Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 noyabr 2009-cu il tarixli
Yüklə 2,37 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 noyabr 2009-cu il tarixli 29 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir ANTİMİKROB DƏRMAN VASİTƏLƏRİNİN İSTİFADƏSİ ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL Bakı - 2009 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 2 53.52 A 79 A 79 Antimikrob dərman vasitələrinin istifadəsi üzrə klinik protokol – 164 səh. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı əsasında tərtib edilmişdir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 3 Klinik protokolun redaktoru: C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru Klinik protokolun tərtibçilər heyəti: Ə.Abdullazadə – Azərbaycan Respublikasının Səhiyyə Nazirliyi Dərman Vasitələrinin Analitik Ekspertiza Mərkəzinin direktoru, ə.e.n. R.Abdullayeva – Azərbaycan Tibb Universiteti, Farmakologiya kafedrasının assistenti S.Quliyeva – Azərbaycan Tibb Universiteti, Kliniki farmakologiya kafedrasının assistenti, t.e.n. K.Ağayeva – Azərbaycan Tibb Universiteti, Kliniki farmakologiya kafedrasının assistenti, t.e.n. K.Süleymanova – İlkin Səhiyyənin Gücləndirilməsi Layihəsi, Abt Associates İnc., həkim G.Hüseynova – Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi, Tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin müdiri A.Bağırova – Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi, Tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin həkim-metodisti Rəyçilər: E.Ağayev – Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun Əczaçılıq kafedrasının müdiri, f.e.n. Ə.Sadıqov – ATU-nun Ağciyər xəstəlikləri kafedrasının müəllimi, t.e.d. İ.İsmayilov – 3 saylı şəhər klinik xəstəxanasının Uroloji şöbəsinin müdiri, t.e.n. L.Rüstəmova – Elmi-Tədqiqat Tibbi Profilaktika İnstitutunun Enterovirus infeksiyası laboratoriyasının müdiri, t.e.n. L.Məmmədova – Elmi-Tədqiqat Mamalıq və Ginekologiya İnstitutunun elmi katibi Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 4 MÜNDƏRİCAT Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri ............................... 5 Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası............................................................... 7 İxtisarların siyahısı.................................................................................................5 Protokolun məqsədi................................................................................................8 Giriş .........................................................................................................................8 PENİSİLLİNLƏR QRUPU .................................................................................10 SEFALOSPORİNLƏR QRUPU .........................................................................22 KARBAPENEMLƏR QRUPU ...........................................................................32 MONOBAKTAMLAR QRUPU..........................................................................35 AMİNOQLİKOZİDLƏR QRUPU .....................................................................37 XİNOLONLAR / FLÜORXİNOLONLAR QRUPU.........................................44 MAKROLİDLƏR QRUPU .................................................................................51 TETRASİKLİNLƏR QRUPU.............................................................................57 LİNKOSAMİDLƏR QRUPU..............................................................................60 POLİMİKSİNLƏR QRUPU ...............................................................................67 SULFANİLAMİDLƏR QRUPU VƏ KO-TRİMOKSAZOL ........................... 70 NITROİMİDAZOL QRUPU...............................................................................77 NİTROFURAN QRUPU......................................................................................82 OKSAZOLİDİNON QRUPU ..............................................................................85 DİGƏR QRUPDAN OLAN PREPARATLAR ..................................................87 VƏRƏM ƏLEYHİNƏ DƏRMAN VASİTƏLƏRİ........................................... 103 MÜXTƏLİF İNFEKSİYALARDA ANTİMİKROB VASİTƏLƏRİN TƏTBİQİ............................................................................................................. 117 BÖYÜKLƏRDƏ YUXARI TƏNƏFFÜS YOLLARININ KƏSKİN RESPİRATOR İNFEKSİYALARI VƏ QRİP ZAMANI ANTİMİKROB VASİTƏLƏRİN TƏTBİQİ............................................................................... 117 XƏSTƏXANADAN KƏNAR PNEVMONİYANIN MÜALİCƏSİNDƏ ANTİMİKROB VASİTƏLƏRİN TƏTBİQİ.................................................... 120 BAKTERİAL MENİNGİTLƏRİN MÜALİCƏSİNDƏ .................................. 122 ANTİMİKROB VASİTƏLƏRİN TƏTBİQİ.................................................... 122 BÖYÜKLƏRDƏ KƏSKİN İNFEKSİON İSHALIN MÜALİCƏSİNDƏ ANTİMİKROB VASİTƏLƏRİN TƏTBİQİ .................................................... 124 FƏSADLAŞMAMIŞ SİDİK YOLLARI İNFEKSİYALARININ MÜALİCƏSİNDƏ ANTİMİKROB VASİTƏLƏRİN TƏTBİQİ................... 129 MÜXTƏLİF PASİYENT QRUPLARINDA .................................................... 134 ANTİMİKROB DƏRMAN VASİTƏLƏRİNİN TƏTBİQİ ............................ 134 UŞAQLARDA ANTİMİKROB DƏRMAN VASİTƏLƏRİNİN TƏTBİQİ.... 142 YAŞLILARDA ANTİMİKROB DƏRMAN VASİTƏLƏRİNİN TƏTBİQİ . 150 HAMİLƏLİK VƏ DÖŞLƏ ƏMİZDİRMƏ ZAMANI ANTİMİKROB DƏRMAN VASİTƏLƏRİNİN TƏTBİQİ ........................................................ 152 Ədəbiyyat ............................................................................................................ 164 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 5 İxtisarların siyahısı AMDV – antimikrob dərman vasitələri ATY – aşağı tənəffüs yolları ARP – antibiotikə rezistent pnevmokokk DNT – antibiotikə rezistent pnevmokokk DV – dərman vasitələri EÇS – eritrositlərin çökmə sürəti FDA – ABŞ-ın Dərmanlar və Qida məhsullarına nəzarət üzrə Administrasiyası (Food and Drug Administration) GSBL – geniş spektrli beta-laktamazlar GTSBL – geniş təsir spektrli beta-laktamazlar HEB – hematoensefalik baryer XBÇ – xroniki böyrək çatışmazlığı İİV – İnsan İmmunçatışmazlığı Virusu k.y.v. – Koloniya Yaradan Vahid KNS – koaqulazaya rezistent stafilokokk QİÇS – qazanılmış İmmun Çatışmazlığı Sindromu QSİƏDV – qeyri-steroid İltihab Əleyhinə Dərman Vasitələri MAO – monoaminooksidaza MBT – mədə-bağırsaq traktı MSS – Mərkəzi Sinir Sistemi MRSA – metisillinə qarşı rezistent Stafillokokus Aureus MRSE – metisillinə qarşı rezistent S.Epidermidis ÖÇY – öd çıxarıcı yollar PRSA – pensillinə rezistent Stafilokkokus aureus RİT – reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsi RNT – ribonuklein turşusu SÇY – sidik çıxarıcı yollar SYİ – sidik yollarının İnfeksiyaları TDM – terapevtik – dərman monitorinqi TY – tənəffüs yolları Т ½ – yarım xaric olma müddəti TV – Təsir Vahidi USM – ultrasəs müayinəsi VAP – ventilyasiya assosiasiyalı pnevmoniya VRE – vankomisin rezistent enterokokk YTY – yuxarı tənəffüs yolları ÖÇY – öd çıxarıcı yollar Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 6 Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizə olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizə olunmamış tədqiqatdan alınmışdır IIb Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-eksperimental tədqiqatdan alınmışdır III Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 7 Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A • RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia. B • Kohort və ya klinik hal – nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud • Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək keyfiyyətli kohort və ya klinik hal – nəzarət tipli tədqiqat, yaxud • Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və Iia. C • Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal – nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud • Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Iib. D • Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud • Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud • Ekspertlərin rəyi. • Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. • Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 8 Protokolun məqsədi ► Mühüm əhəmiyyətli antiinfeksion kimyəvi dərman vasitələri (DV) və onların müxtəlif infeksiyalarda tətbiqi haqda obyektiv və müasir informasiyaları həkimlərə təqdim etmək; ► Antimikrob dərman vasitələrinə (AMDV) qarşı rezistentliyi azaltmaq məqsədilə antimikrob terapiyanın optimallaşdırılması və rasionallaşdırılması. Protokol ilk növbədə praktik həkimlərə ünvanlanmış və onların gündəlik işində əhəmiyyətli kömək göstərə biləcək. Bundan başqa o, səhiyyə təşkilatçılarına, provizorlara, Tibb Universitetinin həkim və tələbələrinə lazımlı olacaqdır. Giriş Antiinfeksion kimyəvi terapiya, antiinfeksion kimyəvi dərman vasitələrinin tətbiqini özündə cəmləşdirən farmakoterapiyanın xüsusi bir növüdür. AMDV-nin terapevtik təsir mexanizmlərinin əsasını infeksion xəstəlik törədicisinin metabolik proseslərini sarsıtmaqla mikroorqanizmin həyat fəaliyyətini ləngitmək təşkil edir. Ləngidici təsir antibiotikin törədicinin hədəf nöqtəsilə birləşməsi nəticəsində baş verir, bu qismdə ya mikroorqanizmin ferment sistemi, ya da struktur molekulu rol oynaya bilər. Mikroorqanizmlərin rezistentliyinin yaranması Antiinfeksion kimyəvi DV-nin yarısından çoxu əsaslandırılmamış sürətdə tətbiq edilir. Bütün dünyada son illər ərzində xəstəxanaxaric və nozokomial infeksiyalar törədicilərinin AMDV-nə davamlılıq qeyd edilir. Antimikrob rezistentlik AMDV-nin istifadəsi zamanı yaranan, mikrob əleyhinə vasitələrin çoxlu miqdarda istifadəsi, yaxud xəstələrin müalicəsində və kənd təsərrüfatında DV-nin düzgün seçilməməsi nəticəsində yaranan təbii bioloji cavab reaksiyasıdır. Mikroorqanizmlərin antibiotiklərə qarşı rezistentliyi təbii və qazanılmış ola bilər: ► Həqiqi təbii rezistentlik mikroorqanizmlərdə təsir hədəfinin olmaması ilə səciyyələnir. Bakteriyalarda təbii rezistentliyin mövcudluğu zamanı antibiotiklər kliniki olaraq qeyri-effektivdirlər. ► Qazanılmış rezistentlik ayrı-ayrı bakteriya ştamlarının, antibiotiklərin mikrob populyasiyasının əsas hissəsini məhv edən konsentrasiyasına qarşı yaranan rezistentliyidir. AMDV-nə qarşı rezistentliyin bir neçə səviyyəsi müəyyənləşdirilir – qlobal (bütün dünyada), regional (konkret ölkədə) və lokal (müalicəvi-profilaktik müəssisələrdə). Bütün dünyada mövcud AMDV-nə sürətlə rezistentlik yaranan mikroorqanizmlər misalında stafilokoku, pnevmokoku, göy-irin çöpünü və s. göstərmək olar. Rezistent ştamlar tərəfindən törədilən infeksiyalar davamiyyət müddətinə görə fərqlənərək, çox vaxt hospitalizasiya tələb edir, stasionarda qalma müddəti artır, pasiyentlər üçün proqnozu pisləşdirir. Seçim DV-nin qeyri-effektivliyi zamanı ikinci və ya üçüncü sıra DV-nin istifadəsi lazım gəlir, onlar isə daha baha və çox zaman əlçatmaz olurlar. Bütün bunlar birbaşa və dolayı iqtisadi məsrəfləri artırır, eyni zamanda cəmiyyətdə rezistent ştamların yayılma riskini artırır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 9 Antimikrob dərman vasitələrinin ümumi xüsusiyyətləri AMDV-nin qrup və siniflərə bölünməsi ümumi təsir mexanizmlərinin, spektr aktivliyinin, farmakokinetik xüsusiyyətlərinin başa düşülməsi nöqteyi-nəzərdən əhəmiyyət kəsb edir. Ancaq eyni qrupa daxil olan DV-nə (sinif, nəsl) bir-birini əvəz edən vasitələr kimi baxmaq düzgün deyil. Beləki, III nəsl sefalosporinlər içərisində göy-irin çöplərinə qarşı klinik əhəmiyyətli aktivliyə malik olan təkcə sertazidim və sefaperazondur. Seçicilik xüsusiyyətilə antiinfeksion DV-nin təsir spektri genişlliyi anlayışı sıx əlaqədardır. AMDV-nin “geniş” və “dar” təsir spektrinə bölünməsi şərti xarakter daşıyır. Müəyyən orqanların infeksiyalarında AMDV-nə təsir mexanizmi baxımından deyıl, onların klinik effektivliyi nöqteyi-nəzərdən baxılması daha məqsədəuyğundur. Təsir tipinə görə DV 2 qrupa bölünürlər: ► Bakteresid – infeksion agentin ölümünə səbəb olanlar ► Bakterostatiklər – mikroorqanizmlərin bölünməsinin qarşısını alanlar Bir DV həm “sid” həm də “statik” təsirə malik ola bilər. Bu mikroorqanizmin növü, AMDV-nin konsentrasiyası və ekspozisiya müddəti ilə müəyyənləşdirilir. AMDV bakteresid və bakteriostatik olmaqla 2 qrupa bölünməsi ağır infeksiyaların müalicəsi zamanı, xüsusən immunitet pozğunluğu olan pasiyentlərdə böyük praktik əhəmiyyətə malikdir. Bu onunla əlaqədardır ki, mikroorqanizmlərin inkişafının qarşısını almağa və patogen mikroorqanizmlərin eliminasiyasını sona yetirməyə normal immun sistemi kifayət edir. Bakteresid DV ağır infeksiyalar və ya immunitet pozğunluqları zamanı seçim vasitələridirlər. Dərman seçimi zamanı farmakokinetik səciyyəsi baxımından antibiotikin infeksiya ocağına daxil olmaq və orada yüksək konsentrasiya yaratmaq xüsusiyyəti əsas götürülür. Daxilə qəbul edilən AMDV üçün onların biomənimsənilməsi (sistem qan dövranına qatılmaq xüsusiyyəti) kimi farmakokinetik parametri mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Yarımxaricolma müddəti AMDV-nin yeridilmə və qəbuletmə sayını müəyyənləşdirir. Ona, AMDV xaric olan (ekskresiya) orqanların vəziyyəti təsir göstərir. Nəzərə alınsa ki, əksər AMDV böyrəklərlə xaric olur, stasionarlarda AMDV qəbul edən bütün xəstələrdə, xüsusən reanimasiya və intensiv terapiya şöbələrində qanda kreatinin səviyyəsi müəyyənləşdirilməlidir. Antibiotiklərin əsas xüsusiyyəti onların insan orqanizminin normal mikroflorasına təsiridir. Əsasən ağız boşluğu, bağırsaqların mikroflorası zədələnir. Bəzi hallarda diareya, oral və ya vaginal kandidoz inkişaf edir. Belə hallarda korreksiyaedici terapiya tələb olunur. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 10 PENİSİLLİNLƏR QRUPU Penisillinlər mikroorqanizmlərin həyat fəaliyyəti məhsulları əsasında işlənib hazırlanmış ilk AMDV-dir. Onlar böyük β-laktam antibiotiklər (β-laktamlar) sinfinə aiddirlər. Bu sinfə həmçinin sefalosporinlər, karbapenemlər və monobaktamlar da daxildir. Bu antibiotiklərin quruluşunda dördüzvlü β-laktam həlqəsi ümumidir. Penisillinlərin təsnifatı Təbiilər: ► Benzilpenisillinin (penisillinin) natrium və kalium duzları ► Benzilpenisillinin prokain (penisillinin novokain duzu) ► Benzatin benzilpenisillinin ► Fenoksimetilpenisillin Yarımsintetiklər: ► İzoksazolilpenisillinlər (Oksasillin) ► Aminopenisillinlər (Ampisillin, Amoksisillin) ► Karboksipenisillinlər (Karbenisillin, Tikarsillin) ► Ureidopenisillinlər (Azlosillin, Piperasillin) ► İnhibitordan müdafiə olunmuş penisillinlər (Amoksisillin/klavulanat, Ampisillin/sulbaktam, Tikarsillin/klavulanat, Piperasillin/tazobaktam) Təsir mexanizmi Penisillinlər (və bütün digər β-laktamlar) bakterisid təsirə malikdirlər. β-laktamları parçalayan xüsusi fermentlərin- β-laktamazaların hasil edilməsi ilə əlaqədar olaraq, mikroorqnizmlər arasında geniş yayılmış qazanılmış davamlılığı aradan götürmək üçün bu fermentlərin aktivliyini geri dönməyən ləngidən, β-laktamaz inhibitorları adlanan birləşmələr – klavulan turşusu (klavulanat), sulbaktam və tazobaktam işlənib hazırlanmışdır. Onlar kombinə edilmiş (inhibitordan müdafiə olunmuş) penisillinlərin hazırlanmasında istifadə edilirlər. Aktivlik spektri Təbii p enisillinlər Aşağıdakılara qarşı aktivdirlər: ► Qrammüsbət bakteriyalar (Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacillus spp., az dərəcədə- Enterococcus spp. qarşı) Enterokokklar (E. faecalis) listeriyalar (L. Monocytogenes) erizipelotriks (E. rhusiopathiae) əksəriyyət korinobakteriyalara (C.diphtheriae daxil olmaqla) və bir-birinə yaxın mikroorqanizmlərə. ► Qrammənfi bakteriyalardan: (Neisseria spp., P.multocida, H.ducreyi) ► Əksəriyyət anaerob bakteriyalara (aktnomisetlər, Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.) ► Spiroxetlərə (Treponema, Borrelia, Leptospira). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 11 İzoksazolilpenisillinlər (penisillinazostabil, antistafilokok penisillinlər) Bu qrupun əsas AMDV-si oksasillindir. Oksasillinin stafilokok β- laktamazasına qarşı davamlılığı əsas klinik əhəmiyyət kəsb edir. Bunun sayəsində oksasillin böyük əksəriyyət stafilokok ştamlarına (PRSA daxil olmaqla) – xəstəxanadan kənar infeksiyaların törədicilərinə qarşı yüksək aktiv olur. Aminopenisillinlər və inhibitordan müdafiə olunmuş aminopenisillinlər Aminopenisillinlər bütün β-laktamazalarla hidrolizə uğrayırlar. Aşağıdakılara qarşı aktivdirlər: ► Enterobabacteriaceae -E. coli, Shigella spp., Salmonela spp. və P. Mirabilis (Şigellalara qarşı aktivliyinə görə ampisillin bir qədər amoksisillindən üstündür). ► Haemophilus spp. ► H.pylori. Qrammüsbət bakteriyalar və anaeroblara qarşı aktivlik spektri və səviyyəsinə görə aminopenisillinlər təbii penisillinlərlə müqayisə edilə bilər. Lakin listeriyalar aminopenisillinlərə daha həssasdırlar. İnhibitordan müdafiə olunmuş aminopenisillinlərin antimikrob spektri (amoksisillin/klavulanat, ampisillin/sulbaktam): ► Qrammənfi bakteriyalar: Klebsiella spp., P. vulgaris, C.diversus ► B.fragilis qrupundan olan anaeroblar ► β-laktamazanın hasil edilməsi ilə əlaqədar qazanılmış rezistentliyi olan mikroflora: stafilokoklar, qonokoklar, M.catarrhalis, Haemophilus spp., E. coli, P. mirabilis. Yüklə 2,37 Mb. Dostları ilə paylaş:
|