Časopis podružnice srpskog lekarskog društva u leskovcu

8

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM

Vol. 12  -  Broj 1

januar-mart/2014.

13. Grgov S, Dugalić P, Tomašević R, Tasić T. Endoscopic

mucosal resection of flat and sessile colorectal adeno-

mas: our experience with long term follow-ups. Voj no -

sa nit Pregl 2014; 71 (1): 33-38. M 23

14. Doniec JM, Löhnert MS, Schniewind B, Bokelmann F,

Kremer B, Grimm H. Endoscopic removal of large

colorectal polyps: prevention of unnecessary surgery?

Dis Colon Rectum 2003; 46(3): 340-8.

15. Conio M, Repici A, Demarquay JF, Blanchi S, Dumas

R, Filiberti R. EMR of large sessile colorectal polyps.

Gastrointest Endosc 2004; 60: 234-41.

16. Swan MP, Bourke MJ, Moss A, Williams SJ, Hopper

A, Metz A. The target sign: an endoscopic marker for

the resection of the muscularis propria and potential

perforation during colonic endoscopic mucosal resec-

tion. Gastrointest Endosc 2011; 73:79-85.

17. Dominitz JA, Eisen GM, Baron TH, Goldstein JL,

Hirota WK, Jacobson BC, et al. Complications of co -

lo noscopy. Gastrointest Endosc 2003; 57:441-5.

januar-mart/2014.

Vol. 12  -  Broj 1

9

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM

januar-mart/2014.

Vol. 12  -  Broj 1

10

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM

Uvod

Umereno povišenje troponina (Tn) je dobro

poznato u pacijenata sa supraventrikularnom ta -

hi kardijom (SVT) i normalnom koronarnom an -

gi ografijom.

1

Tahikardija  dovodi  do  nera v no te že

između ponude i potražnje kiseonika i otuda do

relativne ishemije i lezije miokarda. Ova di skre -

panca može da nastane zbog povećanog za h teva

miokarda za kiseonikom, smanjenog sna 

b 

de-

vanja kiseonikom, oštećenog koronarnog pro to-

ka i povećanog dijastolnog pritiska punjenja

LV.

2

Najverovatniji mehanizam je smanjeno sna -

bdevanje kiseonikom zbog skraćenja dijastole u

slučaju porasta srčane frekvence sa posledičnom

subendokardnom ishemijom. Naime, poznato je

da koronarna perfuzija, naročito subendokarda,

na 

staje predominantno tokom dijastole. Drugi

mo gući mehanizam za povećanje Tn u toku ta -

hi 

kardije jeste „rastezanje“ miokarda, a treći

me hanizam je koronarni vazospazam.

3

Posle SVT 12-48% pacijenata ima povišenje

Tn, a skoro svi pacijenti imaju normalan nalaz

na koronarnoj angiografiji.

4

Prikaz slučaja

Pacijentkinja BM, 48 godina, primljena je

zb og lupanja srca i bolova u grudima u vidu ste -

za nja koji su počeli „iz čista mira“ i trajali oko

3h pre prijema. Kako joj se ove tegobe javljaju

po prvi put, nije se odmah obratila lekaru jer je

smatrala da će prestati same od sebe. Od faktora

rizika za koronarnu bolest navodi samo arteri-

jsku hipertenziju koju je redovno lečila. Pri fi zi -

č kom pregledu nalazi se ubrzan srčani rad od

187/min., uz krvni pritisak 120/80 mmHg i nor-

ma lan ostali objektivni nalaz.

Od laboratorijskih analiza značajan je samo

kardijalni Tn I koji je iznosio 1,130 ng/ml (nor-

maln o: 0,000-0,028), dok je CK-MB (MB frak-

SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA KAO UZROK

NEKROZE MIOKARDA U ODSUSTVU OBSTRUKTIVNE

KORONARNE BOLESTI

Miodrag R. Damjanović, S. Apostolović, M. Pavlović, D. Đorđević-Radojković, 

S. Šalinger-Martinović, G. Koraćević, N. Božinović, M. Živković, 

S. Ćirić-Zdravković, L. Todorović

Klinika za kardiovaskularne bolesti, KC Niš

Adresa autora: Dr Damjanović R. Miodrag, Klinika za KVB KC

Niš, Bul. Dr Z. Đinđića 48, Niš. E-mail: [e-mail] 

SAŽETAK

Skoro sve tahi-/bradiaritmije mogu da dovedu do

povišenja vrednosti srčanih markera u serumu. Prikazana

je pacijentkinja sa bolom u grudima u vidu stezanja i

lupanjem srca koja je pri prijemu imala supraventrikularnu

tahikardiju sa ST depresijom na EKG-u. Vrednosti tropon-

ina I u serumu bile su povišene, ali koronarna angiografi-

ja nije otkrila značajne promene na koronarnim arterija-

ma. Ovakvi pacijenti zahtevaju pažljivu kliničku procenu

koja uzima u obzir simptome miokardne ishemije, nove

EKG promene, vizuelni dokaz novonastalog gubitka vija-

bilnog miokarda ili novi regionalni poremećaj kontraktil-

nosti i eventualno postojanje intrakoronarnog tromba na

angiografiji ili autopsiji.

Ključne reči: supraventrikularna tahikardija, nekroza

miokarda

SUMMARY

An elevation of serum cardiac biomarkers levels can

caused by almost all tachy-/bradyarrhythmias. A female

patients with squeezing chest pain and palpitation with

supraventricular tachycardia on admission ECG is pre-

sented. Her serum troponin I levels were elevated but

coronary angiography revealed no significant atheroscle-

rotic lesions in coronary arteries. A careful clinical assess-

ment taking into account myocardial ischaemia symp-

toms, new ECG changes, imaging evidence of new loss of

viable myocardium or new regional wall motion abnormal-

ity and possibly finding of intracoronary thrombus on coro-

nary angiography or autopsy were required in such

patients.

Key words: supraventricular tachycardia, myocardial

necrosis

cija kreatin-kinaze) iznosila 12,4 U/L (normal-

no: 0,00-24,00 U/L), a i rezultati ostalih labora-

torijskih analiza bili su u granicama referentnih

vrednosti. 

EKG na prijemu pokazivao je supraventriku-

larnu tahikardiju (SVT) sa frekvencom komora

187/min. i ST depresijom do 2mm u većini od -

vo da (slika 1).

Slika 1.  EKG na prijemu

Nakon medikamentne konverzije u sinusni

ritam EKG je pokazao aplatiran, preterminalno

negativan T talas u infero-lateralnim odvodima i

rS u V1-V3 (slika 2).

Slika 2. EKG nakon konverzije u sinusni ritam

Ehokardiografski nalaz bio je normalan, bez

jasnih regionalnih ispada u kontraktilnosti leve

komore.

Drugog dana od prijema urađena je koronar-

na angiografija koja nije otkrila značajne pro -

mene na epikardnim koronarnim arterijama (sli -

ka 3).

Hospitalni tok bolesti protekao je bez angi-

noznih tegoba, poremećaja ritma i sprovođenja i

manifestnih znakova srčane insuficijencije. Pe -

tog dana od prijema pacijentkinja je otpuštena sa

dijagnozom non-Q infarkta. 

Diskusija

O akutnom infarktu miokarda (AMI) se gov-

ori kada dođe do nekroze miokarda, a u klini č -

koj slici postoji miokardna ishemija. Prema tre -

ćoj univerzalnoj definiciji za dijagnozu mi o kar -

d nog infarkta (MI) potreban je porast i/ili pad

vre dnosti srčanih biomarkera (poželjno kardijal -

nog Tn) sa bar jednom vrednošću iznad 99. per-

centila iznad gornje granice normale, uz prisust-

vo bar jednog od sledećih kriterijuma: simptomi

ishemije, nove ili verovatno nove promene ST

se gmenta i T talasa ili novi blok leve grane, pa -

to  loški Q zupci u EKG, vizuelni dokaz novo na -

stalog gubitka vijabilnog miokarda ili novi regi -

o nalni poremećaj kontraktilnosti i postojanje in -

Vol. 12  -  Broj 1

januar-mart/2014.

11

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM

Slika 3. RAO caudal (Right Anterior Oblique) projekcija leve koronarne arterije (levo), i 

LAO cranial (Left Anterior Oblique) projekcija desne koronarne arterije (desno)

tra koronarnog tromba na angiografiji ili autopsi-

ji.

Treća univerzalna klasifikacija MI obuhvata

5 tipova MI: MI koji je nastao sponatno (tip 1),

MI usled ishemijske neravnoteže (tip 2 MI), MI

koji dovodi do smrti kada vrednosti biomarkera

nisu dostupne (tip 3), MI povezan sa PCI (tip

4a), MI povezan sa trombozom stenta (tip 4b) i

MI povezan sa aortokoronarnim bajpasom (tip

5).

Mi tip 2 se odnosi na MI kada postoji ner-

avnoteža između snabdevanja i zahteva miokar-

da za kiseonikom, a na koronarnoj angiografiji

ne 

 

ma dokaza obstruktivne koronarne bolesti.

Ta  kve situacije uključuju endotelnu disfunkciju,

spa 

zam koronarne arterije, koronarni em 

bo 

li 

-

zam, tahi-/bradi-aritmije, anemije, respiratornu

in suficijenciju, hipotenziju i hipertenziju sa ili

bez hipertrofije leve komore (LV).

5

Oko 4-7% pacijenata sa AMI nema atero skle -

ro tsku koronarnu bolest na autopsiji ili ko ro nar -

noj angiografiji.

6

U bradikardiji ili tahikardiji

sna bdevanje krvlju i kiseonikom je nedovoljno

da ispuni zahteve srčanog mišića. Do smanjenog

snabdevanja kiseonikom može da dovede bra di -

ka rdija koja uzrokuje hipotenziju usled smanje -

nog snabdevanja krvlju. Do povećanog zahteva

za kiseonikom dovodi tahikardija, odnosno ta hi -

aritmija supraventrikularnog ili ventrikularnog

porekla.

Bol u grudima može da se javi u 64% pacije-

nata sa SVT, a depresija ST segmenta tokom

SVT nije manifestacija ishemije miokarda.

7

Više radova koji sadrže prikaze pojedinačnih

slu čajeva ili serija slučajeva govore o pacijenti-

ma sa simptomima miokardne ishemije i tahi ka -

r  dijama na EKG-u. Kanjwal i saradnici prikazu-

ju 6 pa cijenata: 5 sa SVT, jednog sa atrijalnom

fi brila cijom i jednog sa „sustained“ ventrikula r -

nom ta hikardijom,

3

a Redfearn i saradnici pri ka -

zu ju 7 pacijenata sa SVT.

8

Svi su imali palpi taci-

je i nelagodnost u grudima i povišen Tn I, svima

je urađena koronarna angiografija i svi su imali

normalne koronarne arterije.

Zellweger i saradnici prikazuju 4 pacijenta sa

SVT i povišenim Tn, ali bez dokaza CAD. Nije

bilo korelacije između nivoa povećanja Tn i tra-

janja tahikardije i frekvence komora.

9

Međutim, retrospektivna analiza Chow i sar.

je pokazala da je povišen nivo Tn I kod pacije-

nata sa SVT ipak udružen sa povećanim rizikom

smrti, MI ili rehospitalizacija, mada nesigni fi -

kan tno.

10

Zaključak

Prikazana je pacijentkinja sa simptomima

ishemije miokarda i EKG slikom SVT sa depre-

sijom ST segmenta i povišenim vrednostima Tn

I u serumu. Ovakvi pacijenti zahtevaju pažljivu

kliničku procenu. Lekari kliničari treba da budu

svesni činjenice da tahikardija može da dovede

do povećanja vrednosti Tn u serumu. Dijagnoza

MI ne treba da se zasniva samo na izolovanom

nalazu povećanja srčanih markera već na isto -

vre menom postojanju simptona miokardne is he -

mije, EKG promena ishemijskog tipa, biohemi-

jskoj potvrdi nekroze miokarda i prisustvu re gi -

o 

nalnih ispada u kontraktilnosti leve komore.

Sle 

pa interpretacija patoloških laboratorijskih

te s tova ne može da zameni dobru kliničku pro-

ce nu.

2

Literatura

1.  Schmitz G, Rezaie S. Do elevated troponins during

supraventricular tachycardia (SVT) predict the pres-

ence of coronary artery disease? Emergency Med

2013; 3 (4): 1000e132. 

2.  Yeo KK, Cruz L, Hong R. Tachycardia-induced eleva-

tions in cardiac troponin in the absence of coronary

artery disease. Hawai’i Med J 2006; 65: 86-87.

3.  Kanjwal K, Imran N, Grubb B, Kanjwal Y. Troponin

elevation in patients with various tachycardias and

normal epicardial coronaries. Indian Pacing and

Electrophysiology Journal 2008;8 (3): 172-174.

4.  Miranda RC, Machado MN, Takakura IT, da Mata PF,

• da Fonseca CGB, Mouco OMCC, et al. Elevated tro-

ponin levels after prolonged supraventricular tachy-

cardia in patient with normal coronary angiography.

Cardiology 2006; 106: 10–13.

5. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML,

Chaitman BR, White HD: theWriting Group on behalf

of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the

Universal Definition of Myocardial Infarction. Third

universal definition of myocardial infarction. Eur

Heart J 2012; 33: 2551–2567.

januar-mart/2014.

Vol. 12  -  Broj 1

12

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM

6.  Camaro C, Aengevaeren WRM. Acute myocardial

infarction due to coronary artery embolism in a patient

with atrial fibrillation. Neth Heart J 2009; 17: 297-

299.

7.  Nelson SD, Koo WH, Annesley T, De Euitleir M,

Morady F. Significance of ST segment depression dur-

ing paroxysmal supraventricular tachycardlia. J Am

Coll Cardiol 1988; 12 (2): 383-387.

8.  Redfearn DP, Ratib K, Marshallh HJ, Griffith MJ.

Supraventricular tachycardia promotes release of tro-

ponin I in patients with normal coronary arteries.

Intern J Cardiol 2005; 102: 521- 522.

9.  Zellweger MJ, Schaer BA, Cron TA, Pfisterer ME,

Osswald S. Elevated troponin levels in the absence of

coronary artery disease after supraventricular tachy-

cardia. Swiss Med Wkly 2003 ; 133: 439-441. 

10. Chow GV, Hirsch GA, Spragg DD, Cai JX, Cheng A,

et al. Prognostic significance of cardiac troponin I lev-

els in hospitalized patients presenting with supraven-

tricular tachycardia. Medicine (Baltimore) 2010: 89:

141-148.

Vol. 12  -  Broj 1

januar-mart/2014.

13

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM

januar-mart/2014.

Vol. 12  -  Broj 1

14

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM

Uvod

Poznata su dva urođena nedostatka u spe ci -

fič nom metaboličkom putu fruktoze: esencijalna

ili benigna fruktozurija i hereditarna intoleranci-

ja fruktoze. Benigna fruktozurija nastaje usled

deficita fruktokinaze, koja katalizuje prvi korak

u metabolizmu fruktoze, konverziju u fruktozo-

1- fosfat. Apsorbovana fruktoza se uopšte ne

me taboliše i eliminiše se urinom. To je stanje

bez ikakvih kliničkih ispoljavanja. Obično se ot -

kri va slučajno, kada se kod asimptomatske oso -

be detektuju redukujuće supstance u urinu, a za -

tim se hromatografskim pregledom urina identi-

fikuje fruktoza. Lečenje nije potrebno.

1

Hereditarna intolerancija fruktoze (HIF) je

te ško obolenje koje nastaje po unosu hrane koja

sadrži fruktozu. Posledica je nedostatka enzima

fru ktozo-1-fosfat aldolaze (aldolaze B) u jetri,

ko rteksu bubrega i sluznici tankog creva.

1,2

Na 

sle 

đuje se autozomno recesivno. Gen je

mapiran na hromozomu 9q22.

3

Procenjena inci-

dencija je od 1/20.000

3

do 1/26.000

1

živoro đe -

nih.  He pa to ci ti  preuzimaju  apsorbovanu  fruk-

tozu i dolazi do fosforilacije u fruktozo-1-fosfat,

koji se gomila u hepatocitima, jer izostaje nje-

govo cepanje na di hidroksiacetonfosfat i glicer-

aldehid, za koje je ne ophodna aldolaza B. 

Višak fruktozo-1-fosfata in hibira glikogeno-

li zu  i  glukoneogenezu,  do vo de ći  do  hipogli ke -

mi je.

2,4

Dolazi do smanjenja kon centracije in tra -

će lijskih fosfata, zbog njiho vog vezivanja za fr -

u  ktozu, što aktivira adenozin monofosfat de a m-

i  nazu i povećeva stvaranje ura ta iz adenozin mo -

no fosfata. 

Metabolički poremećaji su hipoglikemija, hi -

po fosfatemija, hiperurikemija i laktična acido -

za.

2,4

Osobe sa HIF su asimptomatske ukoliko ne

unose fruktozu ili saharozu. Ingestija frukto ze

dovodi do simptomatske hipoglikemije, mu č ni -

ne i povraćanja. Stalno i ponavljano unošenje

HEREDITARNA INTOLERANCIJA FRUKTOZE

- PRIKAZ SLUČAJA -

Svetozar Krstić, M. Miljković, I. Janković

Služba za pedijatriju, Opšta bolnica Leskovac

Adresa autora: Dr Svetozar Krstić, Trg Dragoljuba Petkovića 4,

16210 Vlasotince. E-mail: [e-mail]

SAŽETAK

Hereditarna intolerancija fruktoze (HIF) je autozomno

recesivna urođena greška metabolizma koja nastaje us -

led deficita fruktozo-1-fosfat aldolaze B u jetri, tankom

cre vu i bubrezima. Simptomi su prisutni samo posle uno -

sa fruktoze, što brzo dovodi do hipoglikemije, povraćanja

i bolova u trbuhu, a osoba koja je stalno unosi ispoljiće

sla bo napredovanje, hepatičnu i bubrežnu insuficijenciju.

Obo lenje može ostati neprepoznato do odraslog doba i

može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Na dijagnozu HIF

se posumnjalo kod muškog deteta uzrasta 14,5 meseci,

zbog hipoglikemije nastale posle uzimanja leka koji sadrži

fruktozu. Podaci o ishrani ukazuju na povraćanje i simpto -

me hipoglikemije kod unosa hrane koja sadrži saharozu.

Dijagnoza je zatim potvrđena u Institutu za zdravstvenu

zaštitu majke i deteta Republike Srbije ,,Dr Vukan Čupić“.

Uvedena je dijeta bez fruktoze, saharoze i sorbitola.

Ključne reči: intolerancija fruktoze, urođena greška

metabolizma, hipoglikemija, dete.

SUMMARY

Hereditary fructose intolerance (HIF) is an autosomal

re cessive inborn error of metabolism that results from a

de ficiency of fructose-1-phosphate aldolase B in the liver,

in testine and kidney. Symptoms are present only after in -

ge stion of fructose, which leads to brisk hypoglycemia,

vo miting and abdominal pain, and an individual with con-

ti nued ingestion will exhibit failure to trive, liver and renal

fa ilure. The disease may remain undiagnosed until adult

li fe and may lead to severe complications. A diagnosis of

HIF was suspected  in a 14,5 month-old male chi ld after

an episode of hypoglycemia following ingestion of fru cto -

se containing medication. A careful dietary history reveal

vo miting and hypoglycemic symptoms after ingestion of

su crose-containing food. Afterwards the diagnosis was

ma de in Mother and child health care institute of Serbia

”Dr Vukan Cupic“. The dietary exclusion of fructose, su -

cro se and sorbitol is established.

Key words: fructose intolerance, inborn error of me ta -

bo lism, hypoglycemia, child.

fruktoze u organizam, pored recidivantnih hi po -

gli kemičnih kriza, dovodi do oštećenja jetre i

bu brega, sa popuštanjem jetrinih funkcija, renal-

nim Fankonijevim sindromom i slabim napredo -

va njem.

1,2,5

Na dijagnozu upućuje prisustvo redukujućih

supstanci u urinu tokom akutne epizode. Dijag-

no za se može postaviti testom opterećenja fruk-

tozom, pri čemu se registruje hipoglikemija i hi -

po fosfatemija. Potrebna je velika opreznost kod

ovog testa zbog moguće teške hipoglikemije, a u

poslednje vreme on se izbegava.

1,3

Dijagnoza se postavlja i dokazivanjem sman-

jene aktivnosti aldolaze B u tkivu jetre ili sluzni-

ci tankog creva.

1,4

Sve se više primenjuje mo le -

ku larna dijagnoza analizom gena za aldolazu B,

na DNA iz leukocita periferne krvi.

1,2

Lečenje se sastoji u potpunoj eliminaciji fru -

k toze, saharoze i sorbitola iz ishrane, što je po -

ne kad teško postići.

Prikaz slučaja

Muško dete uzrasta 14,5 meseci hospitalizo-

va no je na našem odelenju zbog akutnog en te ro -

ko litisa. Drugo je dete iz kontrolisane trudnoće.

Porođaj u terminu, GN 38, prirodnim putem,

Ap gar 9/9, telesna masa na rođenju 3.500 g, te -

le sna dužina 55 cm, obim glave 35 cm. Naduv

na prednjačećem delu glave, lice lividno sa pete-

hijama. U drugom danu tremorozno, plač višeg

tonaliteta. Na ultrazvučnom pregledu CNS-a

zna ci hipoksično ishemijske encefalopatije i in -

tra kranijalnog  krvarenja. 

Kontrolnim ultrazvučnim pregledima CNS-a

registrovana cista horoidnog pleksusa. Do še s -

tog meseca je bio na prirodnoj ishrani. U uzras-

tu od 8 meseci lečen je na našem odelenju zbog

za palenja pluća. Tada je zapažena mišićna hipo-

tonija i nešto usporen motorni razvoj, pa je upu -

ćen u Beograd, u Institut za zdravstvenu zaštitu

majke i deteta Republike Srbije ,,Dr Vukan Ču -

pić“ (IMD), gde je na odelenju neurologije ut vr -

đe na blaga generalizovana hipotonija centralnog

tipa. Savetovana je stimulacija razvoja i fizi kal -

na terapija. Potom je hospitalizovan na našem

ode lenju 5 puta. Dva puta zbog akutne infekcije

go rnjih disajnih puteva, jednom zbog zapalenja

sre dnjeg uha i dva puta zbog povraćanja i de hi -

dra cije. Zbog anemije je povremeno dobijao si -

rup Ferrum Lek. Ispitivan je ambulantno na Voj -

no medicinskoj akademiji. Obavljen je pregled u

Spe cijalnoj bolnici za cerebralnu paralizu i raz -

voj nu psihologiju u Beogradu, gde je savetova -

na fizikalna terapija i planiran prijem na bol ni č -

ko lečenje.

Pri prijemu na naše odelenje je umereno de -

hi drisan, smanjene vlažnosti sluznica, bleđe ko -

že, lako oslabljenog turgora. Slabije je uhranjen,

telesne mase 8.500 g. Generalizovana mišićna

hi potonija, sedi samostalno, stoji i hoda nesta-

bilno, uz pridržavanje. Ostali nalaz po sistemi-

ma bio je uredan. Osnovne laboratorijske anal-

ize u granicama referentnih vrednosti, osim lak -

še anemije, Hb 106 g/l. 

Prvog dana hospitalizacije je rehidrisan par-

enteralno. Stolice su normalizovane za 3-4 dana.

Hospitalizacija je nastavljena zbog kašlja koji se

javio u međuvremenu. Sedmog dana boravka je

u terapiji dat sirup Immuno (Pharmalife), koji

sadrži fruktozu. Ubrzo po uzimanju sirupa je po -

v ra tio, bio je bled, malaksao i pospan. Utvrđena

je hipoglikemija od 1,5 mmol/l. Redukujuće su -

p stance u urinu nisu dokazane, jer nije bilo od -

go varajućeg reagensa u laboratoriji. Dobija 10%

glukozu u bolusu, zatim intravensku infuziji 5%

glukoze. Ubrzo se oporavlja, glikemija je ko ri -

go vana, 5,8 mmol/l. 

Majka naknadno daje po dat ke da dete loše

po d nosi slatkiše, odbija ih, a kada ih uzme po -

vra ća i vrlo je loše, malaksalo je, bledo i pos pa -

no. Slično se dešava i kada dobija sirup Brufen

ili antibiotske sirupe. Stariji ukućani mu često

nude slatku hranu i nezadovoljni su što je odbi-

ja, jer smatraju da bi bolje napredovao kada bi

jeo slatko. 

Anamnestički podaci i hipoglikemija po

unosu sirupa koji sarži fruktozu ukazivali su na

HIF, pa je upućen u Institut za zdravstvenu za šti-

tu majke i deteta Republike Srbije. Is pi ti va njem

u IMD potvrđena je HIF. Uvedena je dijeta bez

glukoze, saharoze i sorbitola. Savetovano je da -

lje praćenje i stimulacija razvoja i fizikalna ter-

apija.