Derleme malign Plevral Sıvıların Yönetiminde Medikal Torakoskopi Medical Thoracoscopy in the Management of Malignant Pleural Effusion Özet

MEDİKAL TORAKOSKOPİNİN MALİGN PLEVRAL 

SIVILARDA TANISAL AMAÇLI KULLANIMI

Son  yayınlanan  British Thoracic  Society  rehberinde,  eksü-

datif vasıftaki plevral sıvıların tanısal yaklaşımında torakosko-

pinin yeri açıkça belirlenmiştir. Abrams kapalı plevra biyopsi 

kullanımı öncelikle tüberküloz insidansının yüksek olduğu böl-

gelerde önerilmektedir. Malignite kaygısı yüksek olan hastalar-

da ise BT-rehberliğinde biyopsi veya torakoskopi önerilmekte-

dir. Bu tercihte kliniklerin olanakları yol gösterici olmaktadır. 

Bu  rehbere  uygun  olarak  kliniğimizin  eğilimi,  malign  plevral 

sıvı kuşkusu olan hastalarda, toraks BT’de nodülarite varsa ilk 

yaklaşımın BT-rehberliğinde biyopsi olması buna karşın  sade-

ce plevral sıvı varlığında ilk yaklaşımın torakoskopi olmasıdır. 

Lenfosit  hakimiyetinde  eksüdatif  plevral  sıvılarda  tüberküloz 

dışı bir tanı düşünüldüğünde malignite olasılığını dışlamak adı-

na torakoskopi yapılmaktadır (8,10). 

Medikal torakoskopi, plevranın direkt olarak gözlemlenme-

sine  ve  maksimum  kazanç  ile  uygun  alanlardan  biyopsi  alın-

masına  olanak  sağlar  (Resim  1).  Yirmi  iki  farklı  çalışmadan 

elde  edilen  veriler  temelinde  medikal  torakoskopinin  malign 

plevral sıvılar için toplam tanı oranı %92,6 olarak bulunmuştur 

(2). Medikal torakoskopinin diğer işlemlere oranla yüksek tanı-

sal kazancının nedeni anormal alanların gözlemlenerek, yeterli 

miktarda ve büyük boyutta örnekler elde etmesidir. Büyük bo-

yutlu örnekler elde edilmesi meme kanseri gibi reseptör analiz 

işlemlerinin gerekli olduğu hastalıklarda ayrıca önemlidir. Me-

dikal torakoskopinin VATS ile direkt karşılaştırmalı çalışmala-

rı olmamakla birlikte genel kanı her ikisinin de benzer tanısal 

kazanca sahip oldukları yönündedir. Blanc ve ark. (11) yaptığı 

149 vakalık retrospektif seride kör biyopsi ile inflamasyon tanı-

sı alan 66 vakanın 32’sinde spesifik tanıya ulaşılmıştır (16 ma-

lign mezotelyoma, 13 karsinom ve 3 tüberküloz). Ayrıca kapalı 

plevral biyopsi ile tanı konulan 30 malign hastanın 11’inde tanı 

torakoskopi sonrası değişmiştir. 

Bununla beraber bir başka açıdan bakıldığında medikal tora-

koskopide fibrinöz plörit tanısı konan hastaların uzun dönem ta-

kiplerinde malignite için hastaların %5-25,5’inde yanlış negatif-

lik oranları tespit edilmiştir. Yanlış negatiflik oranları özellikle 

malign mezotelyomalı hastalarda belirgindir. Bu durum plevral 

yapışıklıklara bağlı sınırlı gözlem, torakoskopistin deneyimsiz-

liği ile sadece submezoteliyal alana yayılımı olan ve torakosko-

pik görünüm olarak plevrada belirgin değişiklikler oluşmamış 

erken dönem mezotelyoma vakaları nedeni ile ortaya çıkar. Gö-

rünüm olarak torakoskopistin malign kaygısı, toraks BT’de ma-

lignite düşündüren bulguların varlığı ve plevral sıvının bulun-

duğu hemitoraksta ağrı bulunması torakoskopide fibrinöz plörit 

tespit edilen hastalarda ileri tanısal işlem yapılmasını gerektiren 

bulgulardır (12). 

Tüm  bunlara  rağmen  malign  mezotelyomalı  olgularda  me-

dikal torakoskopinin tanısal kazancı kapalı plevral biyopsisi ve 

sitolojik değerlendirmelere göre oldukça yüksektir. Malign me-

zotelyomalı 188 vakanın retrospektif değerlendirilmesinde tora-

koskopinin  tanı  oranları  %90’ların  üzerinde  bulunmuştur  (13). 

Hastalığın genel karakteristiği olan göğüs duvarına lokal invaz-

yon özelliğinin yüksek olması nedeni ile tekrarlanan işlemlerden 

kaçınmak önemlidir. 

Yarı rijid (semi-rijid) veya fleksibl torakoskopi plevral has-

talıkların  tanısında  kullanıma  giren  yeni  bir  alettir. Yapılan  4 

çalışmanın verilerinin toplamına göre malign plevral sıvılar için 

tanı oranı %85 olarak bulunmuştur (2). Fleksibl bronkoskopi ile 

benzer yapıda olması itibarı ile göğüs hastalıkları uzmanların-

ca kolayca uygulanabilir. Plevral kavitede manevrası kolaydır. 

Standart ışık kaynakları, işlemciler ve biyopsi forcepsleri kul-

lanılabilir. Bununla birlikte biyopsi örneklerinin boyutları rijit 

torakoskopiye oranla daha küçüktür (14).