Derleme malign Plevral Sıvıların Yönetiminde Medikal Torakoskopi Medical Thoracoscopy in the Management of Malignant Pleural Effusion Özet

Solunum t 

Hüseyin Yıldırım

77

---

Eksüdatif vasıflı plevral sıvıların %42-77’sinin nedeni malig-

nensidir. Otopsi serilerinde kanser nedeni ile ölenlerin yaklaşık 

%15’inde plevral sıvı tespit edilmiştir. Malign plevral sıvı ileri 

evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin göstergesidir (~3-12 

ay).  Tüm  kanserlerin  plevrayı  tutabileceği  gösterilmiştir. Ak-

ciğer ve meme kanserleri ile lenfomalar tüm MPS’ların %80-

85’ini oluşturur. Malign plevral sıvıların %7-15’inde ise primer 

odak bulunamaz (2,3).

Kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) malignite şüp-

hesi bulunan, sitoloji negatif plevral sıvılı hastalarda önerilen ilk 

tanısal basamaktır. Bu görüntüleme yöntemi ile plevral kalınlaş-

ma ve nodülarite alanları belirlenebilir ve bu alanlardan yüksek 

tanısal  kazanç  ile  biyopsi  alınabilir.  Toraks  BT‘de  malignite 

kaygısı yaratan radyolojik bulgular çepeçevre plevral tutulum, 

plevral  nodülarite,  mediastinal  plevral  tutulum  ve  1  cm’den 

daha fazla plevral kalınlaşma varlığıdır (4). Bununla birlikte to-

raks BT anormal plevral alanları göstermede her zaman yeterli 

olmayabilir. Toraks BT hastalık tanısı konulduktan sonra sıvının 

kontrolü ve tedaviyi yönlendirmede de faydalı olabilir. 

Basit aspirasyon ile elde edilen plevral sıvıların sitolojik incele-

melerinde tanı oranları düşüktür. Toplam 1370 vakalık seride ma-

lignensi için pozitif sitolojik tanı oranı %60 olarak raporlanmıştır. 

İkinci örnekleme ile tanı oranında %15’lik tanısal kazanç sağlan-

mıştır. Üçüncü örneklemenin ise tanısal faydası olmadığı gösteril-

miştir (5). Plevral sıvı sitolojik değerlendirmesinin malign mezo-

telyomalı hastalarda tanısal kazancı çok daha düşüktür (%32) (6).

Geleneksel olarak kör plevral biyopsi (kapalı plevral biyop-

si, Abrams iğne biyopsisi) nedeni bilinmeyen eksüdatif plevral 

sıvılarda tanısal çalışmanın bir sonraki basamağıdır. Bu işlem 

rölatif olarak ucuz ve kullanımı kolaydır. Bununla birlikte MPS 

tanısında BT-eşliğinde yapılan biyopsi veya medikal torakosko-

piye oranla düşük duyarlılığa sahiptir. Malign plevral sıvılarda 

tutulumun yamalı tarzda ve diafragmaya yakın alt kısımlarda ol-

ması nedeni ile bu anlaşılabilir bir durumdur. Malign plevral sı-

vılarda kör plevral biyopsinin sitolojik değerlendirmeye ilavesi 

tanısal kazancı %7-27 oranında arttırır. Malign mezotelyomada 

bu oran toplamda %50’lere ulaşır (5). 

Son  yıllarda  BT  veya  ultrasonografi  rehberliğinde  gerçek-

leştirilen plevral biyopsiler gibi, alternatif tanısal stratejiler ge-

liştirilmiştir. Malignite kaygısı bulunan hastalarda yapılan ran-

domize  kontrollü  bir  çalışmada,  kapalı  kör  biyopsinin  tanısal 

oranı  %47,  BT-rehberliğinde  yapılan  biyopsinin  tanısal  oranı 

%87 olarak bulunmuştur (7). BT rehberliğinde gerçekleştirilen 

biyopsi ile torakoskopinin tanısal kazançlarının karşılaştırıldığı 

kliniğimizde yapılan randomize çalışmada BT-rehberliğinde bi-

yopsinin tanı oranı %87,5, torakoskopinin tanı oranı %94,1 ola-

rak bulunmuştur (8). Toraks BT rehberliğinde gerçekleştirilen 

plevral biyopsinin tanı oranları yüksek olmakla birlikte birçok 

hastanede radyoloji bölümlerinin iş yükü fazladır ve her hasta-

nede bu işlem yapılamayabilir.

Toraks  ultrasonografisi  plevral  alanın  değerlendirilmesine 

olanak sağlayan kullanımı kolay tanısal bir yöntemdir. Malign 

plevral sıvılı hastalarda tanının güçlenmesinde ve biyopsi alanı-

nın belirlenmesinde son derece faydalıdır. Plevral veya diafrag-

matik yüzeyde kalınlaşma ya da nodülarite varlığı ile malignite 

öyküsü  bulunan  hastalarda  ekojenik  kayma  paterninin  bulun-

ması malign plevral sıvı olasılığını düşündüren ultrasonografik 

bulgulardır (9).

Video  eşliğinde  uygulanan  cerrahi  torakoskopi  genellikle 

göğüs cerrahlarınca genel anestezi altında uygulanır. Bu neden-

le eşlik eden şiddetli komorbiditelere sahip, malignite kaygısı 

yüksek zayıf hastalar için uygun değildir. Malign plevral sıvılar 

için tanısal kazancı %95’in üzerindedir. Medikal torakoskopide 

olduğu gibi işlem esnasında plöredeze olanak sağlaması nede-

niyle diğer tanısal yöntemlere göre avantaj sağlar (10).