Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli
Yüklə 5,68 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Cədvəl 2. Depressiyanın müxtəlif ağırlıq dərəcələrində həyata keçirilən müdaxilələrin xarakteri və həcmi Depressiyanın
- Depressiyası olan xəstələrin müşahidə və aparılmasının ümumi prinsipləri
- Medikamentoz müalicə
- SNİUSİ
- SİUSİ və SNİUSİ
- Metiserqid
- SİUSİ və SNİUSİ
- Buspiron, Hidroksizin
- SİUSİ
|
Depressiya ilə əlaqədar amillər Sosial-demoqrafik amillər
İntihara dair fikirlərin, qərar və planların mövcudluğu
Anamnezdə əvvəl yaşanan intihar cəhdləri
Alkoqol və narkotik maddələrin qəbulu
Kəskin psixotik simptomların mövcudluğu (imperativ qarabasmalar, özünü günahlandırma sayıqlamaları)
İmkansızlıq-əlacsızlıq və ya günah hissi ilə müşayiət olunan ağır depressiya və həmçinin ifadə olunmuş həyəcan və təlaş
Depressiyanın ağır somatik xəstəlik ilə yanaşı getməsi
İntiharı həyata keçirmək üçün öldürücü maddələri əldə etmək imkanı
İntihara irsi meyllilik və digər insan tərəfindən icra olunan intiharın müşahidəsi
Yeniyetmə və ya ahıl yaş dövrü
Arzuolunmaz həyat şəraiti (tənhalıq, işsizlik, sosial dəstəyin yoxluğu )
Uşaqlıqda yaşanan psixoloji travmalar (zorakılıq, valideyn itkisi)
Kişi cinsinə mənsubluq Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 15 7. İlkin səhiyyə sistemi həkimi müayinənin nəticələrinə əsasən depressiv pozuntunun ilkin diaqnozunu qoya bilər. Ekspert qərarlarının qəbulu və ya digər sosial-hüquqi məsələlərin müəyyənləşdirilməsi üçün son diaqnoz həkim-psixiatr tərəfindən təyin olunur. 8. Həkim, depressiyanın aşkarlanmasından, onun ağırlıq dərəcəsinin və intihar təhlükəsinin müəyyənləşdirilməsindən sonra özündə aşağıdakıları birləşdirən anamnestik məlumatları toplamalıdır:
Pasiyentin hazırkı vəziyyətinin dinamikasına dair məlumat Öncədən yaşanan epizodların sayı və ağırlıq dərəcəsi
Öncəki müalicənin səmərəsi 9. Həkim pasiyentin fiziki halını qiymətləndirməli, keçmişdə olan və ya indi də yaşanan somatik xəstəliklər və depressiya simptomları yarada biləcək preparatların öncəki qəbuluna dair məlumatları araşdırmalıdır.
Əlavə müayinə aşağıdakı hallarda təyin olunur: Depressiv pozuntu üçün xarakterik olmayan simptomların aşkarlanması
Yaşlı pasiyentlərə 40 yaşından sonra başlanan depressiya zamanı
Alkoqol və narkotik maddələrin qəbuluna dair şübhələrin olduğu təqdirdə 10. Həkim pasiyentin həyatında mühüm rol oynayan və onun halına və müalicəsinə təsir edə biləcək aşağıdakı psixososial faktorları gözdən keçirməlidir:
Ailə və şəxsiyyətlərarası münasibətlər Professional fəaliyyət/təhsil
İqtisadi durum Ailə-məişət məsələləri
Sosial əhatə və qanunla münasibətlər Tibbi yardımdan yararlanmaq imkanı 11. Həkim depressiv pozuntunun ilkin diaqnozunun qoyulmasından sonra göstəriləcək yardımı işləyib hazırlamalı, onu rəsmi formada sənədləşdirməli və pasiyentlə müzakirə etməlidir. Bu plan özündə güman edilən müdaxilələrin xarakter və həcmini, pasiyentlə əlaqənin Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 16 vaxtını, böhran halları zamanı görüləcək tədbirləri, əlavə müayinə və digər mütəxəssislərə təyinatı birləşdirməlidir. (Əlavə 3) Cədvəl 2. Depressiyanın müxtəlif ağırlıq dərəcələrində həyata keçirilən müdaxilələrin xarakteri və həcmi Depressiyanın ağırlıq dərəcəsi Müdaxilə Qeyd yüngül
Müşahidə, psixi maarifləndirmə, məsləhətləşmə 2 həftədə 1 dəfədən az olmayaraq əlaqə vaxtını təyin etmək. Əvvəldə yaşanan daha ağır epizodların mövcudluğu zamanı effektiv olmuş antidepressantları təyin etmək. Pasiyentdə intihar xarakterli davranış qeydə aldıqda, onu həkim-psixiatrın qəbuluna göndərmək. orta ifadəli Psixi maarifləndirmə, məsləhət vermə, farmakoterapiya və/və ya psixoterapiya Birinci həftə ərzində 1 dəfədən, müalicəyə yaxşı həssaslıq zamanı isə 2 həftədə 1 dəfədən az olmayaraq əlaqə vaxtı təyin etmək. İlkin seçim antidepressantı ilə monoterapiya təyin etmək. 4 həftə müddətində cüzi effektin müşahidəsi və ya effektin yoxluğu zamanı antidepressantı dəyişmək. Pasiyentdə intihar xarakterli davranış (o cümlədən anamnezdə) qeydə aldıqda ona həkim-psixiatrın yanına göndəriş vermək. ifadə olunmuş Farmakoterapiya, psixoterapiya və/və ya mütəxəssisin cəlbedilməsi və ya
ixtisaslaşdırılmış müəssisəyə göndəriş Birinci həftə ərzində 1 dəfədən az olmayaraq görüş vaxtı təyin etmək. İlkin seçim antidepressantı ilə monoterapiya təyin etmək. 4 həftə müddətində cüzi səmərənin müşahidəsi və ya onun yoxluğu zamanı antidepressantı dəyişmək. Əhvalın kəskinləşməsi zamanı həkim-psixiatrın konsultasiyasına göndərmək və ya xüsusi müəssisəyə göndərişi həyata keçirmək. ağır
İxtisaslaşdırılmış müəssisəyə göndəriş Xüsusi müəssisələrə göndəriş Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 17
ümumi prinsipləri 1. Həkim müalicəyə məlumatlandırılmış razılığın alınması, pasiyentin arzu və istəklərinin aydınlaşdırılması, ümumi qərarların təkmilləşdirilməsi və gələcəkdə atılacaq addımların planlaşdırılması yolu ilə pasiyentlə əməkdaşlıq yaratmalı və bu əməkdaşlığı inkişaf etdirməlidir. 2. Həkim xəstənin ailə və yaxınlarını (tibbi etika və qanunvericilik normalarına riayət etməklə) xəstəlik, potensial təhlükənin minimallaşdırılması, pasiyentlə gündəlik işlərin icrasında necə yardım etmək mövzularında məlumatlandırmaqla, onları müalicəyə cəlb etməlidir. Xəstəlik müddətində birbaşa pasiyentə və onun ailəsinə aid olan vacib fərdi və professional qərarların qəbulunu təxirə salmağı tövsiyə etmək lazımdır [D]. 3. Həkim yardım göstərilməsi zamanı özündə pasiyentin vəziyyət dinamikasını, intihar tendensiyalarını, sosial vəziyyəti, tibbi göstərişlərə riayət olunmanı, əlavə təsirləri və həmçinin pasiyentin müalicəyə dair fikirlərini birləşdirən monitorinqi həyata keçirməlidir. (monitorinqin həyata keçirilməsi müddəti Q7 bəndində göstərilmişdir) [B]. 4. Həkim pasiyentin təkidi zamanı, diaqnozun doğruluğuna dair şübhələrin olduğu, simptomların kəskin ifadəliliyi, pasiyentin psixoaktiv maddələr qəbul etməsinə dair ehtimalın olduğu, pasiyentdə intihar xarakterli davranışın aşkarlandığı (həmçinin anamnezdə), həmçinin psixoterapiya, əlavə müayinə və ya müalicə aparan mütəxəssisə inamın olmadığı təqdirdə mütəxəssis məsləhətləşməsi təşkil etməlidir [A].
1. Pasiyentin maarifləndirilməsi depressiyaya, onun müxtəlif təzahürlərinə, müalicə metodları və profilaktikasına dair məlumat verən həkimlə keçirilən mütəmadi görüşlər zamanı aparılır [C]. Pasiyentin diqqətinə çatdırılacaq əsas məlumatlar: Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 18
Depressiya iradə zəifliyi və əqli çatışmazlıq deyil, o tibbi problemdir.
Sağalma – qaydadır, istisna hal deyil. Müalicə demək olar ki, bütün pasiyentlərə kömək edir.
Müalicənin məqsədi sadəcə əhvalın yaxşılaşdırılması deyil, tam sağalma və gələcəkdə emosional problemlərin öhdəsindən gəlmək bacarığını daha da inkişaf etdirməkdir.
Depressiyanın birinci epizoddan sonra 50%, ikinci epizoddan sonra 70%, üçüncü epizoddan sonra 90% təkrarlanmaq ehtimalı olduğu üçün uzunmüddətli müalicəyə ehtiyac vardır.
Depressiyanın ilkin əlamətləri təzahür etdiyi təqdirdə pasiyent və onun ailə üzvləri sayıqlıq göstərməli və yardım üçün mümkün qədər tez müraciət etməlidirlər. 2. Sağlam həyat tərzi depressiv simptomların yaranma tezliyini və ağırlıq dərəcəsini azaldır [C]. Sağlam həyat tərzinə dair əsas tövsiyələr:
Stress yaradan situasiyalardan qaçmaq Gündəlik vəzifələri düzgün bölmək
Alkoqol və narkotik maddələrin qəbulunu dayandırmaq Düzgün yuxu rejiminə riayət etmək
Qida qəbulunun balanslaşdırılması Fiziki məşqlər (idman, aerobika, üzgüçülük, qaçış)
Xoşagələn məşğuliyyətə ayrılan vaxtın artırılması (əyləncənin planlaşdırılması, xoşagələn insanlarla ünsiyyət, mütaliə, filmlərə baxmaq) 3. Problemin həllinə yönəldilmiş məsləhətləşmə ən sadə və səmərəli müdaxilədir [B]. Bu növ məsləhətləşmənin məqsədi pasiyenti öz resurslarından istifadə etməklə problemlərinin öhdəsindən necə gəlməyə dair təlimləndirməkdir. Bura daxildir: 1)
2)
Onun həlli üçün aydın və əldə oluna bilən məqsədlərin müəyyənləşdirilməsi 3)
Qərarın müxtəlif növ variantlarının işlənib hazırlanması və bütün “lehinə” və “əleyhinə” variantların gözdən keçirilməsi 4)
keçirilməsi Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19 5) Bu planın həyata keçirilməsi 6)
Medikamentoz müalicə
1. Medikamentoz müalicə orta-ifadəli və ya ağır depressiya diaqnozu qoyulan pasiyentlərə təyin edilməlidir. Depressiyanın yüngül mərhələsində medikamentoz müalicənin faydasının onun təhlükəsindən geridə qaldığını nəzərə alaraq, medikamentlərin ilkin təyini tövsiyə edilmir. Belə hallarda həkim 2 həftə pasiyentin halını diqqətlə müşahidə etməli və qeyri- medikamentoz müdaxilə həyata keçirməlidir [C] (əvvəlki bölməyə bax). 2.
Yüngül depressiya mərhələsində olan pasiyentlərə dərman preparatları, qeyri-medikamentoz müdaxilələrin effektiv olmaması, yaxud keçmişdə orta və ya ifadə olunmuş depressiya epizod- larının yaşanması hallarında, depressiyanın psixososial faktor və ya somatik patologiya ilə əlaqədar olduğu təqdirdə təyin olunur. Belə hallarda yüngül depressiyanın medikamentoz müalicəsi orta-ifadəli və ağır depressiyada olduğu kimi aparılır [C]. 3. Antidepressantın seçimi pasiyentin xəstəlik tarixi, ailə anamnezi, preparatın əlavə
təsiri və təhlükəsizlik profili ilə müəyyənləşdirilir [B]. Məsələn: Əgər xəstə hər hansı bir preparata “müsbət” reaksiya veribsə, bu preparatın gələn dəfə də effektiv olacağı ehtimalı var. Əgər pasiyentin hər hansı bir preparata həssas olan qohumu varsa, bu təqdirdə o həmin preparata həssas ola bilər. Preparatın klinik profil özəllikləri də seçimi müəyyənləşdirə bilər. Məsələn: Əsasən həyəcan şikayətləri olan xəstələr böyük sedativ effekti olan antidepressantlara, tormozlanma müşahidə edilən xəstələr isə stimullaşdırıcı təsirə malik antidepressantlara müsbət reaksiya verə bilərlər. 4. Depressiya zamanı ilkin seçilən preparatlara serotoninin
müqayisədə bu antidepressantların üstünlüyü daha təhlükəsiz Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 20 olması, qəbul rahatlığı (gün ərzində bir dəfə təyin edilə bilər) və daimi nəzarət tələb etməyən standart terapevtik dozada təyin olunma imkanının mövcudluğundan ibarətdir. SİUSİ və SNİUSİ ənənəvi trisiklik antidepressantlardan heç də az effektli deyil.
olması) bu preparatların keçmişdə qəbulunun mümkünsüzlüyünə dair məlumatların olması ilə əlaqədar ola bilər [A]. 5. SİUSİ və SNİUSİ-nin qəbulunun əlavə təsirlərinə görə dayandırılması halı çox az ehtimalla xarakterizə olunur [A]. Bir çox insanlar üçün SİUSİ və SNİUSİ-nin qəbulunda ən xoşagəlməz əlavə təsir seksual disfunksiyadır (anorqazmiya,
Mədə-bağırsaq pozuntuları və çəkinin artması daha az təsadüf olunan əlavə təsirlərdir. Dozanın azaldılması, dərmanların qəbulunda fasilə və ya eyni sinfin digər preparatına keçid belə effektləri azalda bilər. Dərmanlarla qarşılıqlı təsir, o cümlədən qaraciyərin P450 sitoxrom fermentlərində olan dəyişikliklər SİUSİ və SNİUSİ üçün hipotetikdir və bir çox hallarda onlar digər preparatlarla eyni vaxtda istifadə oluna bilərlər. Eyni zamanda SİUSİ və SNİUSİ ilə seratoninergik aktivliyə malik olan preparatlar (tərkibində dekstrometorfin, tramodol olan preparatlar) arasındakı qarşılıqlı əlaqə, özünü miokloniya, diareya (ishal), hipomaniya, təlaş, hiperrefleksiya, fikri cəmləmə pozuntusu, qızdırma, hiperqidroz, arterial təzyiqin dəyişməsi, ürəkbulanması və qusma (Əlavə 5) kimi göstərən potensial təhlükəli reaksiyanın – serotonin sindromunun inkişafına gətirib çıxara bilər. Serotonin sindromu dozanın azaldılması və ya preparatın qəbulunun dayandırılmasından sonra çox vaxt 24 saat ərzində aradan qalxan, geri dönən haldır. Ağır hallarda simptomatikanın ifadəliliyini azaltmaq üçün serotonin reseptorlarının qeyri-spesifik antaqonistlərindən olan Metiserqid və Siproheptadindən (peritol) və həmçinin də 5-HT1A
etmək tövsiyə edilir [D]. SİUSİ və
monoaminoksidazanın (MAO) dönən və dönməyən inhibitorları ilə birgə istifadəsi yolverilməzdir. Pasiyentin MAOİ qəbul Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
21 etməsi zamanı SİUSİ və SNİUSİ-nin təyini, ilk növbədə orqanizmin MAO inhibitorlarından təmizlənməsini tələb edir. 6. Antidepressantların terapevtik təsirinin dərhal üzə çıxmadığını nəzərə alsaq, klinik ifadəli həyəcan və/ və ya təlaşla müşayiət olunan depressiya yaşayan xəstələrə antidepressantlarla eyni zamanda anksiolitiklərin (kiçik trankvilizator) təyini də məqsədəuyğundur [A]. Tolerantlıq, asılılıq və ya dərman qəbulunun dayandırılması sindromu yaratmayan həyəcana qarşı preparatlara qeyri-benzodiazepin sırası anksiolitikləri (Buspiron, Hidroksizin) aiddir [D]. Daha ifadə olunmuş sedativ təsirə malik olan (Alprozolam, Lorazepam, Klonozepam) benzodiazepin trankvilizatorlarının istifadəsinə böyük diqqətlə yanaşmaq və onları qısa müddətə (2 həftədən çox olmayaraq) təyin etmək lazımdır [C]. Trankvilizatorların əksəriyyəti depressiya zamanı yuxuculluğu gücləndirə və fikri cəmləmə qabiliyyətini zəiflədə bilər. Bu səbəbdən də xüsusilə nəqliyyat vasitələrini idarə edən pasiyentlər bu effektlərə dair məlumatlandırılmalıdırlar. 7. Müalicənin ilk ayında 2 həftədə 1 dəfədən az olmayaraq terapevtik monitorinq həyata keçirmək lazımdır. Ağır depressiya zamanı monitorinqlər daha tez-tez keçirilməlidir [C]. Monitorinq zamanı ehtimal olunan əlavə təsirlərə, intihar cəhdlərinə, həyəcan və təlaşın yaranması və güclənməsinə, həmçinin həkimin göstərişlərinə xəstənin necə əməl etməsinə nəzarət etmək lazımdır. Müalicə rejiminə və həkim göstərişlərinə riayət etmək müalicədə əsas (aparıcı) faktordur [A]. Həkim göstərişlərinə riayət etməyə, pasiyenti aşağıdakılara dair məlumatlandırmaqla nail olmaq olar:
həftədən tez olmayaraq meydana çıxa bilər. Lakin depressiyanın öhdəsindən gəlmək üçün daha uzun müddət tələb olunur.
onlar adətən əlavə tədbirlər aparılmadan keçib gedirlər. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
22
Uğurlu müalicə dozanın dəyişdirilməsini və ya digər antidepressantın təyinini tələb edə bilər.
az olmayaraq hələ davam etdiriləcək.
qəbul olunmalıdır. Müalicə rejiminə riayət edilməməsi depressiv simptomların kəskinləşməsinə və ya yeni epizodun inkişafına gətirib çıxara bilər.
məsləhətləşmək lazımdır. 8. SİUSİ və SNİUSİ-nin standart dozasının terapevtik effektinin kifayət qədər olmadığı təqdirdə və əlavə təsirlərin yoxluğu zamanı preparatın ilkin dozası tədricən artırıla bilər [A]. Müalicənin başlanmasından sonra, 4 həftə ərzində terapevtik effektin yoxluğu, terapiyanın əvvəlində olmayan və əhəmiyyətsiz (cüzi) dərəcədə ifadə olunan depressiv simptomatikanın artması və ya intihar tendensiyasının güclənməsi və ya əlavə təsirlərin kəskinləşməsi zamanı başqa SİUSİ və ya SNİUSİ təyin etmək lazımdır [C]. Əgər sonrakı 4 həftə ərzində də müsbət dəyişikliklər nəzərə çarpmırsa, ikinci seçim preparatlarına keçmək lazımdır [B]. 9. İkinci seçim preparatlarına trisiklik antidepressantlar (TSA), qarışıq təsirli antidepressantlar (QTA) və monoaminoksidazanın dönən inhibitorları (MAO Dİ) aiddir [C]. TSA ilə müalicəyə tədricən, terapevtik effektin və əlavə təsirlərin yaranmasına səbəb olan kiçik dozalardan başlamaq lazımdır [C]. TSA-nın
ilə birlikdə qəbulu yolverilməzdir. Pasiyentin MAO inhibitorlarından istifadəsi faktının mövcud olduğu təqdirdə TSA-nın təyin olunması ilk növbədə orqanizmin MAO inhibitorlarından təmizlənməsini tələb edir. TSA-nın yüksək dozası arzuolunmaz təsirlərin yaranması təhlükəsi ilə bağlıdır. TSA ishal və yuxusuzluqdan əziyyət çəkən xəstələr üçün xeyirli ola biləcək, sedasiya və ya qəbizlik kimi antixolinergik əlavə təsirlərə malikdir [A]. TSA həmçinin çəki artımına və ya nevroloji ağrıların yaranmasına da səbəb ola bilər. Antixolinergik təsirlər özündə ağızda quruluq, görmə yayğınlığı, səmtləşmə Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 23 proseslərinin pozulması, ortostatik təzyiqin enməsini birləşdirir və müalicə sxeminə riayət olunmamasına gətirib çıxara bilər. Müalicənin qeyri-effektivliyi kifayət qədər olmayan dərman miqdarı və ya müalicə müddəti ilə əlaqədar ola bilər. TSA-nın dozasını aşmağın ölüm hallarına səbəb olmasını nəzərə alsaq, intihara şübhəli xəstələrə bu preparatları məhdud miqdarda
10. İlkin səhiyyə sisteminin həkimləri MAO-nun dönməyən inhibitorlarını, iki antidepressantla uyğunlaşdırılmış terapiyanı,
kombinasiyasını təyin etməməlidirlər [D]. Bu cür təyinatlar yalnız mütəxəssis psixiatr tərəfindən verilə bilər. 11. Antidepressantlarla aparılan terapiyanın davamlılığı, birinci epizodda remissiya əldə olunandan sonra altı aydan, ikinci epizodda isə iki ildən az olmamalıdır [A]. Qeyri-məhdud zaman kəsiyində istifadə olunan antidepressantlı, dəstəkləyici terapiya üçüncü epizoddan və ya ifadə olunmuş ağırlıq dərəcəsi, intihar cəhdləri, psixoz, uzunmüddətli depressiv epizodlarla müşayiət olunan ikinci epizoddan və ya 60 yaşından sonra təyin olunmalıdır [B]. Müalicənin fəal fazasından fərqli olaraq dəstəkləyici terapiya zamanı antidepressantların daha az terapevtik dozalarından istifadə etmək olar [D]. 12. Dərman qəbulunun kəsilməsi sindromunun yaranma ehtimalı ilə əlaqədar olaraq terapiyanın dayandırılması prosesi dozanın iki həftə ərzində tədricən azaldılması yolu ilə aparılmalıdır [C]. Pasiyentlər dərman qəbulunun müstəqil formada (həkimlə məsləhətləşmədən) dayandırılmasının yolverilməzliyinə dair məlumatlandırılmalıdırlar. Həkim müalicənin dayandırılması qərarını qəbul edərkən əvvəlcədən pasiyentin psixi halını müayinə etməlidir.
Yüklə 5,68 Mb. Dostları ilə paylaş:
|