T. C. ŞİŞLİ etfal eğİTİm ve araştirma hastanesi Çocuk sağLIĞi ve hastaliklari anabiLİm dali



Yüklə 367,27 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə1/5
tarix15.03.2017
ölçüsü367,27 Kb.
#11458
  1   2   3   4   5

T. C. 

ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI 

 

 

 



 

 

 



 

 

 



VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT 

ENFEKSİYONU SEBEBİYLE TEDAVİ EDİLEN 

ÇOCUKLARIN RETROSPEKTİF 

DEĞERLENDİRİLMESİ 

 

 



 

 

 



TIPTA UZMANLIK TEZİ 

Dr.FATMA ÇAVUŞOĞLU 

 

 

 

DANIŞMAN 

Doç. Dr. FEYZULLAH ÇETİNKAYA 

 

 

 

 

 

 

İSTANBUL 2008

 

i

TEŞEKKÜR 



                                                               

      Asistanlığım boyunca katkı ve desteklerinden dolayı başhekimimiz Sayın Doç. 

Dr. Ali İhsan Dokucu’ya, bilgi ve deneyimlerini paylaşarak iyi bir hekim olmamız 

için emek veren ve bugünlere gelmemi sağlayan başta tez hocam Sayın Doç. Dr. 

Feyzullah Çetinkaya’ya, Sayın Prof. Dr. Asiye Nuhoğlu’na, bilgi, sevgisi ve 

desteğini gördüğüm hocam Sayın Doç. Dr. Zeynep Yıldız Yıldırmak’a, değerli 

uzmanlarıma saygı ve teşekkürlerimi sunarım. 

 

          Uzmanlık eğitimim boyunca dostluk ve arkadaşlıklarını esirgemeyen, 



çalışmalarımda desteklerini gördüğüm tüm asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin 

özverli çalışan hemşire, labourant,  teknisyen ve personel arkadaşlara teşekkürlerimi 

sunarım. 

   


          Eğitimim  boyunca  iyi  ve  kötü  günde  beni  hiç y alnız bırakmayan, sevgi ve 

desteğini   hiç    esirgemeyen   sevgili   eşim   Gökhan   Çavuşoğlu’na   ve   aileme 

teşekkürlerimi sunarım. 

 

 

                                                                          Dr.Fatma Çavuşoğlu



 

                                                                                İstanbul 2008 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

ii

İÇİNDEKİLER 



 

 

TEŞEKKÜR .............................................................................................................................. i

 

İÇİNDEKİLER ........................................................................................................................ ii



 

KISALTMALAR .................................................................................................................... iii

 

TABLO LİSTESİ .................................................................................................................... iv



 

ÖZET ....................................................................................................................................... v

 

GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................................... 1



 

GENEL BİLGİLER ................................................................................................................. 2

 

GEREÇ VE YÖNTEM .......................................................................................................... 24



 

BULGULAR .......................................................................................................................... 26

 

TARTIŞMA ........................................................................................................................... 37



 

SONUÇLAR .......................................................................................................................... 43

 

KAYNAKLAR ...................................................................................................................... 45



 

 

 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

iii


KISALTMALAR 

 

 

BOS  



: Beyin omurilik sıvısı  

BT     

: Bilgisayarlı tomografi 

CMV  

: Cytomegalovirus  

EVD  

: Ekstraventriküler drenaj  

GKS  

Glaskow koma skalası 

İKK   

İntrakranial kitle 

KİBAS   : Kafa içi basınç artış sendromu 

MÖ   

: Milattan önce  

MRG  

: Manyetik rezonans görüntüleme 

MS    

: Milattan sonra 

PMNL   : Polimorfonüveli lokosit 

OHKD : Orta hat kapanma defekti  

USG  

: Ultrasonografi 

VPŞ  

: Ventriküloperitoneal şant 

ŞET  

Şant enfeksiyon tipi 

İU     

İntrauterin  

  

 

                                

 

 

 

 

  

 

 

                         

 

iv

TABLO LİSTESİ 



 

                                                                                                                                                    

Sayfa no 

Tablo  1:Hidrosefali nedenleri……………………………………………........   12

 

Tablo 2:Şant enfeksiyonlarında risk faktörleri............................................... 

19 


Tablo 3: Şant enfeksiyonlarında klinik semptom ve bulgular........................ 

21 


Tablo 4:Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olguların yaş ve  

             cinsiyetlere  göre dağılımları............................................................... 26 



Tablo   5: Hidrosefali olgularımızın etyolojiye göre dağılımları...................... 27 

Tablo  6:Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu hastalarda  

              prematür doğum öyküsü.................................................................... 

27 

Tablo   7: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularda  

              şant enfeksiyon tipi............................................................................ 

28 

Tablo   8: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularda  

               klinik semptom ve bulgular.............................................................. 

29 

Tablo   9: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu hastalarda  

               laboratur bulguları............................................................................ 30 



Tablo 10: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonunda BOS’ta 

               üreyen mikroorganizmalar................................................................ 

31 

Tablo 11: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonunda BOS örneklemesinde  

               Gram(+) mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları.................. 32 



Tablo 12: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonunda BOS örneklemesinde  

               Gram (-) mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları.................. 33 



Tablo 13: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularımızın  

               hastanede yatış süreleri...................................................................... 

34 

Tablo 14: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu hastaların BOS  

               bulgularının hastanede yatış sürelerine etkileri................................. 

35 

Tablo 15: Hastanede yatış sürelerini etkileyen faktörler................................. 

36 


 

 

 

 

v

ÖZET 

Bu çalışmada  Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve 

Hastalıkları Enfeksiyon Kliniğinde Aralık 2001-Ağustos 2008 tarihleri arasında şant 

enfeksiyonu nedeniyle takip ve tedavi edilen 40 hastanın yaş ve cinsiyete göre 

dağılımları, hidrosefali etyolojik faktörleri, fizik muayene ve laboratuvar bulguları, 

BOS’ta üreyen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları, uygulanan tedavi 

yöntemleri, hastanede yatış süreleri ve bu süreyi etkileyen faktörler geriye dönük 

olarak değerlendirilmiştir. Hidrosefali nedenleri arasında meningomyeloselin 

çoğunlukta olduğu konjenital malformasyonlar (%60) ilk sırayı almaktadır.  Şant 

takılan hastalarda enfeksiyon gelişme zamanı (%70) ilk üç ay, (%17,5) 90–180 gün 

arasında, (%12,5) 180 günden fazla olarak saptanmıştır. Hastaların klinik belirti ve 

bulgularından en sık görülenler ateş(%95), kusma(%82,5), baş çevresinde büyüme 

(%82,5), mental durum değişikliliği (%55) ve nöbettir(%47,5). BOS kültür sonuçları 

incelendiğinde vakaların %42,5’unda miks üreme, %30’unda S.epidermitis ve S. 

aureus, %7,5’unda P.aueroginosa, %5’inde brucella, %2,5’unda Candida albicans 

saptanmıştır. Tedavi sonuçları incelendiğinde BOS kültüründe Gram (+) 

mikroorganizmaların ürediği hastalarda en etkili antibiyotiklerin Rifampisin, 

Linezolid ve Vankomisin olduğu görülmüştür. BOS kültürü sonrası Gram (-) 

mikroorganizmaların saptandığı hastalarda ise en etkili antibiyotiğin Meropenem 

olduğu saptanmıştır. Olgular hastanede yatış sürelerine göre değerlendirildiğinde; 21 

hastanın 30 günden fazla, 19 hastanın 30 günden az hastanede yatış süresine sahip 

olduğu görülmüştür. Hastanede yatış süresi ile bu süreyi etkileyen faktörler, klinik ve 

laboratuar bulguları arasında yapılan istatiksel değerlendirmede;  BOS/ Kan glukoz 

oranı düşük olan hastaların istatiksel olarak anlamlı daha uzun süre hastanede tedavi 

gördükleri belirlenmiştir. Tedavi gören beş hastada exitus gelişmiştir. Bu hastaların 

ikisinde serebral herniasyon, ikisinde barsak perforasyonu, birinde ise Vankomisin 

dirençli enterekok ve C.albicans miks üremesi saptanmıştır.  Şant enfeksiyonları 

komplikasyon ve mortalitesi yüksek bir hastalık grubudur. Bu hastalarda erken tanı 

ve mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotik tedavisi prognoz ve sekellerin 

önlenmesi için çok önemlidir.



 

 

1

GİRİŞ VE AMAÇ 

Operasyon öncesi, sonrası ve operasyon sırasındaki tekniklerdeki gelişmelere 

rağmen hidrosefali tedavisinde uygulanan ventriküloperitoneal şant (VPŞ) 

operasyonlarından sonra gelişen  şant önemli bir sorun olarak devam etmektedir 

(1,3,4).  Şant enfeksiyonları komplikasyonları günümüzde ve şant tıkanmaları 

pediatrik dönemde en sık karşılaşılan VPŞ komplikasyonlarıdır (1,3). Bu 

komplikasyonlar olgular için morbidite ve mortalite artışının yanı  sıra, yüksek 

ekonomik maliyetleri ile de sorun oluşturmaktadırlar. Bu nedenle şant 

komplikasyonlarının önlenmesi amacıyla çeşitli çalışmalar halen sürdürülmektedir.  

 

Bu çalışmada Aralık 2001-Ağustos 2008 tarihleri arasında hidrosefali 



sebebiyle VPŞ takılan,  şant enfeksiyonu gelişen  Şişli Etfal Eğitim Araştırma 

Hastanesi Çoçuk Enfeksiyon Kliniğinde takip ve tedavi edilen olguların dağılımı, 

etiyolojik faktörleri, fizik muayene ve laboratuvar bulguları,  şant enfeksiyonuna 

sebep olan mikroorganizmanın saptanması, mikroorganizmanın kültür 

antibiyogramına  bakılarak hastanedeki antibiyotik dirençliliğinin saptanması ve 

uygun antibiyotik tedavisinin başlanması , uzun süre hastanede yatan hastaların yatış 

süresini uzatan risk faktörlerinin saptanması için hastaların geriye dönük olarak 

değerlendirilmesi amaçlanmıştır.  

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

 

2

GENEL BİLGİLER 

 

TARİHÇE 

Hidrosefali ile ilgili ilk kayıtlar Mısır ve Mezopotamya’dan başlar. M.Ö. 

1500’lerde Ebers papiruslerinde hidrosefaliye ait bilgilere rastlanmıştır.  İlk kez 

Hippocrates hidrosefali tedavisinden ve ventriküler ponksiyondan ilk kez  (MÖ 460–

377)  söz etmiştir (4–5). 1545 yılında Thomas Phaire tarafından hidrosefalinin tanı ve 

tedavisi ile ilgili önemli bilgiler literatürdeki yerini almıştır (1). Hidrosefalinin 

anatomik ve patolojik özelliklerini ve ilk kez internal hidrosefalinin tanımını ise 

Andreas Vesalius (1514–1564)yapmıştır (1, 2). Thomas Willis (1621–1675) BOS’un 

venöz sisteme drenajını ve koroid pleksusların BOS sekresyonunu yaptığını ortaya 

koymuştur (1). Franciscus Sylvius (1614–1672) aquadukt’u, Pacchioni (1701) 

granüler cisimleri, Alexander Monroe (1713–1817) interventriküler foramenleri 

tanımlamışlardır (2).1774’de Cotugno ventriküllerden BOS aspirasyonunu, Whytt 

(1714–1766)ise ilk kez internal ve eksternal hidrosefaliyi tanımlamışlardır (2, 3). 

 

1825’de Magendie, 1855’de Luschka foramen Magendie ve foramen 



Luschka’ları tarif edip, BOS’un subaraknoid mesafeye geçişini tanımlamışlardır (1, 

3). BOS üretimi, akım yolları ve emilimi konusunda ise Key ve Retzius tarafından 

önemli çalışmalar yapılmış ve hidrosefalide birçok tedavi yöntemi 

geliştirilmişdir.(3,4,5). Dandy ve Blackfan hayvanlar üzerinde yaptıkları deneylerle 

obstrüktif ve komminüke hidrosefali tanımlarını bildirmişlerdir (2,4).  

 

Yirminci yüzyılın başlarında Weed koroid pleksusların embriyolojisi ve 



araknoid villus absorbsiyon kapasitelerini göstererek, BOS’un subkütanöz bölgeye, 

boyun venlerine ve venöz sinüslere drenajını göstermişdir. Yine bu dönemde değişik 

vücut boşluklarına BOS’un drenajını sağlayan cerrahi yöntemler geliştirilmiştir (1). 

Anton ve Bramann BOS’un subaraknoid bölgeye drenajını gösteren önemli deney 

çalışmaları yapmışlardır (1, 3).  

 

20.yüzyılın başlarında  şant cerrahisinde önemli mesafeler katedilmiştir. 



BOS’un cerrahi drenajı için distal üreter, fallop tüpleri, plevral kavite, mesane, mide, 

 

3

sagital sinüs, sisterna magna, sağ atrium, peritoneal kavite gibi değişik vücut 



boşlukları kullanılmış, ventrikül ile bu boşluklar ilişkilendirildiği gibi, lomber 

subaraknoid mesafe ile periton arasında da drenaj kullanılmıştır.(3,4,5)  

 

SİNİR SİSTEMİNİN EMBRİYOLOJİK GELİŞİMİ  

Döllenmeden sonraki 3. haftanın sonunda insan embriyosu oval plak şeklinde 

olup, dıştan içe doğru; ektoderm, mesoderm ve endoderm olmak üzere üç tabakadır. 

 

Ektoderm hücreleri çoğalarak önden arkaya uzanan nöral plağı oluştururlar. 



Merkezi sinir sistemi bu nöral plaktan gelişecektir. Birkaç gün içinde nöral plağın 

santral kesiminden anteriordan posteriora doğru sulkus nöralis denilen çöküntü 

oluşur. Ektoderm hücrelerindeki çoğalmayla birlikte sulkus derinleşmeye ve nöral 

plikalar birbirine yaklaşmaya başlar. Nöral katlantılar biraraya gelerek nöral tüpü 

oluştururlar. Nöral tüp kapanırken 1/3 orta kısımdan plikalar birleşmeye başlar. 

Nöral tüpün ön ve arka uçları delik olarak kalır, bunlara nöroporus anterior ve 

posterior denir. Nöroporus anterior posteriora göre daha önce kapanır, nöroporus 

posterior ise 25 somitli evreye gelinceye kadar açık kalır. Bu seyir sırasında nöral tüp 

yüzeyel vücut ektoderminden ayrılır, bütün sinir elemanları bu nöral tüpten gelişir (6, 

7).  


 

Nöral tüpün ön ucunda dört haftalık bir embriyoda 3 tane primer kesecik 

belirir. Beşinci haftada ise nöral tüp ön ucunda üç vezikül bulunmaktadır. Bu 

vesiküller ön (prosensefalon), orta (mesensefalon) ve arka (rhombensefalon) sırasına 

göre dizilmişlerdir. Altıncı haftada prosensefalon; diensefalon ve telensefalon olmak 

üzere iki alt gruba ayrılır. Telensefalon yanlara doğru daha fazla gelişir. 

Diensefalonu üstten ve yanlardan örter. Bu fazla gelişen kısımlar beyin 

hemisferlerini oluşturur. Korpus striatum, rhinensefalon ve serebral korteks 

telensefalondan meydana gelir. Telensefalon içindeki nöral kanal genişler, sağ ve sol 

iki odacığa ayrılır, foramen interventrikülare yoluyla bu odacıklar birbirleri 

ilişkilidir. Bu odacıklara lateral ventrikül denir. Prosensefalonun ön duvarları sağ ve 

sol hemisferleri birleştirir. Lamina terminalis denilen bu kısımdan daha sonra 



 

4

anterior komissur, fornix ve korpus kallosum denen iki hemisferi birbirine bağlayan 



yollar gelişir (6,7). 

 

Diensefalon hemisferlerin gelişmesiyle yanlardan ve üstten sarılarak iki 



hemisferin arasında kalır. Talamus, epitalamus ve hipotalamus kısımları altıncı 

haftadan itibaren ayrılmaya başlar. Diensefalonun içinde kalan boşluk 3. ventrikülü 

oluşturur ve lateral ventriküllerle bağlantısı bu foramen Monroe yoluyla sağlanır.  Bu 

ventrikülün tavanı tela koroidea ikinci ayın yarısında 3. ventrikül içine invajine olan 

koroidal pleksusu meydana getirirler. 

 

Mesensefalon ayrışmaz, basal laminanın kalınlaşıp gelişmesi ile önde 



pedinkulus serebriler oluşur.  Korpora quadrigemine alar laminadan gelişmektedir. 

Kanalis nöralis burada dar olarak kalır ve 3. ventrikül ile 4. ventrikülü birleştiren 

aquaduktus Sylvius’u meydana getirir (6).Pons pontin fleksuradaki alar ve basal 

laminaların kalınlaşması sonucu oluşur. Bu kısımda nöral kanal yanlara doğru iki 

çıkmaz yaparak romboid bir şekil alır. Tavan plağı bu bölgeyi ince bir membran 

halinde örter(Velum medullare).Bir odacık halini alan bu kısım 4.ventriküldür. 

Romboid fossanın yan ucundaki iki foramen Luschka ve velum medullarenin 

ortasındaki foramen Magendie beyin boşluklarını subaraknoid aralığa birleştiren 

delikler olarak açık kalırlar(6).  

 

Ventriküllerin beyin yüzeyine yakın kısımlarının duvarlarını ince bir pia 



epandim zarı oluşturur. Bu zar içindeki damarlar, bu kısımlarda ventrikül lümenine 

doğru salkım şeklinde uzanarak koroid pleksusları oluştururlar (6). 

 

BEYİN VENTRİKÜLLERİNİN ANATOMİSİ 

Beyin ve beyin sapı içerisinde yer alan birbiri ile bağlantılı beyin omurilik 

sıvısıyla dolu boşluklara ventrikül (karıncık) adı verilir. Her iki beyin hemisferi 

içerisine yerleşmiş olan sağ ve sol lateral ventriküller, her iki talamus ve hipotalamus 

arasında yer alan 3.ventrikül ve beyin sapı posterior kesimde 4.ventrikül olmak üzere 

birbiri ile bağlantılı dört adet ventrikül mevcuttur. 

 


 

5

Lateral ventriküller ile 3.ventrikül arası bağlantı foramen Monro’lar ile 



sağlanırken 3. ve 4.ventriküller arası bağlantı aquaduktus sylvius ile sağlanır. 

Medulla spinalis içerisinde uzanan canalis centralis ile bağlantılı olan 4.ventrikül 

posteriorda foramen Magendi, lateralde foramen Lusckha’larla subaraknoid aralığa 

açılır. Her iki hemisfer içinde epandimle döşeli boşluklar olan lateral ventriküller, her 

biri kornu anterior, gövde, kornu posterior, kornu inferior ve trigonum kollateral 

denilen kısımlardan oluşmuştur (8,9). 

 

Kornu anterior; foramen Monroe’dan öne doğru uzanan bölümdür. İç 



duvarını septum pellisidum yaparken, tabanını ve dış duvarını nükleus kaudatus başı, 

tavanı ve ön ucu korpus kallosumun lifleri tarafından oluşturulmuştur (8,9). Gövde; 

foramen Monroe’nun posteriorundan, korpus kallosumun spleniumuna kadar uzanır. 

İç duvarını septum pellisidum oluştururken, tavanını korpus kallosum yapar. Dış 

duvarını ise aşağıdan yukarı doğru koroid pleksus, talamusun dorsal yüzü, stria 

terminalis, vena terminalis ve nükleus kaudatus oluşturmaktadır. (8,9). 

 

Atrium; gövdenin arka ucunda arka ve alt boynuzların ayrıldığı bölgedir.  



Kornu posterior; arkaya doğru oksipital lobun içine uzanır, korpus 

kallosumun tapetumu tavanını ve yan duvarını oluştururken, iç duvarını korpus 

kallosum radyasyonlarının oksipital kısımları yapar (9). 

 

Kornu inferior; trigonum kollateraleden başlayıp, temporal lobların içine 



doğru kıvrılan bölgedir. Tavanını temporal lobun beyaz cevheri, stria terminalis ve 

nukleus kaudatusun kuyruğu oluşturur. Nükleus kaudatusun kuyruğunun ucunda 

amygdaloid nükleus bulunur.  Medial duvarı medialden laterale doğru sırasıyla 

fimbria, pleksus koroideus, hipokampus ve eminentia kollateralis tarafından 

yapılmıştır (8). 

 

Üçüncü ventrikül; yan duvarları üstte talamus, altta hipotalamus tarafından 



yapılmıştır. Ön duvarını ise kiazma optikumdan anterior komissura kadar uzanan 

lamina terminalis yapar. Kiazma ile bu laminanın alt kenarı arasında resessus optikus 

bulunur. Ventrikülün tabanını ise optik kiazma, infundibulum, tuber sinereum, 


 

6

korpus mamillare ve subtalamus oluşturmaktadır. Ventrikülün tavanı stria 



medullarislerin arasına gerilmiş zayıf, ince bir pia tabakası ile örtülmüştür. Bu lamina 

tela koroideayı yapar. Bu tabakanın katlantıları ventrikülün içine üzüm salkımı 

şeklinde uzanarak koroid pleksusu meydana getirirler (8, 9). 

 

Dördüncü ventrikül romboid fossanın posteriordan velum medullare ile 



kapanmasından oluşmuş bir odacıktır. Dörtgen şeklinde olan romboid fossa 4. 

ventrikülün döşemesini meydana getirir. Yanlardan serebellar pedinkuller ile 

sınırlanmıştır. Alt ucuna obeks, yan çıkmazlarına resessus lateralis denir (9). Koroid 

pleksus vasküler desteğini anterior ve posterolateral koroidal arterlerden alır, 3. 

ventrikül içindeki kısmı ise posterior medial koroidal arter ve 4. ventriküldeki koroid 

pleksus ise posterior inferior serebellar arterden (PİCA) beslenir. Venöz dönüşü 

koroidal ven ile internal serebral venlere olmaktadır. 4. ventrikül koroid pleksusu ve 

tela koroideayı drene eden medial ve lateral venöz segmentler ise serebellomedüller 

fissür veni ve inferior pedinkül venlerine dökülürler (5, 9). 

 


Yüklə 367,27 Kb.

Dostları ilə paylaş:
  1   2   3   4   5




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin