Сборник статей d Ставрополь, 2012 удк (082): 159. 9: 616-085:=>616-089: 616-053. 2: 616. 31 Ббк 72. 471. 3я431(2Рос-4Ста) и 66 Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых учёных»

Вирус простого герпеса (ВПГ) занимает одно из ведущих мест среди инфекций, передаваемых половым путем, что определяется повсеместным распространением вируса, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, полиморфизмом клинических проявлений инфекции.

Самое распространенное клиническое проявление герпетической инфекции – это поражение слизистых оболочек и кожи [5; 7].

Генитальный герпес (ГГ), являясь частным случаем ВПГ-инфекции, отмечает в настоящее время стойкий рост числа случаев во всем мире [8; 12; 13].

Возбудителем ГГ является вирус простого герпеса (ВПГ). Различают два серологических типа ВПГ: ВПГ-1, чаще вызывающий экстрагенитальные поражения, и ВПГ-2, который преимущественно является причиной генитальной патологии. Однако в последние годы отмечается увеличение роли ВПГ-1 в развитии ГГ. Согласно данным отечественных исследователей, у больных с типичной формой ГГ заболевание в 30% случаев вызывается ВПГ-1 и имеет клинико-эпидемиологические особенности по сравнению с инфекцией, обусловленной ВПГ-2: более легкое течение, стертое начало обострения и относительно затяжные рецидивы, меньшая частота продромальных явлений (44% против 67%) [2].

Передача ВПГ половому партнеру у лиц с клиническими признаками происходит в 30% случаев, при бессимптомном обострении – в 70% случаев. Последняя категория пациентов составляет 20%, нераспознанное атипичное течение – 60%, симптоматический диагностированный герпес – 20% [1].

Несмотря на постоянно пополняющийся в стране арсенал различных противогерпетических препаратов, терапия генитального герпеса продолжает оставаться довольно актуальной проблемой на дерматовенерологической арене. Остаётся нерешенным вопрос: какой препарат лучше в соотношении цены и эффективности при приеме внутрь и при назначении наружно?

Существует три синтетических нуклеозида: ацикловир, валацикловир и фамцикловир [3; 9; 10]. Однако их биодоступность различна [4; 6; 11]. Мы остановили свой выбор в лечении генитального герпеса на сравнении первых двух в сочетании с одинаковой наружной терапией.

Цель настоящего исследования – совершенствование терапии больных с генитальной герпетической инфекцией на основании сравнения эффективности двух синтетических нуклеозидов в сочетании с активированной глицирризиновой кислотой.

Материал и методы. Нами было проведено сравнительное исследование по изучению эффективности и переносимости препаратов валацикловира (валтрекса) и ацикловира (зовиракса) в сочетании с современным наружным лечением больных с генитальным герпесом.

Под нашим наблюдением находились 36 мужчин с ВПГ с частотой рецидивов не более 5 в год. У всех диагноз был подтверждён лабораторно. Другие инфекции, передаваемые половым путём, были исключены. Мужчины не принимали в течение последних 6 месяцев антивирусных и иммуномодулирующих препаратов. Все больные относились к возрастной группе от 20 до 35 лет.

Эффективность терапии оценивалась по влиянию на клинические проявления заболевания, а также динамику рецидива, его частоту и интенсивность.

В связи с тем, что только вирусологическое исследование позволяет достоверно установить диагноз ВПГ-инфекции, для идентификации возбудителя использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), в основе которого лежит многократное умножение (амплификация) имеющихся в исследуемом биоматериале «обломков» ДНК микроорганизмов с помощью праймеров, с дальнейшей их идентификацией соответствующим определенным участкам искомой ДНК.

Пациенты были рандомизированы на две группы (метод случайной выборки). Мужчины основной группы (ОГ – 19 больных) получали валацикловир (валтрекс) в дозе 500 мг 2 раза в день, 5 дней. Группе сравнения (ГС – 17 больных) назначали ацикловир (зовиракс) по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней.

В качестве наружного лечения мы выбрали форму спрея, так как это наиболее удобная для больных форма препарата. В обеих группах назначали спрей эпиген-интим 5 раз в день для распыления с расстояния 8-10 см на пораженный участок кожи в течение 5 дней. Другие системные и наружные препараты не назначались.

Ацикловир (зовиракс) - синтетический ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, до сегодняшнего дня остается стандартом противогерпетического лечения. Ацикловир проникает преимущественно в зараженную вирусом клетку, где под воздействием вирусспецифической тимидинкиназы переходит в результате фосфорилирования в активную фазу с образованием моно-, ди- и трифосфата.

Валацикловир (вальтрекс) - препарат второго поколения, представляющий собой L-валиновый эфир ацикловира. Достоинство валтрекса, по сравнению с зовираксом, состоит в том, что его оральный прием создает концентрации ацикловира в сыворотке крови и других внутренних средах, эквивалентные тем, которые достигаются только при внутривенном введении зовиракса. Именно это позволяет пациенту уменьшить число приемов препарата при рецидиве до 2-х раз в день (в отличие от зовиракса, который принимают 5 раз в день).

Спрей эпиген-интим – его основное действующее вещество - активированная глицирризиновая кислота, получаемая из корня лекарственного растения солодки. Обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим, противововирусным, регенерирующим, противозудным действием.

Статистическая обработка полученных данных нами проводилась с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica v6.0 на стационарном компьютере. Математическую обработку данных проводили вычислением коэффициента достоверности различий Стьюдента. Различия считались достоверными при t>2, p<0,05 – 0,01.

Результаты и обсуждение. Большинство мужчин беспокоили высыпания на половых органах (эритема, везикулы, пузырьковые высыпания) зуд, чувство жжения.

В обеих группах у всех мужчин высыпания располагались в области наружного и внутреннего листков крайней плоти, венечной борозды, ладьевидной ямки. В ОГ у 4 (21,1%) мужчин были поражены головка и тело полового члена, у 2 (10,5%) - кожа мошонки, в ГС - у 3 (17,6) и у 1 (5,9%) соответственно.

В процессе лечения эпителизация клинических проявлений в ОГ произошла на 5-6 день, в ГС - на 7-8 день. Достоверной разницы между группами по этому показателю не было. Но она была выявлена при анализе количества рецидивов в течение года после лечения – в ОГ они снизились на 78,9%, в ГС - на 47,1% (р<0,05). Продолжительность вирусовыделения в ОГ сокращалась в 1,25 раза быстрее, чем в ГС.

Больные обеих групп отмечали более быстрое исчезновение субъективных ощущений в виде зуда, жжения по сравнению с предыдущими периодами обострения. Побочных реакций не было отмечено ни у одного из пролеченных больных.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что синтетический нуклеозид валацикловир (валтрекс) в сочетании со спреем эпиген-интим показал более высокую эффективность в лечении генитальной герпетической инфекции (с числом рецидивов не более 5 в год) в сравнении с ацикловиром (зовираксом) в сочетании с аналогичным наружной терапией. Кроме того, применение валтрекса является более комплаентным, чем применение зовиракса. Что касается наружной терапии, удобство применения спрея в сравнении с мазью, кремом, гелем и т.д. не вызывает сомнения. Данный метод может быть внедрен в практику лечения данной категории пациентов.

Литература

1. Бердникова, Н.Е. Герпесвирусная инфекция – современный подход к лечению / Н.Е. Бердникова, В.В. Чеботарев // Актуал. вопр. дерматовенерол. – Ставрополь, 2010. – С. 103-105.

2. Джегутанов, Э.К. Генитальный герпес / Э.К. Джегутанов // Актуал. вопр. дерматовенерол. – Ставрополь, 2010. – С. 106-109.

3. Марченко, Л.А. Дифференцированная тактика ведения больных с генитальным герпесом / Л.А. Марченко, И.П. Лушкова // Consilium medicum. – 2005. – Т. 07. – № 3. – С. 33-34.

4. Мигунов, А.И. Герпес. Современный взгляд на лечение и профилактику / А.И. Мигунов // – ИГ "Весь". – Москва, 2008. – 128 с.

5. Мигунов, А.И. Половые инфекции. Хламидиоз, трихомониаз, герпес, микоплазмоз / А.И. Мигунов // – ИГ "Весь". – Москва, 2009. – 128 с.

6. Селезнева, А.Б. Герпес. Лучшие методы лечения / А.Б. Селезнева // Вектор. – Москва, 2008. – 128 с.

7. Сухих, Г.Т. Генитальный герпес. Иммунологические аспекты / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько. – Санкт-Петербург, 2010. – 344 с.

8. Baeten, J.M. Herpes Simplex Virus (HSV)-Suppressive Therapy Decreases Plasma and Genital HIV-1 Levels in HSV-2/HIV-1 Coinfected Women: A Randomized, Placebo-Controlled, Cross-Over Trial. / J.M. Baeten , L.B. Strick , A. Lucchetti et al. // J Infect Dis. – Oct 17. – 2008. – P. 13-14.

9. Cernik, C. The treatment of herpes simplex infections: an evidence-based review / C. Cernik , K. Gallina , R.T. Brodell // Arch Intern Med. – Jun 9. – 2008. – 168(11):1137-44.

10. Nagot, N. Reduction of HIV-1 RNA levels with therapy to suppress herpes simplex virus / Reduction of HIV-1 RNA levels with therapy to suppress herpes simplex virus // N. Nagot , A. Oudraogo , V. Foulongne et al. // N. Engl J. Med. – Feb 22. – 2007. – 356(8):790-9.

11. Rottinghaus, S. Current non-AIDS antiviral chemotherapy / S. Rottinghaus,R. Whitley // Expert Review of Anti-infective Therapy. – April 2007. – Vol. 5. – №2. – P. 217-230.

12. Ziyaeyan, M. Frequency of acyclovir-resistant herpes simplex viruses isolated from the general immunocompetent population and patients with acquired immunodeficiency syndrome / M. Ziyaeyan , A. Alborzi , A. Japoni et al. // Int J Dermatol. – 2007. –46(12):1263-6.

13. Zuckerman, R.A. Herpes simplex virus (HSV) suppression with valacyclovir reduces rectal and blood plasma HIV-1 levels in HIV-1/HSV-2-seropositive men: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial / R.A. Zuckerman , A. Lucchetti , W. Whittington et al. // J Infect Dis. – 2007. – Nov 15. – 196(10):1500-8.

Ashakov M.S.

TREATMENT OF GENITAL HERPES INFECTION

The aim of this study was to improve the treatment of pa-tients with genital herpes infection on the basis of comparison of the effectiveness of valtrex and zovirax in combination identical topical therapy. We observed 36 patients with genital herpes infection. Af-ter treatment in the basic group the number of relapses during the year increased by 78,9%, in the comparison group by 47,1%. The authors propose to use the developed methodic in clinical practice.

Keywords: treatment, genital herpes, valtrex, spray, relapse

УДК 618.643-072.1

М.С. Асхаков

УРЕТРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ БОЛЬНЫХ

ИНФЕКЦИОННЫМ УРЕТРОПРОСТАТИТОМ

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская

академия» Министерства здравоохранения РФ,

Ставрополь, Россия
На сегодняшний день практикующие дерматовенерологи и урологи стали уделять меньше внимания проведению уретроскопии больным с хроническими воспалениями мочеполовых органов, которые довольно часто вызываются инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП) [2; 4]. Несмотря на то, что о важности уретроскопической диагностики свидетельствовали данные множества авторов, некоторые из практикующих врачей до сих пор определяют болезненность и кровоточивость при наличии мягкого инфильтрата и грануляций при помощи головчатого бужа или выявляют неравномерное расширение тканей уретры на месте инфильтрата при помощи пневмодиагностики [1; 3]. Однако эти методы давно должны быть вытеснены уретроскопией, которая позволяет наиболее надежно определить вид и локализацию поражения. Кроме того, современные специалисты должны осваивать навыки работы с новыми моде­лями урологических эндоскопов с волоконной оптикой, так как этот вид диагностики помогает довольно точно дифференцировать процессы с типичной эндоскопической картиной.

Цель исследования - проведение тотальной уретроскопии больным с хро­ническим инфекционным уретропростатитом для выявления локализации поражения уретры, характера поражения ее слизистой, а также определения клинических форм простатита.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 104 больных с длительно протекающим хро­ническим хламидийным урет­ритом, осложненным простатитом. Чаще всего из перенесённых заболеваний у пациентов фигурировала хламидийная инфекция, а длительность заболевания простатитом приходилась на сроки от 3 до 5 лет. У 14% мужчин ремиссия продолжалась от 1 до 1,5 года.

При этиологическом обследовании уретры на ИППП почти у половины была обнаружена C. trachomatis в виде моноинфекции – 50 (48,1%) пациентов. У 22 (21,2%) пациентов было сочетание C. trachomatis с U. urealyticum, у 13 (12,5%) - сочетание C. trachomatis с M. genitalium, у 11 - (10,6%) сочетание C. trachomatis с M. hominis.

Всем больным была проведена тотальная уретроскопия уретроскопом ФРИП 941231 с волоконным световодом. Изучали состояние следующих параметров:

• 
  центральной фигуры (просвет мочеиспускательного канала);
  
• 
  подэпителиальной сосудистой системы (полосатость);
  
• 
  слизистой (прозрачность, гладкость, блеск, влажность);
  
• 
  рельеф стенки уретры (складчатость);
  
• 
  железистого аппарата и лакун (гиперемия, закупорка желез).
  

Уретроскопию проводили без обезболивания на урологическом кресле с выдвижными опорами для ног. Помимо уретроскопа, в наличии имели всё необходимое для работы с ним: трансформатор для эндоскопов, столик для стерильных материалов и инструментов, стеклянный медицинский шкаф для медикаментов и инструментов, кушетку, стул, комплект подкладных клеенок на эндоскопическое кресло.

С целью предотвращения ранения слизистой оболочки уретры использовали стерильные обтураторы для введения тубусов вглубь уретры. Сначала подбирали тубус наибольшего размера, который свободно проходил через наружное отверстие – самое узкое место уретры. С целью уменьшения напряжения мышц промежности и устранения сопротивления наружного сфинктера при прохождении тубуса через перепончатую часть канала больным рекомендовали глубоко дышать открытым ртом.

Средним и указательным пальцами правой руки брали тубус за фланец, а большим пальцем крепко прижи­мали к нему вставленный обтуратор. Конец обтуратора и тубус смазывали стерильным глицерином. Направляя уретроскоп отвесно, натягивая на него половой член, вводили тубус до упора. Затем, продолжая крепко прижимать ручку обтуратора к тубусу, строго по средней линии медленно наклоняли его вниз по дуге, центром окружности которой служит находящийся перед перепончатой уретрой конец уретроскопа, до тех пор, пока не выпрямлялась подлонная кривизна уретры. После того, как уретроскоп входил в простатическую часть уретры, мы точно фиксировали инструмент в достигнутом положении, придерживая половой член между средним и безымянным пальцами, а большим и указательным пальцами левой руки крепко захватывали фланец тубуса, правой рукой вынимали обтуратор, а левой фиксировали на месте тубус уретроскопа. Ватными тампонами удаляли постоянно имеющуюся на стенках уретры слизь, отделяемое, остатки мочи и смазывающего вещества. Затем вставляли осветительную систему с лупой. Медленно вытягивая левой рукой уретроскоп, осматривали уретру, начиная с ретроколликулярной части и постепенно переходя к расположенным дистальнее участкам.

Статистическая обработка полученных данных проводилась стандартными электронными таблицами «Microsoft Excel» на стационарном компьютере. Расчеты производились с доверительной вероятностью 1-ά 0,95; вычисляли коэффициент достоверности различий Стьюдента.

Результаты и обсуждение. У всех больных наблюдались изменения окраски, прозрачности, блеска и рельефа слизистой оболочки, деформация центральной фигуры вследствие разрыхления, метаплазии и разнообразных разрастаний эпителия, расширения или, наоборот, сдавления сосудов, круглоклеточных инфильтраций либо вследствие возникновения очагов рубцевания в подэпителиальной ткани, поражений уретральных желез, лакун и семенного бугорка. При ощупывании уретры на тубусе уретроскопа у некоторых больных выявляли отграниченные периуретральные инфильтрации и закупоренные железы мочеиспускательного канала.

В результате работы была выявлена следующая локализация поражения: передний уретрит по частоте стоял на первом месте и был установлен у 57 (54,8%) мужчин, задний уретрит - у 22 (21,2%), тотальный уретрит - у 25 (24,0%).

Что касается характера поражения слизистой уретры (по данным уретроскопии), наиболее часто в передней уретре нами был установлен железистый инфильтрат – у 35,1% пациентов, на втором месте был твёрдый инфильтрат. В задней уретре преобладал мягкий инфильтрат (у 40,9%), затем колликулит (у 31,8% мужчин). При тотальном уретрите сочетание изменений в виде мягкого инфильтрата в передней и задней уретре с железистым инфильтратом в передней уретре встречались наиболее часто – у 44% (табл.).

Мы решили разделить количество больных и их процентное соотношение по клиническим формам простатита. Наиболее часто наблюдалась форма паренхиматозного простатита – у 76 (73,0%) больных, на втором месте был фолликулярный простатит – у 17 (16,3%), на третьем – катаральный, который отмечался у 11 (10,6%).

Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование предстательной железы, подтвердившее диагноз и уточнившее характер изменений в ней.

После полноценной диагностики всем мужчинам была проведена этиопатогенетическая терапия. Однако через месяц после лечения топическое обследование мужчин с выявленными возбудителями ИППП показало, что у них сохранялись те или иные изменения слизистой как в передней, так и в задней уретре, что свидетельствовало о необходимости более продолжительного местного лечения у этой категории лиц.

Таблица

Характер изменений слизистой уретры (по данным уретроскопии)

Характер изменения слизистой уретры	Число больных
	абс.	%
Передний уретрит (ПУ):	57	54,8
- мягкий инфильтрат - твёрдый инфильтрат - железистый инфильтрат - переходный инфильтрат	13 15 20 9	22,8 26,3 35,1 15,8
Задний уретрит (ЗУ):	22	21,2
- мягкий инфильтрат - твёрдый инфильтрат - переходный инфильтрат - колликулит	9 4 2 7	40,9 18,2 9,1 31,8
Тотальный уретрит (ТУ):	25	24,0
- мягкий инфильтрат (ПУ и ЗУ) + железистый (ПУ)	11	44,0
- твёрдый инфильтрат (ПУ и ЗУ)	1	4,0
- переходный инфильтрат (ПУ) + мягкий инфильтрат (ЗУ)	5	20,0
- мягкий инфильтрат (ПУ и ЗУ) + колликулит (ЗУ)	7	28,0
- твёрдый инфильтрат + железистый (ПУ) + мягкий инфильтрат (ЗУ)	1	4,0
Всего больных	104	100,0

Заключение. Таким образом, после проведения тотальной уретроскопии большой группе больных с хро­ническим инфекционным уретропростатитом были выявлены: наиболее частая локализация поражения уретры (передний уретрит у 54,8%), характер поражения слизистой мочеиспускательного канала, а также определены клинические формы простатита, наиболее частой из которых явилась форма паренхиматозного простатита – у 73,0% больных.

Уретроскопия играет очень важную роль в диагностике данного контингента больных, и только правильная трактовка эндоскопических данных обеспечивает выбор наиболее эффективных методов лечения.

Литература

1. Асхаков, М.С. Инфекционные уретриты и простатиты: современные методы лечения / М.С. Асхаков, В.В. Чеботарёв // Монография. Из-во «LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG». – Saarbrucken, Germany, 2012. – 175 с.

2. Баткаев, Э.А. Современные проблемы венерологии / Э.А. Баткаев, Д.В. Рюмин // Росс. журнал кожных и венерич. Болезней. – 2009. – №3. – С. 45-51.

3. Камалов, А.А. Мужское здоровье – междисциплинарная проблема / А.А. Камалов // Первый Всеросс. образовательный курс: Мужское здоровье – междисциплинарная проблема. Лекции. – Кисловодск, 2007. – С. 2-4.

4. Препанова, Т.С. Негонококковые уретриты как междисциплинарная проблема / Т.С. Препанова // Тез. научн. работ / III Всеросс. съезд дерматол. и венерол. – Казань, 2009. – С. 82.
Ashakov M.S.

URETHROSCOPY IN THE DIAGNOSIS OF PATIENTS WITH

INFECTIOUS URETHROPROSTATITIS

The aim of the present study was to perform a total уретроскопии patients with chronic infectious urethroprostatitis. We observed 104 patients with chronic urethroprostatitis mainly chlamydial etiology. After the total urethroscopy were identified the nature of the defeat mucous membrane of the urethra, the most frequent localization of the defeat of the urethra (front urethritis from 54,8%). In addition, there were defined the clinical forms of prostatitis, the most common of which was the form of the паренхиматозного prostatitis - in 73,0% of patients.

Keywords: urethroscopy, infectious urethroprostatitis, diagnostics, the mucosa of the urethra.

УДК 330.322.011:616.65-002

М.С. Асхаков

ИННОВАЦИИ В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ

ИНФЕКЦИОННЫМ УРЕТРОПРОСТАТИТОМ

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ,

Ставрополь, Россия
Предстательная железа – самый крупный секреторный орган репродуктивной системы мужчины, выполняющий моторную, барьерную и секреторную функции. Выделяемые им гормоны поступают в кровь и оказывают влияние на весь организм в целом [4; 6; 10; 11].

Однако образ жизни пациентов, ведущий к возникновению инфекций, передаваемых половым путём (ИППП) нередко способствует возникновению простатита [3]. А на сегодняшний день научным исследователям и практикующим урологам и дерматовенерологам хорошо известно, что именно простатит является самым частым урологическим заболеванием у мужчин моложе 50 лет.

Одной из первостепенных причин развития простатита является попадание в предстательную железу инфекционного агента, чему в немалой степени способствует анатомическое расположение самой железы в малом тазу [1]. Особого внимания заслуживает инфекционный простатит, который возникает на фоне хронически протекающего уретрита, нередко вызванного C.trachomatis [12].

Многообразие этиологии и патогенеза этого заболевания создают трудности в выборе терапии [5; 7; 8; 9]. Возникновение в последние годы резистентности отдельных возбудителей ИППП к тетрациклинам и фторхинолонам несомненно указывает на необходимость разработки новой эффективной схемы лечения уретропростатитов, использования новых фторхинолонов, используемых в качестве монотерапии или в сочетании с макролидами. Из числа макролидов перспективным остаётся азитромицин (сумамед) [2].