İlkbahar Mah. Turan Güneş Bulvarı 613. Sokak No: 8 06550 Çankaya / ankara
Yüklə 24,62 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
Hidroksiüre başlanması önerilen durumlar Hastaya göre karar verilmesi gereken durumlar Daktilit ve ağrılı krizlerin varlığı • AGS varlığı • Hemoglobin ve Hb F • düzeyindeki düşüklük Beyaz küre ve LDH düzeyinde • yükseklik Anormal Transkranyal USG • varlığı Anormal beyin MRG (sessiz • enfarkt) Nörokognitif fonksiyonlarda • bozukluk Büyüme ve gelişme geriliği • OHA’lı hastalarda şelasyon tedavisi 5. Hasta düzenli transfüzyonun birinci yılını doldurduğunda • ve/veya 12-15 transfüzyon sonrası, Serum ferritini 1000 ng/ml düzeyine ulaştığında demir • şelatörünün başlanması önerilmektedir. 6. OHA’lı hastalarda kök hücre transplantasyonu Henüz OHA’lı hastalarda kök hücre transplantasyonu • için oluşturulmuş bir kılavuz yoktur. Ancak aşağıdaki komplikasyonların varlığında kök hücre transplantasyonu önerilebilir; - İnme veya 24 saatten uzun süren nörolojik bulgu - Anormal beyin MR ve anjiografisi ile birlikte nöropsikolojik fonksiyon bozukluğu, - Tekrarlayan AGS, - Evre I veya II orak hücre akciğeri, - Tekrarlayan damar tıkayıcı krizler veya tekrarlayan priapizm, - Orak hücre nefropatisi (Glomerüler filtrasyon hızı %30-50) ORAK HÜCRE ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 63 Kronik transfüzyon tedavisinin amacı Hb düzeyini 10 g/dl • ve Hb S oranının %30’un altında tutulmasıdır. Splenik sekestrasyon tedavisi; • Basit transfüzyon yapılarak hastanın volüm açığı o kapatılmalı ve dokulara oksijen gidişi artırılmalıdır. Tekrarlayan vakalarda splenektomi düşünülebilir. o Priapizm tedavisi; • Analjezik, ılık pansuman ve sıvı tedavisi, o Dört saatten uzun süren hastalarda intrakavernozal o aspirasyon ve α agonistlerin verilmesi, Devam eden vakalarda basit transfüzyon yada kan o değişimi önerilebilir, 12-24 saatten uzun süren ergenlik sonrası vakalarda o şant operasyonu düşünülebilir. 4. Hemoglobin F yapımını artıran ilaçlar Günümüzde bu amaçla klinikte kullanılan tek ilaç • hidroksiüredir. Başlangıç dozu 10-15 mg/kg/gündür. • Üç ayda bir 5 mg/kg/günlük artışlar ile maksimum doz • olan 35 mg/kg/güne kadar çıkılabilir. En önemli yan etkisi kemik iliği baskılanması olup yakın • kan sayımı ile takip yapılmalıdır. Tedaviden 4-12 hafta sonra Hb F düzeyinde %5-15 ve Hb • düzeyinde 1 g/dl artış beklenebilir. İki yaş üzerindeki HbSS ve HbSB olan hastalarda • Hidroksiüre başlanması önerilen yada hastaya göre karar verilmesi gereken durumlar Tablo 21’de özetlenmiştir; Tablo 21. İki yaş üzerindeki HbSS ve HbSB olan hastalarda hidroksiüre başlanması önerilen yada hastaya göre karar verilmesi gereken durumlar Hidroksiüre başlanması önerilen durumlar Hastaya göre karar verilmesi gereken durumlar Daktilit ve ağrılı krizlerin varlığı • AGS varlığı • Hemoglobin ve Hb F • düzeyindeki düşüklük Beyaz küre ve LDH düzeyinde • yükseklik Anormal Transkranyal USG • varlığı Anormal beyin MRG (sessiz • enfarkt) Nörokognitif fonksiyonlarda • bozukluk Büyüme ve gelişme geriliği • OHA’lı hastalarda şelasyon tedavisi 5. Hasta düzenli transfüzyonun birinci yılını doldurduğunda • ve/veya 12-15 transfüzyon sonrası, Serum ferritini 1000 ng/ml düzeyine ulaştığında demir • şelatörünün başlanması önerilmektedir. 6. OHA’lı hastalarda kök hücre transplantasyonu Henüz OHA’lı hastalarda kök hücre transplantasyonu • için oluşturulmuş bir kılavuz yoktur. Ancak aşağıdaki komplikasyonların varlığında kök hücre transplantasyonu önerilebilir; - İnme veya 24 saatten uzun süren nörolojik bulgu - Anormal beyin MR ve anjiografisi ile birlikte nöropsikolojik fonksiyon bozukluğu, - Tekrarlayan AGS, - Evre I veya II orak hücre akciğeri, - Tekrarlayan damar tıkayıcı krizler veya tekrarlayan priapizm, - Orak hücre nefropatisi (Glomerüler filtrasyon hızı %30-50) ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 64 GEBELİK VE OHA Gebelere rutin transfüzyon yada kan değişimi önerilmez. • Preeklampsi, ağır anemi, sık ağrılı krizler, daha önce • düşük öyküsü olan gebelerde Hb düzeyini 9 g/dl civarında tutacak şekilde transfüzyon önerilebilir. OHA’LI HASTALARDA CERRAHİYE HAZIRLIK Operasyon öncesi ve sonrasında oraklaşmayı artıracak • etkenlerden uzak durulmalı (hipoksi, hipotermi, dehidratasyon vs.) Bütün OHA’lı hastalara cerrahi öncesinde Hb düzeyini 10 • g/dl üzerine çıkaracak ve Hb S düzeyini %30’un altına düşürecek şekilde basit transfüzyon yada kan değişimi önerilmelidir. OHA’NIN ÖNLENMESİ Eğitim • Tarama Programları • Genetik Danışma • PİGT (Preimplantasyon genetik tanı ) • Prenatal tanı • Prenatal Tanı: Fetal kan örneklerinden; 1. - Fetal kanda globin-zincir sentezi 19-20. haftalardadır. Amniosentez 2. - İkinci trimester, 15. haftadan sonra Koryon –villus örnekleri 3. - 10–11. haftalarda fetal DNA analizi yapılır ORAK HÜCRE ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 65 Yararlanılan Kaynaklar NIH guidelines on “The management of sickle cell disease,” 1. 2002. UK guidelines on “Standards for the clinical care of adults with 2. sickle cell disease,” 2008. Recent advances in improving the management of sickle cell 3. disease. Blood Rev 2009; 23: 9–13,. Guidilines for the management of the acute painful crisis in 4. sickle cell disease. Br J Haematol 2003; 120: 744–752. OTOİMMUN HEMOLİTİK ANEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU U L U S A L T E D A V İ K I L A V U Z U 2 0 1 1 BÖLÜM VII. OTOİMMUN HEMOLİTİK ANEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 69 OTOİMMUN HEMOLİTİK ANEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ Otoimmun hemolitik anemi (OİHA), hastanın kendi eritrositlerine karşı antikor üretmesi sonucunda, eritrositlerin parçalanması ve anemi ile karakterize bir hastalıktır. Çoğu hastada idyopatik olan bu durum, bazı otoimmun hastalıklara da eşlik edebilir. TANI Öykü Oto-antikor yapabilen diğer hastalıklar (kollajen doku • hastalıkları, lenfoproliferatif hastalıklar, v.b., İlaç kullanımı, • Yakınmaların soğukta ortaya çıkması, • Daha önceki kan transfüzyonları ve doğum hikayesi • sorgulanır. Klinik bulgular Klinik olarak aşağıdaki bulguların varlığında OİHA’dan şüphelenilir: Anemiye ait bulgular (solukluk, sarılık, takipne, taşikardi • v.b.) Splenomegali: idyopatik veya sekonder şeklinde olabilir. • Özellikle yaşlı bir hastada masif splenomegali ve lenfadenopati varsa lenfoproliferatif hastalıklar düşünülür. Soğukla karşılaşınca oluşan akrosiyanoz, kol ve bacaklarda • livedo retikülaris. Laboratuar bulguları (Tablo 22) Genel Kurallar Antikorlar vücut ısısında (ılık antikorlar) veya daha düşük • ısılarda (soğuk antikorlar) aktif olabilirler. Bu durumda ılık antikorlarla oluşan hemolizler klinikte her zaman değişik ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 70 derecede sorunlara neden olurken soğuk antikorlarla oluşanlar ancak düşük ısılarda sorun yaratırlar. Antikorların antijenlerine afinitesi farklı olabilir. Bu durumda • antikor varlığı her zaman hemoliz olacağını işaret etmez (her Coombs pozitifliği hemoliz oluşturmaz). Aynı şekilde hemolizin şiddeti de hastadan hastaya farklı olabilir. Tablo 22. Otoimmun hemolitik tanısında kullanılan laboratuar testleri Tetkik Açıklama Özel durumlar Tam kan sayımı *Hemoglobin veya hematokrit düzeyi yaşa ve cinse göre düşük bulunur. *Anemi genellikle normokrom ve normositerdir. *Sferositoz nedeniyle MCHC, retikülositoz nedeniyle MCV artabilir. *Lökosit ve trombosit sayısı genellikle normaldir. *Trombosit sayısı düşük ise immun trombositopenin de eşlik ettiği düşünülür (Evans sendromu). Periferik kan yayması *Ilık bir otoantikor varsa, polikromatofili ve sferositler; *Soğuk otoantikor varsa, aglütinasyon yapmış eritrositler *Lenfoproliferatif hastalıklarda patolojik lenfoid hücreler görülebilir. *Altta yatan nedene uygun değişiklikler görülebilir. Retikülosit *Genellikle artar *Düzeltilmiş retikülosit sayısı >%5’dir *Retikülosit üretim indeksi artar *Mutlak retikülosit sayısı artar (> 150 x 10 3 /mm 3 ) *Retikülositoz yapan diğer nedenler dışlanır (akut bir kanama sonrası, demir, folat veya B 12 vitamini eksikliği tedavisi sonrası) *İntramedüller hemoliz de varsa hemolize rağmen retikülosit normal olabilir. Bu durumda diğer hemoliz kriterleri önem kazanır. Kan biyokimyası Serum indirekt bilirubin ve laktik dehidrogenaz düzeyi yükselir. Haptoglobin Genellikle düşük bulunur. *Akut faz reaktanı olduğu için, hastada inflamasyon varsa yüksek bulunabilir. *Otoimmun hemolitik anemi de olay daha çok ekstravasküler bölgede olduğu için normal de olabilir. *Kan transfüzyonu sonrası alındıysa, transfüzyon nedeniyle de düşük bulunabilir. Bu durumda testin değeri sınırlıdır. OTOİMMUN HEMOLİTİK ANEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 71 Direkt antiglobulin testi = Direkt Coombs testi (DAT) *Tanısal tetkiktir. *Genellikle IgG ve C3 tabiatında ılık antikorlar nedeniyle oluştuğu için kullanılan ayıraç bu antikor ve komplemanı saptayacak polispesifik ayıraç olmalıdır. *Testin sonucu “+, ++, +++, ++++” şeklinde verilir. *İlaç hapten tipi otoimmun hemolitik anemi yapıyorsa test için kullanılacak eritrositler önce ilgili ilaçla inkübe edilir. *Hiçbir hemoliz belirtisi göstermeyen bazı kişilerde (bazı kan donörleri gibi) direkt antiglobulin testi pozitif bulunabilir. Bu nedenle klinik paralellik önemlidir. *Yalancı negatif sonuçlar olabilir. Klinik tablo ısrarla hemolizi düşündürüyorsa ileri teknikler kullanılabilir. *Nadiren hastada otoimmun hemolitik anemi olduğu halde DAT negatif bulunabilir. *Bu durumda IgG ve C3 dışı antikorlar için (IgA veya IgM gibi) monospesifik ayıraçlar kullanılarak testler yapılabilir. İndirekt Coombs testi Direkt Coombs testi pozitif çıkan hastanın, serumunda ayrıca serbest otoantikor olup olmadığı indirekt Coombs testiyle aranır. Tüm otoantikorlar eritrositlere bağlı ise test negatif bulunur. Antikor tanımlaması İndirekt Coombs pozitif olgularda antikorun hangi eritrosit antijenine karşı olduğunu saptamak için yapılır. *Hastaların otoantikorları genellikle pan-reaktiftir. Bu nedenle tanımlanamayabilir. *İndirekt Coombs testi negatifse ileri tetkikler gerekebilir (elüsyon). Soğuk aglütinasyon testi Soğuk aglütinin hastalığından şüpheleniyorsa, testler soğuk ortamda (+4° ve +22 0 C) çalışılır. Elüsyon + Adsorbsiyon testi Otoimmun hadiseye ayrıca alloantikorlar da eşlik ediyorsa (%32 oranda görülür), bu alloantikorları saptamak için yapılır. Özelleşmiş laboratuarlarda yapılır. Hastada OİHA olduğu halde, DAT’ın negatif olduğu durumlar: Eritrosit başına düşen Ig G molekül sayısının düşüklüğü, • Otoantikorların Ig A veya M şeklinde olması, • Tablo 22. (Devam) ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 72 Otoantikorların afinitelerinin düşük olması. • İdyopatik OİHA’yi sekonder nedenlerden ayırmak için yapılacak testler: Kollajen doku hastalıklarından ayırmak için: ANA, Anti DNA, 1. lupus antikoagülanı, antifosfolipid antikorları, C3, C4, CH50 Kalıtsal immun yetersizliklerden ayırmak için: Kantitatif IgA, 2. G, M, C3, C4, CH50, lenfosit alt grup analizi, çift negatif T hücre analizi Lenfoproliferatif hastalıklardan ayırmak için: Lenfosit alt 3. grup analizi, çift negatif T hücre analizi, akciğer grafisi, abdominal ultrasonografi, Gerekirse kemik iliği aspirasyonu incelenmesi Enfeksiyonlardan ayırmak için: Mikrobiyolojik seroloji 4. tetkikleri TEDAVİ Hastalığın tedavisi; hastalığın şiddeti, hastanın yaşı, • hastanın altta yatan diğer hastalıkları, tedaviye bağlı yan etkilerin varlığı ve şiddeti, vücudun hastalığı kompanse etme yeteneğine göre ayarlanmalıdır. I. Ilık antikorlu OİHA tedavisi a. Sekonder (altta yatan bir hastalığa bağlı) ise bu durum tedavi edilmelidir. b. Kortikosteroid tedavisi: Tedavide ilk seçenektir. • Prednizolon veya metilprednizolon 1-2 mg/kg/gün do- • zunda bir veya ikiye bölünerek ağızdan veya parenteral başlanır. İstenen cevap elde edilemezse veya çok ağır anemi • mevcutsa steroid dozu arttırılabilir. Hemoglobin düzeyi 10 g/dl ulaştığında doz yavaş olarak • azaltılır. Genellikle önerilen, dozun 4-6 haftada 0,5 OTOİMMUN HEMOLİTİK ANEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 73 mg/kg/güne düşülmesidir. Bu doza ulaşıldıktan sonra günlük dozun 3-4 ay gibi bir sürede azaltılarak kesilmesi önerilir. Tedavi, hastaya göre 3- 12 ay ya da daha uzun sürebilir. • Hastanın tedaviye cevabını takip etmek için aralıklı olarak • tam kan sayımı, retikülosit ve Coombs testi yapılır. Direkt antiglobulin testi negatifleşmeden tedavi • kesilmez. Steroid tedavisi kesildikten sonra otoimmun hemolitik • anemi nüks edebilir. Bu nedenle hastalar tedavi kesildikten sonraki birkaç yıl izlenirler. Tedaviye 4-6 haftada yanıt alınamayan hastalarda veya • kortikosteroid tedavisinin azaltıldığı dönemde remisyonda kalmayan hastalarda diğer tedavi seçenekleri düşünülür. Steroid tedavisi sonrasındaki tedaviler, hastanın ve doktorun ortak kararı ile seçilirler veya hastanın durumuna, doktorun tercihine göre şekillenebilir. c. İmmunsupresif tedavi Steroid tedavisine cevap vermeyen ya da (yan etkileri • nedeniyle) tolere edemeyen hastalarda, remisyon halini devam ettirebilmek için uzun süreli 15-20 mg/gün ya da 0,5 mg/kg/gün doz üzerinde prednisolon kullanan hastalarda immunsupresif tedavi önerilir. İmmunsupresif ilaçların etkileri genellikle 1 ay içinde ortaya • çıkar. 4-6 aylık süre içinde tedaviye cevap alınamaması halinde tedaviye devam edilmesi önerilmez. İmmunsupresif ilaçlarla yapılan tedavideki en büyük yanlış, • hastalara uzun süreli aynı dozda ilaç verilmesidir. Bu nedenle, lökosit sayısı 3x10 9 /l düşene kadar immünsupresif ilaç doz ayarlamasının yapılması önerilmektedir. Çocuk ve yetişkin hastalarda immunsupresif tedavi ikinci • seçenek olarak kullanılabilir. ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 74 Siklo o sporin: 5-10 mg/kg/gün PO dozunda ikiye bölünerek başlanır. Siklosporin kan düzeyine göre doz ayarlanır. Standart tedaviye dirençli hastalarda kullanılabilir. Rituksimab: o 375 mg/m 2 /hafta İV infüzyon, hastanın cevabına göre 4 hafta uygulanır. Standart tedaviye dirençli hastalarda kullanılabilir. d. Splenektomi Hastanın anemisi yüksek doz steroid tedavisine rağmen • düzelmiyorsa, aneminin düzelmesine karşın kullanılan steroid dozuna bağlı ağır yan etkiler varsa, sık tekrarlayan ve yüksek doz steroid gerektiren hemoliz mevcutsa splenektomi önerilebilir. Yetişkin hastalarda ikinci tedavi seçeneği olarak kullanılabilir. Ancak, çocuk hastalarda, seçilmiş olgularda splenektomi yapılabilir. Splenektomi sonrası hastalığın tekrarlayabileceği ve • splenektomiye bağlı ağır enfeksiyonlar konusunda hasta uyarılır. Gerekli önlemler alınarak cerrahi uygulanır. Splenektomi öncesi, hastalar, pnömokok, meningekok • ve H. İnfluenza’ya karşı aşılanır. Aşının splenektomiden 3 hafta önce yapılması önerilir. Bu aşıların tekrarı her 5 senede bir yapılır. Splenektomi sonrası penisilin profilaksisi önerilir. • e. Eritrosit transfüzyonu Mümkün olduğunca transfüzyondan kaçınılmalı. Ancak, • hastanın hemoglobini kritik düzeye düştüğünde, tıbbi tedaviye cevap beklenirken hayat kurtarıcı olarak verilebilir. Antikor taramasıyla hastanın otoantikorunun hangi • eritrosit antijenine karşı olduğu saptanabilirse, bu antijenin bulunmadığı bir eritrosit süspansiyonunun verilmesi idealdir. Bu durum mümkün değilse, uygunluk testleriyle en uygun olduğu saptanan eritrosit süspansiyonu verilir. (ABO ve Rh (D) uyumu yanısıra diğer Rh antijenleri ve Kell antijen uygunluğu özellikle önerilir) OTOİMMUN HEMOLİTİK ANEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 75 Genellik • le hastaya çapraz karşılaştırma testleriyle kan bulunamaz. Bu durumda hasta ile aynı kan grubundan (ABO, Rh ve Kell antijenleri uyumlu) eritrosit süspansiyonunun yavaşça verilmesi, eğer hastanın kan grubu bilinemiyor veya tayin edilemiyorsa O Rh (-) eritrosit süspansiyonunun yavaşça ve hastanın yakın takibi ile verilmesi önerilir. f. Diğer immunsupresif tedaviler: Yukarıdaki tedavilere cevap vermeyen hastalarda denenebilir. Danazol: 50-800 mg/gün dozunda ağızdan verilebilir. • Siklofosfamid: Çocuklarda 50-100 mg/gün ağızdan, • yetişkinde 100 mg/gün ağızdan yada 500-700 mg İV, her 3-4 haftada bir olacak şekilde verilebilir. Saç dökülmesi, gonadal toksisite, kemik iliği baskılanması, hematüri ve lösemi gelişme riski gibi ağır yan etkilerinin olduğu akılda tutulur. Tedavinin sabahları tek doz ve hidrasyonla birlikte verilmesi mesane irritasyon riskini azaltır. Azatiyoprin: Çocuklarda 25-200 mg/gün, yetişkinde 100- • 150 mg/gün veya 2 mg/kg/gün, dozunda ağızdan verilir. Mikofenolat mofetil (MMF): Çocuklarda 30-40 mg/kg/gün • dozunda ikiye bölünerek ağızdan, yetişkinde 500-1000 mg/gün dozunda ikiye bölünerek başlanır ve yetişkinlerde 1000-2000 mg/gün dozuna kadar çıkılabilir. Standart tedaviye dirençli hastalarda kullanılabilir. Vinkristin: 1 mg/m • 2 dozunda İV haftada bir verilebilir. g. İntravenöz immunoglobulin tedavisi: 0,5-1g/kg/gün dozunda 5 gün verilir. Hastanın otoimmun hemolitik anemisi yanı sıra immun • trombositopenisi de varsa intravenöz immunoglobulin verilebilir. Steroid tedavisine yanıtsız veya steroid tedavisinin • uygulanmadığı hastalarda hemoglobini kısa sürede yükseltmek için denenebilir. ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 76 h. Plazmaferez Verilen tedavilere cevap vermeyen hastalarda • denenebilir. ı. Hematopoietik kök hücre transplantasyonu Tedaviye cevap vermeyen hastalar bu tedavi için • değerlendirilir. II. Soğuk antikorlu otoimmun hemolitik anemi tedavisi (Tablo 23) Tablo 23. Soğuk aglutinini olan otoimmun hemolitik anemili hastalarda tedavi Tedavi Açıklama Özel durumlar Nedene yönelik tedavi Altta yatan hastalığın tedavisi Örnek; enfeksiyon, lenfoproliferatif hastalık Hastanın sıcak ortamlarda tutulması ve/ veya hastanın ısıtılması Özellikle hafif bir hemoliz varsa tek başına yeterli olur. İmmunsupresif tedavi Siklofosfamid 100-150 mg/gün dozunda verilir. Klorambusil 2-4 mg/gün dozunda verilir. Rituksimab 375 mg/ m 2 /hafta İV infüzyon, 4 hafta uygulanabilir. Plazmaferez İmmunsupresif tedaviye ek olarak yapılabilir. Bu hastalarda, plazmaferez yapılırken, kanın ısısının düşürülmemesine dikkat edilir. Transfüzyon desteği Verilecek kan ile ilgili tüm testler 37°C’de yapılır. Uygunluk testleriyle saptanan en uygun kan verilir. Kan verilirken, kanı 37°C’de tutabilecek bir ısıtıcı kullanılması önerilir. OTOİMMUN HEMOLİTİK ANEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 77 III. İlaca bağlı otoimmun hemolitik anemi Her ilacın hemoliz yapma potansiyeli vardır. Tablo 24’de • en bilinenler yazılmıştır. Bu duruma sebep olan ilacın bulunması ve kesilmesi • tedavinin temelini oluşturur. Tablo 24. Otoimmun hemolitik anemiye neden olan ilaçlar Asetaminofen Dietilstilbesterol Omeprazol Alfa-interferon Doksepin Penisillin G Aminopirin Eritromisin Fenasetin p-aminosalisilik asid Fenfluramin Podofilotoksin Amfoterisin B 5-florourasil Probenesid Ampisilin Hidralazin Prokainamid Karbenisilin Hidrokloratiazid Kinidin Karbimazol İbuprofen Kinin Karboplatin İnsulin Ranitidin Sefotaksim İzoniazid Rifampin Sefotetan Levodopa Stibofen Sefoksitin Mefenamik asid Streptomisin Seftazidim Melfalan Sulfonilüre türevleri Seftriakson Mesantoin Sulindak Sefaloridin Metadon Suramin Sefalotin Metisilin Teniposid Klorambusil Metotreksat Tiazidler Klorpropamid Metildepo Tiopental sodyum Sisplatin Nafsilin Tioridazin Diklofenak Nalidiksik asid Triamteren IV. Kronik hemolizi olan hastalar: Folik asit desteğine ihtiyaç duyulur. • Aralıklı olarak demir eksikliği anemisi açısından da takip • edilirler. ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 78 Yararlanılan Kaynaklar Reardon JE, Marques MB. Laboratory evaluation and transfusion 1. support of patients with autoimmune hemolytic anemia. Am J Clin Pathol 2006;125(suppl1):S71-S77. Lechner K, Jager U. How I treat autoimmune hemolytic anemias 2. in adults. Blood 2010;116:1831-1838. Aladjidi N, Leverger G, Leblanc T, et al. New insights into 3. childhood autoimmune hemolytic anemia: a French national observational study of 265 children. Haematologica 2011; as doi:10.3324/haematologica.2010.036053. Packman CH. Hemolytic anemia resulting from immune injury. 4. In: Kaushansky K, Licthman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Prchal JT, Eds. Williams Hematology, 8th edition, The Mc Graw Hill, China, 2010;pp777-798. Barros MMO, Blajchman MA, Bordin JO. Warm autoimmune 5. hemolytic anemia: recent progress in understanding the immunobiology and the treatment. Transfus Med Rev 2010;24:195-210. Garraty G. Immune hemolytic anemia associated with drug 6. therapy. Blood Rev 2010;24:143-150. Ware RE. Autoimmune hemolytic anemia. Orkin SH, Nathan 7. DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux IV SE, Eds. Nathan and Oski’s Hematology of infancy and childhood. 7th Ed., Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009:pp613-658. BETA TALASEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU U L U S A L T E D A V İ K I L A V U Z U 2 0 1 1 BÖLÜM VIII. BETA TALASEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 81 BETA TALASEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ Talasemiler, otozomal resesif geçiş gösteren, hemoglobin (Hb) zincirlerinden birinin veya birkaçının hasarlı sentezi sonucu gelişen, hipokrom mikrositer anemi ile karakterize heterojen bir grup hastalıktır. Talasemi, α, β, γ, δ olarak tanımlanan Hb zincirinin veya zincirlerinin az sayıda veya hiç yapılamaması ile oluşur. Bu tanımlamaya göre, alfa zincir yapımı azlığı alfa talasemiye, beta zincir yapım azlığı beta talasemiye neden olmaktadır. Beta zincir yapımı hiç yoksa β 0 , beta zincir yapımı az da olsa yapılıyorsa β + talasemi adı verilmektedir. Dünya nüfusunun %3’ü beta talasemi taşıyıcısı, Güneybatı Asya’da nüfusun %5-10’u alfa talasemi taşıyıcısıdır. Ülkemizde Çukurova, Akdeniz kıyı şeridi, Ege ve Marmara bölgelerinde talasemi taşıyıcılığı çok sık görülmektedir. Türkiye’de yaklaşık 1.300.000 beta talasemi taşıyıcı ve 4000 civarında beta talasemi hastası vardır. BETA TALASEMİDE KLİNİK SINIFLAMA Sessiz taşıyıcı: Hematolojik olarak normal 1. Talasemi minör (taşıyıcı, heterozigot ): Hafif hipokrom 2. mikrositer anemi Talasemi intermedia (hasta, homozigot): Transfüzyon 3. ihtiyacı fazla olmayan Talasemi majör (hasta, homozigot): Transfüzyona bağımlı 4. Sessiz taşıyıcı: Globin sentezinde orta derecede azalma (en sık -101 • promotor mutasyon) vardır. Hb A • 2 düzeyleri ve periferik yaymaları normal, MCV hafif düşük olabilir. ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 82 Her iki • ebeveynin sessiz taşıyıcı olduğu homozigot çocukta orta derecede bir anemi (Hb 6-7g/dl, nadiren transfüzyon gereksinimi) ve hepatosplenomegali görülür. Beta talasemi taşıyıcılığı (BTT): Üç farklı tipte olabilir. Yüksek A 1. 2 ile olan β talasemi taşıyıcılığı En fazla görülen tiptir, • HbA • 2 : %3,5-8, HbF: %1-5’dir, β • + veya β o mutasyonlarla olan heterozigotlar farklıdır. β • + taşıyıcılarda MCV ve MCH daha yüksektir. Homozigot çocuklarında transfüzyona bağımlı anemi görülürken, bazen de talasemi intermedia fenotipi olabilir. Yüksek A 2. 2 , yüksek F ile olan β talasemi taşıyıcılığı Farklı bir varyanttır. Hem A • 2 hem de Hb F (%5-20) yüksektir. β gen delesyonu varken, δ ve γ genleri sağlamdır. Normal A 3. 2 ile olan β talasemi taşıyıcılığı Sessiz taşıyıcılardan ayrılmalıdır. Sessiz taşıyıcılardan • farkı, hipokrom mikrositer anemi oluşudur (Hb A 2 seviyesi sınırda saptanır). Hem • β hem δ geni hasarlıdır (aynı kromozom veya karşı sağlam kromozomda). Ebeveynlerden biri bu tip, diğeri klasik taşıyıcı ise • homozigot çocukta ağır klinik tablo görülür. BTT’de laboratuar bulguları: BTT’de; eritrositoz ve mikrositozun olması, RDW’nin • normal saptanması ayırıcı tanıda önemlidir. BTT tanısı konarken; demir eksikliği anemisi, alfa talasemi taşıyıcılığı ve kronik hastalık anemisinden ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir (Tablo 25). BETA TALASEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 83 Tablo 25. Beta talasemi taşıyıcılığının diğer hipokrom mikrositer anemilerden ayırıcı tanısı Demir eksikliği anemisi Talasemi taşıyıcılığı Kronik hastalık anemisi Beta Alfa Hemoglobin 3-10 9-11 10-12 8-11 Serum ferritin Düşük Yüksek Yüksek Düşük/ yüksek Serum demir Düşük Yüksek Yüksek Düşük TDBK (total demir bağlama kapasitesi) Yüksek Normal/ düşük Normal Düşük TS (transferin saturasyonu) Düşük Yüksek Yüksek/ normal Düşük FEP (serbest eritrosit içi protoporfirin) Hafif/ yüksek Normal Normal Yüksek Hemoglobin A 2 Düşük/* normal Yüksek Normal Normal Kemik iliğinde sideroblast (%30-50) Azalmış Normal Normal Azalmış % 5-20 *Beta talesemi taşıyıcılığı yanı sıra demir eksikliği anemisi de varsa Hb A 2 normal olabilir . BTT’de tedavi ve izlem: BTT’de herhangi bir tedavi vermeye gerek yoktur. Ancak • genetik danışmanlık mutlaka verilmeli ve hasta anne, baba ve kardeşleri taşıyıcılık yönünden taranmalıdır. Beta talasemi intermedia (BTİ): Homozigot talasemidir, ancak klinik bulgular Beta • talasemi majör (BTM) kadar ağır değildir. ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 84 Enfeksiyon, cerrahi ve bazı özel stres durumları dışında • Hb: 6-10g/dl düzeyindedir. İlerleyen yaşla kemik iliği genişlemesine bağlı kemik • değişiklikleri görülür. Ekstramedüller hematopoez kitleleri saptanabilir. • Artmış demir emilimi sonucu demir birikim bulguları • görülebilir. BTİ’de laboratuar bulguları: Hct, eritrosit sayısı ve eritrosit indekslerinde (MCV, MCH, • MCHC) azalma, RDW’de artış, Periferik yaymada; eritrositlerde ağır hipokromi, • mikrositoz, anizositoz, poikilositoz, hedef hücreleri, polikromazi, basofilik noktalanma ve normoblastlar, Retikülosit düzeyinde hafif artış (% 2-4), • Hemoglobin elektroforezi (HE); Hb A azalır (%10-20), Hb • F (%70-80) ve Hb A 2 artar, Moleküler (DNA-PCR) yöntemler, • Anne ve babada BTT’nin gösterilmesi ile tanıya yardımcı- • dır. BTİ ve BTM ayırıcı tanısı Tablo 26’da gösterilmiştir. Tablo 26. Beta talasemi majör ve beta talasemi intermediada ayırt edici klinik ve laboratuar özellikler Beta talasemi major Beta talasemi intermedia Tanı (yıl) <2 >2 Hb (g/dl) <7 8-10 Hepatomegali/splenomegali Ağır Hafif-orta Hb F(%) >50 >10-50 Hb A 2 <4 >4 Ebeveynler Her ikisinde de Hb A 2 yüksek beta talasemi Biri veya her ikisi atipik taşıyıcı Mutasyon tipi Ağır Hafif/sessiz BETA TALASEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 85 BTİ’de tedavi ve izlem: Büyüme-gelişme, kemik değişiklikleri ve splenomegali • gelişimi yönünden izlem Kan transfüzyonu (Bkz. BTİ’de kan transfüzyon • endikasyonları) Demir şelasyonu (Bkz. BTM’de demir şelasyon tedavisi) • Splenektomi (Bkz. BTM’de splenektomi endikasyonları) • BTİ’de kan transfüzyon endikasyonları: BTİ’li hastalarda transfüzyon kararı hastaya göre verilmeli ve aşağıdaki bulguların varlığında kan transfüzonu düşünülmelidir; Egzersize tahammülsüzlük • Büyüme ve gelişmede duraklama • Yüzde tipik kemik değişikliği • Splenomegali, hipersplenizm • Ekstramedüller hematopoez • Bacak ülserleri • Patolojik kırıklar • Kardiyak komplikasyonlar, pulmoner hipertansiyon • Enfeksiyon ve gebelik dönemleri • Beta talasemi majör (BTM): Klinik bulgular genellikle 6 ay–2 yaş arasında ortaya • çıkar. İlk 4-6 ayda anemi ve anemiye bağlı bulgular görülür. • Hasta soluktur, büyüme geriliği, ve karında şişlik • mevcuttur. Hafif sarılık, hepatosplenomegali tespit edilir. • Kısa boy, büyük baş, belirginleşmiş abdomen inspeksiyonda • göze çarpar ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 86 Maksiller hipertrofi ve hiperplazi, dental deformite, frontal • ve zigomatik kemiklerde hipertrofi, uzun kemiklerde patolojik kırıklar hastalarda görülen iskelet kusurları arasındadır. BTM’de laboratuar bulguları: Beta talasemi intermedia ile aynıdır. Ancak HE’de • genellikle HbA sentezi daha az ve HbF total hemoglobinin %80’inden fazladır. BTM’de tedavi ve izlem: Güncel tedaviler 1. Eritrosit transfüzyonu • Demir şelasyon tedavisi • Splenektomi • Komplikasyonların izlem ve tedavisi • Küratif tedavi 2. Kök Hücre Transplantasyonu (KİT) • Eritrosit transfüzyonu: Transfüzyonun amacı; doku oksijenlenmesini sağlayacak, büyümeyi engellemeyecek, kemik iliğindeki inefektif eritropoezi baskılayabilecek Hb düzeyinin sağlanmasıdır. Beta talasemili hastalarda ilk transfüzyon öncesinde yapılması gereken tetkikler Tablo 27’de gösterilmiştir. Tablo 27. Beta talasemili hastalarda ilk transfüzyon öncesi yapılması gereken tetkikler Belirli aralıklarla Hb ölçümü ve G6PD enzim düzey tayini Eritrosit Rh (D,C,c,E,e) ve Kell antijenleri tayini HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-CMV ve anti-HIV tayini Transfüzyon kararı; - Hemoglobin seviyesi, enfeksiyon gibi Hb düzeyini düşürebilecek ek bir faktör olmaksızın 7 gr/dl’nin altına iner ve 1 hafta içinde kendiliğinden yükseliş göstermezse ve/veya, BETA TALASEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 87 - Hemoglobin seviyesine bakılmaksızın, büyüme ve gelişme geriliği, ve/veya talasemik yüz değişikliği ve/veya ilerleyici splenomegali olan hastalarda transfüzyon başlama kararı alınmalıdır. BTM’li hastalarda hipertransfüzyon tedavisi önerilmektedir. Hipertransfüzyon tedavisinde; transfüzyon öncesi hemoglobin düzeyinin 9-10 g/dl’nin altına indirilmeden, ortalama 12 g/dl civarında tutulması ve mümkün olduğu kadar genç eritrosit (7 günden kısa) verilmesi önerilmektedir (Tablo 28). Tablo 28. Beta talasemi majörlü hastalarda eritrosit transfüzyon ilkeleri Hemoglobin düzeyi Transfüzyon öncesi 9-10 g/dl olmalı, transfüzyon sonrası Hb 15 g/dl’yi aşmamalıdır Transfüzyon hızı 4-5 ml/kg/saati geçmemelidir. Özellikle kardiyak sorunu olan hastalarda volüm yükü dikkate alınmalıdır. Transfüzyon miktarı 10-20 ml/kg Transfüzyon sıklığı 3-4 hafta aralıklarla Transfüzyon ürünü Lökositi azaltılmış (<1 x 10 6 / ünite) eritrosit süspansiyonu Demir Şelasyon Tedavisi: Bu tedavinin amacı; vücutta demir birikiminin önlenmesi, mevcut demir birikiminin azaltılması ve böylece artmış vücut demir birikimine bağlı komplikasyonların önlenmesidir. BT’li hastalarda Demir Şelatör başlama kriterleri; Hasta düzenli transfüzyonun birinci yılını doldurduğunda ve/ veya 12-15 transfüzyon sonrası ve/veya serum ferritini 1000ng/ml düzeyine ulaştığında demir şelasyonunun başlanması önerilmekte- dir. BTM’li hastalarda demir birikiminin izlenmesi: Serum ferritin düzeyinin ölçülmesi: 1. vücut demir depolarını indirek olarak gösteren, en ucuz, en kolay ve en sık ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 88 kullanılan yöntemdir. Serum ferritin düzeyine en az 3 ay aralıklarla bakılması ve 500–1000 ng/ml düzeyinde tutulması önerilmektedir. Ferritinin; akut faz reaktanı olması ve bu nedenle inflamatuar durumlardan etkilenmesi, ayrıca vücut demir birikimini indirek olarak göstermesi nedeni ile diğer yöntemlerin uygulanamadığı durumlarda veya diğer yöntemlere paralel olarak kullanılması önerilmektedir. 2. Karaciğer demir birikiminin ölçülmesi: - Karaciğer biyopsisi ile karaciğer dokusunda demir miktarının ölçülmesi; vücut demir depolarını göstermede altın standart yöntemdir. Hedef, karaciğer demirini 3-5 mg Fe/g kuru karaciğer ağırlığında tutacak şekilde şelasyon tedavisini sürdürmektir. İnvaziv bir işlem olması, her merkezde kolaylıkla uygulanamaması nedeni ile pratikte önerilmemekte ve genellikle transplant öncesi hastalarda yapılmaktadır. - Superconducting Quantum Interference Device (SQUID);karaciğer demir yoğunluğunun doğrudan ölçümü için başarılı, non-invaziv bir teknik olmasına rağmen pahalı ve uygulanması zor bir tekniktir. - Karaciğer MRI-R2; Karaciğer demir birikimini indirek olarak ölçen etkili bir yöntemdir. Bir çok merkezde yapılması mümkün, invaziv olmayan bir yöntem olması nedeni ile yılda bir kez yada tedavi değişikliği yapıldığı zaman ölçülmesi önerilmektedir. Ancak, karaciğer MRI- R2 ile kardiak T2* arasında anlamlı bir ilişki olmadığı da akılda tutulmalıdır. 3. Kardiyak demir birikiminin ölçülmesi: Kardiak MRI (T2*) kalpte demir birikimini gösteren hassas bir yöntemdir. Uygulanabilen merkezlerde 10 yaşın üzerindeki hastalarda ölçüme başlanması ve düzeyin şelasyon tedavileri ile >20 ms üzerinde tutulması amaçlanmaktadır. Değeri >20 ms olan hastalarda her 2 yılda bir, 10-20 ms ise yıllık, <10 ms ise 6 aylık, kardiyak fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ise her 3 ayda bir yapılması önerilmektedir. BETA TALASEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 89 BT’li hastalarda demir şelatör seçenekleri (Tablo 29) Desferrioksamine (Desferal®, DFO) • Deferiprone (Ferriprox®, DFP) • Deferasiroks (Exjade®, DFX) • Kombinasyon tedavileri • Tablo 29. Beta talasemi tedavisinde kullanılan demir şelatörlerinin karşılaştırılması DFO DFP DFX Doz 25–60 mg/kg/ gün 75-100 mg/kg/ gün 20–40 mg/kg/gün Yaş >2yaş >2 yaş (6 yaş altında deneyim sınırlı) >2yaş Uygulama PE (SK,İV) 8–12 saat , 5 -7g/ hafta Oral (tablet- süsp.) 3 dozda Oral (suda çözünen tablet) Tek dozda Yarılanma ömrü 20–30 dk 3–4 saat 8–16 saat Atılım İdrar-Dışkı İdrar Dışkı Yan etki Lokal reaksiyonlar, oftalmolojik, işitsel, büyümede gecikme, alerjik Gastrointestinal bozukluklar, agranülositoz/ nötropeni, artralji Gastrointestinal bozukluklar, döküntü, hafif ilerleyici olmayan kreatinin artışı, oftalmolojik, işitsel Maliyet Yüksek Düşük Düşük İzlem Yılda bir kez işitsel ve görsel ölçüm Haftalık tam kan sayımı ve aylık ALT ölçümü Ayda bir kez serum kreatinin, ALT, Total, direkt bilirubin ve hemogram tayini Lisans FDA+ FDA- FDA+ ALT; alanin aminotransferaz, İV; intravenöz, SK; subkutan ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 90 Hangi şelatörü tercih edelim? Her BTM’li hasta için • bireyselleştirilmiş şelatör tedavileri talasemi tedavisinde deneyimli uzmanlar-merkezler tarafından yapılmalıdır. DFO konvansiyonel tedavidir. Çocuklarda 20-30 mg/kg, • erişkinlerde 40-60 mg/kg haftada 5-6 kez, 8-12 saatlik subkutan infüzyonla verilmesi önerilir, DFO alan hastalarda doz ayarlamasında teropötik indeks • dikkate alınmalıdır. Teropötik indeks = DFO (mg/kg/gün) / serum ferritin < 0.025 olmalıdır. DFO’ya uyum problemi olan hastalara; 20-40 mg/kg/gün • DFX, ya da 75-100 mg/kg/gün DFP verilmesi önerilir, Hedef; serum ferritin düzeylerini 500-1000 ng/ml • arasında sürdürmektir. Düzenli transfüzyon alan hastalarda serum ferritin • düzeyi 500’ün altına indiğinde, şelatör toksisite bulguları gelişmedikçe, şelatör dozu düşürülmeli ancak tedavi kesilmemelidir. Şelasyon düzenlemeleri nasıl olmalıdır? 1. Serum ferritini >1500 ng/ml ve kardiyak T2*MRI >20 ms olan hastalarda şelasyon seçenekleri: Hasta DFO alıyorsa; hasta uyumu değerlendirilir, DFO dozu • artırılır. DFX monoterapi yada DFP/DFO kombinasyon tedavi seçenekleri düşünülür. DFX alan hastada; hasta uyumu değerlendirilir, DFX dozu • arttırılır yada DFP/DFO kombinasyon tedavisine geçilmesi düşünülür. DFP alan hastada; hasta uyumu değerlendirilir, DFP dozu • arttırılır ya da DFX monoterapisi ya da DFP/DFO kombine tedavisine geçilmesi düşünülür. DFP/DFO kombinasyon tedavisi alan hastada; hasta • BETA TALASEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 91 uyumu değerlendirilir, DFP dozu, DFO sıklığı arttırılır yada DFX monoterapisine geçilir. 2. Serum ferritini >1500 ng/ml, ancak kardiyak T2*MRI yapı- lamayan hastalarda uygulanan şelasyon ile serum ferritin seviyelerinin istenilen düzeylere gerilemesi sağlanamıyorsa, DFO 40-50 mg/kg/gün haftada 3-7 kez ve DFP 75-100 mg/ kg/gün haftada 7 kez olacak şekilde kombinasyon tedavisi uygulamasına geçilmesi önerilebilir. 3. Kardiyak T2*MRI 10-20 ms olan hastalarda şelasyon seçenekleri: 3.1. Serum ferritin >1500 ng/ml; DFO 40-50 mg/kg/gün haftada 3-5 kez ve DFP 100 • mg/kg/gün haftada 7 kez olacak şekilde kombinasyon tedavisinin uygulanması önerilebilir. DFX monoterapisi 40 mg/kg/gün dozda uygulanabilir • 3.2. Serum ferritin <1500 ng/ml; DFX, serum ferritin 500-1000 ng/ml arasında korunmak • üzere titre edilerek 40 mg/kg/gün önerilebilir. DFP, serum ferritin düzeylerini istenen seviyelerde • korumak kaydıyla, 100 mg/kg/gün önerilebilir. DFP ile serum ferritin yükseliyorsa, DFP/DFO kombinasyonu düşünülebilir. 4. Kardiyak T2*MRI <10 ms olan hastalarda şelasyon seçe- nekleri: Yoğun şelasyon tedavisinin uygulanması önerilir (Tablo 30). Tablo 30. Yoğun şelasyon tedavi uygulamaları Port kateteri ile DFO 50-60 mg/kg/gün sürekli infüzyon ile verilir. • DFO 40-50mg/kg/gün haftada 6-7 kez, 12-24 saatlik infüzyon şeklinde • (SK yada İV olarak) ve DFP 100mg/kg/gün haftada 7 gün verilir. Şelatör toksisitesinden kaçınmak için serum ferritin düzeyi izlenmelidir. Serum ferritin düzeyleri progresif olarak azalarak 500-1000 ng/ml altına indiyse, şelasyon sıklığı değiştirilmeksizin DFO dozunun azaltılması önerilir. ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 92 Splenektomi: Endikasyonları; Geç hemolitik transfüzyon reaksiyonu yok ve eritrosit • süspansiyonu kalitesi yeterliyken, transfüzyon öncesi hemoglobin değerini 9-9.5 g/dl arasında sürdürmek için gerekli yıllık kan tüketimi 250 ml/kg eritrosit süspansiyonu üzerinde olan hastalarda, Hipersplenizm bulguları olan hastalarda önerilmektedir. • Splenektomi; çocuklarda fatal enfeksiyon riski nedeniyle erken çocukluk çağında önerilmemektedir. Bu işlem genellikle beş yaşından sonra yapılmalıdır. Splenektomiden 3-6 hafta önce pnömokok, hemofilus influenza, meningokok aşıları yapılmalı, splenektomi sonrasında ise oral yada parenteral penisilin profilaksisi sürdürülmelidir. BTM’de görülen komplikasyonların izlem ve tedavisi (Tablo 31): 1. Kardiyak komplikasyonlar: Kalpte demir birikimine bağlı olarak gelişen kardiyak • komplikasyonlar hastalarda en sık ölüm nedenidir. Klinik olarak, göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı, aritmi • görülür. Hastalar 10 yaşından sonra yılda bir kez, EKG, • konvansiyonel ve doku doppler ekokardiyografi ve kardiyak MRI T2* ile izlenmelidir. MRI T2* da >20 ms normal, 20-10 ms orta, <10ms ağır kardiyak demir birikimi olarak adlandırılır. 2. Endokrin komplikasyonlar: Anemi, tedaviye bağlı demir birikimi ve nütrisyonel • eksiklikler sonucu; Büyüme geriliği, o Pubertede gecikme, hipogonadizm, o Kemik yapısında zayıflık ve kolay kırılma o BETA TALASEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 93 Diabetes mellitus o Hipotiroidi o Hipoparatiroidi o Üreme fonksiyonlarında bozukluk hastalarda görülen o endokrin komplikasyonlar arasındadır. Tanıdan itibaren hastalar 3 ay aralarla boy ve ağırlık, • pubertal gelişim, 10 yaş üzerinde yıllık oral glukoz tolerans testi, tiroid fonksiyon testleri, kemik yoğunluğu ölçümü ile değerlendirilmeli ve herhangi bir bozukluk saptanması halinde uygun ileri tetkik ve tedaviler önerilmelidir. 3. Enfeksiyöz komplikasyonlar: Enfeksiyon nedenleri; kan transfüzyonları, splenektomi, • demir birikimi ve demir şelasyon (DFO) tedavisi olarak sıralanabilir. BTM’li hastalarda enfeksiyöz komplikasyonları önlemek • için çocukluk dönemi rutin aşı programı mutlaka uygulanmalıdır. Ayrıca, kronik eritrosit transfüzyonu alan hastalarda Hepatik virüsler ve HIV açısından 6 ay-yılda bir kez tarama yapılmalıdır. Hastalarda demir birikimine bağlı olarak Yersinia • enterokolitika ve Klebsiella enfeksiyonlarının görülme sıklığının arttığı akılda tutulmalıdır. DFO kullanan hastalarda ateş yüksekliği nedeni aydınlatılıncaya ve enfeksiyon kontrol altına alınıncaya kadar DFO tedavisi sonlandırılmalıdır. DFP kullanan hastalarda agranülositoz gelişimi şiddetli enfeksiyon nedeni olabileceğinden, hemogramın haftalık monitorizasyonu ve özellikle ateşli hastalık sırasında lökosit sayısının görülmesi önemlidir. 4. Hepatik komplikasyonlar: Hepatik virüsler ve karaciğerde demir birikimine bağlı • olarak ilerleyici karaciğer hasarı- siroz ve hepatosellüler karsinom gelişebilmektedir. Hepatik komplikasyonların izlemi için, her 3 ayda bir • ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 94 karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST, GGT, ALP, Direk/ indirek bilirubin) izlenmelidir. Karaciğer demir birikimi tayini için mümkünse karaciğer • MRI (R2 ya da T2*) yapılmalıdır. Hepatit C enfeksiyonu olan hastalarda anti viral tedavinin • başlanması önerilmelidir. BTM’li hastalarda gelişebilecek komplikasyonlar izlem • planı Tablo 31’de özetlenmiştir. Tablo 31. Beta talasemi majörlü hastaların komplikasyon izlem planı Tanıda Aylık 3 ayda bir 6 ayda bir Yıllık Gerektiğinde Hepatit belirleyicileri HIV HBV aşısı Karaciğer testleri Kan grubu (alt gruplar) Mutasyon Analizi Tam kan sayımı Sistemik muayene Karaciğer testleri (yüksekse) Boy, Ağırlık Ferritin, Kan şekeri, Böbrek, Karaciğer testleri Kardiak: Tele, EKG EKO (gerekirse) Endokrin: sT4, TSH (>10y) OGTT (>10y) Kemik yaşı ve kemik dansitesi (>10y) Puberte değerlendirmesi (>10y) FSH, LH, Östrodiol, Testesteron (gerekirse) Kardiyak: Tele , EKG, EKO Holter EKG (gerekirse) Kardiyak T2*MRI (>10y) Hepatik: Karaciğer MRI- R2 PZ, aPTZ Hepatit virus taraması Göz muayenesi Diş muayenesi İşitme testi Hepatik: Karaciğer biyopsisi BETA TALASEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 95 Kök hücre transplantasyonu: Tek küratif tedavi yaklaşımıdır. • Bütün BTM’li hastalara tanı sonrası sağlıklı kardeşi varsa • doku grupları (HLA) araştırılmalı, donörü olma olasılığı değerlendirilmelidir. HLA uygun kardeş donör bulma şansı % 25 gibidir. • Kök hücre (kemik iliği, periferik kan, göbek kordon kanı) • transplantasyonu yapılır. Halen en sık uygulanan, HLA-uygun kardeşten alınan kök • hücre transplantasyonudur. Hepatomegali, karaciğer biyopsisinde fibrozis varlığı, • şelasyon tedavisine uyuma göre hastalar kök hücre trasplantasyonu riski açısından I, II ve III olarak sınıflandırılmıştır (Tablo 32). Tablo 32. Risk sınıflaması KİT-beta talasemi Şelasyon Hepatomegali Fibrozis Sınıf I Düzenli Yok Yok Sınıf II Düzenli/düzensiz +/- +/- Sınıf III Düzensiz Var Var Günümüzde BTM’nin kesin tedavisi kök hücre nakli ile mümkündür. En iyi sonuçlar hastalığın erken döneminde yani henüz talaseminin ve onun konvansiyonel tedavisinin organ hasarı yapmadığı hastalarda alınmaktadır. Bu nedenle HLA uyumlu kardeşi olan BTM’li hastalara kök hücre nakli mümkün olduğu kadar erken dönemde uygulanmalıdır. ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 96 BETA TALASEMİ ÖNLEME PROGRAMLARI - Eğitim - Tarama programları - Genetik danışma - Prenatal tanı - PİGT (Preimplantasyon genetik tanı) PRENATAL TANI Fetal kan örneklerinden; 1. Fetal kanda globin-zincir sentezi 19-20. haftalardadır. Amniyosentez; 2. Rutin olarak 16-20. haftalarda uygulanır. Koryon –villus örnekleri; 3. 10–11. haftalarda fetal DNA analizi yapılır Okul Evlilik Erken gebelik Yenidoğan BETA TALASEMİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 97 Yararlanılan Kaynaklar TIF-Guidelines for the clinical management of thalassemia. 2nd 1. revised edition 2008. Standards for the Clinical Care of Children and Adults with 2. Thalassaemia in the UK -2008. Italian Society of Hematology practice guidelines for the 3. management of iron overload in thalassemia major and related disorders. Haematologica 2008; 93: 741 – 752. Guideline recommendations for heart complications in 4. thalassemia major. J Cardiovasc Med 2008; 9:515–525. KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU U L U S A L T E D A V İ K I L A V U Z U 2 0 1 1 BÖLÜM IX. KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 101 KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU GİRİŞ VE TANIM Kronik hastalık anemisi (KHA) infeksiyon, inflamasyon, neoplastik hastalıklar, ağır travmalar, kalp yetersizliği, diabetes mellitus, akut veya kronik immun aktivasyon sırasında görülen anemi halidir. Anemi esas olarak normokrom, normositerdir. Eritrosit yapımında azalma ve eritrosit yaşam süresindeki hafif kısalma aneminin gelişmesinden sorumlu tutulmaktadır. Hastalarda; demirin barsaktan emiliminde azalma ve makrofajlar içinde hapsolmasına yol açan anormal demir metabolizması vardır. Bu durum; plazma demir seviyesinde düşmeye (hipoferremi) ve yeni hemoglobin (Hb) sentezi için demir eksikliğine neden olmaktadır. TANI Laboratuar bulguları • Genellikle hafif bir anemi vardır (Hb 10–11 g/dl), ancak hastaların % 20 kadarında daha ağır (Hb ≤ 8 g/dl) bir anemi saptanabilir. • Eritrositler normokrom normositerdir, hastalık uzadıkça hipokrom mikrositer eritrositler görülebilir. • Mutlak retikülosit sayısı genellikle düşüktür (< 25000 μl). • Anemi ile beraber sitokinler (örn. IL-6) ve akut faz reaktanlarında (fibrinojen, ESH, CRP gibi) artma gözlenir. • Serum demir (SD) ve transferrin (TDBK) seviyesi düşüktür. Transferrin satürasyonu (TS) normaldir. Ancak, KHA’li hastaların %20 sinde transferrin satürasyonu demir eksikliğinde görülen sınırlara yakın derecede (%10 kadar) düşük saptanabilir. • KHA’yı demir eksikliği anemisinden (DEA) ayırmak için transferrin reseptörü ve/veya özel eritrosit indeksleri ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 102 kullanılabilir. Demir eksikliğinde hücre membranında transferrin reseptörü (TfR), serumda da sTfR artar. KHA’yı demir eksikliğinden ayırmak için bir diğer yol da hastaya demir tedavisi verip yanıtı gözlemektir. • Ferritin indeksi (sTfR/log. Ferritin) olarak hesaplanır. Bu indeks <1.0 ise KHA, >2.0 ise ya demir eksikliği ya da KHA+DEA düşünülmelidir. • Kemik iliği değerlendirilmesinde; eritroid öncüllerde azalma veya yokluk saptanırken demir boyası ile makrofajlarda demir miktarı normal veya artmış olarak gözlenir. Ayırıcı tanı • Hipoproliferatif anemiler: böbrek hastalıkları, endokrin hastalıklar (hipertiroidi, hipotiroidi, panhipopituiterizm, primer ve sekonder hipoparatiroidizm) • Mikrositik anemiler: DEA, talasemi, MDS’nin sideroblastik varyantları TEDAVİ • Altta yatan hastalık tedavi edilmelidir. • Altta yatan hastalığın tedavi edilmesine rağmen devam eden anemide eritropoietin kullanımı önerilir. Eritropoietin (EPO) ve darbepoetin veya darbepoetin eşdeğer olarak kullanılabilir. • EPO ve darbepoetin ile istenen Hb seviyesine ulaşmak için vücut demir depoları yeterli olmalıdır. Bu nedenle TS satüras- yonunu ≥ %20 ve serum ferritin seviyesini ≥ 100 ng/ml tuta- cak şekilde demir tedavisinin verilmesi önerilir. İlk olarak oral demir tedavisi verilir. Yanıt vermeyen hastalarda parenteral demir tedavisi denenmelidir. • Başlangıçta oral demir tedavisi ile birlikte EPO haftada 3 kez, 100-150 ünite/kg dozda subkutan olarak verilir. Bu tedaviye yanıt veren hastalarda, Hb 2-4 haftada en az 0.5 g/dl artar. • 6-8 hafta içinde yanıt alınamazsa doz, haftada 3 kez 300 ünite/kg’a artırılır. KRONİK HASTALIK ANEMİSİ TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 103 • 12 haftada Hb düzeyinde anlamlı bir yükselme olmayan hastalarda EPO’ya devam etmenin gereği yoktur. • Haftada 1 kez 30,000-40,000 ünite subkutan darbepoetin dozu 70 kg’lık bir erişkinde haftada 3 kez 140-190 ünite/kg EPO’ya karşılık gelmektedir. Dört haftada yanıt yoksa (Hb deki artış <1 g/dl ise) bu doz 60,000 ünite/kg’a artırılabilir • Bu dozlar, HİV ile birlikte görülen anemide de kullanılabilir. Kritik durumdaki hastalarda EPO’nun fayda zarar analizi yapılmalıdır. • EPO tedavisinin yan etkilerini en aza indirmek için Hb seviyesi 12 g/dl’ı geçmeyecek şekilde doz ayarlaması yapılmalıdır. • Altta yatan hastalık tedavi edilmesine ve EPO kullanılmasına rağmen semptomatik seyreden anemili hastalara eritrosit süspansiyonu verilebilir. Eritrosit süspansiyonu vermek için önerilen Hb eşiği hastanın semptomları ve eşlik eden hastalıklara göre değişmektedir. Kronik hastalık anemisinde EPO kullanımında henüz geri • ödeme yoktur. ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 104 Yararlanılan Kaynaklar 1. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005; 352: 1011. 2. Weiss g. Pathogenesis and treatment of anemia of chronic disease. Blood Rev 2002; 16:87. Document Outline
Yüklə 24,62 Kb. Dostları ilə paylaş:
|