Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 27 fevral 2012-ci il tarixli
A Aspirinə əks-göstəriş olan hallarda bütün xəstələrdə bu dərman vasitəsi klopidoqrel ilə əvəz oluna bilər. B
Yüklə 1,65 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
A Aspirinə əks-göstəriş olan hallarda bütün xəstələrdə bu dərman vasitəsi klopidoqrel ilə əvəz oluna bilər.
İnvaziv müdaxilə/PKM aparılan xəstələrdə seçim olarsa, klopidoqrel 600 mq yükləmə dozasında istifadə oluna bilər ki, trombositlərin fəaliyyəti daha tez zəifləsin. B AKŞ-yə ehtiyacı olan və əvvəlcədən klopidoqrel ilə müalicə alan xəstələrdə klinik vəziyyət imkan verirsə, cərrahi əməliyyat
Anamnezində mədə-bağırsaq qanaxması və ya peptik xora olan xəstələrə proton nasosu inhibitorlarının (omeprazoldan başqa) ikili antitrombositar müalicə ilə kombinasiyası tövsiyə olunur, bu həm də digər çoxsaylı risk amilləri (H. pylori infeksiyası, yaş ≥65, antikoaqulyant və ya steroidlərin birlikdə istifadəsi) olan xəstələrə də aid edilir.
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş antitrombositar vasitələr (QP IIb/IIIa RB) barədə məlumat
Yüksək riskə yaxın olan, xüsusilə, qan zərdabında troponinin səviyyəsi yüksək olan ST-depressiyalı və ya şəkərli diabetli xəstələrdə, müalicədə daxilə qəbul olunan antitrombotik dərmanlara eptifibatid * və ya tirofibanın * əlavə olunması məsləhət görülür (A)
Antitrombotik dərmanların antikoaqulyantlarla kombinasiyası işemik hallar və qanaxmaların riskini azaltmaq baxımından seçilməlidir (B)
* və ya tirofiban * qəbul
edən pasiyentlərdə PKM zamanı və ondan sonra həmin dərmanlar
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 21 saxlanmalıdır
Eptifibatid * 180 mq/kq v/d şırnaqla (PKM üçün 10 dəqiqədən sonra ikinci şırnaq), ardınca 72-96 saat müddətində 2,0 mq/kq/dəqiqə sürəti ilə infuziya və ya
* 30 dəqiqə ərzində 0,4 mq/kq/dəqiqə v/d infuziya, ardınca 48-96 saatlıq 0,10 mq/kq/dəqiqə sürəti ilə infuziyaya davam etməklə. Yüksək dozalı rejim (18 saatlıq 25 mq/kq + 0,15 mq/kq/dəqiqədə infuziya) klinik tədqiqatlarda yoxlanmışdır (B)
IIb/IIIa RB-ni əvvəlcədən almayan və PKM aparılan yüksək riskli xəstələrə növbəti angioqrafiyanın ortasında absiksimab * məsləhət görülür
Absiksimab * 0,25 mq/kq v/d, sonra 12-24 saat müddətində 0,125 mq/kq/dəqiqə (maksimum 10 mq/dəqiqədə) infuziya ilə davam etməklə
Eptifibatid * və tirofibanın * istifadəsi belə hallarda o qədər də məsləhət deyildir (B) QP IIb/IIIa RB antikoaqulyantlarla yanaşı istifadə edilə bilər (A).
* QP IIb/IIIa RB + FOH / AMÇH kombinasiyasına alternativ kimi istifadə edilə bilər (B)
Anatomik göstərişə görə PKM ilə birgə 24 saat ərzində QP IIb/IIIa RB ilə müalicə aparılması planlaşdırıldıqda absiksimabın daha təhlükəsiz olduğu sübut olunmuşdur (B) Cədvəl 5. Antitrombositar müalicəyə rezistentlik/dərmanların qarşılıqlı təsirinə dair tövsiyələr Aspirin və ya klopidoqrelin ayrı-ayrılıqda və yaxud bu dərmanların hər ikisinin birlikdə təyin olunduğu xəstələrdə trombositar aqreqasiyanın inhibisiyasının rutin qiymətləndirilməsi tövsiyə edilmir. C Qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar (QSİƏP) (selektiv SOG-2 inhibitorları və qeyri-selektiv QSİƏP) nə aspirin, nə də klopidoqrel ilə birlikdə təyin edilməməlidir. D Klopidoqrel bütün statinlərlə birlikdə qəbul edilə bilər. B Aspirin, klopidoqrel və KVA preparatlarının birgə qəbulu yalnız məcburi göstərişlər olduqda tövsiyə oluna bilər, bu zaman BNN-in minimal effektiv səviyyəsi və üç dərmanın birgə qəbulunun mümkün qədər az davam etdirilməsi hədəfə alınmalıdır.
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 22
İlk 12 ay müalicə ərzində əlavə təsirlərin ilkin əlamətləri meydana çıxarsa, ikiqat antitrombositar terapiya (aspirin və klopidoqrel) muvəqqəti dayandırılmalıdır. Böyük qanaxmalar, yaxud həyat təhlükəsi daşıyan qanaxmaların, o cümlədən, hətta kiçik qanaxmaların belə ciddi nəticələrə gətirib çıxara biləcəyi cərrahi proseslərdə (beyin və ya onurğa əməliyyatı) müalicənin müvəqqəti kəsilməsi vacibdir. Aspirin, klopidoqrel və ya hər ikisinin klinik göstərişləri olmadıqda uzunmüddətli və ya həmişəlik kəsilməsi tövsiyə olunmur. Aparılan antitrombositar müalicənin kəsilməsi ilə təkrarlanan işemiya və taxılmış stentin tutulma riski artır.
STQO KKS-də qanın laxtalanma zəncirinin müxtəlif səviyyələrinə təsir edən bir sıra antikoaqulyantlar tətbiq edilir:
Fraksiya olunmamış heparin (FOH) – v/d infuziya
Aşağı molekulçəkili heparin (AMÇH) – d/a inyeksiya
Fondaparinuks (Xa-amilinin inhibitorları) – d/a inyeksiya
Trombinin birbaşa inhibitorları (TBİ) – v/d infuziya
K vitamininin antaqonistləri (KVA) – per os Fraksiya olunmamış heparin FOH d/a istifadə edildikdə pis sorulur, buna görə də onun v/d infuziyasına üstünlük verilməlidir. FOH-nin terapevtik diapazonu dardır, optimal səviyyəsi 50-75 saniyə, yəni normanın yuxarı hüdudundan 1,5-2 dəfə çox olan aktivləşmiş hissəvi tromboplastin vaxtının (AHTV) tez-tez monitorlanmasını tələb edir. AHTV-nin nisbətən yuxarı səviyyələrində əlavə antitrombotik faydası olmasa da qanaxma riskini artırır. AHTV göstəricisinin 50 saniyədən aşağı səviyyələrində antitrombotik effekt alınmır və işemik hadisələrin sayı azalmır. Aşağı molekulçəkili heparinlər AMÇH-lər d/a istifadədə, demək olar ki, tam sorulma, zülallarla daha az bağlanma, trombositlərin daha az fəallaşması və buna görə də, doza-təsir əlaqəsinin əvvəlcədən xəbər verilməsinin daha çox
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 23 mümkünlüyü kimi üstünlüyə malikdir. Bundan əlavə heparinlə induksiya olunmuş trombositopeniyanın (HİT) riski daha azdır. AMÇH-lər qismən böyrəklərlə xaric olunur. KrKl ≤30 ml/dəq olan böyrək çatışmazlığı halları (hemodializdə olmayan) onların istifadəsinə əks-göstərişdir. Xa-amilinin inhibitorları Xa-amilinin selektiv inhibitorlarından klinik istifadəyə daha əlverişli olanı fondaparinuksdur. Fondaparinuks d/a inyeksiyadan sonra 100% biofaydalılıq və 17 saatlıq yarım parçalanma dövrünə malikdir və buna görə də gündə bir dəfə yeridilir. Fondaparinuks əsasən böyrəklərlə xaric edilir. KrKl-in 30 ml/dəqiqədən aşağı olması onun istifadəsinə əks-göstərişdir. Fondaparinuks, trombositlərin azad etdiyi heparini neytrallaşdıran zülallarla inaktivasiya törətmir və HIT əmələ gətirmir. Buna görə trombositlərin sayılmasına ehtiyac yoxdur. KKS-də fiksə olunmuş 2,5 mq doza tövsiyə olunur. Dozanın tənzimlənməsi və anti-Xa fəallığının monitorlanması tələb olunmur. KKS-li xəstələr maksimum 8 gün müddətində 2,5 mq dozada gündə 1 dəfə d/a fondaparinuks, yaxud 1 mq/kq dozada gündə 2 dəfə d/a enoksaparin qəbuluna randomizə olunmuşlar. 6 ayadək fondaparinuksla müalicə alanlarda Mİ, yaxud insult göstəricilərindən ibarət birləşdirilmiş “son nöqtələr” göstəricisi əhəmiyyətli dərəcədə daha kiçik kəmiyyətə malik olmuşdur. PKM aparılan populyasiyada 9-cu günədək böyük qanaxmaların tezliyi fondaparinuks qrupunda enoksaparinlə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə daha az müşahidə edilmişdir. K vitamininin antaqonistləri KVA öz antikoaqulyant təsirlərini qaraciyərdə K vitamininin metabolizminə qoşularaq koaqulyantın fəallığını azaltmaqla göstərir. Onlar öz müalicəvi təsirini müalicədən yalnız 3-5 gün sonra göstərir. Ona görə də, bu müalicə STQO KKS-nin kəskin fazasında faydalı ola bilməz. Müasir dövrdə STQO KKS-də aspirinlə klopidoqrelin yanaşı istifadəsinə əlavə olaraq KVA, daha çox antikoaqulyantların təyini üçün başqa göstərişlər olanda, məsələn, qulaqcıqların səyriməsində və ya mexaniki ürək qapaqlarının implantasiyasından sonra istifadə edilir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 24
KVA ilə fəal müalicə alan KKS-li xəstələrdə antikoaqulyantların başlanması kəskin fazada məsləhət görülür (FOH, AMÇH, fondaparinuks və ya Bivalirudin * ). Lakin BNN məlum olmayana kimi və BNN 2,0 olanda bu müalicəni başlamaq olmaz. STQO KKS-li xəstələrdə perkutan koronar müdaxilə prosedurlarında antikoaqulyantların istifadəsi PKM-in başlanğıcında standart müalicədə trombin inhibitorları - asetilsalisil turşusu (aspirin) və FOH kimi antikoaqulyantlar istifadə olunur. FOH v/d şırnaqla 100 BV/kq vurulur. FOH-nin effektliyinə ALV-ni monitorlamaqla nəzarət edilir. Əgər qlikoprotein IIb/IIIa reseptor blokatorları (QP IIb/IIIa RB) * verilibsə 50-60 BV/kq vurulur. İlk seçim kimi FOH və ya Bivalirudin *
Xəstələr onlarda həyati təhlükəli vəziyyət və ya refrakter işemiya və/və ya stenokardiyanın olması ilə əlaqədar təcili surətdə kateterləmə laboratoriyasına göndərilmilərsə, STQO KKS daxil olmaqla, ilk seçim kimi FOH məsləhət görülə bilər. AMÇH-lərdən PKM aparıldıqda istifadə olunur. PKM enoksaparinin axırıncı d/a dozasından sonra 6-8 saat ərzində aparılmışsa, FOH-nin əlavə olunmasına ehtiyac yoxdur. 6-8 saat sonra 0,3 mq/kq enoksaparinin şırnaqla v/d yeridilməsi məsləhətdir.
TBİ trombinlə (IIa-faktoru) birbaşa birləşir və beləliklə, fibrinogenin trombinlə törədilən fibrinə çevrilməsini ləngidir. Hal- hazırda bir neçə TBİ (Bivalirudin * ) əldə edilmişdir. Bivalirudin AHTV və aktivləşmiş laxtalanma vaxtını (ALV) uzadır.
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 25
Fondaparinuks gündə bir dəfə 2,5 mq d/a Enoksaparin hər 12 saatdan bir 1 mq/kq (0.6-1.0 BV) d/a və ya Dalteparin hər 12 saatdan bir 120 BV /kq d/a Nadroparin hər 12 saatdan bir 86 BV /kq d/a FOH v/d 60-70 V/kq (maksimum 5000 BV) şırnaqla başlamaq, sonra AHTV-na nəzarət etməklə onu AHTV-nin 1,5-2,5 dəfə artması şərti ilə 12-15 BV/kq dozada (maksimum 1000 BV) davam etdirmək. KVA Varfarinin tipik başlanğıc peroral dozası gündə 5 mq-dır. Çox yaşlı fərdlərdə gündə 2,5 mq dozada istifadə edilməlidir.
koaqulyant barədə məlumat: Bivalirudin v/d 0,1 mq/kq şırnaqla və 0,25 mq/kq/saat v/d infuziya. Əlavə olaraq PKM-dən əvvəl v/d 0,5 mq/kq şırnaqla və infuziyanı 1,75 mq/kq/saatadək artırmaq. Cədvəl 7. Antikoaqulyantların istifadəsinə dair tövsiyələr
Antitrombositar müalicə alan bütün xəstələrə antikoaqulasiya tövsiyə olunur A Antikoaqulyasiya növü seçilərkən işemik və qanaxma riskləri nəzərə alınmalıdır, bununla yanaşı seçilən dərman vasitəsinin effektivlik- təhlükəsizlik profili barəsində də düşünülməlidir. C Fondaparinuks (2,5 mq dərialtı gündə 1 dəfə) antikoaqulyasiya tələblərinə cavab verən effektivlik-təhlükəsilik profili baxımından ən uyğun seçimdir.
Əgər birinci antikoaqulyant fondaparinuksdursa, PKM zamanı FOH-nin tək şırnağı (ALV uyğunlaşdırmaqla 85 BV/kq, və ya 60 BV əgər yanaşı QP IIb/IIIa RB * istifadə olunubsa) əlavə edilməlidir. B Fondaparinuks əldə oluna bilməyən hallarda Enoksaparin (gündə 2 dəfə 1 mq/kq) tövsiyə olunur.
Fondaparinuks və enoksaparin əldə oluna bilməyən hallarda, AHTV göstəricisi 50-70 san. olmaqla FOH-dan və ya tövsiyə olunmuş spesifik dozalarda başqa AMÇH-lərdən istifadə olunur.
Əgər müalicə tamamilə konservativ strategiyada aparılıbsa, antikoaqulyasiya xəstəxanadan evə yazılana qədər saxlanmalıdır. A Antikoaqulyasiyanın dayandırılması barədə qərar əgər başqa müalicə üsulu təyin olunmayıbsa, invaziv prosedurlardan sonra qəbul olunmalıdır.
Heparinlərin (FOH və AMÇH) çarpaz istifadəsi tövsiyə olunmur. B
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 26
koqulyantlar barədə məlumat: Təxirəsalınmaz və erkən invaziv strategiya nəzərdə tutulduqda, xüsusi ilə yüksək qanaxma riski olan pasiyentlərdə Bivalirudin və müvəqqəti QP IIb/IIIa RB FOH *
və QP IIb/IIIa RB * kombinasiyasına alternativ olaraq tövsiyə olunur (B). Koronar revaskulyarizasiya Miokardın revaskulyarizasiyasına göstəriş və onun növünün (PKM ya AKŞ) seçilməsi koronar angioqrafiyada müəyyən olunan zədələnmənin dərəcəsindən və onun yayılmasından, xəstənin vəziyyətindən və yanaşı xəstəliklərin olmasından asılıdır.
damarların PKM və ya cərrahi yolla revaskularizasiya edilməsini seçməkdə həlledici rolunu saxlayır. Qeyri-sabit koronar sindromlu xəstələrin 30-38%-də bir damar və 44-59%-də isə çox damar daralmasına (koronar damarın 50%-dən çoxunun daralması) rast gəlinir. Sol əsas şaxənin daralmasının tezliyi 4-8%-dir. Halların 14-19%-də əhəmiyyətli daralmaya səbəb olmayan diffuz aterosklerotik infiltrasiyaya rast gəlinir. İnvaziv və konservativ strategiyaların müqayisəsi. Strategiyanın seçimi. Davam edən ağır stenokardiyası, dərin və ya dinamik EKQ dəyişiklikləri, həyat təhlükəsi daşıyan aritmiyaları və xəstəxanaya qəbulda və yaxud ondan sonrakı dövrdə hemodinamikası qeyri-sabit olan xəstələrdə koronar angioqrafiya (zəruri invaziv strategiya) mümkün qədər tez planlaşdırılmalıdır. Aşağı risk qrupuna daxil olan xəstələrdə işemiyanın olması evə yazılmadan əvvəl qeyri-invaziv sınaqlarla yoxlanılmalıdır. Sınaq müsbət olduqda koronar angioqrafiya müayinəsi aparılmalıdır. Perkutan koronar müdaxilə. STQO KKS-də PKM-dən sonrakı son nəticə intrakoronar stentləmə və müasir antitrombotik və antitrombositar müalicənin istifadəsindən sonra nəzərə çarpan dərəcədə yaxşılaşmışdır. Qanaxma ağırlaşmalarının riski işemiyanın ağırlıq dərəcəsi və xəstənin risk profilinə uyğunlaşdırılmalıdır.
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 27
xəstəxanaya ilkin qəbulunda AKŞ əməliyyatına göndəriş 10% təşkil edir. AKŞ olunan xəstələr başlanğıc müalicədə aqressiv antitrombotik müalicə almışlarsa, onlarda qanaxma ağırlaşmalarının riski nəzərdən keçirilməlidir. İnvaziv qiymətləndirmə və revaskulyarizasiya.
ST-seqmentinin dinamik dəyişiklikləri olan refrakter və ya qayıdan stenokardiyalı pasiyentlərdə ürək çatışmazlığı, həyat təhlükəsi daşıyan aritmiya və hemodinamikanın qeyri-sabitliyi hallarında təcili koronoqrafiya aparılmalıdır.
az) angioqrafiyadan sonra revaskulyarizasiya (PKM, yaxud AKŞ) tövsiyə edilir.
qiymətləndirmə tövsiyə edilmir, əgər işemiyanı törətmək mümkündürsə, belə xəstələrə qeyri-invaziv qiymətləndirmə məsləhət görülür.
Əhəmiyyətsiz zədələnmələrdə PKM tövsiyə edilmir.
Yanaşı xəstəliklər və qısa/orta müddətdə ürəkdən kənar cərrahi əməliyyata tələbat (məsələn, planlanan müdaxilə, yaxud digər vəziyyətlər) ikiqat antitrombositar müalicənin müvəqqəti kəsilməsini tələb edir. Bu halda tövsiyələr risk/fayda nisbətini ətraflı qiymətləndirməklə taxılan stentin növündən (ÇMS və ya DÖS) asılı olaraq verilməlidir. Uzun müddətli mualicə STQO KKS-li xəstələrdə ilkin mərhələdən sonra işemik hadisələrin qayıtma riski yüksəkdir. Məhz buna görə fəal ikincili profilaktika uzun müddətli müalicənin mühüm tərkib hissəsi hesab edilir.
xəstələrdə həyat tərzinin dəyişdirilməsinin xəstəliyin uzaq dövründə qayıdan arzuolunmaz halların klinik riskinə azaldıcı təsiri sübut olunmuş və müxtəlif məlumatlarda göstərilmişdir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 28 Tütünçəkmənin uzunmüddətli kəsilməsinə nail olmaq mühümdür. Müntəzəm fiziki fəaliyyətin müsbət rolu təbliğ edilməlidir. 30-60 dəqiqəlik mülayim intensivlikli aerob fəaliyyət mümkündürsə, hər gün, yaxud ən azı həftədə beş dəfə tövsiyə olunur. Doymuş yağlar və duzun birgə istifadəsinin azaldılmasına əsaslanan sağlam pəhriz vacibdir. Meyvə və tərəvəzlərin müntəzəm istifadəsi orqanizm üçün xeyirlidir. Az miqdarda spirtli içki qəbulu faydalı ola bilər.
(BKİ) <25 (18,5 – 24,9) kq/m 2 və ya bel çevrəsinin kişilərdə <102 sm və qadınlarda <89 sm nail olmaqdan ibarətdir. Qan təzyiqinə nəzarət. Məqsəd qan təzyiqinin diabeti olmayan xəstələrdə 140/90 mm.c.s.-dan aşağı və diabetli xəstələrdə 130/80 mm.c.s.-dan aşağı səviyyəsinə nail olmaqdan ibarətdir.
qlikoliz olunmuş hemoqlobinin (HbA1c) səviyyəsinin ≤7,0% olmasına nail olmaqdan ibarətdir. Endokrinoloqla məsləhətləşmə məqsədəuyğundur.
yüksək sıxlıqlı lipoproteinli (YSLx) xolesterinə, eləcə də triqliseridlərə müdaxilə STQO KKS-nin uzun müddətli müalicəsinin vacib tərkib hissəsidir.
ya xronik böyrək xəstəliyi (XBX) olan bütün xəstə yarımqruplarında statinlərin faydalı təsiri özünü göstərmişdir. Statinlərin vasitəsilə ASLx-nin qanda səviyyəsi 100 mq/dl (2,6 mmol/l) və daha çox miqdarda azaldılmalı və yanaşı olaraq pəhrizdən və ya digər lipidazaldıcı vasitələrin kombinasiyasından istifadə edilməlidir. Digər lipid azaldıcı vasitələr. STQO-KKS çərçivəsində fibratlar və nikotin turşusunun faydası haqqında məhdud məlumatlar mövcuddur.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 29
inhibitorları (AÇFİ), angiotenzin-2 reseptor blokatorları (ARB) və aldosteron reseptoru antaqonistlərinin istifadəsinə dair tövsiyələr Lipidazaldıcı müalicəyə dair tövsiyələr Statinlər, xolesterinin səviyyəsindən asılı olmayaraq xəstəxanaya qəbuldan sonra erkən tətbiq edilməklə (1-4 gün müddətində), ASLx-nin səviyyəsinin 100 mq/dl-dən aşağı (2,6 mmol/l) olmasına nail olmaq məqsədilə (əks-göstərişlər olmadıqda) bütün STQO KKS-li xəstələrə tövsiyə edilir B Xəstəxanaya qəbuldan sonrakı 10 gün müddətində ASLx-nin səviyyəsini 70 mq/dl-dən aşağı (1,81 mmol/l) salmaq məqsədilə intensiv lipid azaldıcı müalicənin aparılması tövsiyə edilir. B β-blokatorlara dair tövsiyələr Sol mədəciyin sistolik funksiyası aşağı olan bütün xəstələrdə β- blokatorlar təyin olunmalıdır.
AÇFİ, əks-göstəriş yoxdursa, SM atım fraksiyası (AF) 40% olan və diabet, hipertenziya və ya xronik böyrək xəstəliyi olan bütün xəstələrə üzun müddət ərzində göstərişdir AÇFİ bütün digər xəstələrə işemik hadisələrin təkrarlanmasından qorunmaq üçün nəzərdə tutulmalıdır
ARB AÇFİ-yə dözümsüz və/və ya ÜÇ və ya Mİ ilə SM AF 40%-dən aşağı olan xəstələrə nəzərdə tutulmalıdır.
Aldosteronun blokadası AÇFİ və beta-blokatorlarla artıq müalicə olunan və SM AF 40%-dən aşağı və həmçinin diabeti və ya ÜÇ olan, əhəmiyyətli böyrək disfunksiyası və ya hiperkaliemiyası olmayan Mİ keçirmiş xəstələrdə nəzərdə tutulmalıdır
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 30
Cədvəl 9. Reabilitasiya və fiziki fəallığa qayıtmağa dair tövsiyələr STQO KKS-dən sonra funksional qabiliyyətin qiymətləndirilməsi tövsiyə olunur
STQO KKS keçirmiş hər bir xəstəyə evəyazılmadan sonrakı 4-7 həftə ərzində EKQ ilə aparılan fiziki yük sınağı (texniki cəhətdən mümkündürsə) və ya işemiya üçün ekvivalent qeyri-invaziv sınaq icra olunmalıdır
Xəstələr iş və cinsi fəaliyyətlər daxil olmaqla, tövsiyə olunan fiziki fəallıq barədə məlumatlandırılmalıdırlar
Yaş (hər 10 ildəki artımla) 1,22 Qadın cinsi 1,36 Anamnezdə böyrək catışmazlığı 1,53 Anamnezdə qanaxma 2,18 Arterial təzyiqin orta göstəricisi (hər 20 mm c.s. azalma ilə) 1,14 Sidikqovucular 1,91 Yalnız AMÇH-lər 0,68 Yalnız QP IIb/IIIa RB 1,86 V/d inotrop vasitələr 1,88 Ürəyin sağ kameralarının kateterlənməsi 2,01
1 Mənbə: ESC Guidelines Desk Reference. ESC Committee for Practice Guidelines To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe. Compendium of Abridged ESC Guidelines 1st Edition., XIV, 392 p. 2010. Section IV: Coronary Heart Disease. Chapter 1:Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes (ACS), 63 p.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 31
Qanaxmanın riskinin qiymətləndirilməsi qərar qəbulu prosesinin mühüm tərkib hissəsidir. Qanaxmanın riskini anitrombositar vasitələrin çox yüksək dozada təyini və ya dozanın ifrat artırılması, antitrombotik müalicənin uzun müddət ərzində aparılması, bir neçə antitrombotik dərmanın kombinasiyası, bir antikoaqulyantdan o birinə keçid, həmçinin xəstənin yaşının çox olması, böyrək funksiyasının azalması, bədən çəkisinin aşağı olması, xəstənin qadın cinsinə mənsubluğu, başlanğıc hemoqlobin səviyyəsinin aşağılığı və invaziv prosedurlar artırır. Müalicə strategiyası qərara alınarkən qanaxma riskinin nəzərə alınması məsləhət görülür. Qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə qanaxma törətmək riski aşağı olan dərmanlara, müxtəlif dərman kombinasiyalarına, qeyri-farmakoloji prosedurlara (damar yolunun açılması) üstünlük verilməlidir. Kiçik qanaxmalara qarşı tədbirlər fəal müalicəni kəsmədən aparılmalıdır. Böyük qanaxmalar baş verdikdə həm antikoaqulyant və həm də antitrombositar müalicənin kəsilməsi və/və ya neytrallaşdırılması tələb olunur və onlara qarşı spesifik hemostatik müdaxilə aparılmalıdır. Qanköçürmə son nəticəyə zərərli təsir göstərə bilər və fərdi qaydada nəzərdən keçirilməlidir, hematokrit >25% və/və ya hemoqlobinin səviyyəsi >8 q/dl olan hemodinamik sabit xəstələrdə qanköçürmədən çəkinmək lazımdır.
Trombositopeniyaya qarşı Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri barədə məlumat: QP IIb/IIIa RB ilə və/və ya heparinlə (AMÇH və ya FOH) müalicə dövründə törənən ağır trombositopeniya hallarında (trombositlərin sayı 100000 L -1 –dən aşağı düşəndə və ya 50%-dən çox azaldıqda) bu dərmanların təcili kəsilməsi tələb olunur (C). Qanaxmaya səbəb olan QP IIb/IIIa RB * ilə törənən ağır trombositopeniya (trombositlərin sayı 10000 L -1 –dən aşağı düşəndə) təzə dondurulmuş plazma və ya kriopresipitatla birgə fibrinogen əlavə olunmaqla, yaxud olunmamaqla trombosit infuziyasının köçürülməsini tələb edir. Trombotik ağırlaşma hallarında antikoaqulyasiyaya Bivalirudin vasitəsilə nail oluna bilər (C). HİT-dən qorunma HİT riski olmayan fondaparinuks ya Bivalirudin * kimi antikoaqulyantların istifadəsi və ya heparinin (FOH və ya AMÇH) qısa müddətli təyinatı ilə əldə oluna bilər (B).
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 32
Yaşlılara dair tövsiyələr Yaşlı xəstələrdə (yaş 75-dən yuxarı) tez-tez atipik simptomlar olur. Belə xəstələrdə STQO KKS üçün fəal skrininq, yaşı az olan (yaş 75- dən aşağı) xəstələrə nisbətən daha az şübhəli hallarda belə başlanmalıdır. Yaşlı xəstələrdə prosedur ilə bağlı ağırlaşmaların (AKŞ) riski qiymətləndirildikdən sonra rutin erkən invaziv strategiya nəzərdə tutulmalıdır. C Qadınlara dair tövsiyələr Qadınlar, yanaşı xəstəliklərə xüsusi diqqət verməklə, kişilərlə eyni qaydada qiymətləndirilməli və müalicə edilməlidirlər.
STQO KKS ilə olan şəkərli diabetli xəstələrə erkən invaziv strategiya tövsiyə edilir.
Kəskin dövrdə STQO KKS ilə olan bütün şəkərli diabetli xəstələrdə normoqlikemiyanın mümkün qədər tez əldə olunması üçün ciddi qlikemik nəzarət tövsiyə olunur. C Xəstəxanaya qəbulda qlükozanın qanda səviyyəsi yüksək olan seçilmiş STQO KKS-li xəstələrdə normoqlikemiya əldə etmək üçün insulin infuziyasına ehtiyac ola bilər. C Qeyd: STQO KKS ilə olan şəkərli diabetli xəstələrdə başlanğıc tibbi müalicənin bir hissəsi kimi QP IIb/IIIa RB -nin v/d yeridilməsi PKM-i başa çatdırmaq üçün davam etdirilməlidir (B).
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 33
STQO KKS ilə xəstəxanaya qəbul olunmuş hər bir xəstə üçün kreatinin klirensi və qlomerulyar filtrasiya sürəti hesablanmalıdır. Yaşlı adamlara, qadınlara, bədən çəkisi aşagı olan xəstələrə həqiqətən xüsusi diqqət verilməlidir, belə ki, onlarda normaya yaxın kreatinin səviyyəsi, gözlənilən kreatinin klirensi və yumaqcıq filtrasiyası səviyyəsinə nisbətən aşağı ola bilər. B Xronik böyrək xəstəliyi olan xəstələr də digər xəstələr kimi əks- göstəriş olmadıqda eyni əsas müalicəni qəbul etməlidirlər.
Qlomerulyar filtrasiya sürəti 60 ml/dəq-dən az XBX olan xəstələrdə işemik halların başvermə və təkrarlanma riski yüksəkdir. Belə xəstələrdə invaziv müayinə aparılmasına və mümkünsə hər bir halda onların revaskulyarizasiya olunmalarına çalışılmalıdır.
Kreatinin klirensi 30 ml/dəqiqədən az, yaxud qlomerulyar filtrasiya sürəti 30 ml/dəq/1,73 m 2 az olan xəstələrdə antikoaqulyantlardan istifadə edilməsinə ehtiyatlı yanaşmaq məsləhət olunur. Bəzi xəstələrdə dozanın nizamlanması zəruri olan müddətdə digərlərinin istifadəsi əks-göstərişdir. FOH-in infuziyasının AHTV-yə uyğun nizamlanması tövsiyə olunur. C Kontrast maddə nəticəsində nefropatiya əmələ gəlməsi riskini azaltmaq üçün müvafiq yoxlamalar məsləhət görülür.
* böyrək çatışmazlığı hallarında istifadə oluna bilər. Eptifibatid * və tirofiban * ilə dozanın uygunlaşdırılmasına ehtiyac var. Absiksimab
Cədvəl 13. Anemiyaya dair tövsiyələr Qan zərdabında HB-nin səviyyəsinin aşağı olması 30 günlük işemik risk və qanaxma hadisələrinin sərbəst markeri hesab edilir.
Başlanğıc müalicə kursu ərzində baş verə biləcək qanaxmanın törədəcəyi anemiyadan qorunmaq üçün bütün vacib müayinələr aparılmalıdır. B Başlanğıcda olan və yaxşı keçirilən anemiyaya görə STQO KKS-li xəstələrə, yalnız təhlükəli hemodinamik status istisna olunmaqla, sistematik qan transfuziyası aparılmamalıdır C
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 34
hissəsində normal koronar arteriyalar, yaxud kiçik anormallıqlar olur. STQO KKS-nin patofiziologiyası homogen deyildir və mümkün mexanizmlərə aşağıdakılar daxildir: I. Koronar arteriyanın spazmı (Prinsmetal stenokardiyası); II. İntramural düyün – o, kəskin trombozla ağırlaşır ki, bu da sonradan rekanalizasiya ilə nəticələnir. III. Koronar emboliya; IV. X-sindrom. STQO KKS-yə şübhəsi olan xəstələrdə angioqrafiyada normal, yaxud normaya yaxın koronar arteriyaların aşkar edilməsi diaqnozda qeyri-müəyyənlik yaradır. Lakin tipik sinə ağrısı olan xəstələrdə ST- seqmentinin dəyişikliyi, biokimyəvi markerlərin yüksəlməsi və əhəmiyyətli stenotik zədələnməsi olmayan aydın koronar arteriyalar yalan-müsbət nəticədən daha çox həqiqi nekroza səbəb olurlar. STQO KKS olan xəstələrin 15%-də, həqiqətən, normal, yaxud normaya yaxın koronar arteriyalar olur. Bu meyillilik ən çox qadınlardadır. Buna görə də qadınlarda müvafiq optimal antitrombotik terapiya hər bir konkret situasiyanı nəzərə almaqla təyin edilməlidir. Birincili profilaktika isə antiaqreqantlar və statinlərlə aparılmalıdır. Müalicə strategiyası I mərhələ: ilkin qiymətləndirmə Sinədə ağrı, yaxud diskomfort hissi, pasiyentləri tibbi xidmətə müraciətə, yaxud xəstəxanaya qəbula yönəldən simptomlar ola bilər. STQO KKS-yə şübhəsi olan pasiyentlər xəstəxanada və ixtisaslı həkim tərəfindən təcili müayinə olunmalıdırlar. Başlanğıc mərhələdə sonrakı müalicə strategiyasını müəyyən etmək üçün KKS şübhəsi olan xəstələrin işçi diaqnozu ləngimədən qoyulmalıdır. Meyarlar aşağıdakı kimidir:
müayinə
Koronar arteriya xəstəlikləri ehtimalının qiymətləndirilməsi (yaş, risk amilləri, keçirilmiş Mİ, AKŞ, angioplastika)
İlkin tibbi təmasdan sonrakı 10 dəq. ərzində əldə edilən bu
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 35 tapıntılar əsasında pasiyentə 3 böyük işçi diaqnozdan biri qoyula bilər
STQ Mİ (təcili reperfuziya tələb edir)
STQO KKS
Az ehtimal olunan KKS (olduqca yüksək) STQ Mİ xəstələrin müalicəsi müvafiq tövsiyələrdə göstərilmişdir. “Az ehtimal edilən” kateqoriyaya aid olan xəstələrin müəyyən edilməsi ehtiyatla aparılmalıdır. Təkrarlanan sinə ağrısı olan pasiyentlərə əlavə EKQ aparmaları (V 3R -V 4R ; V
7 -V 9 ) çəkilməlidir. Qalan pasiyentlər xəstəxanaya göndərilməli, 60 dəqiqə ərzində əldə olunan nəticələrdən II mərhələ strategiyasında istifadə olunmalıdır. İlkin qan təhlillərinə heç olmazsa troponin-T, troponin-İ; KFK MB, kreatinin, Hb, leykositlərin sayılması daxil edilməlidir.
Əgər oksigen saturasiyası <90%-dirsə inhalyasiya (4- 8 l/dəq) aparılır
Sublinqval, yaxud v/d (sistolik qan təzyiqi <90 mm.c.s olduqda ehtiyatlı olmalı)
Əgər ağrının şiddəti çoxdursa 3-5 mq v/d, yaxud d/a STQO KKS-də kateqoriyanın təyin edilməsi strategiyanın II mərhələsinin nəticəsi ola bilər. II mərhələ: diaqnozun təsdiq edilməsi və klinik riskin qiymətləndirilməsi Diaqnozun təsdiq edilməsi Pasiyent STQO KKS qrupuna aid edildikdən sonra v/d və oral antitrombotik müalicə başlanmalıdır. Xəstənin sonrakı müalicəsi əlavə informasiyaya /göstəricilərə əsaslanmalıdır:
vaxtı və 6-9 saat sonra) və işçi diaqnoza uyğun digər markerlər (D-dimer; BNP; NT- proBNP)
1 Ağırlaşma olmayan Mİ-da O 2 ilə inhalyasiyanın standart müalicə şəklində apaılrmasına dair kifayət qədər sübutlar yoxdur. Aparılan O 2 terapiya, Mİ ölçüsünün genişlənməsi və koronar qan təchizatının azalması da daxil olmaqla, hemodinamik təsirlər hesabına ölüm göstəricisinin artımına səbəb ola bilər. Saturasiyanı 96% səviyyəsində saxlamaq üçün O 2 terapiya aparıla bilər.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 36 ST-seqmentinin monitorlamasını təkrar etmək, ən yaxşısı, davam etdirmək (mümkündürsə)
Diaqnozu diferensiasiya etmək üçün ExoKQ, MRT, KT (aortanın laylanması, ağciyər emboliyası istisna olunmalıdır)
Klinik riskin qiymətləndirilməsi
Qan itirmə riskinin qiymətləndirilməsi Cədvəl 15. KKS diaqnozu ehtimal edildikdə müalicəyə daxil olan dərman vasitələrinin siyahısı Aspirin Bağırsaqda həll olan formasının başlanğıc dozası 150-300 mq, saxlayıcı dozası 75-100 mq (v/d qəbulu məqbuldur).
Yükləmə dozası 300 mq (yaxud 600 mq, təcili başlanğıc vəziyyətdə). Antikoaqulyant Qərar 2 müxtəlif seçim arasındakı strategiyadan asılıdır:
Fondaparinuks 2,5 mq/gün d/a
Enoksaparin 1mq/kq gündə 2 dəfə
FOH v/d şırnaqla 60-70 TV/kq (maksimum
5000 TV/kq) sonra 12-15 TV/kq/saat (maksimum 1000 TV/saat) sürətlə davam etdiriliməli, AHTV-yə nəzarətlə (>1,5-2,5) titrlənməlidir Oral beta- blokatorlar Əgər ürək çatışmazlığı əlamətləri olmadan taxikardiya və hipertenziya varsa.
0,1 mq/kq v/d şırnaq, sonra v/d 0,25 mq/kq/saat. Bivalirudin yalnız invaziv strategiya planlanan xəstələrə göstərişdir. Bu mərhələ əsnasında diqər diaqnozlar təsdiq, yaxud inkar oluna bilər (kəskin anemiya, ağciyər emboliyası, aortanın anevrizması kimi). Klinik riskin qiymətləndirilməsi Pasiyentlərin fərdi müalicəsi hadisələrin sonrakı riskinə uyğun olaraq seçilir. Klinik riskin qiymətləndirilməsi qərar prosesində əsas komponentdir, bu, həm işemik və həm də qanaxma riskinin qiymətləndirilməsini əhatə edir. Yaşlı və şəkərli diabetli, xüsusən, çox rast gəlinən renal disfunksiyası olan pasiyentlərə xüsusi diqqət
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. verilməlidir. Bu mərhələdə pasiyentlərə ürəyin kateterlənməsinin olunub-olunmayacağına da qərar verilməlidir. III mərhələ: invaziv strategiya Ürəyin kateterlənməsi erkən ağırlaşmaların qarşısını almaq və yaxud uzun müddətli nəticəni yaxşılaşdırmaq üçün məsləhət görülür. İnvaziv strategiya riskin kəskinlik dərəcələrinə uyğun olaraq 4 kateqoriyada: təcili invaziv ( 120 dəq), erkən invaziv ( <24 saat), invaziv (<72 saat), konservativ olaraq seçilir. Şəkil 2. KKS-də qərarın qəbul ediməsi üçün alqoritm 1
37
1. Klinik qiymətləndirmə 2. Diaqnoz/Riskin qiymətləndirilməsi 3. Koronar angioqrafiya
1 Mənbə: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054 STQMİ Qiymətləndirmə
Döş qəfəsi ağrılarının xüsusiyyətləri
Simptoma yönəlmiş fiziki müayinə
ÜİX ehtimalı doğuran qısa anamnez
EKQ
(ST- seqmentinin qalxması) Reperfuziya
Antianginal müalicəyə cavab
troponin
EKQ
ExoKQ
Hesablanmış risk balları (GRACE)
Əlavə olaraq: KT, MRT, ssintiqrafiya <120 <72 saat Yox / Selektiv Erkən <24 saat
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 38
120 dəq) Təcili invaziv strategiya prosesi yeni olduqda EKQ müayinədə böyük miokardial nekroz olmayan pasiyentlərə, yaxud damar oklüziyasının tez proqressivləşməsinin riskini qiymətləndirmək üçün tətbiq edilməlidir. Bu pasiyentlər aşağıdakılarla xarakterizə olunur:
Refrakter stenokardiya (ST anormallığı olmadan miokard infarktının inkişafını göstərir)
depressiyası (2 mm) və dərin mənfi T dişi ilə əlaqəli təkrarlanan stenokardiya
qeyri-sabitlik (şok)
Həyat üçun təhlükəli aritmiyalar (mədəcik fibrillyasiyası, yaxud mədəcik taxikardiyası) Kateterləmə aparılarkən simptomatik xəstələrə yanaşı olaraq QP IIb/Шa RB (tirofiban , eptifibatid * ) təyin edilir. Erkən invaziv strategiya (ilk tibbi təmasdan sonra <24 saat) STQO KKS-nin başlanğıcında aparılan antianginal müalicə əksər pasiyentlərdə effekt verir, lakin Mİ-nin baş verməsi, təkrarlanması və ölüm riski yüksək olan hallarda erkən angioqrafiyanın aparılması vacibdir. GRACE risk balı >140 və/və ya ən azı birincili yüksək risk meyarı olan yüksək riskli xəstələrə 24 saat ərzində invaziv qiymətləndirmə aparılmalıdır. Cədvəl 16. İnvaziv müalicə üçün göstərişdə yüksək risk meyarları
Troponin səviyyəsinin qalxması və düşməsi Dinamik ST- və ya T dişciyi dəyişiklikləri (simptomatik və ya gizli) İkincili Şəkərli diabet Böyrək çatışmazlığı (YFS <60 mL/dəq/1,73 m²) SM funksiyasının azalması (atım fraksiyası <40%) Erkən infarktdan sonrakı stenokardiya Əvvəlki PKM Əvvəlki AKŞ Risk ballarına əsasən orta və yüksək riskli pasiyentlər (Cədvəl 1)
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 39 nmalıdır. Kateterləmənin aparılma vaxtı barədə qəbul olunmuş qərar müntəzəm surətdə yenidən qiymətləndirilməli və klinik əlamətlərin yeni təzahürlərinə uyğun olaraq dəyişdirilməlidir. QP IIb/IIIa RB (tirofiban , eptifibatid * ) troponin səviyyəsi yüksək olduqda, dinamik ST-T dəyişikliyi, şəkərli diabet, aşkar qanaxma riski olmadığı hallarda kateterləmədən əvvəl standart terapiyaya əlavə olu
Nisbətən
az riski olan və qayıdan simptomları olmayan xəstələrə angioqrafiya 72 saat vaxt pəncərəsində yerinə yetirilə bilər. Məhz buna görə belə xəstələrdə yerli şəraitdən asılı olaraq ilkin imkana uyğun seçici invaziv qiymətləndirmə aparılmalıdır. Konservativ strategiya (angioqrafiyanın aparılmaması və ya seçici aparılması) Aşağıdakı bütün meyarları ifadə edən pasiyentlər aşağı riskli pasiyentlərə aid edilir və onlarda erkən invaziv qiymətləndirmə irəli sürülməməlidir:
Heç bir ÜÇ əlaməti yoxdur
İlkin, yaxud təkrar çəkilmiş EKQ-də (6-9 saat) heç bir anormallıq qeyd edilmir
Troponin səviyyəsi yüksəlməyib (xəstəxanaya qəbulda və 6-9 saat ərzində)
Risk ballarına əsasən aşağı risk kimi qiymətləndirmə konservativ terapiyaya dair qərarı dəstəkləyir. Belə pasiyentlərdə növbəti müalicə sabit koronar arteriya xəstəliklərinin müalicəsinə uyğundur. Evə- yazılmadan əvvəlki işemiyada stress test növbəti qərar vermək üçün faydalıdır. Yuxarıda qeyd olunan meyarlar istisna edilə bilməyən pasiyentlərdə ürəyin kateterlənməsi aparılmalıdır. IV mərhələ: revaskulyarizasiya Əgər angioqram kritik koronar zədələnmə olduğunu göstərmirsə pasiyentlər medikamentoz müalicəyə göndərilməlidirlər. STQO KKS
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 40 diaqnozu yenidən nəzərdən keçirilməli və evəyazılmadan əvvəl müayinə zamanı simptomların digər mümkün səbəblərinə xüsusi diqqət verilməlidir. Bununla belə, kritik koronar zədələnmənin olmaması, əgər klinik müayinə işemik sinə ağrısından xəbər verirsə, biokimyəvi markerlər (+) olduqda diaqnozu inkar etmir. Belə vəziyyətlərdə xəstələr STQO KKS-nin tövsiyələrinə uyğun müalicə almalıdırlar. Təkdamarlı zədələnmə olan xəstələrdə angioplastika stent vasitəsilə zədələnmənin səbəbini aradan götürən I seçimdir. Çox damarlı zədələnmə olan xəstələrdə angioplastika yaxud AKŞ qərarı fərdi olmalıdır. Zədələnmənin angioplastika, və yaxud AKŞ ilə müalicəsi bir çox xəstələrdə faydalı ola bilər. Angioplastika aparılan xəstələrdə antikoaqulyantlar dəyişdirilməməlidir. Angioplastikadan əvvəl fondaparinuks alan xəstələrin təyinatına FOH əlavə edilməlidir. Tirofiban , yaxud
eptifibatid * ilə əvvəl müalicə alan xəstələrdə həmin dərman vasitələrinin infuziyası angioplastika zamanı da əvvəldən axıra davam etdirilməlidir. QP IIb/IIIA RB * ilə müalicə almayan xəstələrdə absiksimaba * üstünlük verməli və o, angioplastikadan əvvəl qəbul edilməlidir. Əgər AKŞ planlanırsa, klopidoqrelin verilməsi kəsilməli və əgər klinik vəziyyət və angioqrafik nəticələr buna imkan verirsə, cərrahi əməliyyat 5 gün ərzində təxirə salınmalıdır. Əgər angioqrafiyadan sonra revaskulyarizasiyaya göstəriş yoxdursa, zədələnmənin genişlənməsi və yaxud zəif distal axın səbəbindən stenokardiyadan azad olmağa intensiv medikamentoz terapiya ilə nail oluna bilər. Bundan sonra ikincili profilaktikaya başlanılmalıdır. V mərhələ: xəstəxanadan evə yazılma yaxud evə yazılmadan sonrakı müalicə Hər halda STQO KKS-nin erkən mərhələsində xeyli arzu olunmaz hallar baş verə bilər, bir neçə ay ərzində Mİ və ölüm riski yüksək qala bilər. Erkən revaskulirizasiyaya məruz qalan xəstələrdə
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 41 həyat təhlükəsi daşıyan aritmiyaların əmələ gəlməsi aşağı riskə malikdir (25%). 80%-də simptomlar qeyd olunandan ilk 12 saat ərzində baş verə bilər. Xəstələrin əlavə 24-48 saat ərzində müvafiq monitorlanması təminatlı deyildir. Xəstəxanadan evəyazılma klinik və angioqrafik müayinələrin nəticələrindən asılıdır STQO KKS-li xəstələr zədələnmənin uğurlu stentlənməsindən sonrakı 24 saat ərzində xəstəxanada qalmalıdırlar. Digər tərəfdən, yadda saxlamaq vacibdir ki, risk amillərinin intensiv surətdə dəyişdirilməsi STQO KKS diaqnozlu bütün xəstələrdə özünü doğruldur.
Ömür boyu davam etdirilməli. Klopidoqrel 12 ay davam etdirilməli (əgər yüksək qanaxma riski yoxdursa).
Əgər SM funksiyası azalmışdırsa. AÇFi/ARB Əgər SM funksiyası azalmışdırsa. SM funksiyası çox azalmış və azalmış xəstələr üçün nəzərdə tutulur. Aldosteronun antaqonisti Əgər SM funksiyası azalmışdırsa (SMAF ≤35%) və ağır böyrək çatışmazlığı olmadan həm ŞD və həm də ÜÇ vardırsa . Statin ASLx-nin hədəf səviyyəsini (<1,8 mmol/L və ya <70 mg/dL) əldə edənədək titrləmək.
Risk amilləri barədə məsləhətlər, ürək reabilitasiyası/ikincili profilaktika proqramı barəsində tövsiyələr. ST-SEQMENTİNİN QALXMASI İLƏ GEDƏN MİOKARD İNFARKTI ÜMUMI MÜDDƏALAR Kəskin miokard infarktı diaqnozu müxtəlif klinik, EKQ, biokimyəvi və patolojı göstəricilərin əsasında qoyulur. Bu klinik protokol proqressivləşən kəskin işemik simptomları, EKQ-də ST-seqmentinin davamlı qalxması, Q dişli Mİ, əksəriyyətində miokardial nekroz markerlərinin artması olan pasiyentlərə aiddir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. STQ Mİ-in MÜALICƏSİ
Birincili tibbi müraciət və yardım
Xəstəxanaya qədər və ya xəstəxanada erkən dövrdə yardım (tez bir zamanda reperfuzia müalicəsinin təyini)
Sonrakı xəstəxanadaxili yardım, baş verən ağırlaşmalara yönəlmiş tədbirlər
Ürəyin işemik xəstəliyinin inkişafının qarşısını almaq üçün əlavə tədbirlər TƏCİLİ YARDIM İlkin diaqnoz və erkən dövrdə klinik riskin qiymətləndirilməsi STQ Mİ-nin optimal müalicəsi müxtəlif maddi-texniki bazaya malik mərkəzləşdirilmiş ixtisaslı xəstəxanaların göstərdikləri təcili tibbi yardım xidmətindən asılıdır. Şəkil 3. Xəstəxanaya qədərki yardım 1 STQMİ-yə məxsus simptomlar Təcili tibbi yardım sistemi Ümumi həkim- kardioloq
42
1 Mənbə: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945. Şəxsi qərar İlkin diaqnoz, riskin erkən qiymətlən- dirilməsi və yardım Təcili yardımla Şəxsi nəqliyyat Şəxsi müraciət PKM imkanı olan xəstəxana PKM imkanı olmayan xəstəxana Transfer
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 43
riskin qiymətləndirilməsi Anamnezdə döş qəfəsində ağrı və diskomfortun olması. ST-seqmentinin davamlı qalxması və ya Hiss dəstəsinin sol ayaqcığının yeni əmələ gəlmiş blokadası. Təkrar EKQ çəkilməsi vacibdir. Miokardial nekroz markerlərinin yuksəlməsi (KFK-MB, troponinlər). Onlardan birinin yüksəlməsi reperfuziya müalicəsinin başlanmasına göstərişdir. İki ölçülü (2D) exokardioqrafiya kəskin miokard infarktı diaqnozunu təsdiq etmək üçün köməkçi ola bilər.
V/d opioidlər (4-8 mq morfin), 5-15 dəqiqə intervalla 2 mq-lıq əlavə dozalar
Əgər təngnəfəslik və ya ürək çatışmazlığı olarsa O 2 (2-4 l/ dəq) C Həyəcanlı depressiya tutmaları olan xəstələr üçün trankvilizatorlar C XƏSTƏXANAYA QƏDƏR VƏ YA XƏSTƏXANADA ERKƏN DÖVRDƏ YARDIM Koronar qan axınının bərpası və miokard toxumasının reperfuziyası Mİ-nin klinik əlamətlərinə daxil olan və 12 saat ərzində ST- seqmentinin davamlı qalxması və Hiss dəstəsinin sol ayaqcıqının yeni əmələ gəlmiş tam blokadası olan xəstələrdə əks-göstəriş yoxdursa, tezliklə, erkən dövrdə mexaniki və ya medikamentoz reperfuziya başlanmalıdır. Birincili PKM ilk tibbi təmasdan sonra 2 saat ərzində aparılmalıdır. Ləngimə 90 dəqiqədən az olmalıdır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. Şəkil 4. Reperfuziya strategiyası 1
1 Mənbə: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945. Təcili yardım PKM imkanı olmayan xəstəxana Vaxt limitləri PKM imkanı olan xəstəxana PKM 2 saat ərzində edilə bilər (A)
2 saat 12 saat Birincili PKM PKM 2 saat ərzində edilə bilməz (B)
Xəstəxanadan əvvəlki və xəstəxanadaxili fibrinolizis 24 saat Angioqrafiya (C) Yüklə 1,65 Mb. Dostları ilə paylaş:
|