Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 27 fevral 2012-ci il tarixli
Yüklə 1,65 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
diaqnostik alqoritmi 1
12
Döş qəfəsində ağrılar Qəbul
Anemiya, infeksiya, iltihab, yüksək hərarət, metabolik və endokrin (o cümlədən qalxanvarı vəz) pozulmalar kimi STQO KKS- ni gücləndirə və törədə biləcək halların aşkara çıxarılması vacibdir. Simptomsuz xəstələrlə qarşılaşdıqda ÜİX və həmçinin STQO KKS diaqnozunun qoyulma ehtimalını artıran bir neçə klinik meyar vardır. Bunlara ahıl yaş, kişi cinsi, periferik və yuxu arteriyalarının xəstəliyi kimi qeyri-koronar sahələrdə nəzərə çarpan aterosklerozun olması daxildir. Şəkərli diabet, böyrək çatışmazlığı kimi yanaşı xəstəliklər və ilk dəfə baş verən Mİ-nin olması, perkutan koronar müdaxilə (PKM) və ya aorta-koronar şuntlama (AKŞ) əməliyyatının aparılması da STQO KKS ehtimalını artıran amillərdir. Lakin adları çəkilən bu amillərin əksəriyyəti tam səciyyəvi hesab edilə bilməz və onların diaqnostik əhəmiyyətini böyütmək heç də doğru deyildir. Obyektiv müayinənin nəticələri çox vaxt normal olur. Obyektiv müayinənin vacib məqsədi döş qəfəsi ağrılarının qeyri-kardial səbəbləri və qeyri-işemik pozulmaları, (yəni ağciyər emboliyası,
1 Mənbə: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Kəskin koronar sindrom diaqnoz EKQ Biokimya Diaqnozlar ST/T
dəyişiklikləri Normal və ya qeyri- müəyyən EKQ Troponin
yüksəlmə/düşmə Troponin normal
STQMİ STQOMİ Qeyri-sabit stenokardiya ST-nin davamlı qalxması
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 13 aortanın laylanması, perikarditlər, ürək qüsurları) və potensial ekstrakardial səbəbləri (pnevmotoraks, pnevmoniya, plevral maye) istisna etməkdir. Müayinə nəticəsində aşağı və yuxarı ətrafların qan təzyiqində fərq, qeyri-müntəzəm nəbz vurğuları, müxtəlif ürək küyləri, perikardın sürtünmə küyü, palpasiyada ağrılar və qarında törəmə aşkarlanarsa STQO KKS deyil, başqa xəstəlikər barəsində düşünmək lazımdır. Avazıma, çoxlu tərləmə və ya tremor kimi obyektiv əlamətlər olduqda isə ilk növbədə anemiya, tireotoksikoz kimi yanaşı hallarla diferensial diaqnostika aparmaq vacibdir. Kəskin koronar sindromlu xəstələrdə klinik riskin qiymətləndirilməsi KKS-li xəstələrdə klinik
riskin qiymətləndirilməsi dedikdə Mİ- nın baş verməsi, təkrarlanması və ölüm riski nəzərdə tutulur. Bu, əsasən GRACE (Kəskin Koronar Halların Qlobal Registri) və TIMI Tədqiqat Qrupunun risk hesablamaları əsasında aparılır. GRACE risk hesablaması KKS-li xəstələrin tam spektrini əks etdirən beynəlxalq registrlərin əsasında hazırlanmışdır. Hesablamaya asanlıqla qiymətləndirilə bilən yaş, ürək vurğularının sayı (ÜVS), sistolik arterial təzyiq (SAT), kreatinin səviyyəsi, xəstəxanaya qəbulda Killip sinfi, ST-seqmentinin depressiyasının mövcudluğu və qan zərdabında yüksəlmiş miokardial nekroz markerləri, həmçinin ürəyin dayanması kimi klinik/EKQ/laborator göstəriciləri daxil edilmişdir. Lakin onların mürəkkəbliyi xəstə çarpayısının yanında xüsusi kompüter proqramlarının olmasını tələb edir. GRACE risk hesablamasına əsasən 3 risk kateqoriyası işlənib hazılanmışdır. Aparılan müqayisələr GRACE risk hesablamasının gündəlik klinik praktikada xəstəxanaya qəbul və evə yazılmadan sonra tətbiqinin üstünlüyünü müəyyən etmişdir. STQO KKS-li xəstələrdə GRACE tədqiqatına əsasən klinik riskin hesablamasına dair nümunə: Kalkulyatoru GRACE-in http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html internet səhifəsindən tapdıqdan sonra 8 göstəriciyə (yaş, ÜVS, SAT, kreatinin, durğunluq ÜÇ, xəstəxanaya qəbulda ürəyin dayanması, ST-seqmentinin yerdəyişmələri, ferment və biomarkerlərin yüksəlməsi) aid məlumatlar oraya daxil edilir. Kalkulyator tədqiq edilən xəstədə müvafiq olaraq xəstəxana daxilində və 6 aydan sonra
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 14 ölüm, Mİ-nın baş verməsi, təkrarlanması və ölüm riskini faizlə hesablayır. Cədvəl 1. GRACE risk ballarına görə registr populyasiyasında aşağı, orta və yüksək risk kateqoriyalarında xəstəxanadaxili və sonrakı 6 ay ərzində ölüm göstəricisi 1
(tertil) GRACE risk balları Xəstəxanadaxili ölüm göstəricisi (%) Aşağı
≤108 <1 Orta 109-140 1-3 Yüksək >140 >3 Risk kateqoriyası (tertil) GRACE risk balları Evəyazılmadan 6 ay sonra baş verən ölüm göstəricisi (%) Aşağı
≤88 <3 Orta 89-118 3-8 Yüksək >118 >8 TIMI risk hesablaması TIMI-11B tədqiqatından alınmışdır. TIMI risk hesablaması da müalicənin effektliliyinin qiymətləndirilməsində öz təsdiqini tapmışdır. Hadisələr barədə qabaqcadan xəbər verməkdə o, nisbətən daha az dəqiqliyə malikdir, lakin sadə olması onun geniş istifadəsinə imkan verir.
Kalkulyatoru TIMI Tədqiqat Qrupunun http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-uanstemi/ internet səhifəsindən tapdıqdan sonra 8 göstəricinin (yaş 65; ÜİX-nin 3 risk amilinin olması; məlum ÜİX (stenoz 50%); son 7 gün ərzində aspirin qəbulu; ağır dərəcəli stenokardiya (24 saat ərzində 2 epizod); ST dəyişiklikləri 0,5 mm; “+” ürək markeri) həmin xəstədə olub- olmaması hər bir göstərici üçün +1 balla qiymətləndirilir. Əgər tədqiq edilən xəstədə adları çəkilən göstəricilərin hamısı varsa, bütün səbəblərdən ölümün, yeni baş verən və ya təkrar Mİ-nin, revaskulyarizasiya tələb edən ağır dərəcəli stenokardiyanın riski 41% təşkil edəcəkdir.
1 Mənbə: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 15
EKQ STQO KKS-li xəstələrin qiymətləndirilməsində sakit halda 12 aparılmalı EKQ-nin çəkilməsi vacib diaqnostik üsuldur. Bu 10 dəqiqə ərzində yerinə yetirilməli və ləngimədən təcrübəli həkim tərəfindən şərh olunmalıdır. ST qalxmasının davamlı olması (>20 dəq) fərqli müalicə tələb edir. ST qalxması olmadıqda və simptomlar davam etdikdə, təkrar EKQ çəkilməli və simptom olmadıqda çəkilən EKQ ilə müqayisə edilməlidir. Əgər əldə etmək mümkündürsə ilkin EKQ ilə, xüsusilə də yanaşı SM hipertrofiyası və əvvəl keçirilmiş Mİ kimi kardioloji pozulmalar olan xəstələrlə müqayisə mühüm əhəmiyyət daşıyır. EKQ çəkilməsi ən azı 6 və 24-cü saatda və qayıdan döş qəfəsi ağrıları/simptomları olan hallarda təkrarlanmalıdır. Xəstələrin evə yazılmasından əvvəl EKQ çəkilməsi məsləhətdir. EKQ-də ST-seqmenti və T dişində olan dəyişikliklər qeyri-sabit ÜİX göstəricisidir. ST enməsi qeydə alınan aparmaların sayı və onun klinik əlamətləri işemiyanın yayılmasını və ağırlığını göstərir və proqnozla korrelyasiya edir. İki və daha artıq qonşu aparmalarda ST- nin >0,5 mm (0,05 mv) enməsi STQO KKS fikrinə yönəldir və proqnoza təsir edir. Kiçik ST enməsinin (0,5 mm) klinik praktikada ölçülməsi çətin ola bilər. ST enməsinin >1 mm (0,1 mv) olması daha mühüm əhəmiyyətə malikdir və 1 il ərzində 11% halda Mİ və ölüm
ilə müşayiət olunur. ST-seqmentinin >2 mm enməsi ölüm riskinin təqribən 6 dəfə çox olmasına səbəb olur. ST-seqmentinin enməsi, keçici ST qalxması ilə kombinasiyada, həmçinin yüksək risk müəyyən edir. Növbəti ürək tutmalarının
baş verməsi baxımından ST enməsi olan xəstələr, R dişinin üstünlük təşkil etdiyi aparmalarda T dişinin təcrid olunmuş inverziyası (1 mm) olanlara nisbətən daha yüksək risk daşıyırlar. Ön döş aparmalarında T dişinin dərin simmetrik inverziyası, adətən, sol ön enən koronar arteriyanın proksimal hissəsi və ya sol əsas şaxənin əhəmiyyətli stenozu ilə əlaqəlidir.
Kompüter vasitəsilə ST-seqmentinin 12 aparmada sürətli monitorlanması qiymətli diaqnostik vasitədir. ST monitorlanması
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 16 sakit halda çəkilən EKQ, troponinlər və digər klinik parametrlərə əlavə olan müstəqil proqnostik informasiyalar verir. Fiziki yük və digər gərginlik sınaqları Tipik işemik döş qəfəsi ağrıları davam edən xəstələrdə fiziki yük və digər gərginlik sınaqları aparılmamalıdır. Əgər diaqnostik cəhətdən az əhəmiyyətli EKQ-si olan xəstələrdə ağrı, ÜÇ əlamətləri yoxdursa və biomarkerlər normaldırsa (təkrar sınaqlarda), evə yazılmadan əvvəl onların aparılması əhəmiyyətlidir. Exokardioqrafiya və miokardın qeyri-invaziv təsviri ÜİX olan xəstələrdə SM funksiyası mühüm proqnostik göstəricidir, exokardioqrafiya (ExoKQ) üsulu ilə asanlıqla və dəqiq aşkarlana bilər. İşemiya keçdikdən sonra SM divarının hərəkətinin normal olmasına baxmayaraq, işemiyası olan xəstələrdə SM divarının seqmentlərində keçici lokal hipokineziya və yaxud akineziya aşkarlana bilər. Exokardioqrafın proqram təminatı imkan verdiyi zaman toxuma Doppleri üsulunun tətbiqi zəruridir. Aortal stenoz, ağciyər arteriyasının emboliyası və hipertrofik kardiomiopatiyanın diferensial diaqnozu aparıla bilər. Buna görə də, ExoKQ təcili yardım bölmələrində bir qayda olaraq istifadə olunmalıdır. Laborator müayinələr Biokimyəvi markerlər Son illər KKS-li xəstələrdə diaqnostika və klinik
riskin
qiymətləndirilməsi üçün bir sıra biomarkerlər öyrənilməkdədir. Bu özündə STQO KKS-nin miokardın zədələnməsi, iltihab, trombositar və neyrohumoral fəallaşma kimi müxtəlif patofizioloji aspektlərini əks etdirir. Uzunmüddətli proqnoz üçün SM və böyrək disfunksiyası göstəriciləri və şəkərli diabet əhəmiyyətli rol oynayır.
Ürək troponini T (üTnT) və ürək troponini İ (üTnİ) miokardın zədələnməsinin üstünlük verilən markerləridir, ona görə ki, onlar kreatininfosfokinaza (KFK) və ya onun MB fraksiyası (KFK-MB) kimi ənənəvi ürək fermentlərindən daha spesifik və daha həssasdır. Mİ-li xəstələrdə troponinlərin periferik qanda miqdarının artmağa başlaması 3-4 saatdan sonra müşahidə olunur. Troponinlərin səviyyəsi 2 həftəyə qədər yüksək qalır, sonra isə proteolizə uğrayır. STQO KKS-li xəstələrdə troponinlərin cüzi artımı 48-72 saat ərzində ola bilər.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 17
Son on il ərzində KKS-li xəstələrdə çoxsaylı iltihab markerlərinin rolu tədqiq edilmişdir. Lakin həmin markerlərdən yalnız yüksək həssaslıqlı C-reaktiv zülal (yhCRZ) və onun KKS-li xəstələrdə arzuolunmaz halların tezliyini artırması öz təsdiqini tapmışdır. Böyrəklərin funksiyasının markerləri KKS-li xəstələrdə böyrəklərin pozulmuş funksiyası xəstəliyin uzaq dövründə ölüm göstəricisinin müstəqil prediktoru
kimi özünü göstərir. Kreatininin zərdabda miqdarı yaş, çəki, əzələ kütləsi, irq və müxtəlif dərmanlar daxil olmaqla çoxlu amillərdən asılı olduğuna görə o, kreatinin klirensi (KrKl), yaxud qlomerulyar
filtrasiya sürəti (QFS) kimi göstəricilərə nisbətən daha az etibarlı göstəricidir. Diferensial diaqnostika STQO KKS-ni təqlid edə bilən müxtəlif hallar mövcuddur. Cədvəl 2. STQO KKS ilə diferensial diaqnostika aparılması vacib olan kardial və qeyri-kardial hallar Kardial Ağciyər Hema- toloji Damar Mədə- bağır- saq Ortopedik Miokardit Ağciyər arteriyasının emboliyası Oraqvari hüceyrəli krizis
Aortanın laylanma- sı Ezofa-
qeal spazm
Servikal diskopatiya Perikardit Ağciyər
infarktı Anemiya
Aortanın anevriz-
ması
Ezofagit Qabırğa sınığı
Kardio- miopatiya Pnevmoniya Plevrit
Beyin-
damar xəstəliyi Peptik xora
Əzələnin zədələnmə- si/iltihabı Qapaq
qüsurları Pnevmoto- raks
Pankre- atit
Qabırğa xondriti Apikal kardimio- patiya (Tako-
Tsubo sindromu)
Xole- sistit
Herpes zoster
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 18
qiymətləndirilməsinə dair tövsiyələr STQO KKS-nin diaqnozu və yaxın dövrdə klinik riskin qiymətləndirilməsi klinik gediş, simptomlar, EKQ, biomarkerlər və risk hesablamalarının nəticələrinə əsaslanmalıdır. A KKS-li xəstələr əsasən intensiv terapiya bloklarına qəbul olunmalıdırlar.
Təsdiq olunmuş risk hesablamaları (GRACE və digərləri) ilkin və sonrakı klinik riskin qiymətləndirilməsi üçün tətbiq olunmalıdır.
12 aparmalı EKQ ilk tibbi təmasdan sonrakı 10 dəqiqə ərzində çəkilməli və dərhal təcrübəli həkim tərəfindən oxunmalıdır. Simptomlar təkrarlandığı halda, habelə 6-9 və 24 saatdan sonra və evəyazılmadan əvvəl EKQ təkrar çəkilməlidir.
B Rutin aparmalar qane etmədikdə əlavə aparmalar (V 3 R və V
4 R, V
7 -V 9 ) çəkilməlidir. C Troponinin (üTnT yaxud üTnI) ölçülməsi üçün pasiyentdən təcili qan götürülməlidir. Nəticə 60 dəqiqə müddətində əldə edilməlidir. İlkin sınaq inandırıcı deyildirsə 6-9 saatdan sonra sınaq təkrarlanmalıdır. Əgər klinik hal hələ də KKS-yə işarət edirsə, testi 12-24 saatdan sonra təkrarlamaq məsləhət görülür. A Yüksək həssaslıqlı troponin sınağını aparmaq mümkün olduqda Şəkil 2-də verilən alqoritmə təcili riayət etmək tövsiyə olunur.
Exokardioqrafiya diferensial diaqnozun aparılması üçün tövsiyə olunur.
C Qayıdan ağrısı olmayan, normal EKQ və neqativ troponin sınaqları olan xəstələrdə törədilə bilən işemiyanın aşkar edilməsi üçün evəyazılmadan əvvəl qeyri-invaziv stress sınaq tövsiyə olunur. A Klinik riskin qiymətləndirilməsi üçün gələcəkdə ölüm və Mİ-nin aşağıdakı prediktorları nəzərdən keçirilməlidir:
Klinik göstəricilər: yaş, ÜTT, Killip sinfi, şəkərli diabet, əvvəlki Mİ/ÜİX
EKQ markerləri: ST-seqmentinin depressiyası
Laborator markerlər: troponinlər, QFS/KrKl/B-tip natriumuretik peptid (BNP)/B-tip natriumuretik peptidin N-terminal prohormon fraqmenti (NT-proBNP), yhCRZ
Risk hesablamalarının nəticəsi
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 19
KORONAR SİNDROMUN MÜALİCƏSİ Müalicənin məqsədi: STQO KKS-li xəstələrdə ağırlaşmaların qarşısını almaq və ölüm göstəricisini azaltmaqla proqnozu yaxşılaşdırmaq. KKS-li xəstələrin müalicəsində yeddi kateqoriya ayırd edilir:
Antiişemik vasitələr Bu dərmanlar miokardın oksigenə tələbatını azaldır (ÜVS, AT yaxud SM-in yığılma qabiliyyətini azaldaraq) və/və ya vazodilatasiya törədir.
hipertenziya və taxikardiyası olan xəstələrdə tövsiyə olunur.
Venadaxili, yaxud oral nitratlar kəskin anginal epizodların müalicəsində simptomların yüngülləşməsi üçün effektlidirlər.
yüksək dozada qəbul edən xəstələrdə simptomların yüngülləşməsini təmin edir; onlar beta-blokada üçün əks-göstəriş olan və vazospastik stenokardiyası olan xəstələr üçün
faydalıdır.
Nifedipin və digər dihidropiridinlərin, beta-blokatorlarla birlikdə olmayan istifadəsi məsləhət görülmür. Antitrombositar vasitələr Antitrombotik müalicənin effektliyini bir-biri ilə əlaqəli və bir- birini tamamlayan üç strategiya təmin edir: siklooksigenaza (SOG-1) inhibitoru (asetilsalisil turşusu – aspirin), adenozin difosfat (ADF) mediatorunun inhibitoru (tienopiridinlər – tiklopidin və klopidoqrel)
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 20 və QP IIb/IIIa RB (absiksimab * , tirofiban * , eptifibatid ) ilə
trombositlərin aqreqasiyası. Cədvəl 4. Antitrombositar vasitələrin istifadəsinə dair tövsiyələr STQO KKS baş verdikdə əks-göstəriş olmayan hallarda bütün xəstələrə ilkin yükləmə dozasında 150-300 mq aspirinin bağırsaqda həll olunan forması məsləhət görülür və sonra müalicə uzun müddət 75-100 mq saxlayıcı dozada həmin formalı aspirinlə davam etdirilir.
Bütün xəstələrə təxirə salınmadan yükləmə dozasında 300 mq klopidoqrel məsləhət görülür. Sonra yalnız çox yüksək qanaxma riskini çıxmaq şərtilə, gündə 75 mq dozaya keçərək 12 ay müddətinə davam etmək məsləhət görülür.
Yüklə 1,65 Mb. Dostları ilə paylaş:
|