Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 27 fevral 2012-ci il tarixli
Yüklə 1,65 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
§
Uğursuz Uğurlu § F ibrinolizisin başlanğıcından 3 saatdan tez olmayaraq (C)
ilk tibbi təmasdan sonra 90 dəqiqə ərzində aparılması arzu olunur (A)
saat sonra PKM mümkün deyilsə, tezliklə, fibrinolitik müalicəni başlamalı (B) Xilasedici PKM 24/7 saat xidmət
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. Cədvəl 20. Reperfuziya müalicəsinə dair tövsiyələr Reperfuziya müalicəsinə dair tövsiyələr 12 saatdan erkən anginal ağrı və ya diskomfort ilə bərabər EKQ-də ST-seqmentinin davamlı qalxması və Hiss dəstəsinin yeni əmələ gəlmiş blokadası olan xəstələrə reperfuziya müalicəsi göstərişdir. A Əgər davamlı işemiya simptomlarının klinik və/və ya EKQ əlamətləri mövcuddursa və bu simptomlar anamnestik məlumatlara əsasən hətta 12 saatdan çox davam edirsə, belə reperfuziya müalicəsi nəzərdə tutulmalıdır.
PKM ilə reperfuziya müalicəsi simptomların başlanğıcından 12-24 saatdan çox vaxt keçən və sabit olan xəstələrdə belə nəzərdə tutulmalıdır. B Birincili PKM İlk tibbi təmasdan sonra invaziv kardioloqlarla bərabər təcrübəli və yüksək ixtisaslı köməkçi briqada tərəfindən mümkün qədər tez icra edilir.
İlk tibbi təmasdan balonla üfürməyə (inflyasiya) kimi olan müddət hər bir halda <2 saat və aşağı riskli qanaxma və yayılmış infarktı olan xəstələrdə isə <90 dəqiqə olmalıdır. Şokda və ya fibrinolitik müalicəyə əks-göstəriş olanlarda göstərişdir. A B B Antitrombositar vasitələrlə müalicə Aspirin QSİƏP və siklooksigenaza 2-nin selektiv inhibitorları Yükləmə dozasında klopidoqrel B B C Antikolaqulyant vasitələrlə müalicə Heparin (FOH) Fondaparinuks
Trombun aspirasiyası B «Xilasedici» PKM Simptomların başlanğıcından 12 saat sonra yayılmış infarktlı xəstələrdə trombolizis uğursuz olduqda hələ də tıxalı qalan cavabdeh arteriyaya tətbiq edilir. A Fibrinolitik müalicəyə dair tövsiyələr
Əgər əks-göstərişlər yoxdursa və tövsiyə edilən müddət ərzində birincili PKM mümkün deyildirsə A Fibrin spesifik vasitənin təyini B Fibrinolitik müalicənin xəstəxanadan əvvəl tətbiqi A
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 46
həll olan/ bağırsaq formalı olmayan) və ya v/d asetilsalisil turşusu və
əlavə olaraq
Klopidoqrel yaş >75-dirsə saxlayıcı dozada
Klopidoqrel əgər yaş ≤75-dirsə yükləmə dozasında B B B Yanaşı antitrombin müalicə Alteplaza ilə birgə
və ya
Əgər enoksaparinin istifadəsi mümkün deyildirsə, çəkiyə görə hesablanmış v/d FOH ilk 3 saatdan sonra AHTV nəzarəti ilə təyin edilir Streptokinaza ilə birgə
Enoksaparin, ilk v/d şırnaqla 15 dəqiqə sonra d/a, əgər yaş >75- dirsə v/d şırnaq olunmadan azaldılmış ilkin dozada d/a vurulur.
Çəkiyə görə hesablanmış infuziyadan sonra çəkiyə görə hesablanmış v/d FOH B A B C Qeyd: Reperfuziya müalicəsi üçün Azərbaycan Respublikasında qeydiyyatdan keçməmiş dərman vasitələri barədə məlumat: Antitrombositar müalicə - QP IIb/IIIa RB
* (A)
* (B) Antikolaqulyant müalicə - Bivalirudin *
Cədvəl 21. Fibrinolitik vasitələrin dozaları Vasitələr Əvvəlki müalicə Spesifik əks- göstərişlər Streptokinaza 100 ml 5%-li qlükoza və ya 0,9%-li fizioloji məhlulda v/d 1,5 milyon BV 30-60 dəqiqədə Əvvəlki streptokinaza və ya anistreplaza istifadəsi Alteplaza (t-pA) 15 mq v/d şırnaqla, v/d 0,75 mq/kq
30 dəqiqə və v/d 0,5 mq/kq
60 dəqiqədə. Yekun miqdar 100 mq-dan çox olmamalıdır
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 47
dozaları Birincili PKM vaxtı Aspirin
Klopidoqrel 150-300 mq per os, əgər per os qəbul mümkün deyilsə, v/d 250-500 mq Per os yükləmə dozası ən azı 300 mq olmalıdır, lakin 600 mq üstünlük verilə bilən dozadır
Aspirin
Klopidoqrel 150-300 mq per os, əgər per os qəbul mümkün deyilsə, v/d 250-500 mq Əgər yaş ≤75-dirsə 300 mq yükləmə dozasında, yaş >75-dirsə 75 mq saxlayıcı dozada
Aspirin
Klopidoqrel 150-300 mq per os 75 mq per os
: v/d şırnaqla 0,25 mq/kq, şırnaqdan sonra 0,125 mq/kq/dəqiqə sürətlə v/d infuziya (maksimum 10 mq/ dəqiqə 12 saat ərzində) Cədvəl 23. Yanaşı antitrombin müalicəsinin dozaları Birincili PKM ilə yanaşı Heparin
V/d şırnaqla 100 BV/kq çəkiyə. Əgər prosedur QLV-yə dair tövsiyələrə uyğun aparılırsa, heparinin təyin edilən dozası QLV-ni 250-350 saniyədə saxlaya bilməlidir.
Enoksaparin
Heparin
Yaş ≤75 və kreatinin səviyyəsi ≤2,5 mq/ml, yaxud 221 mmol/l (kişilər) və ya ≤2 mq/ml, yaxud 177 mmol/l (qadınlar) olan xəstələrdə: 30 mq v/d şırnaqdan 15 dəqiqə sonra hər 12 saatdan bir 1 mq/kq d/a dozada xəstə evə yazılana qədər maksimum 8 gün. İlk 2 d/a doza 100 mq-ı keçməməlidir. Yaş >75 olan xəstələrdə: v/d şırnaq edilmir; ilk iki d/a doza maksimum 75 mq olmaqla başlanğıc d/a doza 0,75mq/kq ilə başlanır. Kreatinin klirensı <30 ml/dəq olan xəstələrdə d/a dozalar yaşdan asılı
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 48
Fondaparinuks olmayaraq hər 24 saatda təkrar edilir. 24-48 saat ərzində v/d 60 BV /kq, maksimum 4000 BV şırnaqdan sonra 12 BV /kq, maksimum 1000 BV /saat v/d infuziya. AHTV-nin hədəf müddəti 3, 6, 12 və 24 saat monitorlama ərzində 50-70 san. olmalıdır. Əgər kreatininin səviyyəsi ≤3 mq/ml, yaxud 265 mmol/l-dirsə, 2,5 mq v/d şırnaqdan sonra gündə bir dəfə 2,5 mq d/a dozada 8 gün və ya evə yazılana qədər.
Fondaparinuks Enoksaparin Heparin Fibrinolitiklə eyni doza Fibrinolitiklə eyni doza Fibrinolitiklə eyni doza
IIb/IIIa RB istifadə edilərsə 60 BV/kq). Əgər prosedur QLV-yə dair tövsiyələrə uyğun aparılırsa, heparinin təyin edilən dozası QLV-ni 250-350 saniyədə saxlaya bilməlidir (əgər QP IIb/IIIa RB istifadə edilərsə 200-250 san.). Bivalirudin 0,75 mq/kq şırnaqla v/d sonra 1,75 mq/kq/saat dozada QLV-ni titrləmədən infuziya edilir. Cədvəl 24. Fibrinolitik terapiyaya əks-göstərişlər Mütləq əks-göstərişlər
Müddətindən asılı olmayaraq hemorragik və ya naməlum mənşəli insult
Son 6 ayda keçirilən işemik insult
Mərkəzi sinir sisteminin zədələnmələri və ya şişləri
Son 3 həftə ərzində baş verən böyük travma, cərrahi əməliyyat və ya beyin zədələnməsi
Məlum qanaxma pozulmaları
Aortanın laylanması
Kompressiya mümkün olmayan yerlərdən punksiya (məs., qaraciyərin punksiyası, lumbar punksiya) Nisbi əks-göstərişlər
Son 6 ayda baş verən tranzitor işemik tutma
Oral antikoaqulyantlarla müalicə
Hamiləlik və ya son bir həftə ərzində baş verən doğuş
Refrakter hipertenziya (sistolik qan təzyiqi >180 mm c.s., diastolik qan
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 49 təzyqi >110 mm c.s.)
Ağır qaraciyər xəstəliyi
İnfeksion endokardit
Kəskin mədə xorası
Uğursuz reanimasiya tədbirləri Cədvəl 25. Reperfuziya müalicəsi aparılmadıqda antiaqreqant müalicəyə dair tövsiyələr Müştərək antiaqreqant müalicə
Aspirin per os, əgər per os qəbul mümkün deyilsə, v/d
Klopidoqrel per os
B Müştərək antikoaqulyant müalicə
Fondaparinuks v/d şırnaqdan 24 saat sonra d/a dozada təyin edilir
Əgər fondaparinuksun istifadəsi mümkün deyilsə, enoksaparin, ilk v/d şırnaqla 15 dəqiqə sonra d/a dozada, əgər yaş >75-dirsə, v/dşırnaqolunmadan azaldılmış başlanğıc d/a dozada vurulur
Çəkiyə görə hesablanmış v/d FOH ilk 3 saatdan sonra AHTV nəzarəti ilə təyin edilir
Uğursuz fibrinolizis və ya kafi (qənaətbəxş) nəticəsi olmayan fibrinolizis: təcili
sonrakı baş verən təkrar tutulma (reoklüziya): təcili
Uğurlu fibrinolizis: fibrinolitik terapiyanın başlanğıcından sonrakı 3-24 saat ərzində
Reperfuziya müalicəsi almayan sabit xəstələr: evəyazılmadan əvvəl XƏSTƏXANADAXİLİ GEC MƏRHƏLƏDƏ MÜALİCƏ Aşağıdakı cədvəllərdə Mİ olan xəstələrdə baş verən ağırlaşmaların (ritm və keçiricilik pozulmaları, ürəyin yığılma qabiliyyətinin azalması) qarşısının alınması, rutin profilaktik müalicə, nasos çatışmazlığı və kardiogen şoka görə tövsiyələr verilmişdir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 50
Normal: Normal qan təzyiqi, nəbz və tənəffüsün sayı, kafi periferik qan dövranı.
periferik qan dövranı. Beta-blokatorlarla müalicəyə göstəriş var.
“Mülayim” hipotenziya, bradikardiya, venodilatasiya, normal vidaci vena təzyiqi, toxuma perfuziyasının azalması. Adətən asağı infarktlarda olur, amma narkotik ağrıkəsicilər tərəfindən də törədilə bilər. Atropinə və ya müvəqqəti stimulyasiyaya cavab verir.
Venaların daralması, vidaci vena təzyiqinin azalması, toxuma perfuziyasının azalması. Maye infuziyasına cavab verir. Sağ mədəcik infarktı: Vidacı vena təzyiqinin artması, toxuma perfuziyasinin azalması və ya şok, bradikardiya, hipotenziya. Nasos çatışmazlığı: Taxikardiya, taxipnoe, kiçik nəbz təzyiqi, toxuma perfuziyasının azalması, hipoksemiya, ağciyər ödemi.
Toxuma perfuziyasının çox azalması, oliquriya, ağır hipotenziya, kiçik nəbz təzyiqi, taxikardiya, ağciyər ödemi.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 51
Tövsiyələr Mülayim ürək çatışmazlığının müalicəsi (Killip, sinif II)
O 2
İlgək diuretikləri: v/d furosemid 20-40 mq, əgər ehtiyac varsa, 1-4 saat intervalla təkrarlamaq
Nitratlar, əgər hipotenziya yoxdursa
AÇFİ, əgər hipotenziya, hipovolemiya və ya böyrək çatışmazlığı yoxdursa
Ağır ürək çatışmazlığının müalicəsi (Killip, sinif III)
O 2
Qanda qazların parsial təzyiqinin təhlilinə əsasən tənəffüs dəstəyi
Furosemid: yuxarıya bax
Nitratlar, əgər hipotenziya yoxdursa
İnotrop vasitələr: dopamin və ya dobutamin
Üzən balon kateteri ilə hemodinamik vəziyyətin yaxşılaşdırılması
Erkən revaskulyarizasiya Kardiogen şokun müalicəsi (Killip, sinif IV)
O 2
Qanda qazların parsial təzyiqinin təhlilinə əsasən mexaniki tənəffüs dəstəyi
Üzən balon kateteri ilə hemodinamik vəziyyətin yaxşılaşdırılması
İnotrop vasitələr: dopamin və ya dobutamin
İntraaortal balon nasosu
Yardımçı cihazlar
Erkən revaskulyarizasiya
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 52
Cədvəl 28. Kəskin mərhələdə aritmiyalar və keçiricilik pozulmalarının müalicəsinə dair tövsiyələr Hemodinamik qeyri-sabit mədəcik taxikardiyası və fibrilyasiyası
SC (Sabit cərəyan) kardioversiya C SC kardioversiyaya refrakter olan hemodinamik qeyri-sabit uzun müddətli monomorf mədəcik taxikardiyası
V/d amiodaron
V/d lidokain, yaxud sotalol
B C Əgər bir neçə dəfə təkrar edilən kardioversiya və ya antiaritmik dərman müalicəsinə baxmayaraq refrakterlik saxlanırsa, v/d kateterlə stimulyasiya aparılmalıdır. C Qısa müddətli təkrarlanan simptomatik tutmalarla gedən monomorf mədəcik taxikardiyası
V/d amiodaron, sotalol və ya digər -blokatorlar 1
C Polimorf mədəcik taxikardiyası
Əgər başlanğıc QT intervalı normaldırsa, v/d sotalol və ya digər - blokatorlar, amiodaron və ya lidokain
Əgər başlanğıc QT intervalı uzanıbsa: elektrolitlərin korreksiyası, maqnezium, üstələyici stimulyasiya, izoproterenol və ya lidokain C C Təcili angioqrafiya nəzərdə tutulmalıdır. C Səyrici aritmiyada ÜVS-yə nəzarət
Əgər ürək çatışmazlığının klinik əlamətləri, bronxospazm ( -blokatorlar əks-göstərişdir) və yaxud AV blokada yoxdursa, v/d -blokatorlar və ya qeyri-dihidropiridin kalsium kanalı blokatorları (diltiazem, verapamil) 2
SM funksiyasını yaxşılaşdırmaq və sürətli mədəcik ritmini azaltmaq üçün v/d amiodaron
Əgər ağır SM disfunksiyası və/və ya ürək çatışmazlığı mövcuddursa, v/d digitalis vasitələri C C C
Əgər ağır hemodinamik təhlükə və yaxud müalicəyə tabe olmayan işemiya mövcuddursa və ya farmakoloji vasitələrin effekti yoxdursa, elektrik kardioversiyası
FOH yaxud AMÇH-lərin terapevtik dozalarının v/d təyini C
1 Əgər AT aşağıdırsa v/d sotalol, amiodaron və ya digər -blokatorlar vermək olmaz. 2 Kalsium kanalı blokatorları mənfi inotrop effektinə görə ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə ehtiyatla istifadə edilir və ya istifadə edilmirlər.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. |