Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi Kollegiyasının 26 dekabr 2011-ci il tarixli
Yüklə 2,58 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Cədvəl 2. İmmundefisitli xəstələrdə pnevmoniyaların etiologiyası Pasiyent qrupu Törədicilər
- DİAQNOSTİKA Klinik əlamətlər
- Antibakterial terapiya
- Cədvəl 3. Xəstəxanadankənar qazanılmış pnevmoniyalar zamanı ilkin dərman vasitəsinin seçimi Yaş, forma
|
6 ay – 5 yaş Тipik pnevmoniyalar Streptococcus pneumoniae (70-88%) əksər hallarda kapsulsuz Haemophilus influenzae ilə birgə Аtipik pnevmoniyalar
(3-7%)
Respirator - sinsitisial virus, qrip və paraqrip virusları Rinoviruslar və adenoviruslar əksər hallarda bakterial törədicilərlə bərabər
Haemophilus influenzae b tipli (10%) pnevmokok ilə birgə ağciyər destruksiyası və plevritlərlə fəsadlaşmış əksər pnevmoniyaların səbəbi olur
Staphylococcus 5 yaşdan böyük Tipik pnevmoniyalar Streptococcus pneumoniae (35-40%) Аtipik pnevmoniyalar Micoplazma рneumoniae (23-44%) Chlamydia pneumoniae (15-30%)
Badamcıqlardan limfa vasitəsi ilə yayılır
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 13
Pasiyent qrupu Törədicilər Birincili hüceyrəli immunodefisiti olan xəstələr Pnevmosistlər Candida növündən olan göbələklər Birincili humoral immunodefisiti olan xəstələr Pnevmokoklar Stafilolokoklar Enterobakteriyalar Qazanılmış immunodefisiti olan xəstələr Pnevmosistlər Sitomeqaloviruslar Neytropeniyası olan xəstələr Qrammənfi enterobakteriyalar
göbələkləri DİAQNOSTİKA Klinik əlamətlər Adətən klinik əlamətlər xəstəliyin ağırlığı, prosesin yayılması, uşağın yaşı, yanaşı gedən xəstəliklərin mövcudluğu kimi bir çox amillərdən asılı olaraq meydana çıxır. Qızdırma, öskürək, təngnəfəslik, ağciyərlərdə xırıltılar bütün KRX-lər zamanı rast gəlindiyi üçün spesifik deyil. Lakin kiçik yaşlı uşaqlarda (3 yaşadək) respirator distress simptomları (taxipnoe, öskürək, krepitasiya, tənəffüsün güclənməsi və ya zəifləməsi) olmadığı halda pnevmoniya diaqnozunun ehtimalı azalır. 6 aydan böyük uşaqlarda yüksək hərarətin olmaması pnevmoniyanı praktik olaraq istisna edir (B). Bir yaşadək uşaqlarda dehidratasiya və hipoksiya (sianoz) əlamətləri qiymətləndirilməlidir. Dehidratasiya zamanı auskultativ dəyişikliklərlə klinik əlamətlər uyğun olmaya bilər. Şikayətlər:
Hərarətin artması, qızdırma
Öskürəyin yaranması (produktiv və ya qeyri-produktiv)
Döş qəfəsində və ya qarında ağrı
Tənəffüsün çətinləşməsi
Halsızlıq, yuxululuq, baş ağrısı, ürək bulanması/qusma, mialgiya
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 14
38.5С
Тахipnoe
Tənəffüs aktında köməkçi əzələlərin iştirakı (qabırğaarası əzələlərin və döş qəfəsinin dartılması)
Palpasiya: -
Döş qəfəsinin ekspansiyasının azalması -
Taktil səs titrəməsinin artması -
Tənəffüs aktında zədələnmiş tərəfin geri qalması
Perkussiya: -
Zədələnmiş nahiyə üzərində lokal kütləşmə
Аuskultasiya: -
Zəifləmiş tənəffüs -
Bronxial tənəffüs -
Səsli xırdaköpüklü xırıltılar və ya inspirator krepitasiya -
Plevranın sürtülmə küyü -
Kəskin güclənmiş bronxofoniya Qeyd etmək lazımdır ki, 15-25% xəstə uşaqlarda fizikal simptomlar və öskürək olmaya da bilər. ÜST-nin tövsiyələrinə görə pnevmoniya üçün səciyyəvi əlamətlər aşağıdakılardır (B):
38С, 3 gün və daha çox müddət ərzində
Təngnəfəslik. TS dəqiqədə:
0-2 ay uşaqlarda 60 və daha çox
2-12 aylıq uşaqlarda 50 və daha çox
12 ay-5 yaşlı uşaqlarda 40 və daha çox
5 yaşdan böyük uşaqlarda 28 və daha çox
5 yaşadək uşaqlarda döş qəfəsinin dartılması ağır pnevmoniyanın əlamətidir. Tənəffüsün sayını müəyyən etmək üçün müşahidə tam 1 dəqiqə ərzində aparılmalıdır. Uşaq sakit halda olmalıdır (qidalandırılmamalıdır və ağlamamalıdır). 2 ayadək uşaqlarda birinci dəfə saydıqdan sonra tənəffüs tezləşmiş kimi qiymətləndirilirsə, ikinci dəfə tam bir dəqiqə sayılır və ikinci
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 15
barədə qərar qəbul olunur. Bronxial obstruksiyanın mövcudluğu (fitverici tənəffüs) böyük ehtimalla tipik, xəstəxanadankənar qazanılmış pnevmoniyanı istisna edir. Belə pnevmoniyalar yüksək hərarət, titrəmə, döş qəfəsində ağrı, bəlğəmli öskürəklə səciyyələnir. Аtipik pnevmoniyalar çox saylı xırda köpüklü yaş xırıltılar, adətən asimmetrik, pnevmonik fokusun üzərində artan ikitərəfli krepitasiya ilə fərqlənir. Bir neçə gün və ya həftə ərzində tədricən artan əlamətlər, baş ağrısı, halsızlıq, süstlük kimi simptomlar üstünlük təşkil edir. Öskürək quru olur. Adətən atipik pnevmoniyalar üçün toksikoz xarakterik deyil. Hərarət mikoplazmoz zamanı yüksək olur, xlamidioz zamanı isə 1-6 aylıq körpələrdə olmur. М. Pneumonia tərəfindən törədilən atipik pnevmoniyalar əksər hallarda çox saylı xırdaköpüklü assimetrik xırıltılarla müşahidə olunan yayılmış bronxitlə yanaşı gedir və bu hal diaqnostik əhəmiyyət daşıyır (C). LABORATOR VƏ İNSTRUMENTAL MÜAYİNƏLƏR Rentgenoqrafiya Pnevmoniyanın diaqnostikasında döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası “qızıl standart” hesab olunur (A). Xəstəliyin ağırlığını təsdiqləyən və antibakterial terapiyanın seçilməsinə kömək edən aşağıdakı meyarlar qiymətləndirilir:
infiltrasiyanın ölçüləri və yayılması
plevral ekssudatın mövcudluğu
ağciyər parenximasının destruksiyası Kontrol rentgenoqrafiya Müalicənin harada (xəstəxanada və ya ev şəraitində) aparılmasından asılı olmayaraq, klinik təzahürlərin nəzərə çarpan müsbət dinamikası zamanı kontrol rentgenoqrafiya aparılmasına ehtiyac yoxdur (B). Kontrol rentgenoqrafiyanın aparılması fəsadlaşmış və ağır pnevmoniyalar zamanı, həmçinin müalicə başladıqdan 4-5 həftə ərzində müsbət nəticə olmadıqda məqsədəuyğundur (bax: effektli müalicə meyarları).
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 16 USM və endoskopik müayinə Şüa ilə yüklənmənin səviyyəsini azaltmaq məqsədi ilə USM plevritlər və fəsadlaşmış pnevmoniyalar zamanı tövsiyə edilir. Endoskopik müayinə yad cisim və ya bronxların vərəminə şübhə olduqda özünü doğruldur. KT yalnız şübhəli hallarda (aparılan müalicəyə cavab olmadıqda və ya xəstəliyin süst, gizli və uzun müddət aşkarlanmayan simptomlarla müşahidə olunan gedişi) differensial diaqnoz məqsədi ilə aparılır. Laborator müayinə Pnevmoniya ehtimal olunan bütün xəstələrdə periferik qanın müayinəsi aparılmalıdır. Neytrofil leykositoz 12·10
9 /l və sola meyllilik koklarla törədilmiş infeksiyanın yüksək ehtimalına işarə edir,
30-40·10 9 /l - həyatının ilk ayında xlamidiyalı pnevmoniya ilə xəstələnmiş uşaqlar üçün xarakterikdir. Leykopeniya 3·10
/l və ya leykositoz 25·10
/l pnevmoniyanın gedişində proqnostik baxımdan arzuolunmaz əlamətdir. EÇS, CRZ və kəskin fazanın başqa zülallarının konsentrasiyası pnevmoniya (xüsusilə pnevmokok ilə törədilmiş) zamanı artmasına baxmayaraq (B), bu müayinələrin rutin (bütün pnevmoniyalı xəstələr üçün) qaydada aparılması tövsiyə olunmur. Hematoloji dəyişikliklərin olmaması xəstələrin yarısında müşahidə olunur və pnevmoniyanı istisna etmir (B). Qanın biokimyəvi analizi hospitalizasiyaya ehtiyacı olan ağır pnevmoniyalı uşaqların standart müayinə metodudur. Təyin olunur:
qara ciyər fermentlərinin aktivliyi
sidik cövhərinin və kreatininin səviyyəsi
elektrolitlərin səviyyəsi
qanın turşu-qələvi müvazinəti Klinik hipoksemiya, taxipnoe əlamətləri olan uşaqlara və kiçik yaşlı bütün uşaqlara pulsoksimetriya aparılması tövsiyə olunur (hemoqlobinin oksigen ilə doyma dərəcəsinin faizlə miqdarının monitorinqinin aparılması üçün sadə, qeyri-invaziv metod). Müalicəyə tabe olunmayan hallarda və xəstəxanadaxili pnevmoniyalar zamanı etioloji diaqnostikanın aparılması tövsiyə olunur. 10-40% hallarda qanın əkilməsi müsbət nəticə verir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 17 7-10 yaşadək uşaqlarda bəlğəmin götürülməsi texniki çətinliklərlə bağlı olduğuna görə bəlğəmin mikrobioloji müayinəsi pediatriyada geniş tətbiq olunmur. Bronxoskopiya aparıldıqda burun- udlaqdan, traxeostomadan və endotraxeal borudan aspiratlar (biopsiya) mikrobioloji müayinə olunur. Həmçinin plevranın daxilindən (tərkibindən) götürülən punktatın əkilməsi mümkündür. Xəstəliyin etiologiyasını dəqiqləşdirmək üçün seroloji müayinə metodlarından istifadə olunur. Kəskin və rekonvalessent dövrdə götürülmüş ikili zərdablarda spesifik anticisim titrlərinin artması pnevmoniyanın mikoplazma və ya xlamidiya etioloqiyasını təsdiq edə bilər. Epidemioloji əhəmiyyəti olan lateks-aqqlutinasiya, qarşılıqlı immuoelektroforez, İFA, PZR və s. antigenlərin aşkarlama metodları etibarlıdır, lakin müalicə taktikasının seçiminə təsir etmir. DİFFERENSİAL DİAQNOZ 1 yaşa qədər dövrdə:
bronxlarda yad cisim
əvvəllər diaqnozu qoyulmayan traxeoezofaqal fistula, qastroezofaqeal reflyuks
İnkişaf qüsurları:
ürəkdə
ağciyərlərdə (ağciyərin payında emfizema)
iri damarlarda
mukovissidoz
α-аntitripsinin defisiti
bronx-ağciyər displaziyası 2-3 yaşlı və daha böyük uşaqlarda müalicəyə çətin tabe olan pnevmoniyalar zamanı aşağıdakıları istisna etmək lazımdır:
Kartaqener sindromu (üç simptomdan ibarət olan (daxili orqanların tərsinə yerləşməsi – situs viscerus inversus, xroniki ağciyər-bronx patologiyası və sinusorinopatiya) anadangəlmə kombinə olunmuş inkişaf qüsuru)
Ekzogen allergik alveolit (allergik iltihaba meyli olan şəxslərdə tənəffüs yollarına müxtəlif antigenlərin düşməsi nəticəsində
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 18 inkişaf edir (un tozu, göbələklərin sporları, müxtəlif ifrazatların zülalları, quş tükü). Klinik və rentgenoloji simptomlar pnevmoniya ilə oxşardır, lakin ondan fərqli olaraq antibakterial terapiyanın effekti olmur. Nəticədə diffuz fibroz inkişaf edir və tənəffüs funksiyasının kəskin azalması müşahidə olunur. Səbəb olan antigenlə presipitasiya reaksiyası diaqnozu təsdiqləyir.
Selektiv IgA defisiti.
Obliterasiya olunan bronxiolit. Differensial diaqnoz traxeya və bronxların endoskopik müayinəsi, ağciyərlərin stinsiqrafiya və angioqrafiyası, mukovissidozun təyini üçün aparılan tər və başqa sınaqların, α 1- antitripsinin konsentrasiyasının müəyyənləşdirilməsi əsasında aparılır. Bütün yaş qruplarında ağciyərlərin vərəmi diaqnozunu istisna etmək lazımdır. İmmunitetində ağır qüsurları olan pasiyentlərdə ağciyərlərin rentgenoqramında ocaqlı-infiltrativ dəyişikliklərin və təngnəfəsliyin meydana çıxdığı zaman ağciyərlərin əsas patoloji prosesə cəlb olunmasını istisna etmək lazımdır (məsələn birləşdirici toxumanın sistemli xəstəlikləri) və həmçinin yuxarıda adı çəkilən simptomlar aparılan müalicənin nəticəsi ola bilər (ağciyərlərin dərmanlarla zədələnməsi, şüa pnevmoniti və s.). Beləliklə uşaq və yeniyetmə dövründə pnevmoniyaların diaqnostikasının xüsusiyyətlərini aşağıdakı əsas müddəalarla formalaşdırmaq olar.
Uşaq və yeniyetmədə ağciyərlərdə müvafiq auskultativ dəyişikliklər və intoksikasiya simptomları və/və ya xüsusilə qızdırma ilə müşayiət olunan kəskin öskürək və/və ya təngnəfəslik yarandığı halda “pnevmoniya” diaqnozunu ehtimal etmək lazımdır
Döş qəfəsinin rentgenoqramında ağciyərlərdə infiltrativ dəyişikliklərin mövcudluğu diaqnoz meyarıdır
klinik-rentgenoloji təsdiqlənməsi, antibiotikin ilk dozasının dərhal yeridilməsinə və pasiyentin müalicəsi aparılan yerin (ambulator və ya stasionar) müəyyənləşdirilməsinə göstərişdir
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 19 Yalnız antibakterial müalicəni başladıqdan və müalicə aparılan yeri müəyyənləşdirdikdən sonra etioloji diaqnostika haqqında düşünmək lazımdır . MÜALİCƏ Pnevmoniyanın müalicəsi, həmçinin pnevmoniya diaqnozu ehtimal olduqda antibakterial terapiyanın təyinindən və müalicə aparılan yerin (ambulatoriya və ya stasionar) müəyyənləşdiril- məsindən başlanmalıdır.
Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi və arzuolunmaz gedişat üçün risk faktorlarının mövcudluğu xəstəxanaya göndəriş üçün göstərişdir. Xəstəliyin ağırlığını müəyyən edən amillər:
asılı olmayaraq)
krupoz pnevmoniyalar zamanı – 3 yaşadək uşaqlar
fəsadlaşmış pnevmoniyalar (yaşından asılı olmayaraq)
hipoksiya simptomları (saturasiyanın səviyyəsi О 2 ≤ 92%, sianoz)
təngnəfəslik (yenidoğulmuşlarda tənəffüsün sayı dəqiqədə 70 və daha çox, böyük yaşlı uşaqlarda 50 və daha çox)
1 yaşadək uşaqlarda – apnoe, iniltili tənəffüs; daha böyük uşaqlarda xırıltılı tənəffüs
qidalanmadan imtina
dehidratasiyanın nəzərə çarpan simptomları
ambulator müalicənin başlanğıcından 36-48 saat sonra müsbət dinamika olmadıqda
olmayaraq)
plevral mayenin (ekssudatın) mövcudluğu (yaşından asılı olmayaraq) Xəstəliyin arzuolunmaz gedişatının risk faktorlarına aiddir:
ağır premorbid patologiyası olan uşaqlar
adekvat qulluğun və ev şəraitində həkim təyinatının yerinə yetirilməsinin mümkünsüzlüyü (sosial cəhətdən uğursuz ailələr,
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 20 yaşayış üçün yararsız olan sosial-məişət şəraitinin olması, o cümlədən yataqxanalar, qaçqınlar və məcburi köçkünlərin məskunlaşdığı ərazilər və s., valideynlərin dini əqidələri və s.) İntensiv reanimasiya şöbəsində müalicəyə göstərişlər:
1 yaşadək uşaqlarda dəqiqədə 80-dən artıq və 1 yaşdan böyük uşaqlarda dəqiqədə 60 TS və daha çox olan təngnəfəslik
iniltili tənəffüs, tənəffüs ritminin pozulması (apnoe, qaspslar);
kəskin ürək-damar çatışmazlığı əlamətləri;
müalicəyə tabe olmayan hipertermiya və ya proqressivləşən hipotermiya
huşun pozulması, qıcolmalar Antibakterial terapiya Pnevmoniya diaqnozu təsdiq olunduqda və ya ağır vəziyyətdə olan xəstədə pnevmoniya diaqnozu ehtimal olunduqda təxirəsalınmaz antibakterial terapiya başlanmalıdır. Antibiotiklərin parenteral yeridilməsinə göstərişlər:
1 yaşadək uşaqlar
ağır pnevmoniya ilə xəstəxanaya göndərilən pasiyentlər
antibakterial dərman vasitələrinin daxilə qəbulunun mümkünsüzlüyü (aramsız qusma və s.) Pasiyentlərin əksəriyyətinə ambulator şəraitdə alınan peroral antibakterial terapiya adekvat müalicəni təmin edir. Ağır olmayan pnevmoniyalar zamanı 36-48 saat, ağır pnevmoniyalar zamanı 72 saat ərzində klinik effektin olmaması və arzuolunmaz əlavə təsirlərin inkişafı dərman vasitəsinin dəyişdirilməsinə göstərişdir (А). Antibiotikin seçimində aşağıdakı meyarlar nəzərə alınmalıdır:
klinik simptomlar
müəyyən ərazidə mikroorqanizmlərin rezistentliyi haqqında epidemioloji məlumat Xəstəliyin qeyri-kafi proqnozunun risk faktorları mövcuddursa, müalicəni geniş təsir spektrli antibiotiklərdən başlayır və laborator müayinənin nəticələrinə görə dar təsir spektrli antibiotiklərlə əvəz edirlər. Antibiotiklərin dozaları haqqında Əlavəyə bax.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 21
ilkin dərman vasitəsinin seçimi Yaş, forma Etiologiya İlkin dərman Yüklə 2,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
|