Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 dekabr 2010-cu il tarixli
MÜALİCƏ Qeyri-dərmanla müalicə
Yüklə 2,24 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
MÜALİCƏ Qeyri-dərmanla müalicə Özünəqulluq Özünəqulluq aşağıdakı tədbirləri əhatə edir:
xəstənin vəziyyətini ağırlaşdıra biləcək davranışlardan çəkinmə
xəstəliyin gedişinin ağırlaşmasının erkən əlamətlərinin aşkar olunması Xəstələrin maarifləndirilməsi üçün əsas mövzular və özünəqulluq tədbirləri cədvəl 10-da göstərilir.
Ürək çatışmazlığının tərifi və etiologiyası Ürək çatışmazlığı və onun əlamətlərinin yaranma səbəblərini anlamaq Ürək çatışmazlığı ilə bağlı şikayətlər və əlamətlər Şikayət və əlamətləri bilmək və onlara nəzarət etmək Çəkini gündəlik yoxlamaq və sürətli çəki artımını aşkar etmək Tibb işçisini necə və nə vaxt məlumatlandırmağı bilmək Göstəriş olduqda sidikqovucu vasitələrdən istifadə etmək Dərman müalicəsi Dərmanlara göstərişləri,onların dozalarını və təsirlərini bilmək Təyin olunmuş dərmanların çox rast gəlinən yanaşı təsirlərini bilmək Risk amillərinin dəyişdirilməsi Tütünçəkmənin dayandırılmasının vacibliyini başa düşmək
AH zamanı qan təzyiqini nəzarətdə saxlamaq ŞD zamanı qlükoza səviyyəsini tam nəzarətdə saxlamaq Piylənmənin qarşısını almaq Pəhrizə dair tövsiyələr Göstəriş varsa, natrium qəbulunu məhdudlaşdırmaq. Maye qəbulunu azaltmaq Alkoqol qəbulunu məhdudlaşdırmaq Rasional qidalanma qaydalarını bilmək və onlara riayət etmək
28 Fiziki aktivliyə dair tövsiyələr Fiziki aktivliyin faydasını başa düşmək Müntəzəm olaraq fiziki məşğələləri yerinə yetirmək Cinsi aktivlik Cinsi problemləri və onların aradan qaldırılması yollarını mütəxəssislə müzakirə etmək İmmunlaşdırma Qrip və pnevmokokk kimi infeksiyalara qarşı peyvənd almaq Yuxu və tənəffüs pozulmaları Piylənmə varsa, çəkinin azaldılması, tütünçəkmənin dayandırılması və alkoqoldan çəkinmə Müalicəyə əməl etmə Müalicə tövsiyələrinə əməl edilməsinin vacibliyini anlamaq Psixososial aspektlər ÜÇ xəstələrində depressiya və koqnitiv disfunksiya (qavrama qabiliyyətinin azalması) əlamətlərini bilmək və ehtiyac olduqda mütəxəssisə müraciət etmək
Proqnoz Əhəmiyyət kəsb edən proqnostik amilləri bilmək və reallığa uyğun qərarlar vermək Ehtiyac olduqda psixoloji yardım üçün müraciət etmək
ÜÇ müalicəsinin məqsədləri cədvəl 11-də ümumiləşdirilmişdir. Cədvəl 11. Ürək çatışmazlığında müalicənin məqsədləri Proqnoz Ölüm faizinin azaldılması Xəstəliyin kliniki gedişi Şikayətləri və əlamətləri yüngülləşdirmək Həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq Ödemləri və maye yığılmasını aradan qaldırmaq Fiziki iş qabiliyyəti imkanlarını artırmaq Təngnəfəslik və yorğunluğu azaltmaq Hospitalizasiyaya ehtiyacı azaltmaq Həyatın sonunda qulluğu təmin etmək Profilaktika Miokard zədələnməsinin və onun proqressivləşməsinin, remodelləşməsinin, şikayətlərin və ödemlərin yenidən meydana çıxmasının qarşısının alınması Simptomlu ÜÇ və sistolik disfunksiyası olan xəstələrdə müalicə strategiyası şəkil 2-də göstərilir.
Şəkil 2. Simptomlu ÜÇ və sistolik disfunksiyası olan xəstələrdə dərman və tibbi avadanlıqdan istifadə strategiyası
29
HƏ YOX
Əlavə müalicəyə göstəriş yoxdur
Diuretik + AÇFİ (və ya ARB) klinik sabitlik alınana qədər titrlə Beta-blokator Əlamətlər və şikayətlər davam edir? Aldosteron antaqonisti və ya ARB əlavə etməli Klinik sabitliyə uyğun titrlə Əlamətlər davam edir? SMAF < 35%? QRS > 120msan? İKD-ni
nəzərdən keçir
Nəzərdən keçir: diqoksin, hidralazin/nitratlar, SMKC, transplantasiya Nəzərdən keçir: ÜRT-P və ya ÜRT-D
Yanaşı xəstəliklər və ağırlaşdırıcı amilləri aşkar etməli Qeyri-ürək-damar mənşəli Anemiya
Ağ ciyər xəstəliyi Böyrək disfunksiyası Qalxanabənzər vəzin disfunksiyası ŞD
İşemiya/ÜİX AH Qapaqların disfunksiyası Diastolik disfunksiya Qulaqcıq disfunksiyası Mədəcik Aritmiyaları Bradikardiya YOX HƏ
YOX HƏ
YOX HƏ
30 ÜÇ-də istifadə olunan əsas dərmanların dozaları cədvəl 12-də göstərilir. Cədvəl 12. ÜÇ-də istifadə olunan əsas dərmanların dozaları Başlanğıc doza (mq) Hədəf doza (mq) AÇFİ Kaptopril Enalapril Lizinopril Ramipril Trandolapril
6.25 2.5
2.5-5.0 2.5
0.5 1.25
Gündə 3 dəfə Gündə 2 dəfə Gündə 1 dəfə Gündə 1 dəfə Gündə 1 dəfə Gündə 1 dəfə 50-100 10-20
20-35 5 4 10 Gündə 3 dəfə Gündə 2 dəfə Gündə 1 dəfə Gündə 2 dəfə Gündə 1 dəfə Gündə 1 dəfə
Kandesartan Valsartan 4 və ya 8 40 Gündə 1 dəfə Gündə 2 dəfə 32
160 Gündə 1 dəfə Gündə 2 dəfə
Eplerenon *
25 25
Gündə 1 dəfə Gündə 1 dəfə 50 25-50
Gündə 1 dəfə Gündə 1 dəfə Beta-blokatorlar Bisoprolol Karvedilol Metoprolol suksinat Nebivolol 1.25
3.125 12.5/25
1.25 Gündə 1 dəfə Gündə 2 dəfə Gündə 1 dəfə Gündə 1 dəfə 10
25-50 200
10 Gündə 1 dəfə Gündə 2 dəfə Gündə 1 dəfə Gündə 1 dəfə
H/İSDN 37.5/20 Gündə 3 dəfə 75/40 Gündə 3 dəfə
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri 31
AÇFİ ilə müalicə mədəcik funksiyasını, xəstənin vəziyyətini yaxşılaşdırır, ÜÇ-ün ağırlaşması ilə bağlı hospitalizasiya hallarını azaldır və sağqalma göstəricisini artırır. AÇFİ ÜÇ simptomlarından asılı olmayaraq, SMAF < 40% olan xəstələrə təyin olunur. Hospitalizasiya olunmuş xəstələrdə AÇFİ ilə müalicə evə yazılmadan əvvəl başlanılmalıdır (A). Müalicəyə başlayarkən:
Böyrək funksiyası və plazma elektrolitləri yoxlanılır
2-4 həftədən sonra dozanın tədricən artırılması nəzərdən keçirilir
Böyrək funksiyasının pisləşməsi və ya hiperkaliemiya zamanı doza artırılmır
olan xəstələrdə titrləmənin daha sürətlə aparılması mümkündür Angiotenzin reseptorlarının blokatorları (ARB) ARB əks-göstərişləri və tolerantlığı olmayan, SMAF < 40% olan xəstələrə aşağıdakı hallarda təyin oluna bilər:
ÜÇ əlamətləri (NYHA II-IV FS) və AÇFİ-yə dözümsüzlük olduqda, alternativ müalicə kimi (A)
əlamətlərinın (NYHA II-IV FS) saxlanılması (A) ARB ilə müalicə ürək-damar mənşəli səbəblərdən ölüm riskini azaldır (B). ARB AÇFİ-yə qarşı davamlığı olmayan xəstələrdə alternativ müalicə kimi tövsiyə olunur. ARB ilə müalicə mədəcik funksiyasını, xəstənin vəziyyətini yaxşılaşdırır və ÜÇ-ün ağırlaşması ilə bağlı hospitalizasiya hallarını azaldır (B).
Böyrək funksiyası və plazma elektrolitləri yoxlanılır
2-4 həftədən sonra dozanın tədricən artırılması nəzərdən keçirilir
Böyrək funksiyasının zəifləməsi və ya hiperkaliemiya zamanı doza artırılmır
olan xəstələrdə titrləmənin daha sürətlə aparılması mümkündür. 32
Beta-blokatorlar ilə müalicə mədəcik funksiyasını və xəstənin vəziyyətini yaxşılaşdırır, ÜÇ-ün ağırlaşmaları səbəbindən, hospitalizasiya hallarını azaldır və sağqalma göstəricisini artırır. Beta-blokatorlar aşağıdakı hallarda təyin oluna bilər:
SMAF < 40%
ÜÇ əlamətləri (NYHA FS II-IV)
AÇFİ və/və ya ARB-nin optimal dozada qəbulu
Xəstələrin vəziyyəti kliniki cəhətdən sabit olmalıdır (məs.: sidikqovucunun dozasının yaxın zamanlarda dəyişdirilməsinə ehtiyac olmayıb) Beta-blokatorlar ilə müalicənin xüsusiyyətləri:
olunmuş xəstələrə evə yazılmadan əvvəl ehtiyatla təyin oluna bilər
Dozanın titrlənməsi üçün xəstələr 2-4 həftədə bir dəfə həkimin qəbulunda olmalıdırlar (bəzi hallarda dozanın daha yavaş artırılmasına zərurət yarana bilər). ÜÇ-ün ağırlaşması əlamətləri, simptomlu hipotenziya (məs.: baş gicəllənmə) və ya kəskin bradikardiya (nəbz <50/dəq) meydana çıxarsa, hər müraciətdə doza artırılmır (A) Diuretiklər Diuretiklərin təyini ÜÇ və durğunluğun kliniki əlamətləri olan xəstələrə tövsiyə olunur (B). ÜÇ-ün müalicəsində daha çox istifadə olunan diuretiklərin dozaları cədvəl 13–də göstərilmişdir. 33
Diuretiklər Başlanğıc doza (mq) Gündəlik doza (mq) İlgək diuretikləri 1 Furosemid Bumetanid 2
Torasemid 20-40
0.5-1.0 5-10
40-240 1-5
10-20 Tiazidlər 3 Bendroflumetiazid 2
Metolazon 2
İndapamid 2.5
25 2.5
2.5 2.5-10
12.5-100 2.5-10
2.5-5 Kaliumqoruyucu diuretiklər 4 Hiperkaliemiyanın qarşısını almaq üçün Hiperaldesteronizm olduğu halda
+ AÇFİ/ARB - AÇFİ/ARB + AÇFİ/ARB - AÇFİ/ARB Spironolakton və ya eplerenon 2
Triamteren
12.5-25 2.5 25
50
5 50
50
20 100
100-200
40 200
Diurezin hədsiz artması nəticəsində maye həcminin azalması və hiponatriemiya fonunda AÇFİ/ARB dərman vasitələri ilə aparılan müalicə, hipotenziya və böyrək disfunksiyası riskini artıra bilər (cədvəl 14).
1 Dozanın maye həcminin vəziyyəti/çəki göstəricisinə müvafiq uyğunlaşdırılmasına ehtiyac ola bilər; yüksək dozalar böyrək funksiyasının pozulmasına və ototoksik təsirə səbəb ola bilər. 2 Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri 3 YFS (yumaqcıq filtrasiyası sürəti) < 30 ml/dəq olduqda, tiazidlərdən istifadə olunmur (ilgək diuretikləri ilə eyni zamanda təyin oluna bilərlər). 4 Aldosteron antaqonistlərinə digər kaliumqoruyucu diuretiklərə nisbətən üstünlük verilməlidir. 34
Problemlər Təklif olunan tədbirlər Hipokaliemiya/ Hipomaqnezie- miya
AÇFİ/ARB-nin dozasını artırmalı Aldosteron antoqonistini əlavə etməli Kalium əlavələri Maqnezium əlavələri təyin edilməli Hiponatriemiya Maye qəbulu məhdudlaşdırılmalı Tiazid diuretiklərinin qəbulu dayandırılmalı və ya mümkün olduqda, ilgək diuretiklərinin qəbuluna başlamalı Mümkün olarsa, ilgək diuretiklərinin dozası azaldılmalı/ onların qəbulu dayandırılmalıdır AVP (arginin-vazopressin) antoqonistinin (məs.: tolvaptan) təyini nəzərdən keçirilməlidir (əldə etmək mümkündürsə) İnotrop dəstək (venadaxili) Ultrafiltrasiya nəzərdən keçirilməlidir Hiperurike- miya/podaqra Allopurinol ilə müalicə nəzərdən keçirilməlidir Podaqra zamanı ağrı meydana çıxmışsa, kolxisindən istifadə etməli
QSİƏP-in istifadəsindən çəkinməli Hipovolemiya/ dehidratasiya Maye həcminin vəziyyətini qiymətləndirməli Diuretik dozanın azaldılmasını nəzərdən keçirməli Qeyri-kafi nəticə və ya diuretiklərə qarşı rezistentlik Müalicəyə əməl olunmasına və maye qəbuluna nəzarət Diuretiklərin dozasını artırmalı Furosemidin bumetanid və ya torasemidlə əvəz olunması nəzərdən keçirilməli Aldosteron antoqonisti əlavə olunmalı İlgək və tiazid diuretiklərininin kombinasiyası İlgək diuretiklərini gündə 2 dəfə ac qarına təyin etməli İlgək diuretikinin qısa müddətli venadaxili yeridilməsini nəzərdən keçirməli Böyrək çatışmazlığı (qanda sidik cövhərinin və/və ya kreatininin səviyyəsinin hədsiz artması) Hipovolemiya/dehidratasiyanı yoxlamalı Digər nefrotoksik dərman vasitələrinin istifadəsini istisna etməli (məs.: QSİƏP, trimetoprim) Aldosteron antoqonistinin qəbulunu dayandırmalı İlgək və tiazid diuretiklərinin kombinasiyasından istifadə olunursa, tiazid diuretikinin qəbulunu dayandırmalı AÇFİ/ARB dozalarının azaldılmasını nəzərdən keçirməli Ultrafiltrasiyanı nəzərdən keçirməli
35
Diurez və natriurezə münasibətdə daha effektli olmalarını nəzərə alaraq, əksər xəstələrə tiazidlər deyil, ilgək diuretikləri təyin edilir.
ÜÇ olan ambulator xəstələrdə çəkinin gündəlik ölçülməsi və maye durğunluğunun digər klinik əlamətlərinə əsasən, diuretikin dozasının xəstə tərəfindən korreksiya olunması dəstəklənməlidir. Bunun üçün xəstənin maarifləndirilməsi tələb olunur. Aldosteron antoqonistləri
Aldosteron antoqonistləri mövcud müalicəyə (AÇFİ daxil olmaqla) əlavə edildikdə ÜÇ-nin ağırlaşmasına görə hospitalizasiya hallarını azaldır və sağqalma göstəricisini artırır (B).
Aldosteron antaqonistləri xəstələrə aşağıdakı hallarda təyin oluna bilər:
SMAF < 35% (B);
ÜÇ-nin NYHA III-IV FS-nə uyğun əlamətlərin olması (B);
Beta-blokatorun və AÇFİ və ya ARB-nin (AÇFİ və ARB-nin təyini eyni vaxtda olmamaqla) optimal dozalarının qəbulu (B).
Spironolaktonla müalicənin xüsusiyyətləri:
Böyrək funksiyasını və plazma elektrolitlərini yoxlamalı.
4-8 həftədən sonra dozanın tədricən artırılmasını nəzərdən keçirməli. Böyrək funksiyasının zəifləməsi və ya hiperkaliemiya zamanı dozanı artırmamalı.
H-İSDN ilə müalicə, ölüm riskinin və ÜÇ ağırlaşması ilə əlaqədar hospitalizasiya hallarının azaldılması üçün nəzərdən keçirilə bilər (B).
H-İSDN aşağıdakı hallarda təyin oluna bilər:
AÇFİ/ARB-yə qarşı davamlılıq yoxdursa, alternativ müalicə kimi;
ARB və ya aldosteron antaqonistinə qarşı davamlılıq olmadıqda və ya AÇFİ, ARB, beta-blokatorlar və aldosteron antaqonisti ilə müalicəyə baxmayaraq, ÜÇ əlamətləri təzahür edirsə, AÇFİ-yə əlavə müalicə kimi (B).
36 Mədəcik funksiyasını və fiziki gərginliyi keçirmə qabiliyyətini yaxşılaşdırır (A).
H-İSDN ilə müalicənin xüsusiyyətləri:
2-4 həftədən sonra dozanın tədricən artırılmasını nəzərdən keçirməli. Simptomlu hipotenziya olarsa dozanı artırmamalı. Diqoksin
Simptomlu ÜÇ və SMAF < 40% ilə sinus ritmi olan xəstələrdə diqoksinlə müalicə xəstənin vəziyyətini yaxşılaşdırır və ÜÇ-nin ağırlaşması ilə əlaqədar hospitalizasiya hallarını azaldır, lakin sağqalma göstəricisinə təsir etmir (B).
Qulaqcıq səyriməsi zamanı mədəcik yığılmalarının sayı sakitlik halında dəqiqədə 80-dən və fiziki gərginlik zamanı 110-120-dən artıq olarsa, diqoksin təyin olunmalıdır (D).
olan xəstələrdə diuretik, AÇFİ və/və ya ARB, beta-blokator və göstəriş olduqda aldosteron antaqonistinin optimal dozaları ilə müalicəyə baxmayaraq, ÜÇ əlamətləri təzahür etməkdə davam edirsə, diqoksinlə müalicə nəzərdən keçirilə bilər (D). Antikoaqulyantlar (K vitamini antaqonistləri)
Varfarin (və ya alternativ oral antikoaqulyant) əks-göstərişlər olmadıqda, daimi, davamlı və ya paroksizmal qulaqcıq səyriməsi olan xəstələrə təyin olunur (A).
Arteriyaların aterosklerotik zədələnməsi, SMAF-ın azalması (< 40%) və ÜÇ simptomları olan xəstələrə tövsiyə olunur. Həmçinin ÜİX və SMAF saxlanılmış ÜÇ olan xəstələrdə istifadə oluna bilər
Keçirilmiş miokard infarktından (Mİ) sonra ÜÇ əlamətləri və ya SMAF azalması olan xəstələrdə AÇFİ-yə davamsızlıq zamanı təyin olunur
ÜÇ əlamətləri və ya SMAF azalması (< 40%) və ÜİX olan xəstələrə tövsiyə olunur 37 Mİ keçirmiş və SMAF saxlanılmış xəstələrə tövsiyə olunur Aldosteron antaqonistləri
Mİ keçirmiş SMAF-ın azalması və/və ya ÜÇ simptom və əlamətləri olan xəstələrə tövsiyə olunur Nitratlar
Stenokardiya simptomları təzahür etdikdə istifadə oluna bilər. Kalsium kanallarının blokatorları
Stenokardiya simptomları təzahür etdikdə istifadə oluna bilər. SMAF azalmış xəstələrdə amlodipinə və ya felodipinə üstünlük verilir
ÜÇ və ÜİX olan bütün xəstələrə təyin oluna bilər. Statinlərin həmin xəstələrdə sağqalma göstəricisini artırmasına dair sübutlar olmasa da, onlar hospitalizasiya riskini azalda bilər
Gün ərzində 800-1000 mq, maksimal gündəlik doza 4 q-a qədər artırıla bilər (C) Sol mədəciyin atım fraksiyası saxlanılmış ÜÇ (SAFÜÇ) olan xəstələrin müalicəsi Hər hansı bir müalicənin SAFÜÇ olan xəstələrdə xəstələnmə və ölüm göstəricilərini azaltması haqda əsaslı dəlillər yoxdur. Natrium və maye durğunluğuna nəzarət etmək, təngnəfəslik və ödemi azaltmaq üçün diuretiklərdən istifadə olunur. Hipertoniya və miokard işemiyasının adekvat müalicəsi, həmçinin mədəcik ritminin nəzarətdə saxlanılması da vacibdir.
Yüklə 2,24 Mb. Dostları ilə paylaş:
|