Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 dekabr 2010-cu il tarixli
Yüklə 2,24 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
ÜÇ-ün CƏRRAHİ MÜALİCƏ ÜSULLARI ÜÇ-ün klinik simptomları mövcuddursa, göstəriş olduqda, cərrahi yolla korreksiya edilə bilən hallar aşkarlanmalı və müalicə olunmalıdır. ÜÇ olan xəstələrdə revaskulyarizasiya ÜİX və ÜÇ olan xəstələrdə göstəriş olduqda, aortakoronar şuntlama (AKŞ) və ya perkutan koronar müdaxilənin (PKM) aparılması nəzərdə tutula bilər. 38 Revaskulyarizasiya üsulunun seçiminə dair qərar verərkən:
yanaşı xəstəliklər
prosedura riski
koronar anatomiya
revaskulyarizasiya olunacaq nahiyədə həyat qabiliyyətli miokardın sahəsi
SM funksiyası
hemodinamik əhəmiyyətli qapaq xəstəliklərinin mövcudluğuna dair sübutlar ətraflı qiymətləndirilməlidir
Ürəyin qapaq xəstəlikləri (ÜQX) ÜÇ üçün etioloji və ya vacib ağırlaşdırıcı amil ola bilər
dövrdə ölümün vacib risk amili olsa da, SM funksiyasının azalması və ÜÇ əlamətləri olan xəstələrdə göstəriş olduqda cərrahi müdaxilə aparıla bilər.
Əməliyyatdan əvvəl həm ÜÇ, həm də yanaşı xəstəliklərin optimal qeyri-cərrahi müalicəsi mütləq aparılmalıdır. Mümkün olduqda, təcili cərrahi əməliyyatdan çəkinmək lazımdır.
Ağır AS və ÜÇ simptomları ilə müşaiyət olunan (D)
Ağır AS və SMAF azalmış (< 50%) asimptomatik xəstələrə tövsiyə olunur (D)
aparılması nəzərdə tutula bilər (D) Aortal qapaq çatışmazlığı (AQÇ) Cərrahi müdaxilə:
ÜÇ simptomları və ağır AQÇ olan xəstələrə (göstəriş varsa) (B)
Ağır AQÇ və SM AF-ın mötədil azalması (< 50%) olan simptomsuz xəstələrə tövsiyə olunur (D) Mitral qapaq çatışmazlığı (MQÇ)
Koronar revaskulyarizasiya seçim üsulu olduqda, ağır MQÇ olan xəstələrin müalicəsində cərrahi müdaxilə aparıla bilər. Belə hallarda qapağın cərrahi yolla bərpası seçim üsulu ola bilər.
39
Cərrahi müdaxilə:
SMAF 30%-dən yüksək olan xəstələrə tövsiyə olunur (qapağın bərpası mümkündürsə) (D). Funksional MQÇ Cərrahi müdaxilə:
optimal qeyri-cərrahi müalicəyə baxmayaraq, ÜÇ simptomları hələ də təzahür edərsə, ağır funksional MQÇ olan və SM funksiyası əhəmiyyətli dərəcədə pozulmuş xəstələrdə nəzərdən keçirilə bilər (D)
papilyar əzələ dissinxroniyasını yaxşılaşdıra və MQÇ-ni azaltmaq qabiliyyətinə malik olduğu üçün uyğun gələn xəstələrdə nəzərdən keçirilə bilər (B)
AKŞ əməliyyatı planlaşdırıldıqda, ağır ÜÇ və SMAF >30% olan xəstələrə tövsiyə olunur (D)
əməliyyatı zamanı aparıla bilər (D) Trikuspidal qapaq çatışmazlığı (TQÇ) Hər iki mədəciyin dilatasiyası, sistolik disfunksiya və ağ ciyər hipertenziyası zamanı funksional TQÇ olduqca çox rast gəlinir. Təcrid olunmuş funksional TQÇ üçün cərrahi müdaxilə göstəriş deyil (D) SM anevrizmektomiyası Geniş sahəli, diskret sol mədəcik anevrizması olan simptomlu xəstələrdə SM anevrizmektomiyası əməliyyatı aparıla bilər (D).
SM funksiyası normal olan xəstələrdə EKS implantasiyası üçün ümumi qəbul olunmuş göstərişlər ÜÇ xəstələrinə də aid edilə bilər (D)
40 ÜÇ olan xəstələrdə adekvat xronotrop cavabı və atrioventrikulyar koordinasiyanı saxlamaq üçün DDD (ikikameralı) sistemi vasitəsilə aparılan fizioloji kardiostimulyasiya VVI (birkameralı) kardiostimulyasiyadan daha üstündür
Kardiostimulyatorun implantasiyasından əvvəl ÜÇ xəstələrində AV keçiriciliyin pozulması ilə əlaqədar İKD (implantasiya edilən kardioverter-defibrillyator), ÜRT-P (peysmeyker ilə ürəyin resinxronizasiya terapiyası) və ya ÜRT-D (defibrillyator ilə ürəyin resinxronizasiya terapiyası) istifadəsi üçün göstərişlər müəyyənləşdirilməli və qiymətləndirilməlidir (D)
əlamətlərinin ağırlaşması ilə nəticələnə bilər (D)
Beta-blokatorlarla müalicənin başlanmasına və dozanın titrlənməsinə imkan yaratmaq məqsədilə, ümumi göstərişlər olmadan, kardiostimulyasiyanın aparılması tövsiyə olunmur (D)
Optimal qeyri-cərrahi müalicəyə baxmayaraq, ÜÇ əlamətləri qalan, atım fraksiyası azalmış (SMAF < 35%) və QRS
kompleksləri uzanmış (QRS > 120 msan) NYHA III-IV FS olan pasiyentlərdə xəstələnmə və ölüm göstəricilərini azaltmaq üçün ÜRT-P tövsiyə olunur (A)
atım fraksiyası azalmış (SMAF < 35%) və QRS kompleksləri uzanmış (QRS > 120 msan) NYHA III-IV FS olan pasientlərdə xəstələnmə və ölüm göstəricilərini azaltmaq üçün defibrillyasiya ilə ÜRT (ÜRT-D) tövsiyə olunur (A) İmplantasiya olunan kardioverter-defibrillyator (İKD)
Birincili profilaktika məqsədilə İKD terapiyasının aparılması, optimal dərman müalicəsi alan, yaxşı funksional vəziyyətdə bir ildən çox sağqalma ehtimalı olan, SMAF < 35%, NYHA II və ya III FS-ə aid, ən azı 40 gün əvvəl Mİ keçirmiş və əvvəllər keçirilmiş Mİ səbəbindən SM disfunksiyalı xəstələrdə ölüm göstəricisini azaltmaq məqsədilə tövsiyə olunur (B)
səyriməsindən sonra sağ qalmış şəxslərə, həmçinin optimal qeyri- cərrahi müalicə alan, yaxşı funksional vəziyyətdə bir ildən çox 41 sağqalma ehtimalı olan, sənədləşdirilmiş hemodinamik qeyri- sabit MT və/və ya MT ilə əlaqədar bayılması olmuş və SMAF < 40% olan xəstələrə tövsiyə olunur (A) Ürəyin transplantasiyası, sol mədəciyin köməkçi cihazları və süni ürəklər Ürəyin transplantasiyası Ürəyin transplantasiyası ÜÇ-ün son mərhələsi üçün ümumi qəbul olunmuş müalicə tədbiridir. Ümumi fikir mövcuddur ki, düzgün seçim meyarları tətbiq edildikdə transplantasiya, ənənəvi müalicə üsulları ilə müqayisədə, sağqalmanı, fiziki qabiliyyəti, əmək qabiliyyətini və həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə artırır (D). Sol mədəciyin köməkçi cihazları (SMKC) və süni ürək SMKC texnologiyalarının və süni ürəklərin inkişafında sürətli irəliləyiş müşahidə edilmişdir. Hazırki dövrdə SMKC və süni ürəklərin tətbiqinə göstərişlərə ürək transplantasiyasına qədərki müddət və kəskin, ağır miokarditlərin müalicəsi aiddir. Təcrübənin az olmasına baxmayaraq, müəyyən bir prosedurun planlaşdırılmadığı halda belə, həmin cihazlardan uzun müddət istifadə etmək mümkündür (D). Ultrafiltrasiya Dərman müalicəsinə davamlı ödemləri olan xəstələrdə hiponatriemiyanı korreksiya etmək və əks göstərişləri nəzərə alaraq seçilmiş xəstələrdə maye ilə yüklənməni azaltmaq (ağ ciyər və/və ya periferik ödemlər) üçün istifadə oluna bilər (B).
Uzaqdan nəzarət xəstə haqqında məlumatın davamlı olaraq toplanması və bu məlumatın, xəstənin həkim qəbulunda olmadığı halda belə, nəzərdən keçirilməsi imkanıdır (D). İnformasiyanın toplanması, davamlı təhlil olunması, klinik əhəmiyyətli dəyişikliklər aşkar edildikdə, xəbərdaredici cihazların aktivləşdirilməsi xəstənin vəziyyətini düzgün qiymətləndirməyə yardım edir. Beləliklə, məsafəli monitorinq (uzaqdan nəzarət) xronik ÜÇ-ə görə hospitalizasiyanı yaxud təkrari hospitalizasiyanın və
42 cihazlardan səmərəli istifadə olunması hesabına səhiyyə xidmətindən istifadə hallarını azalda bilər (D). ÜÇ ZAMANI ARİTMİYALAR Qulaqcıq səyriməsi (QS)
ÜÇ və SM disfunksiyası olan xəstələrə sakitlik halında ürək ritmini nəzarətdə saxlamaq üçün beta-blokator və ya diqoksin tövsiyə olunur (B)
Sakitlik halında və ya fiziki aktivlik zamanı ürək ritmini nəzarətdə saxlamaq üçün diqoksin və beta-blokatorların kombinasiyasından istifadə oluna bilər
SM sistolik disfunksiyası zamanı hemodinamik qeyri-sabit xəstələrdə diqoksin başlanğıc müalicə kimi tövsiyə olunur.
ritmini nəzarətdə saxlamaq üçün diqoksin və ya amiodaron venadaxili təyin edilə bilər (B)
olduqda, ürək ritmini nəzarətdə saxlamaq üçün AV düyünün ablasiyası və kardiostimulyasiyanın aparılması müzakirə oluna bilər (B)
Əks-göstəriş yoxdursa, QS olan bütün xəstələrə tromboemboliyanın profilaktikası məqsədilə antitrombotik müalicə tövsiyə olunur (A)
Əks-göstəriş olmadıqda, insult/tromboemboliya riski çox yüksək olan xəstələrə K vitaminin antaqonistləri ilə uzunmüddətli per os antikoaqulyant müalicə tövsiyə olunur (A)
Müvafiq farmakoloji tədbirlərdən tezliklə nəticə alınmadıqda, xüsusilə də əgər QS miokard işemiyası, simptomatik hipotenziya və ya ağ ciyərdə durğunluq əlamətlərinə səbəb olmuşsa, belə xəstələrə elektrik kardioversiya tövsiyə olunur. Xəstəliyin gedişini ağırlaşdıran amillər aşkar olunmalı və müalicə edilməlidir (D)
Antikoaqulyantlar təyin olunmalıdır (D) 43
mümkün olduqda aradan qaldırılmalıdır. Beta-blokatorların, AÇFİ, ARB və/və ya aldosteron blokatorlarının optimal dozaları ilə sinir-humoral blokada tövsiyə olunur (A)
Davamlı MA olmayan asimptomatik xəstələrdə antiaritmik vasitələrin planlı profilaktika məqsədilə istifadəsi tövsiyə olunmur. ÜÇ olan xəstələrə IC sinfindən olan antiaritmik dərman vasitələri təyin olunmamalıdır (C) ÜÇ və simptomlu MA olan xəstələr
Optimal farmakoloji müalicə alan və yaxşı funksional vəziyyətdə bir ildən çox sağqalma ehtimalı olan, SMAF azalmış (<40%), MS-dən sonra sağ qalmış və ya anamnezində hemodinamik qeyri-sabit MT və ya MT ilə əlaqədar bayılması olmuş xəstələrə İKD implantasiyası tövsiyə olunur (A)
İKD implantasiya olunmuş, digər dərman vasitələri ilə optimal müalicə alan, simptomatik qalmaqda davam edən MA olan xəstələrə amiodaron tövsiyə olunur (D)
Cihazın təkrar proqramlaşdırılması və medikamentoz yolla müalicə edilə bilməyən, tez-tez İKD şokları ilə müşayiət olunan, təkrarlanan, simptomlu MT olan İKD implantasiya edilmiş xəstələrə kateter ablasiyası tövsiyə olunur (D)
məruz qalmış ÜÇ olan xəstələrə elektrik boşalmasının qarşısını almaq üçün təyin edilə bilər (D) Bradikardiya SM funksiyası normal xəstələrdə kardiostimulyator üçün ənənəvi göstərişlər ÜÇ ilə xəstələrə də şamil edilir.
Hipertenziyanın müalicəsi ÜÇ-ün əmələ gəlmə riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır (cədvəl 15).
44
Sübut olunmuş SM disfunksiyası olan AH-lı xəstələrdə: AT hədəf səviyyəsi < 140/90 mm c.süt., diabetli və risk dərəcəsi yüksək olan xəstələrdə < 130/80 mm. c.süt. olmaqla sistolik və diastolik təzyiq nəzarətdə saxlanılmalıdır. Renin-angiotenzin sisteminin antaqonistlərinə (AÇFİ və ARB) əsaslanan antihipertenziv müalicəyə üstünlük verilir. SAFÜÇ ilə AH-lı xəstələrdə: Aqressiv müalicə (çox vaxt əlavə təsir mexanizminə malik bir neçə dərman vasitəsi ilə) tövsiyə olunur. İlk seçim agentləri kimi, AÇFİ və/və ya ARB dərman vasitələri nəzərdən keçirilməlidir.
ŞD ürək xəstəliklərinin və ÜÇ-ün inkişafı üçün əsas risk amilidir (A)
Hədəf orqanlarının zədələnməsinin və bundan irəli gələrək ÜÇ- ün inkişaf riskini azaltmaq üçün ŞD xəstələrində AÇFİ və ARB qruplarından olan dərman vasitələri faydalı ola bilər (A)
Bütün xəstələr həyat tərzinə dair məsləhətlər almalıdırlar (A)
Qanda qlükoza səviyyəsinin yüksəlməsi zamanı müalicə ciddi qlikemik nəzarət ilə aparılmalıdır (A)
tip ŞD olan xəstələrdə birinci dərman seçimi kimi nəzərdən keçirilməlidir (B)
FS-ə aid xəstələr üçün əks-göstərişdir, lakin NYHA I-II FS-ə aid xəstələrdə maye durğunluğunun sıx monitorinqi şərti ilə təyin oluna bilər (C)
Qlükozanın hədəf səviyyəsinə nail olmaq mümkün deyilsə, insulinlə müalicənin erkən başlanılması nəzərdən keçirilə bilər (D)
təsirləri sübut olunmuş dərman vasitələri (AÇFİ, beta-blokatorlar, 45 ARB və diuretiklər) ən azı ŞD olmayan ÜÇ-lü xəstələrə göstərdikləri faydanı verə bilər (A)
İşemik kardiomiopatiya və ŞD olan xəstələrdə revaskulyarizasiya imkanlarının qiymətləndirilməsi xüsusilə vacibdir (C) Böyrək disfunksiyası
ÜÇ xəstələrində böyrək disfunksiyasına çox rast gəlinir və ÜÇ- ün ağırlıq dərəcəsi, yaş, AH və ya ŞD anamnezi artdıqca, onun meydana çıxma ehtimalı yüksəlir.
Böyrək disfunksiyasının səbəbləri araşdırılmalıdır, belə ki, hipotenziya, dehidratasiya, böyrək funksiyasının zəifləməsinə səbəb olan AÇFİ, ARB və digər yanaşı təyin edilən DV (məs. QSİƏP) qəbulu və arteriyaların stenozu kimi potensial olaraq aradan qaldırla bilən hallar vaxtında aşkar olunmalıdır.
ACXOX ÜÇ zamanı tez-tez rast gəlinən yanaşı xəstəliklərdəndir. Həm restriktiv, həm də obstruktiv ağ ciyər patologiyalarına çox rast gəlinir
Ağ ciyər durğunluğunun aşkar edilib müalicə olunması vacibdir
Ölüm və xəstələnmə göstəricilərinə təsiri sübut olunmuş AÇFİ, ARB və beta-blokatorlar kimi dərman qrupları yanaşı ağ ciyər patologiyası olan xəstələrə tövsiyə olunur
ÜÇ və ACXOX ilə xəstələrin əksəriyyəti beta-blokatorlarla müalicəni yaxşı keçirirlər. Ağ ciyər funksiyasında və simptomlarında müşahidə edilən yüngül pisləşmə müalicənin dərhal dayandırılmasına səbəb olmamalıdır
istifadəsi üçün əks-göstərişdir Anemiya
Anemiyanın meydana çıxma hallarının artması ÜÇ-ün gedişinin ağırlığı, yaşadolma, qadın cinsi, böyrək xəstəlikləri və digər yanaşı xəstəliklərin olması kimi amillərlə bağlıdır
Anemiya, miokardın funksiyasına mənfi təsir etməklə, neyrohumoral sistemləri aktivləşdirməklə, böyrək funksiyasını zəiflətməklə və qan dövranı çatışmazlığını artırmaqla, ÜÇ-nin gedişini ağırlaşdırır 46 Anemiyanın korreksiyası ÜÇ-ün şablon müalicəsi kimi təsdiq olunmamışdır. ÜÇ-də xronik xəstəlik səbəbindən meydana çıxan anemiyanı müalicə etmək üçün qan köçürmələri tövsiyə olunmur Kaxeksiya Bədən çəkisinin azalması ÜÇ-ün ciddi ağırlaşmasıdır. Bu bədənin bütün hissələrində itki ilə müşayiət olunan ümumi prosesdir. Kaxeksiya son 6-12 ay ərzində ümumi bədən çəkisinin 6%-dən çox olan qeyri-ixtiyari qeyri-ödem itkisi kimi təyin edilir. ÜÇ-i ağırlaşdıran kaxeksiyanın profilaktikası və müalicəsinin ümumi müalicənin məqsədlərindən olması hələ müəyyənləşdirilməyib.
İlgək diuretiklərlə müalicənin və böyrək funksiyası zəifləməsinin nəticəsi kimi ÜÇ xəstələri hiperurikemiyanın inkişafına meylli olurlar. Kəskin podaqrada ağrını və iltihabı azaltmaq üçün qısamüddətli kolxisin kursu nəzərdən keçirilə bilər. Mümkün olduqda, simptomlu xəstələrdə QSİƏP-dən çəkinmək lazımdır. Residivlərin qarşısını almaq üçün ksantin oksidazanın inhibitoru ilə (allopurinol) profilaktik müalicə tövsiyə olunur. XÜSUSİ ƏHALİ QRUPLARI Anadangəlmə ürək xəstəliyi olan böyüklər Uşaqlarda ÜÇ ən çox ürəkdaxili şuntlara görə çıxışda yüksək həcm ilə bağlı olur. Böyüklərdə isə buna daha az rast gəlinir. Ağ ciyər perfuziyasının pozulması ilə əmələ gələn sianozla bağlı kompleks zədələnmələr ÜÇ-nin diaqnostikasını çətinləşdirə bilər. Hətta ciddi ÜÇ simptomları kliniki şəkildə özlərini büruzə verənədək bir çox xəstələr son yükün (postload) azaldılması hesabına yaxşılaşırlar.
Fiziki fəaliyyətə dözümlülüyün azalmasının əsas simptomları çox vaxt yaşlaşma, yanaşı xəstəliklər və ümumi sağlamlığın pisləşməsi ilə əlaqələndirildiyinə görə ahıl şəxslərdə çox vaxt ÜÇ-ün diaqnozu nəzərdən qaçırılır. Tez-tez rast gəlinən yanaşı xəstəliklər ÜÇ-ün idarə olunmasına təsir edə bilər
SAFÜÇ ahıllarda və qadınlarda daha tez-tez müşahidə olunur
Bir neçə dərman vasitəsindən eyni zamanda istifadə etmə müalicə rejiminə əməl olunmasını azalda bilən mənfi qarşılıqlı 47 dərman reaksiyalarının və yanaşı təsirlərin riskini artırır. Dərman farmakokinetikasının və farmakodinamikasının dəyişilməsi nəzərə alınmalıdır
diqqətlə qiymətləndirilməli və göstərişlər ilə müqayisə olunmalıdır KƏSKİN ÜRƏK ÇATIŞMAZLIĞI Kəskin ÜÇ (KÜÇ) - ÜÇ-ün simptom və əlamətlərinin kəskin başlaması və ya ağırlaşması nəticəsində təcili müalicəyə zərurət
yaradan kliniki sindromdur. KÜÇ-nin ilk dəfə meydana çıxan (de novo) və ya xronik ÜÇ-ün kəskin dekompensasiyası kimi təzahür edən formaları ayırd edilir. Başqa sözlə, KÜÇ özünü təxirəsalınmaz vəziyyət - kəskin ağ ciyər ödemi və ya simptom və əlamətlərin pisləşməsi kimi özünü göstərə bilər. KÜÇ müxtəlif xəstəliklərin nəticəsi kimi meydana çıxa bilər (cədvəl 16). Cədvəl 16. KÜÇ-in səbəbləri və törədici amillər Ürəyin işemik xəstəliyi Yüksək ÜA sindromları Kəskin koronar sindromlar Kəskin Mİ-nin mexaniki ağırlaşmaları Sağ mədəciyin infarktı
Septisemiya Tireotoksik kriz Anemiya
Şuntlar Tamponada Ağ ciyər emboliyası
Qapağın stenozu Qapaq çatışmazlığı Endokardit Aortanın laylanması
Doğuşdan sonrakı kardiomiopatiya Kəskin miokardit
Hipertoniya Kəskin aritmiya Müalicəyə riayət olunmaması Həcmlə yüklənmə İnfeksiyalar, xüsusilə pnevmoniya Beyin insultu Cərrahi əməliyyat Böyrək disfunksiyası Astma, ACXOX Narkotik asılılıq Alkoqolizm 48
olunan xronik ÜÇ-ün proqressiv olaraq pisləşməsi, sistem və ya ağ ciyər durğunluğuna dəlalət edən sübutlar mövcuddur.
ağır tənəffüs çatışmazlığı, taxipnoe və ortopnoe müşahidə olunur. Müalicədən əvvəl otaq havası ilə nəfəsalma zamanı arterial qanın oksigenlə doyması, adətən, 90%-dən aşağı olur.
Hipertoniya ilə KÜÇ: ÜÇ-in əlamət və simptomları, yüksək qan təzyiqi və adətən, sol mədəciyin atım fraksiyasının nisbətən saxlanılması ilə müşayiət olunur. Simpatik tonusun artmasını sübut edən taxikardiya və vazokonstriksiya kimi əlamətlər mövcuddur. Müvafiq müalicəyə tez reaksiya göstərir və xəstəxanada ölüm gösəricisi aşağıdır.
(preload) və aritmiyaların adekvat korreksiyasından sonra KÜÇ səbəbindən toxumaların hipoperfuziyası ilə xarakterizə olunan klinik sindromdur.
İzolə olunmuş sağ KÜÇ. Ürək atımının azalması, vidaci venalarda təzyiqin yüksəlməsi, qara ciyərin böyüməsi və arterial hipotoniya ilə səciyyələnir.
Kəskin koronar sindrom (KKS) və KÜÇ. KÜÇ olan bir çox xəstələrdə KKS-ə xas olan kliniki və laborator göstəricilər aşkar olunur. KKS olan xəstələrin təxminən 15%-də ÜÇ-ün simptom və əlamətləri müşahidə edilir. DİAQNOSTİKA KÜÇ ilə xəstələrin kliniki qiymətləndirilməsi KÜÇ ilə xəstələrin kliniki qiymətləndirlməsi mövcud simptomlara (periferik perfuziyanın pozulması əlamətlərinə) və kliniki müayinələrin nəticələrinə (ağ ciyərlərdə auskultativ durğunluq əlamətlərinə) əsaslanır: I sinifə aid xəstələrdə toxuma perfuziyası pozulmamış (“isti”) və ağ ciyərlərdə durğunluq əlamətləri yoxdur (“quru”) II sinifə aid xəstələrdə toxuma perfuziyası pozulmamış (“isti”), və ağ ciyərlərdə durğunluq əlamətləri vardır (“yaş”)
III sinifə aid xəstələrdə toxuma perfuziyası pozulmuş (“soyuq”), və ağ ciyərlərdə durğunluq əlamətləri yoxdur (“quru”) IV sinifə aid xəstələrdə toxuma perfuziyası pozulmuş (“soyuq”), və ağ ciyərlərdə durğunluq əlamətləri vardır (“yaş”)
İlk dəfə meydana çıxan və ya XÜÇ-in kəskin dekompensasiyası nəticəsində inkişaf edən KÜÇ üçün diaqnostik alqoritm eynidir (şəkil 3).
Simptom və əlamətləri qiymətləndirməli
49
Qeyd: isti - ətraflar istidir; quru – ağ ciyərlərdə yaş xırıltılar eşidilmir; soyuq - ətraflar soyuqdur; yaş – ağ ciyərlərdə yaş xırıltılar eşidilir. Normal
Patoloji dəyişiklik Yox
Hə Qeyri-normal EKQ? Qanın qaz tərkibi dəyişmiş? Ağ ciyərlərdə R-ji durğunluq əlamətləri? Natriumuretik peptidlər ↑ Təsdiq olunmuş ürək xəstəliyi və ya xronik ÜÇ? Ağ ciyər xəstəliyi nəzərdən keçirilir Exokardioqrafiya ilə ürəyin funksiyası qiymətləndirilir Ürək çatışmazlığı təsdiqlənib Müalicə strategiyası planlaşdırılır Seçilmiş müayinələrdən istifadə edərək, ÜÇ-ün növü, ağırlığı və etiologiyası qiymətləndirilir 50
APARILIR: Elektrokardioqrafiya (EKQ) EKQ ürək vurğularının sayı, ritmi, keçiricilik və əksər hallarda XÜÇ-ün etiologiyası haqqında vacib məlumat verir. EKQ ST seqmentinin işemik dəyişikliklərini göstərməklə, xəstədə STQMİ (ST-nin qalxması ilə miokard infarktı) və ya qeyri-STQMİ-nin olmasını aşkar edə bilər. Döş qəfəsinin rentgen müayinəsi Ağ ciyərlərdə venoz durğunluğun əlamətlərini, digər ağ ciyər və ya ürək patologiyasını (məsələn: kardiomeqaliya və kardio-torakal indeks>50%) qiymətləndirmək üçün KÜÇ olan bütün xəstələrdə hospitalizasiya zamanı mümkün qədər tez döş qəfəsinin rentgen müayinəsi aparılmalıdır. Arterial qanın qaz tərkibinin öyrənilməsi Arterial qanın qaz tərkibinin analizi oksigenasiyanı (pO 2 ),
tənəffüs funksiyasını (pCO 2 ) və turşu-qələvi tarazlığını (pH) qiymətləndirməyə imkan verir və ağır tənəffüs çatışmazlığı olan bütün xəstələrdə aparılmalıdır. Laborator müayinələr KÜÇ olan xəstələrin ilkin diaqnostik qiymətləndirilməsinə qanın ümumi analizini, natriumun, kaliumun, sidik cövhərinin, kreatininin, qlükozanın, albuminin, qara ciyər fermentlərinin və protrombin vaxtının təyini daxildir. KKS-in olmadığı təqdirdə belə, KÜÇ zamanı xəstələrdə troponinlərin səviyyəsinin bir qədər artması müşahidə oluna bilər.
Kəskin fazada B-tip natriumuretik peptidlərin səviyyəsi ÜÇ-ün istisna olunması üçün mənfi proqnostik əhəmiyyət kəsb edir. KÜÇ zamanı BNP və ya NT-pro BNP-nin səviyyələrinə aid ümumi qəbul olunmuş rəy yoxdur. “İldırım sürətli” ağ ciyər ödemi və ya kəskin mitral requrgitasiya meydana çıxarsa, hospitalizasiya zamanı natriumuretik peptidlərin səviyyəsi normal qala bilər.
51
KÜÇ-ün əsasında duran və ya onunla bağlı olan struktur və funksional dəyişikliklərin qiymətləndirilməsi üçün Doppler exokardioqrafiya vacib müayinə üsuludur. Müayinənin nəticələri müalicə strategiyasının müəyyənləşdirilməsinə yardım edir. KÜÇ OLAN XƏSTƏLƏRİN MONİTORİNQİ KÜÇ ilə təcili yardım bölməsinə çatdırılmış xəstələrin monitorinqi mümkün qədər tez başlanmalıdır. Eyni zamanda əsas etioloji amilin və ilkin müalicə strategiyasının effektivliyinin müəyyənləşdirilməsinə yönəldilmiş diaqnostik tədbirlər davamlı şəkildə həyata keçirilməlidir.
Kritik vəziyyətdə olan bütün xəstələrdə bədən temperaturunun, tənəffüsün və ürək vurğularının sayının, arterial qan təzyiqinin, arterial qanın oksigenlə doyma dərəcəsinin, diurez və elektrokardioqramın planlı monitorinqi mütləq aparılmalıdır. Vəziyyəti qeyri-sabit kimi qiymətləndirilmiş və oksigenlə müalicə zamanı nəfəs aldığı havada oksigenin konsentrasiyası (FiO 2 ) otaq havasından çox olan xəstələrdə arterial qanda hemoqlobinin oksigenlə doyma dərəcəsi daimi olaraq, pulsoksimetriya vasitəsilə nəzarətdə saxlanılmalıdır. İNVAZİV MONİTORİNQ Arteriyanın kateterizasiyası Qeyri-sabit hemodinamikası olan xəstələrdə arterial təzyiqin birbaşa, fasiləsiz təyininə və ya tez-tez arterial qan analizinin aparılmasına ehtiyacın olması arterial kateterizasiya üçün göstərişdir (D). Mərkəzi venanın kateterizasiyası Mərkəzi venanın kateterizasiyası mərkəzi qan dövranına çıxışı təmin edərək, maye və dərmanların yeridilməsi, MVT-nin (mərkəzi venoz təzyiqin) və venoz qanın oksigenlə doyma dərəcəsinin (SVO 2 )
Ağ ciyər arteriyasının kateterizasiyası (AAK) Ənənəvi müalicəyə adekvat cavab verməyən, qeyri-sabit hemodinamikalı xəstələrin diaqnostikası və müalicə taktikasının
52 seçilməsi, müştərək ürək və ağ ciyər xəstəlikləri olan pasiyentlərdə KÜÇ-ün səbəbinin aydınlaşdırılmasında AAK faydalı ola bilər (C). Koronar angioqrafiya Qeyri-sabit stenokardiya və ya KKS kimi miokardın işemiyasını təsdiqləyən hallar varsa, ciddi əks-göstərişləri olmayan xəstələrə koronar angioqrafiyanın aparılması göstərişdir (B). MÜALİCƏ Məqsəd ilk növbədə simptomları aradan qaldırmaq və hemodinamikanı sabitləşdirməkdən ibarətdir (şəkil 4). KÜÇ ilə xəstəxanaya daxil olmuş xəstələr üçün məqsədləri aydın olan müalicə strategiyası seçilməli və xəstəxanadan çıxanadək növbəti nəzarət planı tərtib olunmalıdır (cədvəl 17). Cədvəl l7. KÜÇ-ün müalicəsinin məqsədləri Təcili (TYŞ, İTŞ, KRŞ) Simptomları azaltmaq Oksigenlə təmin olunmanı bərpa etmək Orqanların perfuziyasını və hemodinamikanı yaxşılaşdırmaq Ürək/böyrək zədələnməsini məhdudlaşdırmaq İTŞ-də qalma müddətini minimuma endirmək Aralıq mərhələdə (xəstəxanada) Xəstənin vəziyyətini sabitləşdirmək və müalicə strategiyasını optimallaşdırmaq Müvafiq dərman müalicəsini başlamaq Uyğun xəstələrdə cihazlarla müalicəni nəzərdən keçirmək Hospitalizasiya müddətini minimuma endirmək Xəstəxanadan çıxanadək və uzunmüddətli müalicə Nəzarət strategiyasını planlaşdırmaq Maarifləndirmə və həyat tərzinin dəyişdirilməsinə başlamaq Adekvat ikincili profilaktikanı təmin etmək Erkən təkrari hospitalizasiyanın qarşısını almaq Həyat keyfiyyətini və sağqalma göstəricisini yaxşılaşdırmaq
Şəkil 4. KÜÇ zamanı başlanğıc müalicənin alqoritmi
53
Kəskin Ürək Çatışmazlığı
Təcili simptomatik müalicə
KÜÇ olan xəstələrin müalicəsində aşağıdakı seçim vasitələrindən istifadə məqsədəuyğun sayılır:
Arterial qanın oksigenlə doyma dərəcəsini > 95%-ə (ACXOX xəstələrində >90%) çatdırılması üçün hipoksemiyalı xəstələrə oksigenin mümkün qədər tez verilməsi tövsiyə olunur (D). Ağ ciyərlərin qeyri-invaziv ventilyasiyası
Endotraxeal intubasiya aparılmadan, hermetik üz maskası ilə tənəffüsün saxlanılmasına yardım edən bütün üsullar qeyri- invaziv ventilyasiyaya (QİV) aiddir (B)
Kəskin kardiogen ağ ciyər ödemi və hipertenziv kəskin ÜÇ olan hər bir xəstədə mümkün qədər tez, tənəffüs sonu müsbət təzyiqin (TSMT) təmin edilməsi məqsədilə QİV-in aparılması nəzərdən Xəstə həyəcanlıdır və ya ağrısı var Hə
Analgeziya, sedasiya Ağ ciyərlərdə durğunluq Hə Qeyri-cərrahi müalicə Diuretik/vazodilyatator Arterial qanın oksigenlə doyma dərəcəsi < 95% Hə
FiO 2 artırılmalı CPAP, NİPPV, mexaniki ventilyasiya nəzərdən keçirilməli Kardiostimulyator, Ürək vurğularının sayı və ürək ritmi normaldır Yox
Antiaritmik dərmanlar, Elektroversiya 54 keçirilməlidir. Kardiogen şokda və sağ mədəcik çatışmazlığında QİV-dən ehtiyatla istifadə olunmalıdır (B)
Oksigen maskası və ya QİV vasitəsilə oksigenlə kifayət qədər təmin olunmayan və artan hiperkapniya ilə müşaiyət olunan tənəffüs çatışmazlığı və ya tənəffüs əzələlərinin zəifliyi əlamətləri olan xəstələrə endotraxeal intubasiya və mexaniki ventilyasiya göstərişdir (B)
Başlanğıcda 5-7.5 sm H 2 O təzyiqli TSMT tətbiq olunmalıdır və klinik reaksiyadan asılı olaraq 10 sm H 2 O təzyiqə qədər titrlənə bilər; FiO 2 > 0.40 olmalıdır
Davamlı müsbət təzyiqli tənəffüs (DMTT) (CPAP) verilmədən xəstənin təngnəfəsliyinin azalması və arterial qanın oksigenlə doyma dərəcəsinin artıb sabitləşməsinədək, bir qayda olaraq, 30 dəq - 1 saat ərzində TSMT tətbiq olunmalıdır
Oyanıq vəziyyət, nəzərə çarpan təngnəfəslik və ya döş qəfəsində ağrı ilə müşaiyət olunan ağır KÜÇ zamanı müalicənin erkən mərhələsində morfinin təyini göstərişdir. Morfin KÜÇ olan xəstələrdə təngnəfəslik və digər simptomları yüngülləşdirir
2.5-5 mq morfin hydroxlorid yeridilə bilər
Çox yüksək dozanın yeridilməsindən çəkinmək lazımdır, belə ki, bu zaman əlavə təsirlərin (arterial hipotoniya, tənəffüs mərkəzinin süstləşməsi, qusma) meydana çıxma ehtimalı artır
Tənəffüs nəzarətdə saxlanılmalıdır
Müalicə zamanı ürəkbulanmanın tez-tez baş verdiyindən ona qarşı dərmanlar tələb oluna bilər Diuretiklər Orqanizmdə maye durğunluğu əlamətləri olan KÜÇ-li xəstələrə diuretiklərin təyini tövsiyə olunur (B). Diuretiklərlə son dərəcə güclü müalicə hipovolemiya və hiponatriemiya ilə nəticələnə bilər. Bu da AÇFİ və ya ARB
55 qrupundan olan DV ilə müalicənin başlanması zamanı hipotoniya ehtimalını artıra bilər (cədvəl 18). Cədvəl 18. KÜÇ zamanı diuretiklərə göstərişlər və onların dozaları Mayenin yığılması Diuretiklər Gündəlik doza (mq) Qeydlər Orta dərəcəli Furosemid və ya
Bumetanid və
ya Torasemid 20-40
10-20
Klinik simptomlara görə oral və ya VD Kliniki cavaba (K, Na, kreatinin, qan təzyiqinin monitorlanmasına) əsasən dozanı titrlə
Furosemid Furosemid (infuziya şəklində)
Bumetanid
Torasemid 40-100
(5-40 mq/saat)
1-4 20-100
VD dozanı artırır Çox yüksək dozaların infuziya şəklində istifadəsi şırnaqla (bolyus şəklində) yeridilmədən daha yaxşıdır Oral və ya VD Oral
İlgək diuretiklərinə qarşı refrakterlik Əlavə olunur: Hidroxlortiazid və ya
Metolazon
Spironolakton 50-100
2.5-10
25-50
DV-nin kombinasiyası ilgək diuretiklərinin çox yüksək dozada istifadəsindən daha yaxşıdır
Kreatinin klirensi <30ml/dəq olduqda, daha güclü effekt alınır
Böyrə k çatışmazlığı yoxdursa və zərdabda kaliumun səviyyəsi normal və ya aşağıdırsa, spironolakton ən yaxşı seçimdir
56
müşayiət olunan Asetozolamid 0.5 mq VD
Dopamin
(böyrək damarlarını genəldir) və ya dobutamin
kimi) əlavə edilir Yanaşı böyrək çatışmazlığı varsa, ultrafiltrasiyanı və ya hemodializi nəzərdən keçir
Vazodilatatorlar Simptomatik hipotoniya, sistolik qan təzyiqi <90 mm Hg və ürək qapaqlarının ağır stenozu olmayan KÜÇ-lü xəstələrə müalicənin erkən mərhələsində vazodilatatorlar tövsiyə olunur (B) (cədvəl 19).
fonunda ürəyin vurğu həcmini azaltmadan və miokardın oksigenə olan tələbatını artırmadan ağ ciyərlərdəki durğunluğu azaldırlar
disfunksiyası olan xəstələrdə, hipotoniyanın (sistolik AT< 90 mm Hg) yaranmasına yol vermək olmaz
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
57
onların dozaları Vazodi- latator Göstərişlər Doza (VD) Əsas yanaşı təsirlər Qeydlər Nitroqli- serin Ağ ciyərlərdə durğunluq/ ödem AT > 90 mm Hg 10-20 µq/dəq ilə başlamalı, 200 µq/dəq- dək artırmalı Hipotoniya, baş ağrıları Uzun müddət
istifadə olunduqda, tolerantlıq yarana bilər İzosorbid dinitrat Ağ ciyərlərdə durğunluq/ödem AT > 90 mm Hg 1 µq/saat ilə başlamalı, 10 µq/saat-dək artırmalı Hipotoniya, baş ağrıları Uzun müddət
istifadə olunduqda, tolerantlıq yarana bilər Nitroprus- sid
Hipertenziv ÜÇ durğunluq/ödem AT > 90 mm Hg 0.3
µq/kq/dəq ilə başlamalı və 5 µq/kq/dəq- dək artırmalı
Hipotoniya, izosianatın toksik təsiri Yaxşı idarə olunmur, əksərən AT invaziv
monitorlan- ması tələb edilir İşığa qarşı həssasdır Nesiritid *
(AKC üzv ölkələrinin bir çoxunda yoxdur) Ağ ciyərlərdə durğunluq/ödem AT > 90 mm Hg Şırnaqla 2µq/kq
yeridilir + infizuya 0.015-0.03 µq/kq/dəq Hipotoniya
İDV-nin tövsiyə olunan dozaları cədvəl 20-də göstərilmişdir.
diuretiklərin istifadəsinə baxmayaraq, hipoperfuziya və ya
58 durğunluq simptomları mövcuddursa, inotrop vasitələrin istifadəsi nəzərdən keçirilməlidir (B)
Əksər inotrop vasitələrin infuziyası həm qulaqcıq, həm də mədəcik aritmiyalarının artması ilə müşayiət olunur. Bu səbəbdən davamlı klinik monitorinq və EKQ telemetriyası (telefonla ötürülməsi) tələb olunur (B)
müsbət inotrop təsirli dərman vasitəsidir. O, β1- reseptorları stimulyasiya edərək dozadan asılı müsbət inotrop və xronotrop effektə malikdir (B)
dozada dopaminin infuziyası dopaminergik reseptorları stimullaşdırır, lakin diurezə az təsir edir (C)
saxlanılması üçün istifadə oluna bilər, lakin bu zaman taxikardiya, aritmiya və α-adrenoreseptorların stimulyasiyası ilə əlaqədar vazokonstriksiya riski artmış olur. Dopaminin aşağı dozaları çox hallarda dobutaminin yüksək dozaları ilə kombinə edilir (C) Cədvəl 20. KÜÇ zamanı istifadə olunan müsbət inotrop təsirli dərman vasitələrinin dozaları Şırnaqla (bolyus) yeridilmə İnfuziya sürəti Dobutamin
Yox 2-20 µq/kq/dəq-dək Dopamin Yox <3
µq/kq/dəq: böyrək effekti 3-5 µq/kq/dəq: inotrop təsir >5 µq/kq/dəq: vazopressor təsir
10-20 dəqiqə ərzində 25-75 µq/kq 0.375-0.75 µq/kq/dəq Enoksimon 0.25-0.75 µq/kq 1.25-7.5 µq/kq/dəq
asılı olaraq) 12 µq/kq
0.1 µq/kq/dəq; 0.05 µq/kq/dəq-dək azaldıla və ya 0.2 µq/kq/dəq-dək artırıla bilər
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitələri
Hipotoniyalı xəstələrdə (SAT<100 mm Hg) müalicəyə başlayarkən, dərmanın şırnaqla yeridilməsi tövsiyə olunmur.
59
Yox 0.2-1.0 µq/kq/dəq Epinefrin Şırnaqla (bolyus) yeridilmə: reanimasiya zamanı 1 mq VD-ə yeridilə bilər və hər 3-5 dəqiqən bir təkrar olunması mümkündür 0.05-0.5 µq/kq/dəq
Milrinon və enoksimon klinik praktikada istifadə olunan fosfodiesteraza III inhibitorlarının (FDEİ) növləridir. Bu vasitələr ürəyin dəqiqəlik və vurğu həcmlərinin artması, sistem və ağ ciyər damarlarının rezistentliyinin azalması kimi inotrop və periferik vazodilatasiya təsirlərinə malikdir (C)
Levosimendan
həssas kalium kanalları vasitəsilə əhəmiyyətli vazodilatasiyaya səbəb olur. Levosimendan ÜÇ-ün kəskin dekompensasiyası olan xəstələrdə ürəyin dəqiqəlik və vurğu həcmlərini artırır, sistem və ağ ciyər damarlarının rezistentliyini azaldır (B)
təyinindən sonra əmələ gələn hemodinamik reaksiya bir neçə gün ərzində davam edir. İnotrop təsiri β- adrenergik stimulyasiyadan asılı olmadığı üçün o, beta- blokatorlar ilə müalicə alan xəstələr üçün alternativ terapiyanı təşkil edir (B) Vazopressorlar Vazopressorlar (norepinefrin) ilkin seçim vasitələri kimi tövsiyə olunmur. Onlar yalnız kardiogen şok zamanı inotrop DV və mayenin birgə yeridilməsi vasitəsilə adekvat qan təzyiqi və orqanların perfuziyası bərpa olunmadıqda istifadə olunurlar. KÜÇ ilə fəsadlaşmış sepsisli xəstələrə vazopressor təyini tələb oluna bilər. Kardiogen şok, adətən, yüksək damar rezistentliyi ilə müşayiət olunduğu üçün bütün vazopressorlar ehtiyatla işlədilməli və onların qəbulu mümkün qədər tez dayandırılmalıdır (D).
Ürək qlikozidləri KÜÇ-də təyin olunmuş ürək qlikozidləri ürəyin dəqiqəlik həcminin azacıq artmasına və dolma təzyiqlərinin azalmasına səbəb olur. Bu da sürətli qulaqcıq səyriməsi zamanı mədəciklərin yığılma sürətinin azaldılmasında faydalı ola bilər (D).
Hospitalizasiyadan əvvəl və ya təcili yardım şöbəsində müalicənin məqsədi əlamətləri yüngülləşdirmək və müdaxilələrə imkan yaratmaq üçün toxuma oksigenasiyasını yaxşılaşdırmaqdan və hemodinamikanı optimallaşdırmaqdan ibarətdir. Şəkil 5-də sistolik qan təzyiqinin səviyyəsinə əsaslanan müalicə alqoritmi təsvir edilmişdir. Şəkil 6-da isə dolma təzyiqlərinin və perfuziyanın klinik qiymətləndirilməsinə əsasən müalicə alqoritmi təqdim edilmişdir.
60
Oksigen/QİV İlgək diuretiki +/- vazodilatator Klinik qiymətləndirmə
SAT 90-100 mmHg SAT > 100 mmHg SAT < 90 mmHg
Vazodilatator və/və ya inotrop DV (dobutamin , FDEİ * , Vazodilatator Ön-yükün korreksiyası (NTQ, nitroprussid ,
, levosimendan )
inotrop DV (dopamin)
levosimendan )
Yaxşı nəticə Müalicəyə cavabın olmaması
İnotrop DV Vəziyyəti sabitləşdirməli və diuretiki, AÇFİ/ARB-i, beta- blokatora başlamalı
Vazopressor Mexaniki dəstəyin nəzərdən keçirilməsi
AAK-nı nəzərdən keçir
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatdan keçməmiş dərman vasitələri
Şəkil 6. SM dolma təzyiqinə əsasən KÜÇ-in müalicə strategiyası
61 Müalicə klinik mənzərəyə uyğunlaşdırılmalıdır:
Dekompensasiya olunmuş xronik ÜÇ: Vazodilatatorlarla yanaşı, ilgək diuretikləri tövsiyə olunur. Hipotoniya və üzvlərin hipoperfuziyası əlamətləri olduqda, inotrop DV tələb olunur.
Ağ ciyər ödemi: Morfin adətən təngnəfəslik, ağrı və həyəcan müşayiət olunduqda göstərişdir. Qan təzyiqi normal və ya yüksək olduqda, vazodilatatorlar, həcmlə yüklənmə və ya maye durğunluğu zamanı isə diuretiklər tövsiyə olunur. Hipotoniya və üzvlərin hipoperfuziyası əlamətləri varsa, inotrop vasitələrdən istifadə olunur. Adekvat oksigenasiyaya nail olmaq üçün intubasiya və mexaniki ventilyasiya tələb oluna bilər.
Hipertoniyalı ÜÇ: Həcmlə yüklənmə və ya ağ ciyər ödemi olan xəstələrə sıx monitorlanma şərtilə vazodilatatorlar və diuretiklər tövsiyə olunur.
Kardiogen şok: SAT 90 mm c. süt-dan aşağı olduqda maye köçürülməsi, sonra isə inotrop DV-nin təyini tövsiyə olunur. Aortadaxili balonlu kontrpulsasiya (ADBK) və intubasiya nəzərdən keçirilməlidir. KÜÇ-ün potensial bərpa oluna biləcək vəziyyətlərində müalicəyə reaksiya verənədək (məs: cərrahiyyə və ya sağalma) müvəqqəti vasitə kimi SMKC nəzərdən keçirilə bilər. HƏ
Vazodilatatorlar, həcmilə yüklənmə varsa, diuretiklər Dolma təzyiqi adekvatdır YOX Maye köçürməklə təxribat Asidozun korreksiyası SVO
2 > 65%
Orqanların adekvat perfuziyası
İnotrop DV Vazodilatator Mexaniki dəstək AAK-ı nəzərdən keçir HƏ
Tez-tez yenidən qiymətləndir YOX Ağ ciyərdə durğunluq və SAT > 90 mmHg 62 Sağ ÜÇ: Maye köçürülməsi, adətən, effekt vermir. Orqanların hipoperfuziyası əlamətləri olduqda inotrop vasitələr tələb olunur.
lərdə perfuziyanın erkən bərpası proqnozu yaxşılaşdıra bilər. Kəskin Mİ-dən sonra mexaniki ağırlaşmaları olan xəstələrə təcili cərrahi müdaxilə göstərişdir. KKS səbəbli kardiogen şokda ADBK mümkün qədər tez aparılmalı, koronar angioqrafiya və revaskulyarizasiya nəzərdən keçirilməlidir (D).
ÜÇ-ün ağırlaşması ilə hospitalizasiya olunmuş AÇFİ/ARB alan xəstələrdə müalicə davam etdirilməlidir. Ağırlaşmalar (bradikardiya, AV blokada, ağır bronxospazm və ya kardiogen şok) meydana çıxdıqda və ya kəskin ÜÇ zamanı ilkin müalicədə qeyri-adekvat nəticə alındıqda beta-blokatorların dozasının müvəqqəti azaldılması və ya onların qəbulunun dayandırılması nəzərdən keçirilə bilər (A). KÜÇ ilə hospitalizasiya olunmuş xəstələrin vəziyyəti AÇFİ və ARB fonunda sabitləşdikdən sonra yaxşı olar ki, xəstəxanadan evə yazılanadək beta-blokatorlarla müalicənin başlanılması nəzərdən keçirilsin (A).
Müalicə planı tərtib olunarkən
dərman müalicəsinin optimallaşdırılması
psixososial yardım
tibbi yardımla təmin olunma kimi tədbirlərin əsasında qurulmuş nəzarət və onun vasitəsilə nəticələrin yaxşılaşdırılması nəzərdə tutulur. Cədvəl 21-də xəstəliyin mümkün mərhələləri zamanı qarşıya qoyulmuş məqsədlər və həyata keçirilən tədbirlərin qısa icmalı təsvir olunmuşdur.
63
Mərhələ Diaqnostika strategiyası Tədbir Məqsədlər İştirakçılar Kəskin Klinik vəziyyəti qiymətləndir- məli
Simptomların səbəbini müəyyənləşdi- rilməli
Müalicə etməli və vəziyyəti sabitləşdirməli Monitorlan- manı
başlamalı Tələb olunan müdaxilələri planlaşdırmalı Vəziyyəti sabitləşdirmək, xəstələrin ağırlıq
dərəcələrinə görə
seçilməsi və müvafiq
şöbəyə qəbul edilməsi İlkin səhiyyə xidmətləri; təcili yardım həkimləri; intensiv terapiya şöbəsinin həkimləri; kardioloqlar; tibb bacıları Yarım- kəskin Ürək
funksiyasını qiymətləndir- məli Etiologiyanı və yanaşı xəstəlikləri müəyyən etməli Daimi dərman müalicəsinə başlamalı Əlavə diaqnostik müayinələr aparmalı Göstəriş olan prosedurlar aparmalı Hospitaliza- siya müddətini azaltmalı Xəstəxanadan sonrakı dövr üçün nəzarət planını tərtib etməli
Xəstəxana həkimləri; kardioloqlar; kardioloji xidmətin tibb bacıları Xronik Simptomları, müalicəyə əməl olunmanı və proqnozu nəzarətdə saxlamalı Dekompensa- siyanı erkən aşkar etməli Dərman və cihazlarla müalicəni optimallaşdır- malı Özünəyardımı dəstəkləməli Məsafəli monitorinq Ölüm və
xəstələnmə göstəricilərini azaltmalı İlkin səhiyyə xidməti həkimləri, kardioloqlar
Xəstənin problemlərini və xəstəliyin əlamətlərini müəyyənləşdir məli Simptomatik müalicə Tələb olunan qulluğu planlaşdırmalı Xəstənin vəziyyətini müvəqqəti yüngülləşdir- məli Xəstəyə və onun ailəsinə yardım
İlkin səhiyyə xidməti
həkimləri 64
1.
Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure), http: www. acc. org/qualityandscience/clinical/ guidelines/failure/ update/index, pdf 2.
programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003; 24 (5): 442-463. 3.
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Document Reviewers, Tendera M, Auricchio A, Bax J, Bohm M, Corra U, Della Bella P, Elliott PM, Follath F, Gheorghiade M, Hasin Y, Hernborg A, Jaarsma T, Komajda M, Kornowski R, Piepoli M, Prendergast B, Tavazzi L, Vachiery JL, Verheugt FW, Zamorano JL, Zannad F. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force [trunc]. Eur Heart J 2008 Oct; 29(19): 2388-442. 4.
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005) The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005; 26 (22): 2472. 5.
HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline Journal of Cardiac Failure. 2006; 12:el-el22. 6.
Cardiac Failure. 2006; 12:el-el22. 7.
Owan ТЕ, Hodge DO, Herges RM et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2006; 355(3): 25l-259. 8.
Национальные клинические рекомендации ВНОК (Всероссийское Научное Общество Кардиологов) Москва 2008 с. 512 9.
(Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003; 4 (6): 276— 297. Document Outline
Yüklə 2,24 Mb. Dostları ilə paylaş:
|