T. C. ŞİŞLİ etfal eğİTİm ve araştirma hastanesi Çocuk sağLIĞi ve hastaliklari anabiLİm dali
Yüklə 367,27 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT ENFEKSİYONU SEBEBİYLE TEDAVİ EDİLEN ÇOCUKLARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ
- Doç. Dr. FEYZULLAH ÇETİNKAYA İSTANBUL 2008
- TEŞEKKÜR
- TABLO LİSTESİ
- Tablo 1
- Tablo 5
- Tablo 15
- GENEL BİLGİLER
- SİNİR SİSTEMİNİN EMBRİYOLOJİK GELİŞİMİ
- BEYİN VENTRİKÜLLERİNİN ANATOMİSİ
|
T. C. ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT ENFEKSİYONU SEBEBİYLE TEDAVİ EDİLEN ÇOCUKLARIN RETROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ
TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr.FATMA ÇAVUŞOĞLU DANIŞMAN Doç. Dr. FEYZULLAH ÇETİNKAYA İSTANBUL 2008 i
Asistanlığım boyunca katkı ve desteklerinden dolayı başhekimimiz Sayın Doç. Dr. Ali İhsan Dokucu’ya, bilgi ve deneyimlerini paylaşarak iyi bir hekim olmamız için emek veren ve bugünlere gelmemi sağlayan başta tez hocam Sayın Doç. Dr. Feyzullah Çetinkaya’ya, Sayın Prof. Dr. Asiye Nuhoğlu’na, bilgi, sevgisi ve desteğini gördüğüm hocam Sayın Doç. Dr. Zeynep Yıldız Yıldırmak’a, değerli uzmanlarıma saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Uzmanlık eğitimim boyunca dostluk ve arkadaşlıklarını esirgemeyen, çalışmalarımda desteklerini gördüğüm tüm asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin özverli çalışan hemşire, labourant, teknisyen ve personel arkadaşlara teşekkürlerimi sunarım.
Eğitimim boyunca iyi ve kötü günde beni hiç y alnız bırakmayan, sevgi ve desteğini hiç esirgemeyen sevgili eşim Gökhan Çavuşoğlu’na ve aileme teşekkürlerimi sunarım.
Dr.Fatma Çavuşoğlu İstanbul 2008 ii
TEŞEKKÜR .............................................................................................................................. i
İÇİNDEKİLER ........................................................................................................................ ii KISALTMALAR .................................................................................................................... iii
TABLO LİSTESİ .................................................................................................................... iv ÖZET ....................................................................................................................................... v
GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................................... 1 GENEL BİLGİLER ................................................................................................................. 2
GEREÇ VE YÖNTEM .......................................................................................................... 24 BULGULAR .......................................................................................................................... 26
TARTIŞMA ........................................................................................................................... 37 SONUÇLAR .......................................................................................................................... 43
KAYNAKLAR ...................................................................................................................... 45
iii
KISALTMALAR
: Beyin omurilik sıvısı BT : Bilgisayarlı tomografi CMV : Cytomegalovirus EVD : Ekstraventriküler drenaj GKS : Glaskow koma skalası İKK : İntrakranial kitle KİBAS : Kafa içi basınç artış sendromu MÖ : Milattan önce MRG : Manyetik rezonans görüntüleme MS : Milattan sonra PMNL : Polimorfonüveli lokosit OHKD : Orta hat kapanma defekti USG : Ultrasonografi VPŞ : Ventriküloperitoneal şant ŞET : Şant enfeksiyon tipi İU : İntrauterin iv
Sayfa no Tablo 1:Hidrosefali nedenleri……………………………………………........ 12 Tablo 2:Şant enfeksiyonlarında risk faktörleri............................................... 19
Tablo 3: Şant enfeksiyonlarında klinik semptom ve bulgular........................ 21
Tablo 4:Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olguların yaş ve cinsiyetlere göre dağılımları............................................................... 26 Tablo 5: Hidrosefali olgularımızın etyolojiye göre dağılımları...................... 27 Tablo 6:Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu hastalarda prematür doğum öyküsü.................................................................... 27
şant enfeksiyon tipi............................................................................ 28
klinik semptom ve bulgular.............................................................. 29
laboratur bulguları............................................................................ 30 Tablo 10: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonunda BOS’ta üreyen mikroorganizmalar................................................................ 31
Gram(+) mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları.................. 32 Tablo 12: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonunda BOS örneklemesinde Gram (-) mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları.................. 33 Tablo 13: Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu olgularımızın hastanede yatış süreleri...................................................................... 34
bulgularının hastanede yatış sürelerine etkileri................................. 35
36
v
Bu çalışmada Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Enfeksiyon Kliniğinde Aralık 2001-Ağustos 2008 tarihleri arasında şant enfeksiyonu nedeniyle takip ve tedavi edilen 40 hastanın yaş ve cinsiyete göre dağılımları, hidrosefali etyolojik faktörleri, fizik muayene ve laboratuvar bulguları, BOS’ta üreyen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları, uygulanan tedavi yöntemleri, hastanede yatış süreleri ve bu süreyi etkileyen faktörler geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. Hidrosefali nedenleri arasında meningomyeloselin çoğunlukta olduğu konjenital malformasyonlar (%60) ilk sırayı almaktadır. Şant takılan hastalarda enfeksiyon gelişme zamanı (%70) ilk üç ay, (%17,5) 90–180 gün arasında, (%12,5) 180 günden fazla olarak saptanmıştır. Hastaların klinik belirti ve bulgularından en sık görülenler ateş(%95), kusma(%82,5), baş çevresinde büyüme (%82,5), mental durum değişikliliği (%55) ve nöbettir(%47,5). BOS kültür sonuçları incelendiğinde vakaların %42,5’unda miks üreme, %30’unda S.epidermitis ve S.
saptanmıştır. Tedavi sonuçları incelendiğinde BOS kültüründe Gram (+) mikroorganizmaların ürediği hastalarda en etkili antibiyotiklerin Rifampisin, Linezolid ve Vankomisin olduğu görülmüştür. BOS kültürü sonrası Gram (-) mikroorganizmaların saptandığı hastalarda ise en etkili antibiyotiğin Meropenem olduğu saptanmıştır. Olgular hastanede yatış sürelerine göre değerlendirildiğinde; 21 hastanın 30 günden fazla, 19 hastanın 30 günden az hastanede yatış süresine sahip olduğu görülmüştür. Hastanede yatış süresi ile bu süreyi etkileyen faktörler, klinik ve laboratuar bulguları arasında yapılan istatiksel değerlendirmede; BOS/ Kan glukoz oranı düşük olan hastaların istatiksel olarak anlamlı daha uzun süre hastanede tedavi gördükleri belirlenmiştir. Tedavi gören beş hastada exitus gelişmiştir. Bu hastaların ikisinde serebral herniasyon, ikisinde barsak perforasyonu, birinde ise Vankomisin dirençli enterekok ve C.albicans miks üremesi saptanmıştır. Şant enfeksiyonları komplikasyon ve mortalitesi yüksek bir hastalık grubudur. Bu hastalarda erken tanı ve mikroorganizmaya yönelik uygun antibiyotik tedavisi prognoz ve sekellerin önlenmesi için çok önemlidir. 1
Operasyon öncesi, sonrası ve operasyon sırasındaki tekniklerdeki gelişmelere rağmen hidrosefali tedavisinde uygulanan ventriküloperitoneal şant (VPŞ) operasyonlarından sonra gelişen şant önemli bir sorun olarak devam etmektedir (1,3,4). Şant enfeksiyonları komplikasyonları günümüzde ve şant tıkanmaları pediatrik dönemde en sık karşılaşılan VPŞ komplikasyonlarıdır (1,3). Bu komplikasyonlar olgular için morbidite ve mortalite artışının yanı sıra, yüksek ekonomik maliyetleri ile de sorun oluşturmaktadırlar. Bu nedenle şant komplikasyonlarının önlenmesi amacıyla çeşitli çalışmalar halen sürdürülmektedir.
Bu çalışmada Aralık 2001-Ağustos 2008 tarihleri arasında hidrosefali sebebiyle VPŞ takılan, şant enfeksiyonu gelişen Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Çoçuk Enfeksiyon Kliniğinde takip ve tedavi edilen olguların dağılımı, etiyolojik faktörleri, fizik muayene ve laboratuvar bulguları, şant enfeksiyonuna sebep olan mikroorganizmanın saptanması, mikroorganizmanın kültür antibiyogramına bakılarak hastanedeki antibiyotik dirençliliğinin saptanması ve uygun antibiyotik tedavisinin başlanması , uzun süre hastanede yatan hastaların yatış süresini uzatan risk faktörlerinin saptanması için hastaların geriye dönük olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
2
Hidrosefali ile ilgili ilk kayıtlar Mısır ve Mezopotamya’dan başlar. M.Ö. 1500’lerde Ebers papiruslerinde hidrosefaliye ait bilgilere rastlanmıştır. İlk kez Hippocrates hidrosefali tedavisinden ve ventriküler ponksiyondan ilk kez (MÖ 460– 377) söz etmiştir (4–5). 1545 yılında Thomas Phaire tarafından hidrosefalinin tanı ve tedavisi ile ilgili önemli bilgiler literatürdeki yerini almıştır (1). Hidrosefalinin anatomik ve patolojik özelliklerini ve ilk kez internal hidrosefalinin tanımını ise Andreas Vesalius (1514–1564)yapmıştır (1, 2). Thomas Willis (1621–1675) BOS’un venöz sisteme drenajını ve koroid pleksusların BOS sekresyonunu yaptığını ortaya koymuştur (1). Franciscus Sylvius (1614–1672) aquadukt’u, Pacchioni (1701) granüler cisimleri, Alexander Monroe (1713–1817) interventriküler foramenleri tanımlamışlardır (2).1774’de Cotugno ventriküllerden BOS aspirasyonunu, Whytt (1714–1766)ise ilk kez internal ve eksternal hidrosefaliyi tanımlamışlardır (2, 3).
1825’de Magendie, 1855’de Luschka foramen Magendie ve foramen Luschka’ları tarif edip, BOS’un subaraknoid mesafeye geçişini tanımlamışlardır (1, 3). BOS üretimi, akım yolları ve emilimi konusunda ise Key ve Retzius tarafından önemli çalışmalar yapılmış ve hidrosefalide birçok tedavi yöntemi geliştirilmişdir.(3,4,5). Dandy ve Blackfan hayvanlar üzerinde yaptıkları deneylerle obstrüktif ve komminüke hidrosefali tanımlarını bildirmişlerdir (2,4).
Yirminci yüzyılın başlarında Weed koroid pleksusların embriyolojisi ve araknoid villus absorbsiyon kapasitelerini göstererek, BOS’un subkütanöz bölgeye, boyun venlerine ve venöz sinüslere drenajını göstermişdir. Yine bu dönemde değişik vücut boşluklarına BOS’un drenajını sağlayan cerrahi yöntemler geliştirilmiştir (1). Anton ve Bramann BOS’un subaraknoid bölgeye drenajını gösteren önemli deney çalışmaları yapmışlardır (1, 3).
20.yüzyılın başlarında şant cerrahisinde önemli mesafeler katedilmiştir. BOS’un cerrahi drenajı için distal üreter, fallop tüpleri, plevral kavite, mesane, mide, 3 sagital sinüs, sisterna magna, sağ atrium, peritoneal kavite gibi değişik vücut boşlukları kullanılmış, ventrikül ile bu boşluklar ilişkilendirildiği gibi, lomber subaraknoid mesafe ile periton arasında da drenaj kullanılmıştır.(3,4,5)
Döllenmeden sonraki 3. haftanın sonunda insan embriyosu oval plak şeklinde olup, dıştan içe doğru; ektoderm, mesoderm ve endoderm olmak üzere üç tabakadır.
Ektoderm hücreleri çoğalarak önden arkaya uzanan nöral plağı oluştururlar. Merkezi sinir sistemi bu nöral plaktan gelişecektir. Birkaç gün içinde nöral plağın santral kesiminden anteriordan posteriora doğru sulkus nöralis denilen çöküntü oluşur. Ektoderm hücrelerindeki çoğalmayla birlikte sulkus derinleşmeye ve nöral plikalar birbirine yaklaşmaya başlar. Nöral katlantılar biraraya gelerek nöral tüpü oluştururlar. Nöral tüp kapanırken 1/3 orta kısımdan plikalar birleşmeye başlar. Nöral tüpün ön ve arka uçları delik olarak kalır, bunlara nöroporus anterior ve posterior denir. Nöroporus anterior posteriora göre daha önce kapanır, nöroporus posterior ise 25 somitli evreye gelinceye kadar açık kalır. Bu seyir sırasında nöral tüp yüzeyel vücut ektoderminden ayrılır, bütün sinir elemanları bu nöral tüpten gelişir (6, 7).
Nöral tüpün ön ucunda dört haftalık bir embriyoda 3 tane primer kesecik belirir. Beşinci haftada ise nöral tüp ön ucunda üç vezikül bulunmaktadır. Bu vesiküller ön (prosensefalon), orta (mesensefalon) ve arka (rhombensefalon) sırasına göre dizilmişlerdir. Altıncı haftada prosensefalon; diensefalon ve telensefalon olmak üzere iki alt gruba ayrılır. Telensefalon yanlara doğru daha fazla gelişir. Diensefalonu üstten ve yanlardan örter. Bu fazla gelişen kısımlar beyin hemisferlerini oluşturur. Korpus striatum, rhinensefalon ve serebral korteks telensefalondan meydana gelir. Telensefalon içindeki nöral kanal genişler, sağ ve sol iki odacığa ayrılır, foramen interventrikülare yoluyla bu odacıklar birbirleri ilişkilidir. Bu odacıklara lateral ventrikül denir. Prosensefalonun ön duvarları sağ ve sol hemisferleri birleştirir. Lamina terminalis denilen bu kısımdan daha sonra 4 anterior komissur, fornix ve korpus kallosum denen iki hemisferi birbirine bağlayan yollar gelişir (6,7).
Diensefalon hemisferlerin gelişmesiyle yanlardan ve üstten sarılarak iki hemisferin arasında kalır. Talamus, epitalamus ve hipotalamus kısımları altıncı haftadan itibaren ayrılmaya başlar. Diensefalonun içinde kalan boşluk 3. ventrikülü oluşturur ve lateral ventriküllerle bağlantısı bu foramen Monroe yoluyla sağlanır. Bu ventrikülün tavanı tela koroidea ikinci ayın yarısında 3. ventrikül içine invajine olan koroidal pleksusu meydana getirirler.
Mesensefalon ayrışmaz, basal laminanın kalınlaşıp gelişmesi ile önde pedinkulus serebriler oluşur. Korpora quadrigemine alar laminadan gelişmektedir. Kanalis nöralis burada dar olarak kalır ve 3. ventrikül ile 4. ventrikülü birleştiren aquaduktus Sylvius’u meydana getirir (6).Pons pontin fleksuradaki alar ve basal laminaların kalınlaşması sonucu oluşur. Bu kısımda nöral kanal yanlara doğru iki çıkmaz yaparak romboid bir şekil alır. Tavan plağı bu bölgeyi ince bir membran halinde örter(Velum medullare).Bir odacık halini alan bu kısım 4.ventriküldür. Romboid fossanın yan ucundaki iki foramen Luschka ve velum medullarenin ortasındaki foramen Magendie beyin boşluklarını subaraknoid aralığa birleştiren delikler olarak açık kalırlar(6).
Ventriküllerin beyin yüzeyine yakın kısımlarının duvarlarını ince bir pia epandim zarı oluşturur. Bu zar içindeki damarlar, bu kısımlarda ventrikül lümenine doğru salkım şeklinde uzanarak koroid pleksusları oluştururlar (6).
Beyin ve beyin sapı içerisinde yer alan birbiri ile bağlantılı beyin omurilik sıvısıyla dolu boşluklara ventrikül (karıncık) adı verilir. Her iki beyin hemisferi içerisine yerleşmiş olan sağ ve sol lateral ventriküller, her iki talamus ve hipotalamus arasında yer alan 3.ventrikül ve beyin sapı posterior kesimde 4.ventrikül olmak üzere birbiri ile bağlantılı dört adet ventrikül mevcuttur.
5 Lateral ventriküller ile 3.ventrikül arası bağlantı foramen Monro’lar ile sağlanırken 3. ve 4.ventriküller arası bağlantı aquaduktus sylvius ile sağlanır. Medulla spinalis içerisinde uzanan canalis centralis ile bağlantılı olan 4.ventrikül posteriorda foramen Magendi, lateralde foramen Lusckha’larla subaraknoid aralığa açılır. Her iki hemisfer içinde epandimle döşeli boşluklar olan lateral ventriküller, her biri kornu anterior, gövde, kornu posterior, kornu inferior ve trigonum kollateral denilen kısımlardan oluşmuştur (8,9).
Kornu anterior; foramen Monroe’dan öne doğru uzanan bölümdür. İç duvarını septum pellisidum yaparken, tabanını ve dış duvarını nükleus kaudatus başı, tavanı ve ön ucu korpus kallosumun lifleri tarafından oluşturulmuştur (8,9). Gövde; foramen Monroe’nun posteriorundan, korpus kallosumun spleniumuna kadar uzanır. İç duvarını septum pellisidum oluştururken, tavanını korpus kallosum yapar. Dış duvarını ise aşağıdan yukarı doğru koroid pleksus, talamusun dorsal yüzü, stria terminalis, vena terminalis ve nükleus kaudatus oluşturmaktadır. (8,9).
Atrium; gövdenin arka ucunda arka ve alt boynuzların ayrıldığı bölgedir. Kornu posterior; arkaya doğru oksipital lobun içine uzanır, korpus kallosumun tapetumu tavanını ve yan duvarını oluştururken, iç duvarını korpus kallosum radyasyonlarının oksipital kısımları yapar (9).
Kornu inferior; trigonum kollateraleden başlayıp, temporal lobların içine doğru kıvrılan bölgedir. Tavanını temporal lobun beyaz cevheri, stria terminalis ve nukleus kaudatusun kuyruğu oluşturur. Nükleus kaudatusun kuyruğunun ucunda amygdaloid nükleus bulunur. Medial duvarı medialden laterale doğru sırasıyla fimbria, pleksus koroideus, hipokampus ve eminentia kollateralis tarafından yapılmıştır (8).
Üçüncü ventrikül; yan duvarları üstte talamus, altta hipotalamus tarafından yapılmıştır. Ön duvarını ise kiazma optikumdan anterior komissura kadar uzanan lamina terminalis yapar. Kiazma ile bu laminanın alt kenarı arasında resessus optikus bulunur. Ventrikülün tabanını ise optik kiazma, infundibulum, tuber sinereum,
6 korpus mamillare ve subtalamus oluşturmaktadır. Ventrikülün tavanı stria medullarislerin arasına gerilmiş zayıf, ince bir pia tabakası ile örtülmüştür. Bu lamina tela koroideayı yapar. Bu tabakanın katlantıları ventrikülün içine üzüm salkımı şeklinde uzanarak koroid pleksusu meydana getirirler (8, 9).
Dördüncü ventrikül romboid fossanın posteriordan velum medullare ile kapanmasından oluşmuş bir odacıktır. Dörtgen şeklinde olan romboid fossa 4. ventrikülün döşemesini meydana getirir. Yanlardan serebellar pedinkuller ile sınırlanmıştır. Alt ucuna obeks, yan çıkmazlarına resessus lateralis denir (9). Koroid pleksus vasküler desteğini anterior ve posterolateral koroidal arterlerden alır, 3. ventrikül içindeki kısmı ise posterior medial koroidal arter ve 4. ventriküldeki koroid pleksus ise posterior inferior serebellar arterden (PİCA) beslenir. Venöz dönüşü koroidal ven ile internal serebral venlere olmaktadır. 4. ventrikül koroid pleksusu ve tela koroideayı drene eden medial ve lateral venöz segmentler ise serebellomedüller fissür veni ve inferior pedinkül venlerine dökülürler (5, 9).
Yüklə 367,27 Kb. Dostları ilə paylaş:
|