Vårdprogram
Bakteriella CNS-infektioner
Avser vuxna patienter med akut bakteriell meningit,
tuberkulös meningit, neurokirurgisk infektion och hjärnabscess.
Reviderat 2010
Svenska Infektionsläkarföreningen
48
mmHg
Kortison
Antibiotika
Programgrupp:
Jonas Bläckberg, Lund
Magnus Brink, Göteborg
Mats Ericsson, Uppsala
Martin Glimåker, Stockholm
Bibi Johansson, Stockholm
Lars Lindquist, Stockholm
Jan Sjölin, Uppsala
2
Innehållsförteckning
Sida
Förord 4
Konsulterad expertis
5
Bevisgraderingssystem 5
Definitioner
5
Kortfattade rekommendationer – Faktarutor:
6
1. Initial handläggning – akut bakteriell meningit (ABM) i öppen/sluten vård
6
2. Glasgow coma scale (GCS) och Reaction level scale (RLS)
7
3. Lumbalpunktion (LP) – likvoranalyser
8
4. Kontraindikationer mot akut LP
8
5. Rekommendationer - LP vid misstänkt ABM
9
6. Kortikosteroidbehandling vid ABM
10
7. Empirisk antibiotikabehandling vid ABM
10
8. Indikationer för intensivvård vid ABM
11
9. Indikationer för mätning/behandling av högt intrakraniellt tryck vid ABM
11
10. Antibiotikaprofylax vid meningokocksjukdom
12
11. Uppföljning efter ABM
12
12. Antibiotikabehandling vid neurokirurgisk meningit
13
13. Behandling av tuberkulös meningit
13
14. Empirisk antibiotikabehandling vid hjärnabscess
14
15. Tänkbara antibiotika för peroral uppföljning av hjärnabscess
14
Inledning 15
Patofysiologi
15
Epidemiologi
vid
ABM
16
Prognos vid ABM
18
Initial handläggning av samhällsförvärvad ABM
21
Klinisk
bild,
diagnostik
21
Akut handläggning; i primärvård, på sjukhus
22
LP
23
Erfarenheter av LP vid högt intrakraniellt tryck
23
Nackdelar med fördröjd LP
24
Totalbedömning, kontraindikationer och rekommendationer – LP
26
Datortomografi, oftalmoskopi och blodanalyser vid ABM
28
Monitorering - omprövning av diagnos
29
Mikrobiologisk diagnostik vid ABM
32
Provmaterial
32
Analysmetoder
33
Antibiotikakänslighet + resistens
35
Antibiotikabehandling av vuxna med ABM
38
Empirisk behandling vid okänd etiologi
38
Behandlingstider
41
Dosering
42
Rekommendationer
43
3
Behandling av ABM vid säkerställd etiologi
44
S. pneumoniae 44
N. meningitidis 45
H. influenzae 46
L. monocytogenes 46
Enterobacteriacae inkl. Pseudomonas 46
S. aureus 47
Beta-hemolyserande
streptokocker
48
Kortikosteroidbehandling vid ABM
51
Rekommendationer
53
Behandling av förhöjt intrakraniellt tryck (ICP) vid ABM
55
Handläggning,
indikationer
56
Behandlingsmål
57
ICP-sänkande
behandling
58
Epidemiologiska åtgärder - Smittskydd vid meningokocksjukdom
61
Rekommendationer
63
Uppföljning efter ABM
66
Rekommendationer
68
Neurokirurgiska CNS infektioner
69
Mikrobiologi,
klinik
70
Diagnostik
71
Postoperativ
meningit
71
Shuntinfektion
72
Behandling
72
Rekommendationer postoperativ meningit
73
Rekommendationer
shuntinfektion
74
Profylaxrekommendationer - VP-shunt, kraniotomi, skalltrauma
76
Meningit efter durapunktion
81
Tuberkulös meningit och tuberkulom
84
Epidemiologi, patogenes, klinisk bild
84
Diagnostik
85
Behandling
86
Standardbehandling
- tuberkulostatika
86
Alternativ behandling vid resistens
88
Kortikosteroidbehandling
90
Tuberkulom
91
Hjärnabscess 93
Klinisk
bild
94
Diagnostik
94
Behandling
95
Antibiotikaval
95
Behandlingstidens
längd
97
Adjuvant
behandling;
kortikosteroider
mm
99
4
Förord
Bakteriella infektioner i centrala nervsystemet (CNS) är relativt ovanliga men
potentiellt livshotande och är en typ av infektioner som infektionsläkare handlägger,
antingen på den egna kliniken eller som konsulter. På grund av allvarlighetsgraden
vid denna typ av infektioner är det angeläget med ett snabbt initialt omhändertagande
avseende diagnostik och adekvat behandling. En svårighet är att bakteriella CNS-
infektioner är relativt ovanliga och ibland går med symptom som ger flera
differentialdiagnostiska alternativ vilket kan leda till att diagnosen fördröjs eller
missas helt. Det är därför angeläget att man som kliniskt verksam läkare alltid beaktar
denna typ av infektioner som en diagnostisk möjlighet vid bedömningen av svårt
sjuka patienter.
Vuxna patienter med akut bakteriell meningit (ABM) och meningit orsakad av
tuberkulos vårdas huvudsakligen på infektionsklinik men patienterna ses ofta initialt
av primärvårdsläkare, akutläkare, invärtesmedicinare eller neurologer och vårdas ofta
på intensivvårdsavdelning. Detta gör att kunskap om diagnostik och primär hand-
läggning av CNS-infektioner är viktig, inte bara för infektionsläkare, utan även för
flera andra läkarkategorier. ABM är ett särskilt intresseområde för infektionsläkar-
föreningen då det är en av diagnosgrupperna som finns med för bedömning vid
medicinsk kvalitetsrevision av infektionskliniker. Föreningen har också tagit initiativ
till ett nationellt kvalitetsregister baserat på rapportering av patienter med ABM sedan
1994. För att ytterligare framhålla betydelsen av bakteriella CNS-infektioner och i
strävan att förbättra vårdkvaliteten för dessa patienter, har en arbetsgrupp under
ledning av infektionsläkarföreningen utarbetat ett vårdprogram 2004. Detta vård-
program var avgränsat att omfatta diagnoserna ABM, hjärnabscess och neuro-
kirurgisk CNS-infektion hos vuxna patienter.
Det sker naturligtvis en ständig utveckling av kunskapen avseende patofysiologi,
diagnostik och behandling av CNS-infektioner. Det epidemiologiska läget och
bakteriers resistensförhållanden förändras ständigt. Dessutom tillkommer och
försvinner behandlingsalternativ. Därför bör dokumentet revideras med jämna
mellanrum. En kontinuerlig ¨feed-back¨ från kollegor, inom såväl infektionsmedicin
som andra specialiteter, motiverar också förändrade rekommendationer. Vi har nu
uppdaterat vårdprogrammet med hänsyn till detta och inkluderat tuberkulös meningit.
Neuroborrelios ingår inte eftersom patofysiologi, klinik, handläggning och prognos
vid denna sjukdom skiljer sig väsentligt från övriga bakteriella CNS-infektioner.
Dokumentet är avgränsat till att omfatta handläggning av vuxna patienter.
Vårdprogrammet inleds med ett avsnitt (Faktarutor) med en sammanfattning av
rekommendationerna av den kliniska handläggningen av patienter i respektive
diagnosgrupp. Detta är avsett att vara ett lätt tillgängligt dokument att använda som
manual, främst vid det första akuta omhändertagandet. Vårdprogrammet är även i sin
helhet avsett att användas i klinisk praxis men innefattar också något om
epidemiologi, patofysiologi, symtomatologi och framför allt rekommendationer om
diagnostiska åtgärder och behandlingsalternativ, samt försök att värdera relevansen
(bevisgradering = evidens) av dessa utifrån tillgängliga studier. Innehållet har fått en
5
viss dragning åt lärobok men arbetsgruppen har efter diskussion låtit det vara så. De
mest relevanta referenserna finns samlade i slutet av varje avsnitt.
Varje deltagare ansvarar för och har skrivit ett eller flera avsnitt i vårdprogrammet,
men gruppen har gemensamt kommit överens om innehållet i respektive område.
Hela gruppen står därför bakom dokumentet som helhet. Martin Glimåker har även
varit sammankallande och sammanställt de olika delarna till en helhet.
Charlotte Glimåker, Glimåker Design, har gjort illustrationen på första sidan.
Konsulterad expertis
Gruppen har remitterat delar av dokumentet till extern expertis för synpunkter. Vi har
tacksamt mottagit värdefulla råd från:
Överläkare Bo-Michael Bellander, Neurokirurgiska kliniken, Karolinska, Solna
Överläkare Judith Bruchfeldt, Infektionskliniken, Karolinska, Solna
Professor Inger Julander, Infektionskliniken, Karolinska, Solna
Professor Tiit Mathiesen, Neurokirurgiska kliniken, Karolinska, Solna
Professor Per Olcén, Mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare Eva Törnqvist, Mikrobiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare Anne Zachau, Neurologkliniken, Karolinska, Solna
Bevisgraderingssystemet
I enlighet med uppdraget från infektionsläkarföreningen har den amerikanska
infektionsläkarföreningens bevisgraderingssystem valts. Bevisgradering =
evidensgradering, enligt SBU ska den svenska termen vara bevisgradering. Varje
rekommendation består av en bokstav som anger om vi tillråder eller avråder samt
styrkan i rådet, samt en romersk siffra som anger vad rekommendationen grundas på.
Varje rekommendation med beviskvalité ges inom parentes i löpande text på
respektive avsnitt t ex. ( AI), ( CIII) etc. Genomgående för hela området bakteriella
CNS-infektioner är bristen på randomiserade kontrollerade studier. Beviskvalitén blir
därför överlag relativt svag, oftast II-III.
Styrka
i
rekommendationen
Definition
A
Stark rekommendation/bra bevis för användning/åtgärd
B
Måttligt stark rekommendation/måttliga bevis för användning/åtgärd
C
Svag rekommendation/svaga bevis för användning/åtgärd
D
Måttlig stark rekommendation/måttliga bevis mot användning/åtgärd
E
Stark rekommendation/bra bevis mot användning/åtgärd
Beviskvalité
Definition
I
Bevis från >1 adekvat randomiserad, kontrollerad studie
II
Bevis från >1 väldesignad klinisk studie, utan randomisering; från kohort eller
fall-kontroll analyserade studier (helst från >1 center); från multipla fallserier;
eller dramatiska resultat från okontrollerade experiment
III
Bevis i form av åsikter från respekterade auktoriteter, baserade på klinisk
erfarenhet, deskriptiva studier, eller rapporter från expertkommittéer
6
Faktaruta 1 (se sida 22 för motivering)
Rekommendationer för initial handläggning av vuxna med samhällsförvärvad
akut bakteriell meningit (ABM)
I Primärvård:
Bedöm patienten; fr.a. avseende medvetandenivå enligt RLS och/eller GCS (Faktaruta 2)
+ neurologiskt status. Delegera under tiden till någon att ordna med ambulans/helikopter-
transport.
Ge syrgas
Sätt iv. infart och vid tecken på samtidig svår sepsis starta omedelbart vätskeinfusion
med ringer-acetat.
Kontakta närmaste akutsjukhus med intensivvårdsavdelning.
Om vänte- och transporttider beräknas till 60 min eller längre, tag en blododling och
ge kortison (helst betametason 8 mg) + en dos antibiotika (helst cefotaxim 3g) iv.
i meningitdos. Om kortare transporttid beräknas, överför patienten snarast möjligt.
På sjukhus:
Anamnes. Status; fr.a. avseende medvetandegrad enligt RLS och/eller GCS (Faktaruta 2)
+ neurologiskt status.
Ge syrgas.
Sätt iv. infart. Se ovan.
Gör lumbalpunktion (Faktaruta 3-5).
Odla från likvor, blod och nasofarynx.
Ge steroider och antibiotika. Preparat och doser; se Faktaruta 6-7. Ska ges så snabbt som
möjligt, helst inom ½, senast 1 timme efter att patienten inkommit till akutmottagningen.
Behandlingen får ej fördröjas av t ex. transporter eller röntgenundersökningar.
Blodprover (Faktaruta 3).
Bedöm om patienten ska vårdas på intensivvårdsavdelning (IVA), neurokirurgisk IVA
(Faktaruta 8-9) eller på infektionsklinik. Kontakt tas med vederbörande klinik. Vid
transport till annat sjukhus måste kompetent personal medfölja.
OBS! Grundprincipen måste alltid vara att diagnostik och övrig handläggning
aldrig får fördröja adekvat behandling.
7
Faktaruta 2
Poängsystem för fullvärdig medvetanderegistrering vid t ex. CNS infektion
Glasgow Coma Scale (GCS)
Score högst 15 (summan av grupperna I - III)
I. Ögon:
öppnas spontant
4
öppnas
på
tilltal
3
öppnas
på
smärta
2
ingen
reaktion
1
II. Bästa motoriska reaktion: reagerar på tilltal, följer order
6
reagerar
på
smärta:
lokaliserar
5
drar
tillbaka
extremitet
4
reagerar
inadekvat 3
sträcker
2
ingen
reaktion
1
III. Bästa verbala svar
orienterad till tid och rum
5
ej orienterad men talar förståeligt 4
osammanhängande
tal
3
muttrar,
talar
obegripligt
2
inget svar 1
Reaction Level Scale (RLS) 85
1 Vaken
Vaken eller väckbar. Ej slö, fullt orienterad. Ingen fördröjd reaktion.
2 Slö eller oklar
Kontaktbar vid lätt stimulering (tilltal, beröring) och/eller oklar.
3 Mycket slö eller oklar
Kontaktbar vid kraftig stimulering (tillrop, ruskning,
smärtstimulering).
4 Lokaliserar vid smärta
Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej vid smärta.
5 Drar undan vid smärta
Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta.
6 Böjer vid smärta
Medvetslös. Långsam, mekanisk böjrörelse i främst armbågs- och
handleder
vid
smärta.
7 Sträcker vid smärta
Medvetslös. Mekanisk sträckrörelse i armar och/eller ben vid smärta.
På patient som både böjer och sträcker vid smärta anges nivå
6=böjning
8 Reagerar ej vid smärta
Medvetslös. Ingen smärtreaktion vare sig i extremiteter eller ansikte.
Hjälpkriterier vid bedömning av vuxna personer och barn från ca 8 års ålder:
Orienterad:
Kan uppge eget namn, var han/hon befinner sig samt år och månad.
Oklar:
Kan ej uppge eget namn, var han/hon befinner sig samt år och månad.
Kontaktbar:
Kan utföra minst ett av följande; samtala, följa med blicken, lyda
uppmaning (t ex. lyfta en arm) eller avvärja smärta (lokaliserar
smärtstimuleringen, griper din hand och försöker föra bort den).
Medvetslös:
Kan ej väckas. Kan ej utföra någon av prestationerna vid kontaktbarhet.
Lokaliserar smärta.
Vid smärtstimulering mot käkvinkeln för patienten minst en hand
ovanför haknivå, vid smärtstimulering mot nagelbädd för patienten
andra handen över medellinjen.
Undandragande rörelser: Vid smärtstimulering i käkvinkeln vrider patienten bort ansiktet, vid
smärtstimulering mot nagelbädden drar patienten undan armen.
8
Faktaruta 3 (se sida 23 för motivering)
Lumbalpunktion – likvoranalyser
0,9 mm (gul) eller 0,7 mm (svart) LP-nål till vuxna, 0,7 mm LP-nål (svart) till barn
Visuell undersökning: grumlig eller klar likvor.
Lumbalt likvortryck (öppningstryck) med stigrör kopplat till LP-nålen. Patienten i plant sidoläge.
0-punkten i höjd med instickstället och huvudet.
Tag minst 3 sterila provrör med likvor:
Rör 1 (>1,5 ml): Bakteriologisk odling, direktmikroskopi och om antibiotikabehandling
startats: PCR + antigentest för bakterier. Om lång transporttid bör även 0,5 ml sprutas direkt i
aerob blododl.-flaska (barn-blododlingsflaska).
Rör 2 (1-2 ml): Till kylskåp – ev. senare analys (virus, tbc, borrelia, etc.) beroende på akuta
analyser av rör 3.
Rör 3 (> ½ ml): Celltal – poly/mononokleära celler, laktat, protein/albumin, glukos relaterat till
plasma-glukos.
Blodprov – blodanalyser: CRP, Hb, Lpk, poly/mono, Tpk, Na, K, kreatinin, glukos, PK-INR,
APTT, arteriell blodgas och laktat
Faktaruta 4 (se sida 23-28 för motivering)
Kontraindikationer mot akut lumbalpunktion (LP):
Absoluta:
Kliniska tecken till fokal expansiv intrakraniell process, såsom hjärnabscess: Lång (>3 dagar)
eller atypisk anamnes, speciellt om centralnervösa fokalsymptom noteras. Vid kort anamnes
om tydliga motoriska bortfallssymtom av typ hemipares.
Kliniska tecken till pågående cerebral inklämning: Medvetslös patient med sträckkramper.
Infektion på planerat stickställe.
Relativa:
Koagulations/blödningsrubbning: LP bör undvikas om PK-INR >1,6 eller vid Tpk <30x109/l.
Man behöver dock inte invänta svar på koagulationsanalyser innan LP utförs vid septisk chock.
Pågående kramper av epileptisk natur.
Misstänkt ryggmärgskompression.
9
Faktaruta 5 (se sida 23-28 för motivering)
Rekommendationer - LP vid misstänkt akut bakteriell meningit (ABM) hos vuxen
Omedelbar LP
Grundprincipen är att LP utförs akut och att behandling mot ABM sätts in direkt efter LP utan
inväntan på laboratoriesvar.
Fördröjd LP
Koma (GCS<8, RLS>4; se Faktaruta 2), snabbt sjunkande medvetandegrad eller kraftig
psykomotorisk oro (misstänkt kraftigt stegrat intrakraniellt tryck=ICP).
o
Behandling mot ABM omedelbart efter blododling varefter patienten skyndsamt överförs
till IVA. Avvakta med LP för att undvika minsta fördröjning av behandling och IVA-vård.
o
LP efter stabilisering med sedering och adekvat ventilation.
OBS: Om ABM är en differentialdiagnos och LP inte utförs akut ska alltså kortikosteroider
+ antibiotika ges i meningitdoser och intensivvård startas akut i avvaktan på vidare utredning.
Detta innebär att, om LP-fynden bedöms vara avgörande för akut behandling och för ställnings-
tagande till intensivvård bör LP utföras initialt, även vid misstänkt ICP-stegring enligt ovan.
Tecken till cerebral inklämning: Medvetslös patient med sträckkramper eller reaktionslöshet.
Ljusstela pupiller, stigande blodtryck kombinerat med bradykardi och/eller oregelbunden
andning kan även indikera begynnande inklämning.
o
Behandling mot ABM omedelbart efter blododling varefter patienten skyndsamt överförs
till
IVA.
o
Akut sedering och assisterad ventilation (ev. lätt hyperventilation)
o
Kontakt med neurokirurg/neurolog/neurointensivist. Ställningstagande till externt
ventrikeldränage (EVD) med likvoranalyser + ICP-sänkande behandling.
o
DT-hjärna så snart patientens tillstånd medger.
o
Om EVD inte anläggs primärt kan LP med tunn nål (0,7 mm) utföras om tillståndet
stabiliseras och DT inte visar fokal expansiv process eller pågående cerebral inklämning.
Om diagnosen ABM verifieras med LP eller om DT visar inklämningstecken bör snabb
neurokirurgisk intervention övervägas.
Misstänkt hjärnabscess (se Faktaruta 4):
o
Behandling mot ABM snarast efter blododling
o
DT med kontrast utförs akut
o
LP utförs snarast om hjärnabscess uteslutits
Pågående kramper av epileptisk natur:
o
Behandling mot ABM snarast efter blododling
o
Ge antiepileptisk behandling.
o
LP efter avslutat epilepsianfall.
Blödningsbenägenhet: PK-INR >1,6 eller Tpk <30 x10
9
/l
o
Behandling mot ABM snarast efter blododling.
o
LP utförs efter att koagulationsrubbningen åtgärdats.
10
Faktaruta 6 (se sida 51-53 för motivering)
Kortikosteroidbehandling vid samhällsförvärvad
akut bakteriell meningit hos vuxen
Ska ges till alla vuxna patienter med ABM oavsett sannolik etiologi.
Första steroiddosen ges strax innan eller samtidigt med första antibiotikadosen.
betametason 0,12 mg/kg x 4 iv. i fyra dygn. Max 8 mg per dos.
alternativt
dexametason (licenspreparat) 0,15 mg/kg x 4 iv. i fyra dygn. Max 10 mg per dos.
Steroidbehandlingen kan seponeras tidigare än efter 4 dygn:
om meningokocketiologi verifieras
vid snabb klinisk förbättring (sätt ut efter 2 dygn)
Faktaruta 7 (se sida 38-42 för motivering)
Empirisk initial antibiotikabehandling vid okänd samhällsförvärvad akut bakteriell
30>
Dostları ilə paylaş: |