Сборник статей d Ставрополь, 2012 удк (082): 159. 9: 616-085:=>616-089: 616-053. 2: 616. 31 Ббк 72. 471. 3я431(2Рос-4Ста) и 66 Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых учёных»

Mishchenko E.A., Galkova I.Y., Rusidi A.V.,

Andreeva E.A., Smirnova T.A.

Young age and arterial hypertension newly

diagnosed: stress-stability and hemodynamic

Aim: To assess young people with newly diagnosed (ND) AG hemodynamic support of emotional stress in the relationship with the presence of anxiety and depressive changes. A total of 147 youths with NDAH according to office measurements in comparison with the control group, formed from among their peers to the office blood pressure at normal and optimal. We assessed psychological status (Anxiety / Depression on HADS and stress Scherbatykh UV) and adaptive capacity to Bayes RM, and sample "mathematical account." Revealed frequent occurrence of anxiety, reduced stress, greater stress reactivity in response to the test "mathematical account" in the form of a higher increase in systolic blood pressure, and expressed voltage regulation mechanisms up to the signs of poor adjustment, even at rest. These data may be useful in terms of youth health centers for a comprehensive program of correction of high blood pressure with the inclusion of psychotherapeutic techniques.

Keywords: Stress-stability, arterial hypertension, young age

УДК 616.127 - 005.8 - 08

Е.В. Щеглова, З.Х. Чотчаева

ОЦЕНКА ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ,

ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская

академия» Министерства здравоохранения России,

Ставрополь, Россия

Снижение степени суммарного кардиоваскулярного риска в настоящее время является основной стратегией профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1]. Реализация этой стратегии требует активной коррекции факторов риска посредством изменения образа жизни пациентов и адекватной фармакотерапии. Известно, что пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда (ОИМ), имеют повышенный риск развития повторного инфаркта, нестабильной стенокардии, внезапной сердечной смерти. Существенной проблемой, лимитирующей возможности вторичной профилактики ССЗ, является как низкая приверженность больных длительному использованию фармакотерапии, так и нежелание менять привычный уклад жизни. В связи с этим в последние годы низкая приверженность лечению расценивается как самостоятельный фактор риска неблагоприятных исходов и смерти кардиологических больных [3, 5].

Целью настоящего исследования являлось изучить приверженность лечению пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. 
   Изучить распространенность модифицируемых факторов кардиоваскулярного риска у больных, перенесших ОИМ.
   
2. 
   Оценить степень выполнения пациентами мероприятий по коррекции образа жизни.
   
3. 
   Установить точность соблюдения больными рекомендаций по медикаментозному лечению.
   
4. 
   Выявить причины недостаточной приверженности пациентов терапии.
   

Материалы и методы. В исследование были включены больные ИБС, стабильной стенокардией II-III функциональных классов в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом (давность ОИМ – 1-3 года), находящиеся в стационаре с диагнозом острый инфаркт миокарда.

Для оценки выполнения пациентами мер по коррекции образа жизни нами была разработана следующая анкета:

1. 
   Вы измеряете артериальное давление ежедневно утром и вечером?
   
2. 
   Вы отказались от курения?
   
3. 
   Вы совершаете ежедневно пешие прогулки?
   
4. 
   Вы употребляете ежедневно в пищу свежие фрукты или овощи?
   

Комплаентными немедикаментозной терапии считали пациентов, ответивших положительно на 3 и более вопросов.

Приверженность медикаментозной терапии оценивали на основании теста Мориски-Грина [6]. Причины невыполнения тех или иных рекомендаций выясняли в личной беседе с каждым больным.

Статистическая обработка результатов выполнялась при помощи программы SPSS 16 for Windows. Для каждой из непрерывных величин вычисляли среднее (M), стандартное отклонение (σ). При сравнении групп по количественным признакам с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. Для анализа таблиц сопряженности 2×2 применялся дву- или односторонний точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение. В исследование были включены 56 мужчин и 22 женщины. Средний возраст обследованных составил 56±7,7 лет. Основные клинико-анамнестичекие характеристики больных представлены в таблице 1.
Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика

участников исследования

Признак	Количество больных, n (%)
Высшее образование	30 (38)
Среднее специальное образование	28 (37)
Cреднее и незаконченное среднее образование	20 (25)
Стенокардия напряжения ФК II образование	40 (52)
Стенокардия напряжения ФК III	38 (48)
Артериальная гипертензия	46 (59)
Гиперлипидемия	51 (65)
Избыточная масса тела	60 (77)
Курение	17 (22)

Превышение целевых цифр артериального давления при поступлении имело место у 46 (59%) пациентов, гиперлипидемия наблюдалась в 55% случаев, избыточная масса тела (ИМТ > 25 кг/м²) – у 60 (77%) больных. Курильщиками были 17 (22%) больных. Очевидно, что коррекция факторов кардиоваскулярного риска у обследованных была недостаточной. Полученные данные сопоставимы с результатами многоцентрового исследования EUROASPIR: у европейцев, перенесших ОИМ, указанные факторы риска встречались со сходной частотой [4].

Всем больным ранее по результатам амбулаторного или стационарного обследования кардиологом или терапевтом было назначено медикаментозное лечение в соответствии с действующими стандартами.

Высокий комплаенс медикаментозной терапии выявлен у 38 (48%) больных. Установлено, что наиболее частыми причинами снижения приверженности медикаментозному лечению были:

• 
  непонимание необходимости лечения – 28 (36%) больных;
  
• 
  непонимание необходимости непрерывного приема лекарств (прием препаратов «курсами») – 26(33%);
  
• 
  опасения по поводу «большого» количества препаратов – 25 (32%);
  
• 
  недоверие к врачу – 13 (14%);
  
• 
  финансовые проблемы – 11 (14%);
  
• 
  «забывчивость» – 6 (8%);
  
• 
  развитие побочных эффектов – 2 (3%).
  

Чаще всего пациенты отказывались от приема статинов (38% случаев) и -адреноблокаторов (25%); значительно реже больные прекращали принимать препараты, влияющие на РААС (10%), практически все обследуемые (95%) постоянно принимали аспирин. Полученные данные согласуются с результатами Payne K.S et al., которым установлено, что комплаенс гипотензивных препаратов убывает в следующей последовательности: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, β-блокаторы, диуретики [7] (приверженность лечению антиагрегантами и статинами в данной работе не учитывалась).

Приверженными выполнению рекомендаций по коррекции образа жизни оказались 40 (51%) пациентов. Как правило, больные, комплаентные немедикаментозному лечению отличались высокой приверженностью и медикаментозной терапии (32 человека), а пациенты, не принимающие регулярно лекарств, не изменяли и свой образ жизни (35 человек).

Нами был проведен анализ приверженности лечению в зависимости от некоторых клинико-анамнестических характеристик пациентов. Выделены 2 группы: 1 – пациенты, показавшие высокий комплаенс медикаментозному лечению (40 человек), 2 – больные с низкой приверженностью терапии (38 человек). Средний возраст пациентов в обеих группах достоверно не различался.

Таблица 2

Гендерные различия в приверженности лечению

Фактор	Мужчины (n=56)	Женщины (n=22)	p (χ^2)
Непонимание необходимости лечения, n (%)	14 (25)	14 (65)	0,003
Прием препаратов «курсами» , n (%)	20 (36)	6 (27)	0,6
Большое количество препаратов, n (%)	22 (39)	3 (14)	0,05
Недоверие к врачу, n (%)	10 (18)	3 (14)	0.9
Финансовые проблемы, n (%)	4 (7)	7 (32)	0,01
Забывчивость, n (%)	4 (7)	2 (9)	0,8
Побочные эффекты, n (%)	2	0	-

Выявлены гендерные различия в приверженности к лечению. Среди больных с низким комплаенсом женщины составили 42%, в то время как доля женщин в группе с высоким комплаенсом была значительно меньше (10%). Это противоречит данным некоторых авторов, указывающих на большую приверженность женщин с ССЗ лечению [2]. Однако участницы нашего исследования чаще, чем мужчины, имели финансовые проблемы, не понимали опасности своего состояния и забывали регулярно принимать препараты. Мужчины чаще делали “перерывы” в приеме лекарств и опасались принимать одновременно несколько препаратов (табл. 2).

Достоверных различий приверженности к лечению в зависимости от уровня образования не выявлено. Однако причины снижения комплаенса разнились (табл. 3). У образованных людей отмечено меньше проблем с финансами, боязни регулярного и длительного приема препаратов. Они более информированы в необходимости постоянного приема препаратов. Пациенты со средним образованием в большей степени доверяют лечащему врачу, недостаточно информированы о своем заболевании и чаще других групп ссылаются на финансовые проблемы. Отличительной особенностью больных со средне-специальным образованием является недоверие к лечащему врачу.

Таблица 3

Влияние уровня образования на приверженность лечению

Фактор	Уровень образования
	Высшее (n =30)	Средн.-спец. (n =28)	Среднее (n =20)
1	2	3	4
Непонимание необходимости лечения, n (%)	6 (20)	6 (21)	14 (70) ^*, **
Прием препаратов «курсами», n (%)	8 (27)	9 (32)	9 (45)
Большое количество препаратов, n (%)	7 (23)	9 (32)	9 (45)
Недоверие к врачу, n (%)	2 (7)	9 (32) ^***	1 (5)
Финансовые проблемы, n (%)	1 (3)	4 (14)	6 (30) ^**
Забывчивость, n (%)	2 (7)	3 (11)	2 (10)
Побочные эффекты, n (%)	1 (3)	1 (1)	0

*, **, *** р<0,05;

* достоверность разницы показателей 3 и 4 столбца;

** достоверность разницы показателей 2 и 4 столбца;

*** достоверность разницы показателей 2 и 3 столбца

Установлено, что приверженность лечению в значительной степени зависела от тяжести клинических проявлений заболевания. Большинство пациентов с низким комплаенсом имели второй функциональный класс стенокардии (55%), тогда как среди комплаентных пациентов преобладали лица со стенокардией напряжения третьего функционального класса (30%, р<0,05).

Заключение. В нашем исследовании мы изучали влияние комплекса факторов, включающего особенности течения заболевания, гендерные и социальные характеристики пациентов, на приверженность лечению.

Установлено, что около половины больных, перенесших ОИМ, имеют низкую приверженность лечению, причем это относится в равной степени как к медикаментозной терапии, так и к изменению образа жизни. Женщины имеют более низкий комплаенс, чем мужчины. Приверженность лечению растет по мере прогрессирования тяжести ишемической болезни сердца. Причины снижения приверженности лечению разнятся в зависимости от пола и уровня образования пациентов.

Однако не следует забывать, что мотивированность к лечению определяется позициями обоих участников лечебного процесса – врача и пациента. Мы считаем, что среди больных, перенесших ОИМ, женщины и пациенты с низкими функциональными классами стенокардии должны быть отнесены к группе «повышенного риска» снижения приверженности лечению. Именно в этой группе врач должен выбрать тактику активного ведения: использовать памятки, напоминать пациенту о предстоящем визите по телефону, планировать более частые визиты и т.д. Необходимо выявлять причины недостаточной приверженности лечению у конкретного больного и, по возможности, проводить индивидуальную их коррекцию.
Литература

1. 
   Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика". – 2011. – № 10 (6).
   
2. 
   Хохлов А.Л.,. Лисенкова, А.А. Раков Л.А. Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии // Качественная Клиническая Практика. – 2003. – № 4. – С. 59-65.
   
3. 
   Neutel J.M., Smith D.H. Improving patient compliance: a major goal in the management of hypertension // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). – 2003. – № 5 (2). – Р. 127-132.
   
4. 
   Kotseva K., Wood D., De Backer G., et al. EUROASPIRE III: A survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from twenty-two European countries // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. – 2009. – № 10. doi: 10.1097/HJR.0b013e3283294b1d
   
5. 
   Hamilton GA. Measuring adherence in a hypertension clinical trial // Eur. J. Cardiovasc. Nurs. – 2003. – № 2 (3). – P. 219-228.
   
6. 
   Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurent and predictive validity of self–reported measure of medical adherence // Med.Care – 1986. – № 24. – Р. 67-73.
   
7. 
   Payne K.S., EsmondeWhite S. Observational studies of antihypertensive medication use and compliance: is drug choice a factor in treatment adherence? // Curr. Hypertens. Rep. – 2000. – № 2. – Р. 515-524.
   

E. V. Shcheglova¹, Z. H. Chotchaeva¹

COMPLIANCE TO TREATMENT AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

The aim of the study was to investigate the compliance of patients with coronary heart disease to drug and non-drug therapy and to identify the reasons of insufficient or inadequate compliance. Patients with a history of myocardial infarction were inquired with subsequent statistical processing of results. Women have demonstrated a lower compliance in comparison with men. Compliance has increased with the progression of the severity of coronary heart disease and varied depending on gender and education level of patients.

Keywords: coronary heart disease, compliance to treatment

УДК 618.19 – 006.6:616-07

Т.В. Ященко

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ ВЗАИМОСВЯЗИ

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская

академия» Министерства здравоохранения РФ,

Ставрополь, Россия

Введение. Рак молочной железы (РМЖ) продолжает оставаться основной причиной смерти женщин трудоспособного возраста [14,17], что предопределяет актуальность проведения дальнейшего поиска новых подходов к выявлению указанной патологии. Ежегодно от этого заболевания умирает около 500 тыс. женщин, что составляет более 15% всех случаев смерти от рака [3]. Кроме попыток достичь максимума с помощью уже известных диагностических технологий, весьма перспективным представляется исследование с диагностических позиций факторов, не изученных до сих пор в маммологии. Поэтому выяснение возможного участия конституционально ориентированного параметра типа особенности строения соединительной ткани (СТ) по типу её недостаточности на особенности проявления РМЖ представляется весьма своевременным. Ведь указанные нарушения СТ достаточно широко распространены в современной популяции по причине постоянно растущей нагрузки на генетический аппарат человека со стороны окружающей среды [2,7,12]. Кроме того, доказана ассоциированность наследственных нарушений СТ и различных заболеваний по причине появления различных патогенетических особенностей - от иммунодефицита до дисрегуляции психовегетативной регуляции [15,18]. Однако возможная связь недостаточности СТ с какой-либо онкологической патологией до сих пор никем не изучалась.

Цель исследования - оценить особенности морфологического роста РМЖ в зависимости от конституционально-наследственных фенотипических особенностей пациенток.

Материал и методы. В исследование включено 148 трудоспособных женщин с верифицированным РМЖ, находившихся на лечении в химиотерапевтическом отделении Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера. Возраст колебался от 32 до 54 лет. Из исследования исключались женщины с избыточной массой тела (МТ), то есть индексом МТ более 25 кг/м², и ожирением, то есть индексом МТ более 30 кг/м2. Кроме традиционных исследований, все пациентки проходили комплексное специальное обследование, которое включало маммографию, УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов, сцинтиграфию костей скелета, пункционную биопсию опухоли и пораженных лимфатических узлов с последующим цитологическим, гистологическим, иммуно-гистохимическим исследованием. Оценка фенотипического статуса пациенток проводилась в соответствии с положениями Национальных рекомендаций «Наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ)» второго пересмотра РКО, 2012 [10]. Все пациентки делились на три группы в зависимости от числа выявленных фенотипических признаков дизэмбриогенеза: 1гр. - от 0 до 3х стигм, которые расцениваются как допустимая норма; 2 гр. – 4-5 стигм (умеренная степень неспецифических ННСТ) и 3гр. - 6 и более стигм (выраженная степень неспецифических ННСТ). По возрастным параметрам, наличию вредных привычек и прочим признакам группы были вполне сопоставимы. Указанные три группы пациенток РМЖ сравнивались между собой на предмет морфологических особенностей опухоли. При этом гистопрепараты изучались на предмет формы рака, степени его злокачественности или дифференцировки, наличия или отсутствия круглоклеточной инфильтрации по периферии узла или в самом узле, степени распространения по прилежащей ткани с особым акцентом на наличие опухолевых элементов в кровеносных и\или лимфатических сосудах, а также в области краев резекции (при выполнении органосохраняющей операции). Оценивались также тканевые фоновые процессы, а именно, вариант фиброзно-кистозной болезни, фокусы рака in situ, степень патоморфоза опухоли (при проведении неоадьювантного лечения). Базисом для проведения исследования служила Международная гистологическая классификация опухолей и опухолеподобных процессов молочной железы ВОЗ, 2-е издание (Женева, 1981, русская версия 1984). Для статоценки достоверности различий использовался критерий Хи-квадрат (пакет программ BIOSTAT).

Результаты и обсуждение. Анализ результатов морфологического исследования показал наличие определённых зависимостей существования различных форм РМЖ в зависимости от наличия или отсутствия проявлений СТ недостаточности (табл.). При оценке гистологического заключения в группе пациенток с признаками ННСТ инвазивные типы рака - инфильтративный протоковый и инфильтративный дольковый - встречались в 38,5% и 29,5% случаев. Эти же формы заболевания среди пациенток с нормальным фенотипом отмечались в 24,1% и 17,2% случаев, то есть в 1,58 и 1,71 раза реже, хотя, как следует из данных таблицы, различия и не достигли достоверного уровня. Неинвазивные формы рака, такие как дольковый и внутрипротоковый, среди больных с признаками выраженных ННСТ зарегистрированы в 5,1% и 6,4% случаев, а среди пациенток с нормальным фенотипом - 27,6% и 13,8%, то есть в 5,2 и 2,2 раза чаще. Причём различия по встречаемости долькового варианта РМЖ достигли достоверно значимого уровня.

Представленные выше данные свидетельствуют о наличии довольно чёткой зависимости биологических особенностей опухолевого роста от генетически детерминированных показателей СТ-статуса. Уже доказано наличие патогенетических отношений ННСТ с развитием целого ряда неонкологических заболеваний. Данные литературы свидетельствуют о взаимосвязи СТ-дисфункции с развитием разнообразных неонкологических заболеваний: сердечно-сосудистых [4,5,16,20], системных иммуновоспалительных [15], очаговых инфекционно-воспалительных [6], бронхолёгочных [11], гастроэнтерологических [1,9,13] и некоторых других. Доказано также, что антигены гистосовместимости I и II классов ассоциированы с предрасположенностью к развитию ДСТ и с особенностями ее клинических проявлений и определяют наличие отклонений в иммунной системе [15]. Возможность взаимосвязи генетически детерминированных нарушений СТ статуса с какой-либо онкологической патологией до сих пор оставалась практически не исследованной, хотя принцип антропоцентричности и конституциональной предиспозиции в различных областях медицины провозглашался и разрабатывался давно отечественными и зарубежными ученными различных направлений медицинской науки и практики – Бехтеревым В.М., Богомолецем А.Н., Кrechmer А. и др.