O¤uz Arslan, Yasemin Çekmez, Fatih fianl›kan, Serkan Ak›fl, Ahmet Göçmen



Yüklə 59.36 Kb.
Pdf просмотр
tarix16.03.2017
ölçüsü59.36 Kb.

Eklampsi sonras› geliflen posterior reversibl 

ensefalopati sendromu: Olgu sunumu



O¤uz Arslan, Yasemin Çekmez, Fatih fianl›kan, Serkan Ak›fl, Ahmet Göçmen 

S.B. Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul

Girifl

Posterior reversibl ensefalopati sendromu, nöbet, bi-

linç de¤ifliklikleri, ani bafl a¤r›s›, görme anormallikleri,

kusma, bulant› ve fokal nörolojik bulgularla de¤iflen

oranlarda birliktelik gösteren klinik ve radyolojik bir an-

titedir. ‹nsidans› tam olarak bilinmemektedir. Retros-

pektif epidemiyolojik çal›flmalar olgular›n %7–20’sinin

preeklampsi, eklampsi ve gebeli¤in di¤er hipertansif has-

tal›klar› ile iliflkisini göstermektedir.

[1]


Hipertansif ensefa-

lopati, böbrek yetmezli¤i, immunsupresif ve kemotera-

pötikler, oto-immun ve ba¤ doku hastal›klar› da bu tab-

loya sebep olabilmektedir.

[2]

Patofizyolojisi halen tart›fl-



mal› olmakla birlikte, serebral kan ak›m›nda art›fla sebep

olan azalm›fl serebral otoregülasyon ya da endotelyal dis-

fonksiyonun serebral hipoperfüzyonla birlikteli¤i bafll›ca

öne sürülen hipotezlerdir.

[3]

Ani geliflen hipertansif atak



sonras› kan-beyin bariyerinin hasar görmesinin sendro-

mu tetikledi¤i düflünülmektedir.

[4]

Manyetik rezonans



görüntüleme (MRI) ile bafll›ca parieto-oksipital loblarda

olmak üzere, bazal ganglion, frontal loblar, serebellum

ya da beyin sap›nda, kortikal bölgenin ya da subkortikal

beyaz cevherin geçici ödeminin gösterilmesi tan›y› do¤-



Özet

Amaç: Gebeli¤in hipertansif hastal›klar› ile birlikte izlenebilen,

bafl a¤r›s›, konfüzyon, nöbet, görme alan› ve keskinli¤inde azalma,

hemiparezi, konuflma güçlü¤ü ve bilinç durumunda de¤ifliklikleri

de içeren birtak›m bulgularla ortaya ç›kan posterior reversibl en-

defalopati sendromu (PRES) olgusunu sunmay› amaçlad›k.

Olgu: Gebeli¤inin 36. haftas›nda eklampsi tan›s›yla tedavi alt›na al›-

nan ve do¤um sonras› bafl a¤r›s›, bilinç bulan›kl›¤› ve retrograd am-

nezi tarifleyen a¤›r preeklampsi hastas›nda ortaya ç›kan bir PRES

olgusunu ele ald›k. 



Sonuç: Uygun tedavi sonucu pek çok PRES olgusu sekelsiz iyileflmek-

tedir. Fakat tedavideki gecikmeler kal›c› nörolojik sekel b›rakma potan-

siyeline sahiptir. Etiyolojik nedene yönelik h›zl› giriflimin prognozun

olumlu seyretmesindeki en önemli etken oldu¤u unutulmamal›d›r.   



Anahtar sözcükler: Posterior reversibl ensefalopati sendromu, ek-

lampsi.


Yaz›flma adresi: Dr. O¤uz Arslan. S.B. Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 

Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul. e-posta: arslanog@yahoo.com  



Gelifl tarihi: fiubat 18, 2015; Kabul tarihi: Mart 10, 2015

Bu yaz›n›n at›f künyesi: Arslan O, Çekmez Y, fianl›kan F, Ak›fl S, Göçmen A. 

Posterior reversible encephalopathy syndrome developing after eclampsia: 

a case report. Perinatal Journal 2015;23(2):109–112.

©2015 

Perinatal T›p Vakf› 

Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü:

www.perinataljournal.com/20150232004

doi:10.2399/prn.15.0232004

Karekod (Quick Response) Code:

Olgu Sunumu

Perinatoloji Dergisi 2015;23(2):109–112

Perinatal Journal 2015;23(2):109–112

künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.

P

E

R



Ü N

A T


O L O J Ü D E

R

G



ÜS

Ü

P



E

R

Ü N



A T

O L O J Ü D

E R

G

Ü S



Ü

Abstract: Posterior reversible encephalopathy 

syndrome developing after eclampsia: a case report

Objective: We aimed to discuss a posterior reversible encephalopa-

thy syndrome (PRES) case, in which the findings such as headache,

confusion, seizure, impairment of the visual field and acuity, hemi-

paresis, and speech and consciousness disorder are observed along

with hypertensive disorders of the pregnancy. 

Case: In this report, we have presented a PRES diagnosis in a severe

preeclamptic case at 36 weeks of gestation. She represented with

retrograde amnesia, confusion, and postpartum headache.  

Conclusion: With appropriate treatment, PRES is a curable condi-

tion without sequel. However, late intervention has high permanent

neurological sequel risk. It should not be forgotten that early inter-

vention to etiological reason is the most important factor for favor-

able prognosis. 

Keywords: Posterior reversible encephalopathy syndrome, eclamp-

sia.


rular. Tan› ço¤unlukla retrospektif olarak konulur. Tüm

etiyolojik faktörler aras›nda, eklampsi sonras› geliflen ol-

gular›n yüksek düzeyde geriye dönüfllü oldu¤u ve lez-

yonlar›n iyileflti¤i, ancak tedavide geç kal›nmas›n›n kal›c›

sekel b›rakabilece¤i belirtilmifltir.

[5]


Bu yaz›m›zda, ek-

lampsi krizi sonras› retrograd amnezi ve görme bulan›k-

l›¤› izlenen ve do¤um sonras›nda klinik ve radyolojik bul-

gularla PRES tan›s› konulan bir hastay› ele ald›k. 



Olgu Sunumu

Yirmi sekiz yafl›nda (gravida 2, parite 1) olgu, 36. ge-

belik haftas›nda, bilinç kayb› ve 2 kez nöbet geçirme flika-

yetleriyle acil servise getirilen hastan›n yap›lan muayene-

sinde tansiyonunun 170/110 oldu¤u, fetal biyometrisinin

32–33 hafta ile uyumlu oldu¤u ve oligohidramnios oldu-

¤u saptand›. Fizik muayenesinde pretibial ödem d›fl›nda

özellik gözlenmedi. Laboratuvar bulgular›nda; AST 50

(U/L), ALT 55 (U/L), kreatinin 0.53 (mg/dl), LDH

487(U/L), Hgb 14.6 (g/dl), BUN 25.68 (mg/dl), trombo-

sit 151.000 (K/ul) ve idrarda 1+ proteinüri tespit edildi.

Fetal kalp at›m paterninde özellik saptanmad›. Hastaya 2

g/saat dozuyla magnezyum sülfat (MgSO

4

) tedavisine



baflland›. Eklampsi endikasyonuyla hasta, sezaryen ile

2230 gram a¤›rl›¤›nda erkek bebek do¤urdu. Postopera-

tif dönemde 2 gün süreyle yo¤un bak›m ünitesinde takip

edildi. Laboratuvar de¤erleri h›zla normale dönen hasta-

n›n postoperatif üçüncü gün bafl a¤r›s›, bilinç bulan›kl›¤›,

görme bulan›kl›¤› ve retrograd amnezi tariflemesi üzeri-

ne yap›lan nörolojik muayenesinde ve elektro-ensefalog-

rafisinde (EEG) özellik saptanmamakla birlikte, MR gö-

rüntülemede sa¤ parieto-oksipital bölgede daha belirgin

olmak üzere her iki oksipital lobda subkortikal beyaz cev-

herde fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) imajlarda

(fiekil 1a ve c) ve T2 a¤›rl›kl› imajlarda (fiekil 1b ve d)



Perinatoloji Dergisi

Arslan O ve ark.

110

fiekil 1. MR görüntülemede FLAIR (ve c) ve T2 a¤›rl›kl› (ve d) imajlarda, siyah ok ile gösterilen alan-

larda kortikal ve subkortikal ödem ile birlikte sinyal intensitesinde art›fl görülmektedir.



a

b

c

d

sinyal intensitesinde art›fl izlendi. Mevcut bulgular ve ay›-

r›c› tan› ile hastaya posterior reversibl ensefalopati sen-

dromu tan›s› konuldu. Tansiyonun kontrol alt›na al›nma-

s› ve vital bulgular›n takibi d›fl›nda ek tedaviye gerek du-

yulmad›. Hasta nörolojik bulgular›n takibi ve EEG ile

kontrol önerisiyle postoperatif yedinci günde taburcu

edildi. 

Tart›flma

Preeklamptik hastalarda ortaya ç›kan mental durum

de¤ifliklikleri ve akut fokal nörolojik bulgular›n ay›r›c›

tan›s› güçtür. Klinisyenlerde büyük endifleye sebep ola-

bilmektedir. Eklamptik hastalarda, hipertansiyona ba¤l›

intrakranial kanama, tromboz ve inme beklenen kompli-

kasyonlar aras›ndad›r. Bilgisayarl› tomografi (BT) ve

MRI bu olgular›n tan›nmas›nda yararl›d›r.

Posterior reversibl ensefalopati sendromu ilk olarak

1996 y›l›nda 15 hastal›k bir vaka serisi olarak Hinchey ve

ark. taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.

[6]


Bafla¤r›s›, konfüzyon,

nöbet, görme alan› ve keskinli¤inde azalma, hemiparezi,

konuflma güçlü¤ü ve bilinç durumunda de¤ifliklikler ile

ortaya ç›kmaktad›r.

[7]

Fokal ya da jeneralize konvülziyon-



lar görülebilir. Somnolans, letarji, stupor, koma görüle-

bildi¤i gibi huzursuzluk ve ajite duygudurum izlenebilir.

Hemianopsi, kortikal körlük, bulan›k görme ve görme

keskinli¤inde azalma bildirilmifltir.

[6]

Literatürde, akut



hipertansiyon, gebeli¤in hipertansif hastal›klar›, immun-

supresyona yol açan HIV enfeksiyonu ve sisplatin, takro-

limus, siklosporin A ve steroid ilaç kullan›m› gibi du-

rumlar, hemolitik üremik sendrom, glomerülonefrit,

kan transfüzyonu, porfiri, tümörler ve hiperkalsemi ile

iliflkili olgular bildirilmifltir.

[8]

BT’de etkilenen bölgeler diffüz hipodens alanlar



olarak izlenir.

[9]


MRI görüntülemede ise lezyon T1

a¤›rl›kl› imajlarda izo-hipo intens, T2 a¤›rl›kl› ve FLA-

IR imajlarda hiperintens alanlar olarak görülmektedir.

Ço¤unlukla posterior kortikal, subkortikal ve derin pa-

renkimal bölgede tutulum görülebilmektedir. Baflta pa-

rietal ve oksipital loblar olmak üzere tüm beyin yap›la-

r› tutulabilmektedir.

[9]


Patofizyolojisinde, kan-beyin

bariyerinde artm›fl permeabilite, serebral oto-regülatu-

ar mekanizmalar›n hasarlanmas›, parenkimal bölgeye

kan ve s›v› ekstravazasyonuna sebep olan vasküler hasar

gibi sebepler öne sürülmüfltür.

[10]


Özellikle son meka-

nizma immunsupresif ilaçlarla iliflkili olgularda öne sü-

rülmektedir.

[6]


Tam aksi mekanizmalar› savunan çal›fl-

malarda mevcuttur. Akut hipertansiyon sonucu geliflen

serebral kan ak›m›nda azalma, serebral arteryel vazos-

pazm ve iskemiye ba¤l› sitotoksik ödemde bir di¤er hi-

potezdir.

[11]


Brewer ve ark. yay›nlad›klar› 47 hastay› içe-

ren bir vaka serisinde PRES’in, eklampsi patogenezinin

temel komponentlerinden biri oldu¤u belirtilmifltir.

Hastalar›n 23’ünde antepartum, 24’ünde ise postpar-

tum eklampsi geliflti¤i izlenmifltir. Bafl a¤r›s›n›n %87.2

ile en yayg›n semptom oldu¤u ve hastalar›n %51.1’in-

de mental durum de¤iflikliklerinin izlendi¤i bildirilmifl-

tir.


[12]

Öte yandan, Ural ve ark. ise a¤›r preeklampsi ge-

liflen bir olguda konvülziyon geliflmeksizin tan› alm›fl

bir PRES olgusu yay›nlam›fllard›r.

[13]

Uygun tedavi sonucu pek çok PRES olgusu sekelsiz



iyileflmektedir. Fakat tedavideki gecikmeler beyin doku-

sunda kal›c› sekel b›rakabilmektedir.

[8]

Özellikle vazos-



pazm ve iskeminin efllik etti¤i olgular risk alt›ndad›r.

[14]


Kan bas›nc›n›n monitörizasyonu, immunsupresif ilaçla-

r›n kesilmesi ve antikonvülzan tedavi temel yaklafl›mlar-

d›r. Demirel ve ark.’n›n PRES tan›s› alan yedi gebe has-

tay› içeren çal›flmalar›nda, alt› hastan›n ortalama iki ila

befl gün içinde tam remisyon gösterdi¤i, on gün süreyle

mekanik ventilasyon deste¤i alan bir hastada ise bu süre-

nin on befl gün kadar gecikti¤i ve konuflma bozuklu¤u-

nun persiste etti¤i bildirilmifltir.

[15]

Tedavide, ortalama



arter bas›nc›n›n (OAB), 105–125 mmHg olmas› hedefle-

nir. Bu amaçla parenteral kalsiyum kanal blokerleri ve la-

betolol ya da oral nifedipin tedavisi önerilmektedir.

[8]


Se-

rebral vazoselektif bir kalsiyum kanal blokeri olan nimo-

dipinin intravenöz olarak vazospazma karfl› etkili oldu¤u

bildirilmifltir. Hipertansif lökoensefalopati nedeniyle te-

davi görmüfl olan gebe hastalarda yap›lan çal›flmalarda

hem konvansiyonel hem de MRI anjiyografi görüntüleri

nimodipinin etkinli¤ini göstermifltir.

[16]


MgSO

4

, propo-



fol, benzodiazepinler ve fenitoinin refrakter status epi-

leptikus geliflen olgular›n tedavisinde kullan›m› öneril-

mifltir. Bu hastalarda intravenöz valproik asit kullan›m›-

n›n baflar›s›n› gösteren çal›flmalarda mevcuttur.

[17]

Özel-


likle MgSO

4

, kalsiyum ba¤›ml› vazokonstriksiyonu en-



gelleyerek serebral vazodilatasyona yard›mc› olmakta ve

iskemiyi engelleyerek nöroprotektif etkinlik göstermek-

tedir.

[18]


Bizim olgumuzda hasta, yo¤un bak›mda mekanik

ventilasyon gerekmeden takip edilmifl, pre-postoperatif

dönemde 48 saat süreyle (1 g/saat) MgSO

4

tedavisine ek



olarak antihipertansif olarak 30 mg nifedipin (12 saat

arayla) tedavisi ile hedef tansiyon de¤erleri sa¤lanm›flt›r.

Uygulad›¤›m›z MgSO

4

tedavisinin, antihipertansif teda-



vinin ve etiyolojik nedene yönelik h›zl› müdahalenin

prognoza yarar sa¤lad›¤›n› düflünmekteyiz.



Cilt 23 Say› 2 A¤ustos 2015

Eklampsi sonras› geliflen posterior reversibl ensefalopati sendromu

111


Perinatoloji Dergisi

Arslan O ve ark.

112

Sonuç

Özetle, PRES multifaktöriyel sebepli, farkl› semp-

tomlar›n bir araya geldi¤i, görüntüleme yöntemlerinin

tan›da ön plana ç›kt›¤›, giderek daha s›k tan› alan klinik

bir antitedir. Gebeli¤in hipertansif hastal›klar›yla sey-

reden tüm olgular için flüpheli nörolojik bulgular uya-

r›c› olmal›d›r. H›zl› tan›, etkin tedavi ve yo¤un bak›m

koflullar›n›n sa¤lanmas› prognozun olumlu seyretme-

sindeki en önemli faktördür.  

Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.

Kaynaklar

1. Legriel S, Pico F, Azoulay E. Understanding posterior

reversible encephalopathy syndrome. In: Vincent, J.-L, editor.

Annual update in ›ntensive care and emergency medicine 2011.

Berlin: Springer; 2011. p. 631–55.

2. Aygün BK, Baykufl Y, Berilgen S, Kavak B, Çelik H, Güratefl

B. Posterior reversible encephalopathy syndrome in severe

preeclampsia: case report and literature review. J Turk Ger

Gynecol Assoc 2010;11:216–9.

3. Fugate JE, Classen DO, Cloft HJ, Kallmes DF, Kozak OS,

Rabinstein AA. Posterior reversible encephalopathy syn-

drome: associated clinical and radiologic findings. Mayo Clin

Proc 2010;85:427–32.

4. Thackeray EM, Tielborg MC. Posterior reversible

encephalopathy syndrome in a patient with severe

preeclampsia. Anesth Analg 2007;105:184–6.

5. Pande AR, Ando K, Ishikura R, Nagami Y, Takada Y, Wada

A, et al. Clinicoradiological factors influencing the reversibili-

ty of posterior reversible encephalopathy syndrome: a multi-

center study. Radiat Med 2006;24:659–68.

6. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, et al. A

reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl

J Med 1996 22;334:494–500.

7. Fujiwara Y, Higaki H, Yamada T, Nakata Y, Kato S,

Yamamoto H, et al. Two cases of reversible posterior leukoen-

cephalopathy syndrome, one with and the other without pre-

eclampsia. J Obstet Gynaecol Res 2005;31:520–6.

8. Servillo G, Striano P, Striano S, Tortora F, Boccella P, De

Robertis E, et al. Posterior reversible encephalopathy syn-

drome (PRES) in critically ill obstetric patients. Intensive

Care Med 2003;29:2323–6.

9. Hugonnet E, Da Ines D, Boby H, Claise B, Petitcolin V,

Lannareix V, et al. Posterior reversible encephalopathy syn-

drome (PRES): Features on CT and MR imaging. Diagn

Interv Imaging 2013;94:45–52.

10. Schwartz RB, Feske SK, Polak JF, DeGirolami U, Iaia A, et

al. Preeclampsia-eclampsia: clinical and neuroradiographic

correlates and insight into the pathogenesis of hypertensive

encephalopathy. Radiology 2000;217:371–6.

11. Weidauer S, Gaa J, Sitzer M, Hefner R, Lanfermann H,

Zanella FE. Posterior encephalopathy with vasospasm: MRI

and angiography. Neuroradiology 2003;45:869–76.

12.  Brewer J, Owens MY, Wallace K, Reeves AA, Morris R, Khan

M, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in 46

of 47 patients with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2013;208:

468.e1–6.

13. Ural UM, Balik G, Sentürk S, Ustüner I, Cobano¤lu U, Sahin

FK.  Posterior reversible encephalopathy syndrome in a post-

partum preeclamptic woman without seizure. Case Rep

Gynecol 2014;2014:657903.

14. Casey SO, McKinney A, Teksam M, Liu H, Truwit CL. CT

perfusion imaging in the management of posterior reversible

encephalopa?thy. Neuroradiology 2004;46:272–6.

15. Demirel ‹, Kavak BS, Özer AB, Bayar MK, Erhan ÖL. An

intensive care approach to posterior reversible encephalopathy

syndrome (PRES): An analysis of 7 cases. J Turk Ger Gynecol

Assoc 2014;15:217–21.

16.  Sengar AR, Gupta RK, Dhanuka AK, Roy R, Das K. MR

imaging, MR angiography, and MR spectroscopy of the brain

in eclampsia. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:1485–90.

17.  Sihna S, Naritoku DK. Intravenous valproate is well tolerat-

ed in unstable patients with status epilepticus. Neurology

2000;55:722–4.

18.  Demirel I, Ozer AB, Bayar MK, Kavak SB. Anesthesia and

intensive care management in a pregnant woman with PRES:

a case report. Case Rep Anesthesiol 2012;5:1–5.





Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə