Kardiologie arteriáLNÍ hypertenze

podle Fontainea

• 
  1. stadium - bez příznaků - stenóza není hemodynamicky významná; náhodný nález u fv - oslabení pulsací, šelest nad periferní tepnou, pokles periferních tlaků
  
• 
  2. stadium - klaudikační - intermitentní klaudikace
  
  • 
    IIa - nad 200 m
    
  • 
    IIb - pod 200 m
    
  • 
    IIIc - pod 50 m
    
• 
  3. stadium - klidové ischemické bolesti
  
• 
  4. stadium - trofické defekty
  

Rutherfordova klasifikace - nepoužívá se

• 
  0 - asymptomatický pacient, 1 - mild claudication, 2 - moderate claudication, 3 - severe claudication, 4 - klidová ischemická bolest, 5 - trofické defekty na noze, 6 - defekty se rozšiřují proximálně
  
• 
  stupeň 0, I (kategorie 1-3), II (4-5), III (6)
  

kritická končetinová ischemie = 3. a 4. stadium podle Rutherforda:

• 
  nad 2 týdny trvající klidová ischemická bolest DK
  
• 
  trofický defekt na DK s kotníkovým tlakem pod 50 mmHg nebo prstovým tlakem pod 30 mmHg
  

nejčastější lokalizace změn:

• 
  pět etáží - infrarenální aorta, pánevní tepny, stehenní tepny, podkolenní tepny, tepny nohy
  
• 
  postižení jedno nebo víceetážové - poměr cca 1:1
  
• 
  aorta - kolaterály přes a. mesenterica inferior - a. iliaca interna - aa. lumbales - a. circumflexa ilium
  
• 
  uzávěry pánevních tepen i izolovaně, hlavně u mladších kuřáků
  
• 
  femorální - uzávěry a. femoralis superficialis v canalis adductorius (Hunterův kanál)
  

KO:

• 
  hlavní příznak: bolest - klaudikační (claudicatio intermittens), klidová ischemická bolest v pokročilých stadiích
  
• 
  klaudikace - vznik po určité době chůze = klaudikační interval; nutí k zastavení, pak zmizí do 1-2 min
  
  • 
    vznik hypoperfuzí svalů pod místem uzávěru
    
  • 
    lokalizace podle místa maximálních změn - břišní aorta v hýždích (s impotencí = Lericheův syndrom), pánev - ve stehně, stehno a poplitea - lýtko, bérec - klaudikace v noze
    
• 
  klidové ischemické bolesti - pokročilá ischemie
  
  • 
    objeví se vleže v noci - snížení perfuzního tlaku; úleva po posazení
    
  • 
    maximum akrálně
    
• 
  trofické defekty, horší růst adnex
  
• 
  chlad akrálních částí, často asymetricky
  

dif. dg: spinální a venózní klaudikace

• 
  spinální klaudikace - neurogenní, při VAS lumbosakrálně
  
  • 
    nejsou při každém pohybu, variabilní vzdálenost, úleva při změně polohy
    
• 
  venózní klaudikace - po velkých trombózách, po delší chůzi bolest - úleva v lehu s elevací DK
  

• 
  vyšetření:
  
  • 
    anamnéza - v RA choroby s aterosklerózou (ICHS, ICHDK, CMP) a diabetes
    
    • 
      OA - RF, ICHS, CMP, komplikace diabetu
      
  • 
    fv: pohled - bledost končetiny, u pokročilé ischemie cyanóza (stagnační hypoxie), mizí ochlupení, nerostou nehty, trofické defekty s gangrénou (dif. dg. venózní vřed - u vnitřního kotníku v oblasti perforátorů, s pigmentacemi kolem)
    
    • 
      palpace - oslabení pulsací při stenóze, vymizení při uzávěru
      
    • 
      auskultace - šelest při stenóze; neurčuje její významnost, může být i bez šelestu s postižením
      
      • 
        v klidu a po námaze
        
    • 
      polohový test podle Ratschowa - nohy zvednout, střídá plantární a dorsální flexi do bolesti nebo 2 minuty, po ukončení spustí nohy - hodnotí se začervenání kůže (5 s), náplň žil (10 s), reaktivní hyperemie (do 15 s)
      
      • 
        skvrnitá hyperemie - přítomnost mikroangiopatie
        
      • 
        náplň žil po 35 s a více - kritická ischemie DK
        
  • 
    kotníkové tlaky - Dopplerovský detektor - na a. dorsalis pedis a a. tibialis post., výjimečně palec
    
    • 
      manžeta nad kotník - objevení pulsací na systolickém tlaku
      
    • 
      hodnotí se absolutní hodnota, poměry a gradienty paže-kotník
      
    • 
      gradient: do 10 mmHg norma, 10-30 stenóza, nad 30 uzávěr
      
    • 
      index ABPI - větší nebo = 1, stenóza 0,6-0,9; u uzávěru pod 0,6
      
    • 
      nejde provést u mediokalcinózy
      
    • 
      prstový tlak - palec naměřím i u mediokalcinózy; cca 90 % tlaku na paži
      
  • 
    anamnéza a fv mají senizitivitu 100 % a specificitu 79 %
    

42. LÉČBA ISCHEMICKÉ CHOROBY DOLNÍCH KONČETIN (AKUTNÍ A CHRONICKÉ FORMY)
KONZERVATIVNÍ TERAPIE

• 
  zabránění progrese aterosklerózy + zlepšení cirkulace
  
• 
  ovlivnění RF: kouření, hyperlipidémie, DM, arteriální hypertenze
  
  • 
    dyslipidémie - při projevech ICHDK agresivní léčba, vždy statiny, případně kombinace s ezetimibem nebo fibrátem (do LDL pod 2,5 mmol/l aa TAG do 1,1 mmol/l)
    
    • 
      dietní opatření
      
  • 
    hypertenze - cílové hodnoty 130/80 mmHg
    
• 
  antiagregační léčba - u všech stadií
  
  • 
    ASA (Anopyrin, Godasal) -100-200 mg
    
  • 
    clopidogrel (Plavix) - náhrada ASA na dlouhodobé používání při intoleranci nebo neúčinnosti, případně dvojkombinace s ASA po implantaci stentu
    
  • 
    ticlopidin - antiadhezivní, pozitivní reologické vlastnosti
    
    • 
      hodně NÚ: průjmy, exantém, poruchy hemopoezy
      
• 
  specifická léčba ICHDK - indikována od II. stadia
  
  • 
    principy léčby:
    
    • 
      vždy rehabilitace, intervalový trénink - výpony, stoje na špičkách, chůze
      
    • 
      vazoaktivní látky u těžších, nerevaskularizovatelných stavů
      
    • 
      revaskularizace při omezení nemocného
      
  • 
    vazoaktivní léky
    
    • 
      pentoxyfyllin (Agapurin) - vliv na flexibilitu erytrocytů, na leukocyty, na agregaci trombocytů
      
      • 
        snižuje viskozitu a zlepšuje tokové vlastnosti krve
        
    • 
      naftidrofuryl - blok účinků serotoninu - spasmolytikum, blokuje vazokonstrikční a agregační účinky serotoninu
      
      • 
        zlepšení aerobního metabolismu
        

• 
  prostanoidy - PGE₁ a PGI₂
  
  • 
    vazodilatace, omezení agregace krevních elementů
    
  • 
    aplikace cyklicky, jenom několik dnů
    
  • 
    I: stadia III. a IV. bez možnosti revaskularizace
    
• 
  dihydroergotoxin
  
• 
  sulodexid
  
• 
  ošetřovat ischemické kožní defekty
  

PTA TEPEN DOLNÍCH KONČETIN

• 
  perkutánní dilatace tepny - ruptura plátu, remodelace tepny, dilatace se vtlačením plátu do stěny
  
• 
  indikace:
  
  • 
    klinické - limitující ICHDK - od IIa
    
  • 
    angiografické - stenóza tepny, uzávěry (pánevní do 4 cm, femoropopliteální do 10 cm), ošetření stenózy bypassu
    
• 
  KI: nespolupracující pacient, dušný pacient, příliš dlouhý uzávěr, nepřítomnost pahýlu a. femoralis sup. - nelze nasměrovat vodič
  
• 
  komplikace: hematom v místě vpichu, distální embolizace, uzávěr, perforace tepny, pseudoaneurysma, AV píštěl
  
• 
  balónková dilatace + stent klasicky
  
  • 
    mechanické a laserové systémy - odstranění trombu; stent má lepší výsledky
    

CHIRURGICKÁ LÉČBA

• 
  bypass nebo endarterektomie
  
• 
  bypass - má proximální a distální anastomózu
  
  • 
    většinou autologním venózní štěpem, případně plast
    

43. ONEMOCNĚNÍ MOZKOVÝCH CÉV; CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY

• 
  CMP = onemocnění cévního původu s rychle se rozvíjejícími ložiskovými, případně i celkovými známkami poruchy funkce mozku
  
• 
  incidence cca 300:100 000, pravděpodobnost roste s věkem; vysoká mortalita, častá invalidizace
  
• 
  dělení:
  
  • 
    ischemické - ischemie mozkové tkáně
    
  • 
    hemoragické - intracerebrální krvácení, krvácení do subarachnoidálního prostoru
    

ISCHEMICKÉ CPM

• 
  častější, 80-85% všech CMP
  
• 
  pokles mozkově perfuze pod kritických 20 ml/100 g mozkové tkáně (norma 50-60 ml, kompenzovatelné 50-30 ml, pod 30 ml přechází na nouzovou perfuzi a anaerobní metabolismus)
  
  • 
    pod 20 ml - porucha funkce, vznik klinických symptomů; do 24 hodin reverzibilní
    
    • 
      postižená oblast: zona penumbra
      
  • 
    pod 10 ml - encefalomalacie - mozkový infarkt
    
• 
  etiologie:
  
  • 
    lokální - angiopatie - ateroskleróza, small vessel disease, amyoidní angiopatie, zánětlivé angiopatie (SLE, polyarteritis nodosa, Takayasu arteritis), arteriální disekce, fibromuskulární dysplazie, embolizace z oblouku aorty nebo z LS při FIS
    
  • 
    globální - hypoxie, srdeční selhání
    
• 
  podle průběhu:
  
  • 
    tranzitorní - fokální porucha mozkové funkce nebo jednostranná porucha zraku, bez infarktu
    
    • 
      přechodná, spontánní úprava - klinika mizí do několika minut až hodiny, max. 24 hod
      
    • 
      nemá morfologické změny
      
  • 
    reverzibilní - přechodná, odezní do 14 dní, někdy drobný funkční deficit
    
    • 
      zobrazení - prokazatelný drobný infarkt
      

• 
  dokončená - trvalé závažnější funkční postižení
  
  • 
    na zobrazení infarkt
    
• 
  progredující - mozková ischemie s postupnou progresí klinických příznaků
  
• 
  podle příčiny:
  
  • 
    makroangiopatie - nejčastěji ateroskleróza s nasedajícím trombem
    
    • 
      vzácně disekce, fibromuskulární dysplazie
      
  • 
    mikroangiopatie - postižení drobných perforujících tepen
    
    • 
      lipohyalinóza, fibrinoidní nekróza, ateroskleróza, vzácně vaskulitidy
      
  • 
    embolizace ze srdce
    
  • 
    ostatní
    
• 
  podle rozsahu:
  
  • 
    malý iktus - fokální postižení, obvykle odezní
    
  • 
    velký iktus - závažný, přetrvávající symptomy
    
  • 
    lokální postižní mozku - ložisková ischemie v povodí jedné tepny
    
  • 
    globální postižení mozku - difuzní hypoxické nebo ischemické postižení
    
• 
  KO:
  
  • 
    náhlý vznik, obraz podle lokalizace, rozsahu, stavu pacienta a rychlosti terapie
    
  • 
    trombóza - v klidu ve spánku nebo po jídle, zachováno vědomí
    
  • 
    embolie - v klidu nebo při aktivitě, porucha hybnosti i vědomí, bolest hlavy, zvracení
    
  • 
    povodí a. carotis - nejčastěji a. cerebri media
    
    • 
      hemiparéza, více na HK a obličeji, kontralaterálně, s poruchou citlivosti a homolaterální hemianopsií
      
    • 
      nedominantní hemisféra - neglect syndrom
      
    • 
      deviace očí ke straně léze
      
    • 
      ataxie, dysartrie
      
  • 
    povodí a. vertebralis - zrakové poruchy - kontralat. homolat. hemianopsie, bilaterálně úplná slepota
    
    • 
      mozeček - Wallenbergův syndrom - neocerebelární příznaky jednostranně, Hornerova trias, bolest hlavy, škytavka
      
    • 
      kmen - alternující hemiparézy - kontralaterálně hybnost, homolaterálně hlavové nervy
      
    • 
      a. basilaris - úplný uzávěr smrtelný, nebo vznik locked-in syndromu
      
    • 
      a. vertebralis - jednostranně asymptomatická
      
• 
  diagnostika:
  
  • 
    anamnéza + klinický obraz + urgentní vyšetření
    
  • 
    CT - metoda volby - rozlišení ischemie a hemoragie, rozsah léze, sekundární změny
    
    • 
      ihned po iktu negativní - malacie se rozvíjí až v řádu hodin až dnů
      
    • 
      možnost CT-angiografie
      
  • 
    MRI - časné rozlišení malacie a zona penumbra, změny zobrazí ihned
    
  • 
    DSA - digitální subtrakční angiografie - přesné zobrazení cévní morfologie a stenóz, ideální před endovaskulární nebo chirurgickou intervencí
    
  • 
    USG - rychlé zobrazení hlavních tepenných kmenů, využitelné k potenciaci trombolýzy
    
  • 
    SPECT a PET - perfuze mozku, PET i na metabolismus a kyslíkovou spotřebu
    
• 
  terapie:
  
  • 
    hospitalizace + urgentní léčba
    
  • 
    celková léčba - stabilizace oběhu a respirace, korekce glykémie a vnitřního prostředí, úprava koagulačních parametrů
    
    • 
      zajištění perfuze - v počátku iktu toleruji i 220/120 mmHg
      
    • 
      rehabilitace
      
  • 
    rekanalizace - co nejrychleji, ideálně do 90 minut, max. 4,5 hodiny u a. carotis
    
    • 
      KI: rozsáhlý mozkový infarkt - riziko intrakraniálního krvácení
      
    • 
      trombolýza - rtPA (altepláza) - i.v. infuze, případně intraarteriálně
      
      • 
        ideálně do 90 minut, max. 4,5 hodiny u a. carotis
        
    • 
      sonotrombolýza
      
    • 
      PTA, stenty, mechanické extraktory koagula, aspirační trombektomie
      
    • 
      teoreticky chirurgická extrakce trombu z a. carotis
      
  • 
    preventivní léčba - snížení rizika recidivy iktu
    
    • 
      antiagregace - ASA - ihned, při trombolýze až za 24 hodin
      
    • 
      antikoagulace - při závažných trombofilních stavech a disekcích (LMWH)
      
  • 
    prevence sekundárního mozkového poškození
    
    • 
      neuroprotektiva - ve fázi zkoumání
      
    • 
      antiedematózní terapie - sedace, osmotická diuretika (mannitol, hypertonické roztoky), poloha těla
      
    • 
      hypotermie
      
    • 
      velmi účinná dekompresní kraniotomie
      
  • 
    chirurgie - kraniotomie, desobliterace a. carotis, resekce malatické tkáně při útlaku mozkového kmene
    
• 
  prevence:
  
  • 
    primární - redukce RF pro aterosklerózu, životospráva, vynechat HAK, eliminovat stres, protektivní vliv ACE-I a statinů
    
  • 
    sekudnární - stejné jako primární + antiagregace
    
    • 
      při kardioembolizacích navíc antikoagulace - FIS, IM, náhrady chlopní
      
    • 
      chirurgie - endarterektomie karotidy
      

HEMORAGICKÉ CMP

• 
  intracerebrální krvácení
  

• 
  ruptura arterie, vzácně venózní
  
• 
  etiologie:
  
  • 
    onemocnění malých cév - vznik aneurysmat, amyloidóza
    
  • 
    cévní anomálie - aneurysma, kavernom, AV malformace, kavernom
    
  • 
    arteriální hypertenze
    
  • 
    antikoagulancia a antiagregancia, poruchy koagulace
    
• 
  poškození tkáně krvácením, poruchou prokrvení, toxické produkty trombinu a železa
  
• 
  klasifikace:
  
  • 
    typická krvácení - centrální oblast hemisfér, mozeček, kmen; vliv hypertenze
    
  • 
    lobární krvácení - subkortikální lokalizace, většinou ruptura cévní malformace
    
• 
  KO:
  
  • 
    podle příčiny, rozsahu, rychlosti vzniku, kompenzačních mechanismů, celkového stavu
    
  • 
    typická - ložiskové příznaky (sy. capsula interna), nitrolební hypertenze, často progrese do kómatu
    
    • 
      bolest hlavy, zvracení, inkontinence, vzestup teploty
      
    • 
      hematom v komoře - meningeální syndrom
      
    • 
      vysoká mortalita
      
  • 
    lobární - hlavně ložisková symptomatologie, fokální epileptický záchvat
    
  • 
    mozeček - porucha chůze a stability, nauzea, zvracení
    
  • 
    kmen - symptomy podle postižené lokalizace, špatná prognóza
    
• 
  dg:
  
  • 
    CT - registruje krvácení rychle po vzniku, CT-angio - detekce cévních změn a malformací
    
  • 
    MRI - rozlišuje rozpadové produkty Hb, lze určit stáří ložiska, pozná i drobná krvácení
    
  • 
    DSA - zobrazení, při terapii
    
• 
  terapie:
  
  • 
    většina opatření stejná jako u ischemie - JIP, specializovaná centra
    
  • 
    zástava progrese krvácení - snížení středního tlaku pod 130 mmHg u hypertoniků a pod 105 mmHg u normotoniků, podání plazmy s koagulačními faktory, vitamin K
    
  • 
    prevence sekundárního postižení mozku - antiedematózní terapie, případně odstranění hematomu (povrchová lokalizace, mozeček)
    
  • 
    endovaskulární techniky - coiling, remodelace, stent, embolizace, angioplastika
    
    • 
      ošetření aneurysmat a malformací
      
  • 
    Leksell - hluboko uložená aneurysmata
    
• 
  prevence: režim, korekce hypertenze, opatrně s antikoagulací
  

• 
  subarachnoidální krvácení
  

• 
  etiologie: ruptura aneurysmatu Willisova okruhu a z odstupu arterií
  
  • 
    vznik aneurysmatu - trauma, zánět, ateroskleróza
    
  • 
    typicky asymptomatická
    
• 
  krvácení do komorového systému nebo do oblasti povrchového likvoru
  
• 
  špatná prognóza, vysoká mortalita
  

• 
  klasifikace podle Hunta a Hesse
  
  • 
    stupeň I - mírná bolest hlavy, lehká ztuhlost šíje
    
  • 
    stupeň II - prudká bolest hlavy, meningeální sy., paréza hlavových nervů
    
  • 
    stupeň III - somnolence, lehké až střední ložiskové příznaky
    
  • 
    stupeň IV - sopor, středně těžké až těžké ložiskové příznaky (hemiparéza)
    
  • 
    stupeň V - kóma, decerebrační syndrom
    
• 
  KO
  
  • 
    prudká bolest hlavy, minimální ložiskové příznaky, postupný rozvoj meningeálního syndromu, nauzea, zvracení, fotofobie
    
  • 
    závažné - křeče, porucha vědomí,
    
  • 
    mozkový edém s nitrolební hypertenzí
    
  • 
    opakované krvácení a ischemie z cévních spasmů - zvětšení postižení
    
  • 
    riziko vzniku obstrukčního hydrocefalu
    
• 
  dg: CT, DSA, MRI
  
• 
  terapie:
  
  • 
    celková intenzivní péče
    
  • 
    zmírnění bolesti hlavy - analgetika, sedativa
    
  • 
    prevence vazospasmů - nimlodipin
    
  • 
    aneurysma a cévní anomálie - intervenční řešení - clipping nebo coiling; ošetření i asymptomatických nad 7 mm
    
  • 
    zlepšení perfuze - hemodiluce, hypervolémie, hypertenze
    
  • 
    při hydrocefalu zevní komorová drenáž, dlouhodobě ventrikuloperitoneální zkrat