H‹perosmolar nonketot‹k d‹abet komasi

TAfiAN, E

---

davisi daha uygundur. Bu uygulama renal yetersizli¤in oluflturdu¤u hiperpo-

tasemiyi de düzeltmekte yararl›d›r. 

S›v› kayb› çok fazlad›r. Ortalama kayb›n 150 ml/kg oldu¤u bildirilmifltir.

Ketozu  olmayan  yafll›  insanlarda  hiperosmolarite,  diabetik  ketoasidozu  olan

gençlere göre daha geç belirlenir (bulant›, kusma, derin nefes al›p verme ve

aseton kokusu DKA’da tan›y› h›zland›r›r). Bu nedenle teflhis ve tedavi gecik-

ti¤i için s›v› kayb› 6-10 litreye kadar ulaflabilir. Literatürde yaklafl›k 20 litre

kayb›  olan  hastalar  bildirilmifltir.  Hipovolemi  varsa  s›v›  tedavisine  izotonik

sodyum klorür solüsyonu ile bafllan›r. Di¤er olgularda ise belirgin hiperosmo-

larite oldu¤undan hipotonik (%0.45) sodyum klorür ya da 0.5 N dengeli elekt-

rolik solüsyonu tercih edilir. ‹lk 8-10 saatte 4-6 litre s›v› replasman› gerekli

olabilir. Bu esnada olas› afl›r› s›v› yüklenmesini engellemek için hastan›n kar-

diyovasküler ve renal fonksiyonlar› iyi bir flekilde izlenmelidir. Kan glukozu

250  mg/dL’ye  ulafl›nca  s›v›  tedavisi  %5  dekstrozun  sudaki,  %0.45  sodyum

klorürdeki ya da %9 sodyum klorürdeki solüsyonlar› ile yap›lmal›d›r. Sereb-

ral ödem riskini azaltmak için dekstroz infüzyonu 250-300 mg/dL’lik glisemi

düzeyini devam ettirecek h›zda verilmelidir. ‹drar output’u 50 ml/saat ya da

üzerine ç›km›fl ise s›v› tedavisi sonland›r›labilir.

Asidoz  ve  renal  yetersizlik  olmad›kça  bafllang›çta  hiperpotasemi  görül-

mez.  DKA’a  göre  hiperosmolar  nonketotik  komada  daha  az  total  potasyum

kayb› vard›r. Dolay›s› ile daha az potasyum replasman› gerekir. Bununla bir-

likte bafllang›çta potasyum düzeyleri yükselmedi¤i ve insülinin etkisi ile po-

tasyum h›zla hücre içine itildi¤i için DKA’a göre hiperosmolar nonketotik ko-

mada  potasyum  replasman›na  daha  erken  bafllan›lmal›d›r.  Bu  arada  hastada

renal yetersizlik ya da oligürinin olmad›¤›ndan emin olunmal›d›r. Serum po-

tasyumu < 5 mEq/L ise potasyum replasman›na bafllanmal›d›r. Serum potas-

yumu 4.0-5.0 mEq/L aras›nda ise 20 mEq/saat, 4.0 mEq/L’den az ise 30-40

meq/saat’lik dozda 2 saat süre ile potasyum replasman› yap›labilir. Daha son-

raki potasyum infüzyonlar› EKG ve serum düzeylerine göre ayarlan›r. Potas-

yum düzeyi halen 3-4 mEq/L düzeyinde kal›yor ise 40 mEq/saat’lik infüzyo-

na devam edilebilir.

Glukozürik osmotik diürez ile ve hipopotaseminin renal fosfat retansiyo-

nunu  engellemesi  ile  hipofosfatemi  geliflebilir. Hipofosfatemi  belirtileri  ara-

s›nda halsizlik, rabdomiyoliz, tremor, paresteziler, paralizi (solunum paralizi-

si dahil), koma konvülziyonlar, anizokori, ataksi, hiporefleksi, anormal EEG,

anormal EMG ve anormal sinir iletisi say›labilir. Eritrosit içi ATP eksikli¤in-

den  geliflen  hemolitik  anemi  ve  2-difosfogliserat  eksikli¤i  ile  hemoglobinin

oksijene  ilgisinin  azalmas›  hipofosfateminin  di¤er  komplikasyonlar›d›r.  Se-

127