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Anja Van Campenhout
Chef de clinique adjoint Orthopédie, Orthopédie pédiatrique, UZ Leuven En orthopédie pédiatrique, certaines affections disparaissent spontanément au fil du temps et ne nécessitent donc pas de traitement. A l’inverse, d’autres s’amplifient en grandissant. Pour éviter cela, mieux vaut les traiter de manière précoce. Savoir faire la différence entre des affections sévères et banales est dès lors crucial. Les affections rares ne sont pas abordées dans le présent article. Ce dernier se penche essentiellement sur l’ap- proche adoptée dans le cadre des affections congénitales et acquises les plus fréquentes. OR THO
ANOMALIES CONGÉNITALES DU PIED PIED BOT
Le pied bot, ou pied bot varus équin, est une anomalie congénitale du pied qui touche environ 1 nouveau-né vi- vant sur 1.000. Elle peut se manifester dans le cadre d’une affection sous-jacente comme le spina bifida ou l’arthro- grypose, mais est généralement isolée. Son étiologie n’est pas connue, mais un facteur héréditaire est assurément présent (1). Le diagnostic du pied bot est avant tout clinique: la partie postérieure du pied présente un varus et un équin, tandis que la partie antérieure présente une adduction et une su- pination (Figure 1). Le mollet est légèrement atrophié et le pied un peu plus petit que le pied controlatéral éventuel- lement normal. Cette différence est plus marquée lorsque l’enfant grandit. Dans la moitié des cas, l’affection est bila- térale. 70% des cas de pied bot concernent des garçons. En cas de véritable pied bot, le pied ne peut pas être corrigé passivement. Toutefois, s’il est possible de le corriger mais que le pied se remet spontanément en position de varus équin, nous avons
une déformation due à la position intra- utérine du fœtus. Dans ce cas, on constate généralement une amélioration spontanée. Sur le plan anatomopathologique, on constate une sub- luxation médiale de l’os naviculaire par rapport à l’astra- gale. La partie distale de ce dernier est orientée de façon latérale et non médiale, donc il devient parallèle au calca- néum. Le calcanéum reste donc bloqué en position d’équin sous l’astragale. La stratégie thérapeutique est basée sur cette déformation anatomique (2). Dans le cadre du traitement, le médecin corrige progres- sivement la position de l’astragale et du calcanéum au moyen d’une courte manipulation, qui consiste à réaliser une abduction de l’avant-pied avec contre-pression sur le col de l’astragale (Figure 2). Seule la première mani- pulation est ciblée sur la correction du pied creux via la réduction de l’avant-pied par rapport à l’arrière-pied. Figure 1: Pied bot: adduction de l’avant-pied, équin et varus de l’arrière-pied. ORTHO-RHUMATO | VOL 12 | N°3 | 2014 15 Ce traitement est répété tous les 5 à 7 jours. Après maxi- mum 8 plâtres (en fonction de la rigidité du pied), un mé- decin expérimenté doit normalement pouvoir réaliser une abduction du pied de 70 degrés. L’équin est ensuite corri- gé. Dans 70 à 90% des cas, le raccourcissement du tendon d’Achille est trop prononcé pour pouvoir le corriger à l’aide de plâtres et un allongement du tendon d’Achille est réa- lisé. A un jeune âge (jusqu’à environ 1 an), celui-ci se fait par ténotomie sous anesthésie locale. Un dernier plâtre est ensuite posé sur la partie supérieure de la jambe pendant 3 semaines. Au total, le traitement dure donc environ 2 mois. Dès que la position du pied est totalement corrigée, il est très important de maintenir cette correction, d’où le carac- tère essentiel du traitement subséquent au moyen de chaus- sures avec attelle d’abduction-exorotation (Figure 4). Ces dernières doivent être portées en permanence au cours des 3 premiers mois après l’enlèvement du dernier plâtre. Par la suite, ils peuvent être portés moins souvent, à savoir uniquement la nuit et pendant les siestes, mais néanmoins jusqu’à l’âge de 3-4 ans. Si ce traitement n’est pas suffisam- ment respecté, des récidives sont constatées dans 80% des cas; si l’orthèse est correctement utilisée, cela pose très rare- ment problème (3). Heureusement, la plupart des récidives peuvent être traitées à l’aide de la même approche conser- vatrice, autrement dit, avec une manipulation, des plâtres et éventuellement un allongement du tendon d’Achille. La motivation des parents joue toutefois un rôle essentiel dans la réussite du traitement. Dans 90 à 95% des cas, la méthode de Ponseti permet d’ob- tenir une bonne correction, avec un pied souple et planti- grade. Aussi, il s’agit de la technique la plus utilisée dans le monde (3). Il importe de pouvoir entamer le traitement le plus rapidement possible. Généralement, nous commen- çons le 4 e ou 5 e jour après la naissance, lorsque la mère et l’enfant quittent la maternité et que les premières émo- tions sont passées. En principe, cette technique conserva- trice permet de corriger correctement un pied bot jusqu’à l’âge de 1 à 2 ans. Toutefois, si le traitement ne peut pas être entamé peu après la naissance, davantage de plâtres sont nécessaires. Il est relativement rare de devoir procéder à des inter- ventions chirurgicales plus lourdes visant à corriger les relations anatomiques au niveau de l’arrière-pied et du métatarse. Nous ne réalisons ce type d’intervention que vers l’âge de 9 à 12 mois lorsque les examens clinique et radiologique révèlent qu’il n’est pas possible de modifier la position de l’astragale, comme en cas de pied bot très rigide dû à une arthrogrypose ou à la présence d’une coali- tion calcanéo-astragalienne. Un traitement conservateur réussi permet non seulement d’éviter une intervention plus lourde, mais également d’être confronté moins souvent aux conséquences poten- tielles de ce type d’intervention, à savoir la douleur et la rigidité (4). Figure 2: Manipulation du pied bot selon la technique de Ponseti: le premier rayon est fixé et placé en abduction, avec contre-pression sur le col de l’astragale. Figure 3: Plâtre de la partie supérieure du membre inférieur dans le cadre du traitement du pied bot. A partir de la manipulation suivante, l’accent est mis sur l’abduction de l’avant-pied. Cette technique a été mise au point par Ignacio Ponseti. Avec les anciennes techniques de manipulation et de plâtre, l’arrière-pied n’était pas fixé correctement, ce qui empêchait de parvenir à une correc- tion adéquate. Immédiatement après la manipulation, la partie supérieure du membre inférieur est plâtrée dans la position corrigée; avec un plâtre au-dessous du genou, il n’est pas possible de maintenir cette correction (Figure 3). Figure 4: Attelle d’abduction-exorotation avec chaussures, également appelée attelle de Dennis Brown. ORTHO-RHUMATO | VOL 12 | N°3 | 2014 16 MÉTATARSUS ADDUCTUS Contrairement au pied bot, le métatarsus adductus ne se caractérise que par une anomalie de l’avant-pied, lequel est en adduction. Cette affection touche 1 nouveau-né vivant sur 1.000. Sur le plan clinique, nous constatons que le bord latéral du pied est convexe (Figure 5). L’arrière-pied est neutre ou légèrement en valgus; la dorsiflexion de la cheville est normale. Outre un examen clinique du pied, certaines études recommandent de contrôler aussi minu- tieusement les hanches, afin de vérifier la présence éven- tuelle d’une dysplasie, car celle-ci s’accompagne souvent d’anomalies congénitales du pied. Dans 86% des cas, le métatarsus adductus se corrige spon- tanément avant l’âge de 3 à 6 mois, éventuellement avec un hallux varus dynamique résiduel qui se corrige spon- tanément dans les 1 à 2 ans suivants. En l’absence de cor- rection spontanée, le métatarsus adductus plus rigide doit être traité par plâtres successifs
toutes les 1 à 2 semaines pendant 6 à 8 semaines. Après la correction, l’enfant doit porter une petite chaussure orthopédique jusqu’à l’âge de 1 à 2 ans. Chez les enfants de plus d’un an, un traitement au moyen de plâtres n’est pas toujours suffisant et une chirurgie peut s’avérer nécessaire, en particulier chez ceux de plus de 4 ans. Une correction des parties molles est en- core possible avant 6 ans. Passé cet âge, des interventions osseuses sont généralement nécessaires (4, 5). ANOMALIES ACQUISES DU PIED CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT PIED PLAT OU PES PLANOVALGUS Par pied plat ou pes planovalgus (ppv), nous désignons un pied qui, lorsqu’il est porteur, présente un valgus de l’arrière-pied ainsi qu’un affaissement du métatarse ou de la voûte plantaire médiale. Nous distinguons ici le pied plat souple (2/3 des ppv), le pied plat souple avec muscle soléaire court (1/4 des ppv) et le pied plat rigide (moins de 10%) (4). Malgré le fait qu’il n’existe pas de définition exacte du ppv reposant sur des critères cliniques et radiologiques précis, il est généralement admis que la plupart des enfants et en- viron 20% des adultes ont les pieds plats. Dans la majorité des cas, il s’agit donc de la forme souple. Le pied plat souple se caractérise par une hyperflexibilité de l’articulation sous-astragalienne due à une laxité ligamen- taire. Il s’agit là d’un phénomène normal chez pratiquement tous les enfants de deux ans. Généralement, nous consta- tons une correction spontanée de la forme du pied déjà à partir de 4 ans, même si parfois, il faut attendre 8 à 10 ans. Un petit groupe d’enfants garderont les pieds plats une fois adultes, mais malheureusement, il n’est pas possible de les identifier de manière précoce. Toutefois, si le tendon d’Achille et les muscles soléaires sont suffisamment longs, le pied plat souple est rarement incommodant. Il est rarement associé à d’autres affections; cependant, une véritable hy- perlaxité, qui se manifeste alors dans d’autres articulations, doit être exclue par le biais d’un examen clinique. Le diagnostic d’un pied plat souple est essentiellement cli- nique. Lorsque l’enfant est debout et s’appuie sur son pied, la voûte plantaire médiale s’affaisse et le talon bascule en valgus; lorsqu’il s’assied et ne s’appuie pas sur son pied, ce dernier ne présente aucune déformation. Lorsque l’enfant se tient debout sur ses orteils, le pied se corrige également. Chez les petits enfants qui ne sont pas capables ou refusent de se tenir sur leurs orteils, on peut réaliser une dorsi- flexion du gros orteil, avec le même résultat. Il importe de toujours vérifier si les muscles soléaires sont suffisamment longs en contrôlant la capacité de dorsiflexion de la che- ville. Lorsque l’arrière-pied est en position neutre (donc le valgus corrigé), une dorsiflexion de la cheville de minimum 10 degrés doit être possible (5). Les pieds plats souples n’occasionnent que rarement des gênes chez l’enfant. Il s’agit alors généralement de symp- tômes diffus de fatigue et de douleurs dans les pieds et/ ou les jambes, qui s’intensifient après les périodes d’acti- vité. Dans ce cas (et donc uniquement en présence de symptômes subjectifs), le port d’une semelle orthopédique s’avère utile. Pour tous les autres cas de pieds plats souples, aucun traitement n’est nécessaire. En effet, il existe suffi- samment d’études longitudinales critiques qui montrent que les semelles orthopédiques ou chaussures adaptées n’ont aucune influence sur le développement du pied plat souple (6, 7). En outre, il a également été prouvé que le port de chaussures «adaptées» a des conséquences psy- chologiques négatives à long terme (8). Autant de bonnes raisons donc de ne rien prescrire en cas de pied plat indo- lore (9, 10). Bien entendu, il convient toujours de réaliser le diagnostic différentiel du pied plat souple avec muscle soléaire court et du pied plat rigide. Dans le premier cas, l’examen cli- nique montre qu’il n’est pas possible d’obtenir une dorsi- flexion suffisante de la cheville lorsque l’arrière-pied est Figure 5: Radiographie d’un métatarsus adductus gauche.
ORTHO-RHUMATO | VOL 12 | N°3 | 2014 17 corrigé. En cas de ppv souple avec muscle soléaire court, le mouvement de déroulement normal de la cheville est in- suffisant à chaque étape et le mouvement de dorsiflexion qui a normalement lieu dans la cheville est déplacé au niveau de l’arrière-pied et du métatarse. Cette «fausse» dorsiflexion est à l’origine d’une pression et de mouve- ments anormaux au niveau de l’articulation sous-astraga- lienne déjà trop souple, ce qui entraîne un accroissement de la déformation en pied plat avec, souvent, des douleurs au pied et à la cheville. L’étirement des muscles gastroc- némien et/ou soléaire revêt une importance cruciale en présence de cette affection. Lorsque le raccourcissement est léger, celle-ci peut s’effectuer au moyen de stretching ou d’une série de plâtres d’extension. En cas de raccour- cissement considérable ou de correction insuffisante, la chirurgie (allongement du muscle ou tendon trop court) est indiquée. S’il n’est pas traité, ce type de pieds plats peut entraîner des troubles et des déformations sévères à l’âge adulte (4). Si, à l’examen clinique, le pied plat ne se corrige pas lorsqu’il est en position relâchée ou lorsque l’enfant se tient sur les orteils, on parle d’un pied plat rigide. Celui-ci est souvent dû à une coalition tarsienne, même si, dans de rares cas, il peut être associé à un astragale vertical congé- nital, à une arthrite juvénile idiopathique, à une infection ou à une tumeur. Une coalition tarsienne se caractérise par une synostose congénitale de plusieurs os du tarse due à l’échec de la différenciation et de la segmentation du mésenchyme primaire. Généralement cartilagineuse ou fibreuse à l’origine, cette barre entraîne, lors de l’ossifica- tion des petits os du pied, une réduction de la mobilité qui peut occasionner des troubles chez un pourcentage limité d’enfants, en particulier à partir du début de l’adolescence. D’un point de vue clinique, on constate une limitation ou une absence de mobilité de l’arrière-pied (sous-astraga- lienne). Une hyperlaxité ligamentaire et une mobilité ac- crue de la cheville peuvent parfois brouiller ce diagnostic et expliquent pourquoi les patients souffrant de cette affec- tion du pied sont souvent victimes d’entorses de la cheville. Les douleurs sont généralement localisées au niveau de la coalition et, en cas de valgus plus prononcé, au niveau latéral en raison de l’appui contre la malléole externe ou médial au niveau de la voûte plantaire affaissée. La coa- lition calcanéo-naviculaire peut être diagnostiquée au moyen de la radiographie. Pour une synostose astragalo- calcanéenne, un CT scanner ou une résonance magnétique nucléaire confirmera le diagnostic. Le traitement initial est toujours conservateur, avec des semelles orthopédiques ou une période d’immobilisation avec un plâtre de marche. Si les gênes persistent, une résection peut être envisagée pour certains types de coalition. Toutefois, en cas de synostose de l’astragale et du calcanéum, il est souvent impossible de pratiquer cette intervention sans endommager gravement l’articulation et une fusion doit être réalisée (5). PIED CREUX OU PES CAVUS OU PIED CAVOVARUS Un pied creux est caractérisé par une accentuation de la voûte plantaire médiale ou haut cou-de-pied. L’avant- pied est fixé en équin jusqu’à l’arrière-pied. On constate généralement d’abord une position de flexion du 1 er méta-
tarsien, puis des autres métatarsiens, et enfin un varus de l’arrière-pied. Bien que de nombreux pieds creux ne soient pas progressifs, le risque de pathologie neuromus- culaire sous-jacente est plus élevé qu’en cas de pied plat. Ainsi, environ la moitié des cas de pied creux progressif et/ou accompagné d’un varus du talon (pied cavovarus) ou d’orteils en griffe sont dus à une neuropathie progres- sive comme la maladie de Charcot-Marie-Tooth (atro- phie musculaire péronière héréditaire), un dysraphisme spinal, l’ataxie de Friedreich, etc. Il est dès lors indiqué d’accorder une attention particulière aux réflexes et à la force lors de l’examen clinique, ainsi qu’à l’exclusion de la présence d’une scoliose, de fossettes et d’une tache pileuse dans le cadre de l’examen du dos. En cas de suspi- cion de neuropathie progressive, une électromyographie avec détermination de la vitesse de conduction nerveuse est recommandée (4, 11). Le fait que les personnes ayant un pied creux se tiennent principalement sur les têtes métatarsiennes et le talon peut parfois conduire à une surcharge entraînant la formation de cals et des douleurs. Dans ce cas, le port d’une semelle orthopédique avec coussin métatarsien permet de soula- ger ces symptômes. Le rôle des mesures conservatrices est toutefois limité. En effet, les orthèses, les exercices de ren- forcement musculaire et le stretching ne permettent pas de stopper la progression, mais uniquement de la ralen- tir. Lorsque le pied est encore souple, des ténotomies et/ ou transferts tendineux sont réalisés par voie chirurgicale. Si la déformation du pied est déjà rigide, ces procédures doivent être complétées par des ostéotomies. La fusion des articulations est à éviter dans la mesure du possible, car elle provoque de l’arthrose à long terme. Néanmoins, l’objectif doit toujours être d’obtenir un pied plantigrade à la fin de la croissance, dans la mesure où un pied creux persistant devient de plus en plus incommodant au fil du temps (12). ANOMALIES DES ORTEILS HALLUX VALGUS L’hallux valgus se caractérise par le valgus du gros orteil, mais également par l’exostose sur la face médiale de la tête du 1 er
trop grand entre le 1 er métatarsien et le reste de l’avant- pied). Chez l’adulte, l’hallux valgus est souvent associé au port de chaussures à talons trop étroites. Dans sa forme juvénile, des facteurs anatomiques (comme la forme des ORTHO-RHUMATO | VOL 12 | N°3 | 2014 18 articulations et leur souplesse) jouent cependant un rôle plus important. Il se manifeste aussi chez les jeunes enfants, en particulier les filles, et est souvent (jusqu’à 75%) dû dans ce cas à une transmission génétique maternelle (4). L’aspect cosmétique, les douleurs et la difficulté à trouver des chaussures confortables sont les principaux symp- tômes. Le traitement conservateur consiste à fournir des conseils sur les chaussures adéquates. Ainsi, celles- ci ne doivent pas avoir de talons trop hauts et compor- ter un espace suffisant pour l’avant-pied. Toutefois, les jeunes femmes ne sont pas vraiment enchantées par ces conseils et les suivent donc rarement. L’utilité des semelles orthopédiques ou d’un dispositif à porter la nuit n’a pas été prouvée. Si les douleurs persistent, une intervention chirurgicale s’impose à terme. Le rétablissement de l’ana- tomie, via la correction de l’angle intermétatarsien, de l’angle de la surface articulaire distale du 1 er métatarsien et de l’articulation métatarsocunéiforme, est alors néces- saire. Pour ce faire, une intervention sur les parties molles au niveau de l’adducteur et de la capsule latérale, combinée à une ostéotomie de la partie proximale du 1 er métatarsien, est généralement requise. Compte tenu de la présence d’un cartilage de conjugaison à cet endroit, cette intervention doit être réalisée avec une extrême prudence. Même après ces procédures lourdes, il existe un risque de récidive de 10 à 15% (13). AFFECTIONS DES ORTEILS Outre l’aspect cosmétique, une déformation des orteils peut également entraîner des difficultés à trouver des chaussures confortables. Il est important de connaître l’évolution naturelle des différentes anomalies. Souvent, nous constatons que l’anomalie des orteils s’amplifie à mesure que l’enfant grandit, ce qui peut donner lieu à une déformation rigide et douloureuse. Les anomalies congénitales des orteils sont dues à un trouble de la formation, à un trouble de la différenciation ou à une hypoplastie (4). En cas de trouble de la formation, un ou plusieurs rayons sont absents de l’avant-pied, généralement au niveau post- axial (ou péronier), ce qui peut entraîner, outre l’absence d’un ou plusieurs orteils latéraux, l’apparition d’anomalies des os du tarse, du péroné ou du fémur. Les troubles de la différenciation se manifestent sous la forme de polydactylie, de syndactylie ou d’un varus du 5 e
orteil. La polydactylie touche 1,7 nouveau-né vivant sur 1.000, avec une duplication du 5 e orteil dans 80% des cas. A cet égard, nous constatons dans le cadre du suivi à long terme que 75% des personnes non traitées éprouvent des difficultés à trouver des chaussures de confection adaptées en raison de la largeur de leur avant-pied. 20% de ces pa- tients développent des symptômes de douleur. L’orteil en trop est donc généralement réséqué après l’âge de 6 mois. En cas de syndactylie, les orteils sont reliés entre eux par un réseau cutané (type 1, surtout entre les 2 e et 3
e orteils) ou par un lien plus complexe (type 2, principalement entre les 4
e et 5
e orteils). La plupart du temps, cette affection ne requiert aucun traitement. Un varus congénital du 5 e orteil est causé par une contracture dorsale de la peau, du ten- don extenseur et de la capsule de l’articulation métatarso- phalangienne. Généralement, la correction de cet orteil chevauchant n’est pas spontanée et ne peut pas non plus être obtenue à l’aide de bandages. Toutefois, une correc- tion chirurgicale n’est indiquée qu’en cas de gêne (5). La clinodactylie (qui touche la plupart du temps le 3 e ou le 4 e orteil) est une anomalie acquise, dans laquelle l’articu- lation IPP (interphalangienne proximale) est toujours en position de flexion et l’articulation IPD (interphalangienne distale) est parfois en flexion. Elle est souvent bilatérale et est à hérédité dominante. A l’origine, l’orteil est souple et nous constatons une amélioration spontanée dans 25% des cas. En l’absence d’amélioration avant la fin de la petite en- fance, une ténotomie des tendons du long fléchisseur des orteils peut être envisagée afin d’empêcher la progression vers une position de flexion rigide de l’articulation IPP. Références 1. Dobbs MB, Gurnett CA. Genetics of clubfoot. J Pediatr Orthop B 2012;21(1):7-9. 2. Jowett CR, Morcuende JA, Ramachandran M. Management of congenital talipes equinovarus using the Ponseti method: a systematic review. J Bone Joint Surg Br 2011;93(9):1160-4. 3. Graf A, Wu KW, Smith PA, Kuo KN, Krzak J, Harris G. Comprehensive review of the functional outcome evaluation of clubfoot treatment: a preferred methodology. J Pediatr Orthop B 2012;21(1):20-7. 4. JJ McCarthy, JC Drennan. Lippincott Williams & Willeams. Drennan’s the child’s foot and ankle. 2 nd ed. 2010. 5. Leerboek kinderorthopedie. G Fabry. Garant. Derde druk, 2008. 6. Penneau K, Lutter LD, Winter RD. Pes planus: radiographic changes with foot orthoses and shoes. Foot Ankle 1982;2:299-303. 7. Wenger DR, Mauldin D, Speck G, et al. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. J Bone Joint Surg (Am) 1989;71:800-10. 8. Driano AN, Staheli L, Staheli LT. Psychosocial development and corrective shoewear use in childhood. J Pediatr Orthop 1998;18:346-9. 9. Yagerman SE, Cross MB, Positano R, Doyle SM. Evaluation and treatment of symptomatic pes planus. Curr Opin Pediatr 2011;23(1):60-7. 10. Evans AM, Rome K. A Cochrane review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric flat feet. Eur J Phys Rehabil Med 2011;47(1):69-89. 11. Lee MC, Sucato DJ. Pediatric issues with cavovarus foot deformities. Foot Ankle Clin 2008;13(2):199-219. 12. Mubarak SJ, Van Valin SE. Osteotomies of the foot for cavus deformities in children. J Pediatr Orthop 2009;29(3):294-9. 13. Coughlin MJ.Roger A. Mann Award. Juvenile hallux valgus: etiology and treatment. Foot Ankle Int 1995;16(11):682-97. Retrouvez Ortho-Rhumato sur internet Yüklə 9,92 Mb. Dostları ilə paylaş:
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