Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 21 iyun 2013-cü il tarixli
Yüklə 3,3 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 21 iyun 2013-cü il tarixli 22 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir BEL NAHİYƏSİNDƏ KƏSKİN AĞRILARIN DİFERENSİAL DİAQNOSTİKASI VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2013
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 5 B 42
B 42 Bel nahiyəsində kəskin ağrıların diferensial diaqnostikası
və müalicəsi üzrə klinik protokol, 2013. – 31 səh. 2
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 3 Redaktor: C.Məmmədov Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar
Mərkəzinin direktoru, t.f.d. Tərtibçilər: M.Salihov Azərbaycan Tibb Universitetinin Ailə təbabəti kafedrasının müdiri, t.f.d. Q.Seyidov Azərbaycan Tibb Universitetinin I Daxili xəstəliklər
və reanimotologiya kafedrasının assistenti, t.f.d. V.Yaqubov Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri
Təkmilləşdirmə İnstitutunun Nevrologiya kafedrasının assistenti, t.f.d. N.Əhmədov Azərbaycan Tibb Universitetinin Neyrocərrahiyyə kafedrasının assistenti S.Qaziyeva Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar
Mərkəzinin Tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin həkim-metodisti Rəyçi: R.Şirəliyeva Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri
Təkmilləşdirmə İnstitutunun Nevrologiya kafedrasının müdiri, professor, t.e.d.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 4 Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi tədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır IIa Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi- eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 5 Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası Tövsiyənin etibarlılıq səviyyəsi Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia. B Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqat, yaxud Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud Ekspertlərin rəyi. Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göstəricisidir. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 6 İxtisarların siyahısı BA Bel nahiyəsində kəskin ağrı DİSH Diffuz idiopatik skelet hiperostozu EÇS Eritrositlərin çökmə sürəti EMQ Elektromioqrafiya XİDP Xronik iltihabi demielizəedici polineyropatiya İİÇV İnsanın immunçatışmazlığı virusu İSH İdiopatik skelet hiperostozu KİDP Kəskin iltihabi demielizəedici polineyropatiya КТ Kompüter tomoqrafiyası QSİƏD Qeyri-steroid iltihab əleyhinə dərman vasitəsi QÜA Qanın ümumi analizi MRT Maqnit-rezonans tomoqrafiyası MRŞ Maqnit-rezonans şəkli
SDES Sinirin riüstü elektrik stimulyasiyası də (TENS
– transcutaneous electrical nerve stimulation) SOG-2 Siklooksigenaza-2
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 7 Protokol ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində çalışan sahə həkimləri, ailə həkimləri, təcili və təxirəsalınmaz tibbi yardım həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur.
18 yaşdan yuxarı şəxslər. Protokol bel ağrılarının mümkün səbəblərinin araşdırılması və diferensial diaqnostikasının təkmilləşdirilməsi üzrə sübutlu təbabətə əsaslanan metodik tövsiyələrin verilməsi məqsədini daşıyır.
kənarı ilə yuxarıdan, aşağı sağrı büküşü ilə isə aşağıdan məhdudlaşan nahiyədə ağrıların olması kimi müəyyən olunur. Buraya, eyni zamanda, ümumi bel nahiyəsində ağrıların olub-olmamasından asılı olmayaraq aşağı bel nahiyəsində olan pozuntularla (işialgiya/irradiasiya edən bel ağrısı) bağlı aşağı ətraf ağrıları da daxildir. İşialgiya aşağı ətraflara irradiasiya edən ağrıdır və beldə olan ağrı ilə bağlı olmaya bilər. İşialgiya aksial ağrısından dəqiqliklə diferensiasiya edilməlidir.
Bel ağrılarına klinik praktikada tez-tez təsadüf olunur. Əhalinin 80%-i həyatında ən azı bir dəfə bel nahiyəsində məhdudlaşdırıcı ağrı epizodu ilə qarşılaşır (С). İnsanların təxminən 40%-i yardım üçün ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsinə, 40%-i manual terapevtlərə, “ara həkimlərinə” və yalnız 20%-i mütəxəssislərə müraciət edir. 6 həftə ərzində epizodların 90%-i müalicədən asılı olmayaraq özbaşına keçir (С). Eyni zamanda, bir qism xəstələrdə xronik ağrılar və əmək qabiliyyətinin itməsi baş verir. Məhdudiyyətləri 1 ildən çox olan bütün xəstələr 90% halda intensiv müalicə olmadan işləməyə qadir olmurlar (С). İlkin səhiyyə müəssisələrinə kəskin BA nəticəsində müraciətin tezliyi ikinci, ortopedlərə isə birinci yerdədir. BA simptomlarının təkrar olması kifayət qədər tez-tez baş verir və il ərzində insanların təxminən 60-80%-də müşahidə olunur.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 8 Davam etmə xüsusiyyətlərinə görə bel ağrılarının bölünməsi:
bel ağrıları
Xronik BA: 3 aydan çox müddətə xəstənin normal həyatını məhdudlaşdıran bel ağrıları
bel ağrıları olan xəstələrdə simptomsuz dövrlərlə müşayiət olunan kəskin BA. XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT М54.5 Belin aşağı hissəsində ağrı Bel ağrısı Belin
aşağı hissəsində gərginlik Lümbaqo DİAQNOSTİKA (həmçinin Əlavə: Diaqnostika alqoritmi-nə bax) Anamnez. Anamnezin toplanması aşağıdakı sualları cavablandırmalıdır:
Ciddi xəstəliyin və ya travmanın olması ehtimalı nə dərəcədə yüksəkdir?
yüksəkdir?
Xəstənin spesifik müalicəyə ehtiyacı varmı?
Hər hansı konkret müalicə üsulu üçün əks-göstərişlər varmı?
İş və ya məşğuliyyət kimi dəyişilməsini tələb edən sosial amillər varmı? Ciddi xəstəliklərin və ya zədələnmələrin əksəriyyəti anamnezin toplanması zamanı müvafiq suallar vasitəsi ilə müəyyən edilə bilər, bu sualların məqsədi xüsusi diqqət tələb edən problemlərin-təhlükə əlamətlərinin aşkarlanmasıdır. Cədvəl 1-də belə problemlərin siyahısı və onların müvafiq qiymətləndirmə meyarları verilmişdir. Təhlükə əlamətlərinin əlavə diaqnostik testlər tələb etməsini müəyyən etmək üçün klinik qiymətləndirmə tələb olunur.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 9 Cədvəl 1. Ciddi xəstəliklərin təhlükə əlamətləri (ciddi səbəbləri) “At quyruğu” sindromu Sınıq Xərçəng İnfeksiya Proqressivləşən nevroloji defisit х
“At quyruğu” sindromu (sidik kisəsinin süst iflici;
defekasiya aktının pozulması; anogenital nahiyədə anesteziya; impotensiya; anal refleksin olmaması) х
Travmatik zədələr/ kombinə olan travmalar
х
Anamnezdə steroidlərin qəbulu
х х Qadın, yaşı > 50 х х Kişi, yaşı > 50
х Diffuz osteoporozlu və ya kompression sınıqları olan kişi
х Anamnezdə xərçəng
х Şəkərli diabet
х Gizli/simptomsuz inkişaf
х х Dincələrkən və ya uzanıqlı vəziyyətdə yaxşılaşmanın olmaması
х х Ümumi/qeyri-spesifik simptomlar (yüksək hərarət, çəkinin azalması)
х х Sidik yollarının infeksiyası/ başqa infeksiyalar
х Narkotiklərin venadaxili istifadəsi
х İİÇV
х İmmun supressiya (artmış reaksiya) х Əvvəllər cərrahi müdaxilənin olması х
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 10 Anamnezin toplanması həmçinin əmək qabiliyyətinin xronik itirilməsi riskinin qiymətləndirilməsi məqsədini daşıyır. İlkin müayinə zamanı təcrübəli mütəxəssis cədvəl 2-də göstərildiyi kimi adekvat sosial anamnez əsasında yüksək dəqiqliklə ağrıların xronik hala keçməsinin risk amillərini müəyyən edə bilər. Bu populyasiyada xəstələrin əmək qabiliyyətinin xronik itirilməsinin profilaktikası məqsədi ilə kifayət qədər fəal müdaxilələr tələb olunur. Cədvəl 2. Ağrıların xronik hala keçməsinin risk amilləri Klinik amillər
Bel nahiyəsində əvvəlki ağrı epizodlarının olması
Əvvəlki çox saylı sümük-əzələ şikayətləri
Psixiatrik anamnez
Alkoqol, narkotik qəbulu, tütünçəkmə Ağrılara aid anamnez
Ağrının güclü kimi müəyyən edilməsi
Ağrının qeyri-adekvat hiss edilməsi Premorbid amillər
Fiziki gərginliklə bağlı iş
İşdən qovulma qarşısında qorxu
Rəhbərlik və ya iş yoldaşları ilə konflikt
Pensiya yaşının yaxınlığı
Ailə anamnezində depressiya
Problemli ailə üzvünə qayğı məsuliyyətinin olması
Ailəli deyil və ya bir neçə dəfə ailə qurub
Sosial-maddi statusun aşağı olması
Ağır uşaqlıq dövrü (qəddar münasibət, valideynlərin ölümü, sərxoş həyat tərzi, münaqişəli boşanma) Beldə ağrıları olan xəstələrin əksəriyyətinə dərhal topik diaqnoz qoymaq mümkün olmur. Hal-hazırda heç bir diaqnostik müayinə ağrının real səbəblərindən olan əzələ/bağ dartılmasını və ya diskin fibroz həlqəsinin kiçik cırılmalarını təyin etməyə qadir deyil. Digər mümkün olan diaqnozlara daxildir: faset oynaqların artriti (oynaqların degenerativ “xəstəliyi”), oma-çanaq oynağının asimmetriyası və ya diskin “qabarması”. Bunlar əhalinin əksəriyyətində müşahidə edilən ağrılara və ya müayinə zamanı ağrının bərpası, inyeksiya zamanı yüngülləşməsi ilə uyğunlaşmır.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 11 Digər xəstələr diskin yırtığı, spondilolistez, spinal stenoz kimi çox rast gəlinən diaqnozlarla uyğunlaşır. Hətta bu hallarda belə, diaqnoz qoymaq asan olmur. Məsələn, asimptomatik könüllülərin üçdə birində MRT-də disk dəyişiklikləri aşkar olunur. Stenozlu pasiyentlərdə spinal kanalın diametri ilə simptomlar arasında kifayət qədər uyğunsuzluq olur. Rentgenoloji müayinə ilə təyin edilmiş aşağı dərəcəli spondilolistez hallarının əksəriyyəti asimptomatik olur. Belə hallarda diaqnostik testlər klinik vəziyyətə və klinik müayinələrin nəticələrinə uyğun şərh edilməlidir. Nəhayət, xəstələrin bir qismində kifayət qədər təhlükəli BA halları olur. At quyruğu sindromu – nəcis və sidiyi saxlaya bilməsi kimi sinir funksiyalarının proqressiv itməsi – təxirəsalınmaz cərrahi patologiyalardır. Ağır zərbə nəticəsində və ya osteoporozlu xəstələrdə sınıqlar ola bilər. Nadir ciddi problemlər, məsələn törəmələr (birincili törəmələrdən daha tez-tez rast gəlinən metastatik törəmələr), epidural abses və ya disk sahəsinin infeksiyası kimi hallar zamanı yüksək diqqət tələb olunur. Sistem xəstəlikləri, o cümlədən poliartrit, böyrək daşı və ya infeksiyası, aortanın anevrizması, sinir/əzələ xəstəlikləri və eləcə də müxtəlif metabolik patologiyalar bel ağrısı formasında üzə çıxa bilər. Psixiatrik xəstəliklər (məsələn, isteriya, simulyasiya) və ya somatik pozuntular nadir hallarda ilkin diaqnoz kimi təyin olunur. Diferensial diaqnoz cədvəl 3-də verilmişdir.
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 12
Somatik səbəblər Fəqərə sütunu ox (aksial) mənşəli bel ağrısı Belə irradiasiya edən ağrılar Aortanın anevrizması Aortanın aterosklerozu Böyrək infeksiyası Böyrəkdə daş Peritonit Şişlər Yarımkəskin bakterial endokardit Metabolik pozuntular:
Oraq hüceyrəli anemiya
Renal osteodistrofiya Seronegativ spondiloartrit:
Ankilozlaşdıran artrit
Reyter sindromu
Xoralı kolit zamanı artrit
Psoriatik artrit Digər artritlər:
Diffuz idiopatik skelet hiperostozisi (DİSH)
Revmatoid artrit-nadir halda Birləşdirici toxuma pozuntuları:
Marfan sindromu
Exler-Danlos sindromu Miopatiya İltihabi radikulopatiya KİDP/XİDP Təhlükəli yerli Yüklə 3,3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|