Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 08 fevral 2010-cu il tarixli
Yüklə 1,31 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Skriniq testləri Diaqnozu qoymaq üçün testlər Xəstəliyin ağırlığını və proqnozunu dəyərləndirmək üçün testlər Mieloma ilə bağlı orqanın pisləşməsi Bəzi xəstələrə göstərişləri olan xüsusi testlər Qanın tam analizi, EÇS
Sümük iliyinin aspiratı, trepano-
biopsiya Sümük iliyinin sitogenetikası və ya FISH-analizı (hibridizasiya in
Qanın tam analizi (anemiya) Sümük iliyinin immunohist ologiyası və ya axar sitometriyası B B
vitamini- nin və fol turşusunun təyini
Zərdab və ya plazma elektrolitləri, kreatinin, kalsium, albumin və sidik turşusu, qan zərdabının və
Zərdabın və sidiyin immuno- fiksasiyası Qan zərdabında və sidikdə monoklonal zulalın
miqdarının təyini,
kalsiumun, albuminin β 2 –
bulinin təyini Zərdabda sidik cövhəri və kretinin, kalsium, laktat dehidrogen aza (LDH) С-reaktiv zülal
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 26 qatılaşdırıl- mış sidiyin elektroforezi, qeyri izotipik immunoqlo bulinlərin miqdarının təyini
(CRZ), qeyri
izotipik immunoql
obulinlərin miqdarının təyini Simptoma- tik sahələrin rentgeni Skeletin müayinəsi Skeletin müayinəsi Skeletin müayinəsi Maqnit
rezonans tomoqra-
fiyası (MRT) Kompüter tomoqra- fiyası (KT) Skanlaş- dırma
Diferensial diaqnostika ÇM diaqnozu qoyulduqda diferensial diaqnozu digər onkoloji xəstəliklərlə aparılır: ►
bədxassəli və xoşxassəli monoklonal qammapatialar ►
sümüklərin və yumşaq toxumaların solitar plazmasitoması ►
indolent mieloma ►
sümüklərin kəskin osteoporozu ilə müşayiət edilən və sümüklərə metastaz verən onkoloji xəstəliklər. CM-nin PROQNOSTİK MEYARLARI Sitogenetik anomaliyalar proqnostik əhəmiyyətə malikdirlər (C). Proqnoz müalicəyə qədər (müalicə başlamamış) qiymətləndirilməlidir və minimum β-2 mikroqlobulin və albuminin zərdabdakı miqdarının təyini tələb edilir. Əgər mümkündürsə, sitogenetik və/və ya FİSH-analiz faydalı ola bilər. Belə ki, bu müxtəlif xəstələrə münasibətdə ehtiyatla interpretasiya olunmalıdır (C). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
27
Xəstəliyin diaqnozu dəqiqləşdirildikdən sonra spesifik terapiyanın başlanması haqqında düşünülür. Klinik əlamətləri olmayan indolent mielomada sitostatik müalicə əvəzinə, gözləmə taktikası seçilir. Bu halda terapiya xəstəliyin proqressivləşməsi olduqda başlanılır. Spesifik terapiyanın aparılması üçün CRAB abreviaturasından istifadə edilir: hiperkalsiemiya (calsemia), böyrək çatışmazlığı (renal insufficiency), anemiya (anemia), sümüklərin zədələnməsi ( bone lesions). CRAB-ın meyarları Hiperkalsemiya Zərdab kalsiumunun miqdarı normal göstəricilərin yuxarı hüdudundan (2,75 mmol/l) 0,25 mmol/l çoxdur. Böyrək çatışmazlığı Zərdabda kreatinin miqdarı 173 mmol/l-dən artıq. Anemiya Hemoqlobinin səviyyəsi normanın aşağı hüdudundan 20 q/l azdır. Sümüklərin zədələnməsi Sümüklərin osteolitik zədələnməsi və ya osteopeniya kompressiv sınıqlarla. Digərləri Hiperözüllük sindromunun, amiloidozun, residiv edən bakterial infeksiyaların (il ərzində 2 epizoddan artıq) simptomlarının olması. Hazırda çoxsaylı mielomanın müalicəsi üçün vahid konsepsiya mövcud deyildir. Şərti olaraq spesifik terapiyaya 4 formada yanaşılır: 1.
mötədil kimyəvi terapiya; 2.
intensiv kimyəvi terapiya; 3.
auto- və ya allogen hemopoetik kök hüceyrələrin transplantasiyası 4.
proteosom inhibitorları
angiogenez inhibitorları istilik şoku zülallarının inhibitorları Cədvəl 5-də ÇM-nin müalicəsinə yanaşma sxemi göstərilmişdir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28
1. Kimyəvi terapiya 2. Yüksək dozalı kimioterapiya transplantasiya ilə 3. Şüa terapiyası 4. α-interferon 5. Eritropoetin 6. Bisfosfonatlar 7. Yardımçı terapiya -
antibiotiklər -
təxirəsalınmaz yardım (dializ, plazmaferez, cərrahi dekompensasiya və ya şüa terapiyası; -
-
korset -
pəhriz 8.Yeni dərman vasitələri -
angiogenezin susdurulmasına yönəldilən strategiya -Tolidamid, Revlimid * və s.
-
polivalent dərman rezistentliyinin aradan qaldırılması (PSC-833); -
proteosomların inhibitoru – Bortezomib (Velkeyd) Son vaxtlar terapiyanın effektliliyini dəyərləndirmək üçün EBMT qrupunun təklif etdiyi meyarlara 2005-ci ildə Amerikada Meyo klinikası tərəfindən əlavə edilmiş variantdan geniş istifadə edilir (cədvəl 6). TR-dən əlavə, ÇM-li xəstədə molekulyar remissiyanı əldə etmək olar. Bu zaman xəstəliyin əlamətləri molekulyar-genetik müayinə üsulları ilə aşkar olunmur. Adətən, ÇM-li xəstələrin terapiyası xəstəliyin ilk mərhələrində ehtiyatla həyata keçirilir (melfalan, siklofosfan, qlükosteroidlər), bəzən isə gözləmə taktikası seçilir. Belə yanaşmanın məqsədi şiş proliferasiyasının qarşısını almaqla bərabər, xəstələrin yaşama keyfiyyətinin yaxşılaşdırılmasından ibarətdir. Belə taktika özünü adətən 65-70 yaşlı xəstələrdə doğruldur.
* Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 29
qiymətləndirməsi meyarları Xəstəliyin fazası Dəyərləndirmə meyarları Tam klinik- hematoloji remissiya (TR), tam cavab (TC) Sümük iliində plazmatik hüceyrələin sayı 5%-dən az, qanda və ya sidikdə monoklonal immunoqlobulinin olmaması (immunofiksasiya metodu ilə təsdiqlənməlidir) Tam remissiyaya yaxın (TRy) Bütün meyarlar TR üçün xarakterdir, ancaq M-protein qanda və ya sidikdə immunofiksasiya ilə aşkar edilir Qismən klinik- hematolojı remissiya (QR)/qismən cavab (QC) Qanda monoklonal immunoqlobulinin >50%, gündəlik sidikdə isə patoloji zülalın miqdarının >90% azalması (ya gündəlik sidikdə zülalın miqdarı 200 mq-dan az), sümük iliyində plazmatik hüceyrələrin >50% azalması, yeni osteodestruktiv ocaqların olmaması, xəstəliyin proqressivləşmə əlamətlərinin olmaması, ekstramedullyar plazmasitoma ölçülərinin xeyli azalması Minimal cavab (MC) Sümük iliyində plazmatik hüceyrələrin və qanda Monoklonal immunoqlobulinin miqdarı 25-49% enməsi, gündəlik sidikdə Bens-Cons zülalının miqdarının 50-89% azalması (sidikdə gündə itirilən zülalın miqdarı 200 mq-dan çox), ekstramedullyar plazmasitomanın ölçülərinin 25-49% azalması Prosesin sabitləşməsi (plato fazası) Xəstəliyin parametrlərinin sabitləşməsi (o cümlədən, sümüklərin destruksiyasınin sayı və ölçüləri), 3 sitostatik terapiyadan sonra qanda və sidikdə monoklonal immunoqlobulinin artmaması, minimal cavabın və xəstəliyin proqressivləşmısinin olmaması Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 30 Xəstəliyin proqressiyası (residiv) Qanda və ya sidikdə monoklonal immunoqlobulinin miqdarının 25%-dən çox artması, skelet sümüklərində destruksiyanın 50% artması və ya yeni ocaqların əmələ gəlməsi, yeni plazmasitoma ocaqlarının əmələ gəlməsi və ya ölçülərin 50% artması. Səbəbi bəlli olmayan hiperkalsiemiyanın ortaya çıxması (11,5q/dl-dən çox) Bu taktikanın tərəfdarları ÇM xəstəliyindən tam sağalmanın olmamasını, aqressiv terapiyanın bəzən prosesin proqressivləşməsi ilə nəticələndiyini, yaşama keyfiyyətinin pisləşməsini əsas gətirir. Ehtiyatlı sitostatik terapiya əsasən, xəstəliyin IA mərhələsində, minimal klinik əlamətləri, proqnostik risk amilləri olmayan plazmatik hüceyrələrdə aşağı proliferativ aktivliyi olan xəstələrdə həyata keçirilir. Son 30 ildə ÇM-nin ənənəvi və standart terapiyası kimi qəbul edilən MP [melfalan*(alkeran) * +prednizolon] protokolunda alkeran 0,25 mq/kq (9 mq/m 2 ) kursun 1-4 günləri, prednizolon isə 1-2 mq/m 2 kursun 1-4 günləri. Kursarası interval 4-6 həftə təşkil edir. MP-nin digər təklif edilən sxemində alkeran 6-10 mq dozada 1-7 və ya 1-10 gün, prednizolon isə 60 mq 1-7 və ya 1-10 gün olmaqla daxilə təyin edilir. Kurs arası fasilə 4-6 həftəyə bərabər olur. Müsbət klinik effekt 50-60% təşkil edir. Belə terapiya almış ÇM-li xəstələrin orta yaşama müddəti 29-30 aya bərabərdir. Digər müalicə rejimi siklofosfanla monoximioterapia və ya prednizolonla aparılır. Bu kombinasiyada siklofosfanın dozası 400 mq günaşırı, və ya 200 mq hər gün, və yaxud da 300 mq/m 2 həftədə bir dəfə, total doza isə 6-10 q təşkil edir. Bu sxemdə prednizolonun dozası gündə 60 mq təşkil edir. Deksametazonun yüksək dozada istifadəsi (40 mq gündə) bu qrup pasientlərin remissiyaya çıxma faizini artırsa da, onların orta yaşama müddəti, başqa müalicə protokolları almış xəstələrin klinik göstəricilərindən əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmir. Bu mənada poliximioterapiyadan istifadə hemopoetik sütun hüceyrələrinin transplantasiyası həyata keçirilən zaman məsləhət görülür. Alkiledici dərman vasitələrdən uzunmüddətli istifadə trasplantasiya önü dövrün
* Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 31 klinik və laborator göstəricilərini pisləşdirir (istənilən miqdarda kök hüceyrəsi əldə etmək mümkün olmur). Alkiledici dərman vasitələri və yüksək dozada deksametazona rezistent xəstələrə aşağıdakı sxemlərin istifadə edilməsi məsləhət görülür. Xəstəliyin gedişində terapiyanın effektliliyinə çoxlu amillər təsir edir. Buna xəstəliyin mərhələsi, yaşı, böyrəklərin zədələnmə dərəcəsi, yanaşı xəstəliklər və s. aiddir. Müalicəsiz xəstələrin orta yaşama müddəti 6-12 ay; mövcud standart ximioterapevtik protokollarda da bu ğöstərici 2-4 ilə bərabərdir. ÇM-nin müalicəsində istifadə olunur: ►
alkilə edən dərman vasitələri (siklofosfan, melfalan) ►
kortikosteroidlər (deksametazon, prednizolon) ►
antrasiklinlər (doksorubisin) ►
vinkristin ►
mielom ocaqlarının lokal şüa terapiyası ►
yüksək dozalı ximioterapiya (HDT) ilə sümük iliyi transplantasiyası və ya qandakı sələf hüceyrələrin transplantasiyası ►
biomodulyatorlar: talidomid (revlimid, aktimid) və α-interferon Bu dərman vasitələrinin istifadəsi qısa müddətli remissiya ilə nəticələnir. Növbəti residivlər rezistentliyin inkişafına səbəb olur. ÇM-nin ximioterapiyasının əsas sxemləri 7 saylı cədvəldə əksini tapmışdır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
32
Müalicə sxemi Dərman vasitələri Dozalar və yeritmə rejimləri Birinci xətt terapiyası qismində effektivliy i (TR, nTR, QR) İkinci xətt terapiyası qismində və residiv zamanı effektivliyi (TR, nTR, QR) Vinkristin* 0,4 mq/gün 1-4 günlər daimi v/d infuziya Adriamisin* (Doksorubisin) 9 mq/m 2
daimi v/d infuziya VAD Deksametazon 40 mq/gün per os və ya v/d 1-4, 9-12, 17-20- ci günlər 45-60% 30% Vinkristin* 0,4 mq/gün 1-4 günlər daimi v/d infuziya Adriamisin* (Doksorubisin)* 9 mq/m
2 /gün
daimi v/d infuziya VAMP Metilpredni- zolon 1 q v/d 1-5 günlər 50% 30%
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 33 Siklofosfamid 500 mq v/d 1, 8, 15-ci günlər Vinkristin* 0,4 mq/gün 1-4 günlər daimi v/d infuziya Adriamisin* (Doksorubisin)* 9 mq/m 2
v/d infuziya SVAMP
(C- VAMP)
Metilprednizolon 1 q v/d 1-5 günlər 44-60% 30-40% Siklofosfamid 300 mq/m
2 v/d hər 12 saatdan 1-3 günlər Vinkristin* 2 mq/gün v/d 1, 9-cü günlər Doksorubisin* 50 mq/m 2
Hiper- SVAD
(HCVAD) Deksametazon 40 mq/gün per os və ya v/d 1-4, 9-12-ci günlər 65% 40-50% Deksame- tazon
Deksametazon 40 mq per os və ya v/d 1-4, 9-12, 17- 20-ci günlər, sikl hər 35 gün və ya 40 mq per os və ya v/d 1-4-cü günlər, sikl hər 4-10 gün sonra həftədə 1 dəfə verməklə saxlama rejiminə keçməklə 50% 30-40% Vinkristin* 1,4 mq/m 2 v/d 1-ci gün Karmustin* (BCNU) 20 mq v/d 1-ci gün Melfalan* 8 mq/m 2
1-7-ci günlər M2
(VBMCP) Siklofosfamid 400 mq/m 2 v/d 1-ci gün 40-50% 20-30% Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 34 Prednizolon 40 mq/m 2 per os 1-7 günlər Vinkristin* 1 mq/m 2
Melfalan* 6 mq/m
2 per os 1-4-ci günlər Siklofosfamid 125 mq/m 2 v/d 1-4-cü günlər VMSP
(VMCP) Prednizolon 60 mq/m 2
1-4 günlər 14-30% 10-30% Deksametazon 40 mq/gün per os 1-4-cü günlər Siklofosfamid 750 mq/gün 1-4-cü günlər daimi v/d infuziya Etopozid 75 mq/gün 1-4-cü günlər daimi v/d infuziya Platinol* (Sisplatina)* 25 mq/gün 1-4-cü günlər daimi v/d infuziya DSEP (DCEP)
Q-KSF* 300 mq/gün qranulositlər bərpa olunanadək İstifadə edilmir
60-70% Deksametazon 40 mq/gün per os 1-4-cü günlər Talidomid* 400 mq/gün per os hər gün Platinol* (Sisplatina)* 10 mq/m
2 /gün 1-4-cü günlər daimi v/d infuziya Adriamisin* (Doksorubisin)* 10 mq/m 2
1-4-cü günlər daimi v/d infuziya DT-PACE (DT-
PACE) Siklofosfamid 400 mq/m 2 /gün 1-4-cü günlər daimi v/d infuziya İstifadə edilmir
70% Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
35 Etopozid 40 mq/gün 1-4-cü günlər daimi v/d infuziya Q-KSF*
300 mq/gün 5-ci gündən qranulositlər bərpa olunanadək Deksametazon 40 mq/gün per os 1-4, 9-12, 17-20-ci günlər DT
Talidomid* 200 mq per os 1-28-ci günlər 59-68% 48-64% Bortezomib (Velkeyd) 1,3 mq/m 2 /gün 1, 4, 8, 11-ci günlər, hər sikl 21 gün VD Deksametazon 20 mq per os 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12, 17, 18, 19, 20-ci günlər 35-70% 25-38% Bortezomib (Velkeyd) 1,3 mq/m2/gün 1, 4, 8, 11-ci günlər, hər sikl 21 gün Adriamisin* (Doksorubisin)* 9 mq/m
2 /gün 1-4-cü günlər daimi v/d infuziya PAD Deksametazon 20 mq per os 1-4, 9-12, 17-20-ci günlər 89%
Revlemid* (Lenalidomid)* 25 mq per os 1-21-ci günlər RD Deksametazon 40 mq per os və ya v/d 1-4, 9-12, 17- 20-ci günlər 81-89%
50% Deksametazon 8 mq gündə 3 dəfə 1-10-cu günlər BCNU 60 mq/m
2 2-ci gün Dexa- BEAM
Etopozid 150-400 mq/m 2
4-7-ci günlər İstifadə edilmir 70%
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 36 Sitarabin 100 mq/m 2 gündə 2 dəfə, 4-7 günlər Melfalan* 20 mq/m 2
MPV Bortezomib (Velkeyd) Prednizolon Melfalan * 1,3 mq/m 2 /gün
1, 4, 8, 11, 22, 25, 29, 32 günlər daimi v/d İnfuziya 60 mq/m 2
9 mq/m 2 per os 1-4 günlər 89%
PLD Bortezomib (Velkeyd) Liposomal Doksorubsin 1,3 mq/m
2 /gün hər üç siklin 1, 4, 8, 11 günlər 30 mq/m 2
günü 79%
Polikimyəvi terapiya təyin edildikdə, MP sxemlərinin tətbiqi zamanı əldə edilən remissiyalar tez va çox sayda alınır. Ancaq bu nəticə remissiyanın davamına və ümumi yaşama müddətinə az təsir göstərir. Poliximioterapiyaya göstəriş – pis proqnostik göstəriciləri olan və MP protokoluna rezistent olan xəstələrdir. Bu sxemlərdən ən çox istifadə olunanı M2 və VMCP/VBAP kombinasiyalarıdır. ABCM sxemi (Adrioblastin, Belustin, Siclofosfan, Melfalan), əsasən, şəkər xəstəliyi, mədə xorası, həmçinin vinkristin neyropatiyası olan xəstələrə, vinkristinin və qlükokortikoidlərin olmadığı üçün, tətbiq edilir. VAD kombinasiyası (Vinkristin, Adriamisin, Deksametazon) az aqressiv gedişli mielom və plazma hüceyrəli leykozda geniş tətbiq edilir. Bu proqramın mielom nefropatiyalı xəstələrdə, alkeran olmadığı üçün (alkeran hemodepressiv təsirə malikdir), istifadəsi məqsədəuyğundur. Son vaxtlar VAD protokolu induksiya etapında yüksək dozalı kimyəvi terapiyadan əvvəl geniş şəkildə istifadə edilir. Əgər bu xəstələrdə autoloji hemopoetik hüceyrələrin transplantasiyası planlaşdırılırsa, onda MP və tərkibində alkiləedici dərman vasitəsilərin tətbiqindən (leykeran, nitroureya dərman
* Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 37
vasitələriı, siklofosfan) imtina edilməlidir. Belə ki, bu dərman vasitələri hemopoetik hüceyrələrin toplanmasını çətinləşdirir, remissiya olmur. Adətən, 6-12 kurs aparılır, sonra isə 4-6 ay müddətində kursun dayandırılması məsləhətdir. Remissiya zamanı bu xəstələrə saxlayıcı terapiyanın aparılması məqsədəuyğun hesab edilmir, çünki istifadə edilən sitostatik dərman vasitələri mielomalı xəstələrdə ikincili leykozun baş verməsinə və ya onlarda tez-tez infeksion ağırlaşmaların ortaya çıxmasına səbəb olur. Sabitləşmə fazasında α-interferondan (intron A * , roferon A, reaferon) istifadə edilməsi məsləhət görülür (həftədə 3 dəfə, 3 mln BV/m 2 ). Belə taktika residiv başlanana qədər davam etdirilir. Əgər xəstələrdə remissiyanın ilk 6 ayında residiv baş verərsə, bu erkən residiv adlanır və VAD sxemi üzrə PXT aparılması məsləhət görülür. Belə terapevtik taktika 45-60% hallarda obyektiv müsbət terapevtik cavabın əldə edilməsi ilə nəticələnir. Əgər VAD sxeminə rezistentlik baş verərsə, onda bu hal kimyəvi dərman vasitələrinə rezistentlik kimi qiymətləndirilir və EDAP, DC-1E, CVAD və ya yüksək dozalı siklofosfan 3,6 q/m 2 tətbiq edilir. ÇM-də rezistentliyi aradan qaldırmaq üçün çox perspektivli hesab edilən dərman vasitəsi bortezomibdir (velkeyd). Bu dərman vasitəsi proteosom kompleksinin seçici inhibitoru olaraq, proteosom fraqmentlərini inhibisiya edir və beləliklə proliferasiyanı ləngidir. Bortezomib 1,3 mq/m 2 dozada kursun 1, 4, 8, 11-ci günləri venaya yeridilir, 10 günlük fasilədən sonra təkrar edilir. Rezistentli xəstələrdə bu vasitənin müsbət effektivliyi 35-50% arasında tərəddüd edir. Kursların sayı 6-8-ə bərabər olur. Son zamanlar ÇM-lı xəstələrin (həm sümük iliyi transplantasiyasına namizəd olan; həm də olmayan) induksion müalicəsində bortezomibin digər dərman vasitələrilə kombinasiyada yüksək effektivliyi qeyd edilmişdir. Son vaxtlar sitostatiklərə rezistentliyi aradan qaldırmaq üçün talidomiddən geniş istifadə edilir. Talidomid 200 mq daxilə 2 həftə müddətində təyin edilir, yanaşı xoşagəlməz təsiri olmadıqda doza 400 mq-a çatdırılır. Bununla rezistentli xəstələrin 1/3 hissəsində qismən remissiya almaq mümkün olur. Bu dərman vasitəsinin
* Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
38
deksametazonla kombinasiyası da təyin edilir (hər ayın ilk 4 günü DEXA*
** 20 mq/ m 2 daxilə
100 mq dozada uzun müddət). Son vaxtlar ÇM-nin müalicəsində yüksək dozalı ximioterapiyanın tətbiqi ilə autoloji hemopoetik kök hüceyrələrin transplantasiyasından geniş istifadə edilir. Bu prosedura 6 aylıq fasilə ilə 2 dəfə keçirildikdə, terapevtik effektivliyin daha da yüksək olması qeyd edilir. Transplantasiyadan 6 ay sonra isə saxlayıcı terapiyanın aparılmasında DEXA, talidomid, raeferonun tətbiqi məsləhət görülür. Məlumdur ki, ÇM şuaya yüksək həssaslıq göstərən şişlərdəndir. Şüa terapiyasından əsasən xəstəliyin M-qradient olmayan formalarında (solitar plazmasitoma) sümük və yumşaq toxumaların ekstramedulyar zədələnməsi vaxtı istifadə edilir. Summar doza 40-50 Qr təşkil edir. Sümüklərin patoloji sınıq qorxusu olduqda və sıxılma nəticəsində olan nevroloji sindromlarda 30-40 Qr yerli tətbiq edilir. ÇM-nin müalicəsinə dair tövsiyələr ►
Xəstəliyin proqressivləşməsinin və ya üzvlərin zədələnməsinin sübutları mövcud olanadək müalicə təxirə salınmalıdır (A). ►
sübutu olan xəstələrə müalicə dərhal başlanmalıdır (B). ►
Deksametazon dərhal təyin edilməlidir – doza – 8-16 mq diapazonunda hər gün (C). ►
ərzində başlanılmalıdır (C). ►
VAD və ya VAD-tipli rejim xəstələrdə ilkin terapiya qismində istifadə edilməlidir, harda ki, gələcəkdə yüksək dozalı terapiya (YDT) planlaşdırılmışdır (B). ►
YDT planlaşdırılmamış yaşlı xəstələr üçün ya melfalan və ya siklofosfamid prednizolonla, ya da onsuz istifadə olunmalıdır (A) ►
sınaqlar kontekstində istifadə edilməlidir (C). ►
Böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə ya VAD, və ya yalnız tək deksametazon istifadə edilməlidir (B). ►
tədbirlərin nəticələri və sonrakı kimyəvi terapiyaya münasibətdə məsələlərin həllinin gözlənildiyi dövrdə verilə bilər (C).
**
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 39 ► Böyrəyin fəaliyyəti pisləşən xəstələrdə, hansılarda ki, VAD və ya tərkibinə yüksək dozalı steroidlər olan sxemlər əks göstəriş sayılır, melfalanın istifadəsində baxıla bilər. Birinci kursda əgər GFR<30 ml/dəqiqədə qeyd olunursa və sümük iliyinə qarşı toksik təsiri azaltmaq üçün sonrakı kurslarda da doza 25% azaldılmalıdır (C). ►
Talidomid böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə dozanı dəyişmədən istifadə edilə bilər, lakin dərman vasitəsinin istifadəsi üçün əsaslı (dəqiq) tövsiyələr verməzdən əvvəl, sonrakı məlumatların toplanması vacibdir (C). ►
dozalarla terapiyanın aparılacağı mümkün namizədlər qismində baxılmalıdır (B). ►
xəstəlikli cavan pasientlərdə və kök hüceyrələrin yığılması mümkün olanlarda melfaların yüksək dozaları yaxşı proqnoz təmin edə bilər (B). ►
Orqanların funksiyası və işinin adekvat statusu olan, yeni diaqnoz qoyulmuş 65 yaşınadək xəstələrdə YDT və kök hüceyrələrinin autoloji transplantasiyası (KHAT) müalicənin əsas strategiyasının bir hissəsi olmalıdır (A). ►
yaşa qədər olan xəstələrdə yaxşı olar ki, xəstəliklərinin başlanğıcında allogen SCT üçün HLA-ya görə seçilmiş donora bacı və ya qardaş uyğunluq obyekti kimi baxılmalıdır. Bu prosedura mümkün olan yerlərdə klinik sınaqlar çərçivəsində həyata keçirilməlidir (B). ►
Adi kimyəvi terapiyadan sonra və ya YDT-dən sonra plato fazası dövründə interferon terapiyasının saxlayıcı terapiya qismində bir qədər aktivliyi ola bilər (B). ►
Platodan sonra residivi olan və ya MP-dən sonra remissiyada olan pasiyentlərin əksəriyyəti üçün müalicənin birinci xətti kimi daha uyğun kimyəvi terapiya oral melphalan +/-- prednizolonun yenidən istifadəsindən ibarətdir (C). ►
transplantasiyasına namizəd olmayan xəstələrin induksion müalicəsində yüksək effektivliyə malikdir (A). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 40 ► Sümük iliyi transplantasiyasına namizəd olan xəstələrə induksion müalicəsində yüksək effektivliyə malik olan kombinasiyalar aşağıdakilardır:
bortezomib/deksametazon (B) bortezomib/doksorubisin/deksametazon (B)
bortezomib/lenalidomid/deksametazon (B) bortezomib/talidomid/deksametazon(B) Çoxsaylı mielomanın ağırlaşmalarının müalicəsi Mieloma xəstəliyində terapiyanın effektivliyi təkcə optimal sitostatik terapiyanın seçilməsindən deyil, həmçinin ortaya çıxan çoxsaylı infeksion ağırlaşmaların müalicəsindən asılıdır. Hər bir hərarətli mielom xəstəsi tez bir zamanda geniş spektrli antibiotiklərlə müalicə olunmalıdır. Venadaxili antibiotiklər ciddi sistem infeksiyaları zamanı tələb olunur. Əgər bu mümkündürsə, aminoqlikoidlərin istifadəsindən çəkinmək lazımdır (C). Profilaktik olaraq xəstələrə ilk 2 ay müddətində trimetoprim – sulfametoksazol verilə bilər (kimyəvi terapiyanı “standart” alkiləedici agentlərlə başladıqda) (A). Qripə, Streptococcus pnevmoniyasına və Haemophilus qripinə qarşı vaksinasiyalar tövsiyə edilir, yalnız effektivliyə zəmanət verilmir (B). Residivləşən infeksiyalı xəstələrdə immunoqlobulinlərlə profilaktik tədbirlər (bədən çəkisinə 0,4 q/kq) stabilizasiya fazasında (plato) olan xəstələrə (A) və digər qrup mielom xəstələrində faydalı ola bilər (C). Ağır qranulositopeniya və trombositopeniya baş verdikdə neopgendən (Q-KSF, QM-KSF) istifadə etmək məsləhət görülür. İnfeksiyanın profilaktikası üçün empirik kombinəedilmiş antibiotikoterapiya ilə yanaşı göbələk əleyhinə müalicə tətbiq edilir. Güclü ağrı sindromunda qarışıq təsirli ağrıkəsici dərman vasitələrindən geniş istifadə olunur. Ağrının şiddətinə uyğun olaraq analgetiklər istifadə olunmalıdır (C). Qeyri-steroid iltihabəleyhi dərman vasitələrinin istifadəsindən çəkinmək lazımdır (C). Analgetiklər müntəzəm verilməlidir (C). Bütün mümkün olan hallarda daxilə qəbul edilən (oral) ağrıkəsicilərdən istifadəyə üstünlük verilməlidir (C). Yerli radioterapiya ağrıya nəzarət üçün daha faydalıdır (C). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
41 Sümüklərin uzun sınıqları stabilizasiya və ardınca radioterapiyanın aparılmasını tələb edir (C). Daimi ağrı olan xəstələrdə vertebroplastika və ya kifoplastika nəzərdən keçirilməlidir (C). Patoloji sınıqlar baş verdikdə, osteosintez (endoprotezləşmə, intramedulyar osteosintez, osteoplastika) həyata keçirilir. Son vaxtlar osteolizisin qarşısını almaq üçün bisfosfonatlar tətbiq edilir. Hiperkalsemiyanın əsas mənbəyi ximioterapiya və qlükokortikoidlər olduğundan, xəstələrə gündə 3-5 l/m 2 həcmində maye köçürtmək məsləhətdir. Mötədil hiperkalsemiya (korreksiya edilmiş kalsium,6 – 2,9 mmol/l) zamanı oral dərman vasitəsiləri ilə hidratasiya olunmalıdır (C). Mötədil-ağır hiperkalsemiya (korreksiya edilmiş kalsium 2,9 mmol/l-dən artıq) venadaxili məhlullarla rehidratasiya aparılır və lazım gələrsə, furosemid verilir (C). Əgər bisfosfonatlar istifadə edilmirsə, dərhal onların qəbuluna başlamaq lazımdır (C). Kimyəvi terapiya tələb olunan bütün xəstələrə sümük iliyinin zədələnməsi ilə və ya zədələnmə aşkar olunmadığı hallarda bisfosfonatlar ilə terapiya tövsiyə edilir (A). Müalicə heç olmasa 2 ildən az olmayan müddətdə davam etdirilməlidir (A), lakin cari təcrübəyə görə müalicə qeyri-müəyyən müddətdə davam etdirilir, halbuki dərmanın uzun müddətli istifadəsi haqda məlumatlar azdır. Peroral klodronat (1600 mq gündə) və ya ekvivalent dozada vena daxilinə pamidronat və venadaxilinə zoledronik turşusu istifadə oluna bilər (A). Hər ay pamidronat vena daxilinə 90 mq və zoledronik turşusu 4 mq effektivliyinə görə ekvivalentdirlər (A). Kompression sınıqlarda lokal şüa terapiyası ilə yanaşı deksametazon 16 mq gündə təyin edilir. Belə hallarda VAD sxemi və onun analoqları tətbiq edilir. Böyrək çatışmazlığının profilaktikası üçün hiperkalsemiyanın miqdarını azaltmaq və allopurinol təyin etmək lazımdır. Kəskin böyrək çatışmazlığının qarşısını almaq üçün infeksiyanın profilaktikası əsas yerlərdən birini tutur. Düzgün və adekvat terapiya aparıldıqda, böyrək çatışmazlığını geri döndərmək olar. Böyrək çatışmazlığının ilkin idarə olunmasına aktiv rehidratasiya və infeksiyaların müalicəsi daxil olmalıdır (C). Yalnız rehidratasiyaya cavab verməyən hiperkalsemiyalı xəstələr venadaxili Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 42 bisfosfonatla müalicə olunmalıdırlar (C). Əgər 48 saat ərzində böyrək çatışmazlığında yaxşılaşma baş vermirsə, məsləhət üçün nefroloqa müraciət etmək lazımdır (C). Ağır uremiya zamanı hemodializlə bərabər digər ekstrakorporal detoksikasiya üsullarından istifadə edilməlidir. Yüksək monoklonal zülal (M-qradient) olduqda plazmaferezin aparılması zəruridir. 1-1,5 ay ərzində böyrək çatışmazlığı kompensasiya olunmayan hallarda xəstələr xronik hemodializə keçirilir, perspektivdə isə böyrək transplantasiyası həyata keçirilməlidir. Hiperözülülük sindromunun (zülal 130-140 q/l) qarşını almaq üçün plazmaferez tətbiq edilir. Paraproteinik koma üçün plazmaferez mütləq göstərişdir. Anemiya mieloma xəstəliyinin əsas əlamətlərindəndir. Ağır dərəcəli anemiyada eritrosit kütləsi transfuziyası həyata keçirilir. Son zamanlar patogenetik mexanizmli rekombinant eritropoetin (misal üçün epreks) 10000 BV həftədə 3 dəfə dozasında geniş istifadə edilir. Yeni diaqnoz qoyulmuş xəstələrdə adətən EPO-nun istifadəsinə kimyəvi terapiyaya cavab qiymətləndirilmədən təyin olunması məsləhət görülmür (C). EPO-nun terapevtik istifadəsinə kimyəvi terapiya almış anemiya simptomları olan xəstələrdə baxılmalıdır (A). Bu yanaşmaya əsas kimi zərdabda EPO-nun konsentrasiyası ölçülməlidir. Zərdabda EPO-nun səviyyəsinin 200 mlu/ml-dən çox olması və trombositlərin miqdarının aşağı olması EPO-ya cavabın mənfi proqnostik faktorları sayılır. Əgər 4-6 həftədən sonra heç bir effektivlik əlamətləri olmazsa, doza 2 dəfə artırılmalıdır (B). Hemoqlobin 120 q/l-dən çox qalxarsa, EPO-nun istifadəsi dayandırılmalıdır və ya doza azaldılmalıdır (C). Əgər 6-8 həftədən sonra Hb 10-20 q/l qalxmayıbsa, effekt ehtimalı aşağıdır və EPO istifadəsi dayandırılmalıdır (B). Terapiyanın qiymətləndirilməsi Terapevtik effekt mielotransplantasiyanin Avropa qrupunun tələb etdiyi amillər üzrə dəyərləndirilir. Effektlilik parametrləri üçün terapiya nəticəsində mielom proteinlərinin reduksiyası ilə şiş kütləsinin reduksiyasının korrelyasiyası əsas götürülür (cədvəl 8).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
43
Kriteriyalar Tam remissiya Parsial remissiya Minimal remissiya M-zülalının azalması 100% 50% 25% Sidikdə BC zülalının azalması 100% 90% 50% Mielopunktatda plazmatik hüceyrələrinin miqdarı 5% 50% 25% Sümüklərin zədələnməsi Stabil Stabil Stabil Kalsiumun səviyyəsi N N N
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 44
1.
Санкт-Петербург, «Невский диалект», 2001 2.
Клиническая онкогематология. Под редакцией М.А.Волковой. М. «Медицина», 2007 3.
Онкология. Справочник практического врача. Под редакцией И.В.Поддубной. М. «Медпресс информ», 2009 4.
лечение лейкозов. Под редакцией В.Г.Савченко, М. «Русская книга», 2008 5.
Руководство по гематологии в 3 т. Под редакцией А.И.Воробьева. М. «Ньюдиамед», 2008 6.
randomised trial of autologous transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. New England Journal of Medicine, 335, 91-7 7.
survival in advanced and refractory multiple myeloma after single-agent thalidomide: identification of prognostic factors in a phase 2 study of 169 patients. Blood, 98, 492-494 8.
Bjorkstrand B., Svensson H., Goldschmidt H. et al. (2001) Alpha-interferon maintenance treatment is associated with improved survival after high-dose treatment and autologous stem cell transplantation in patients with multiple myeloma: a retrospective registry study from the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplantation, 27, 511-515 9.
Blade J., San Miguel J.F., Fontanillas M. et al. (2001) Increased conventional chemotherapy does not improve survival in multiple myeloma: long-term results of two PETHEMA trials including 914 patients. Hematology Journal, 2, 272-8 10.
evaluating disease response and progression in patients with multiple myeloma treated by high-dose therapy and haemopoietic stem cell transplantation. Myeloma Subcommittee of the EBMT. European Group for Blood and Marrow Transplant. British Journal of Haematology, 102, 1115-23 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
45 11. Bross P.F., Kane R., Farrell A.T. et al. (2004) Approval summary for bortezomib for injection in the treatment of multiple myeloma. Clinical Cancer Research, 10, 3954-64 12.
chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. New England Journal of Medicine, 348, 1875-83 13.
alfa in the treatment of anaemia of multiple myeloma. British Journal of Haematology, 113, 172-179 14.
Djulbegovic B., Wheatley K., Ross J. et al. (2002) Bisphosphonates in multiple myeloma. Cochrane Database of
15.
Fonseca R., Barlogie B., Bataille R. et al. (2004) Genetics and cytogenetics of multiple myeloma: a workshop report. Cancer
16.
Fritz E, Ludwig H. (2000) Interferon-alpha treatment in multiple myeloma: meta-analysis of 30 randomized trials among 3948 patients. Annals of Oncology, 11, 1427-36 17.
classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. British Journal of Haematology, 121, 749-757 18.
Joshua D.E., Penny R., Matthews J.P. et al. (1997) Australian Leukaemia Study Group Myeloma II: a randomized trial of intensive combination chemotherapy with or without interferon in patients with myeloma. British Journal of Haematology, 97, 38-45
19.
Kyle R.A., Therneau T.M., Rajkumar S.V. et al. (2002) A longterm study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. New England Journal of Medicine, 346, 564-9 20.
Kyle R.A., Rajkumar S.V. (2004) Multiple Myeloma N Engl J Med 351 1860-73 21.
Kyle R.A., Disperienzi A. (2004) Neurological aspects of monoclonal gammopathy of undetermined significance, multiple myeloma, and related disorders. In: Multiple Myeloma and Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 46 Related Disorders. Ed: G Gahrton, BGM Durie and D Samson. Arnold. London 22.
Myeloma Trialists' Collaborative Group. (2001) Interferon as therapy for multiple myeloma: an individual patient data overview of 23.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Multiple Myeloma, www.nccn.org
23.
24 randomized trials and 4012 patients. British Journal of Haematology, 113, 1020-1034 24.
Palumbo A., Bringhen S., Petrucci M.T. et al. (2004) Intermediate-Dose Melphalan Improves Survival of Myeloma Patients Aged 50-70: Results of a Randomised Controlled Trial. Blood, 104, 3052-7 25.
Riccardi A., Mora O., Tinelli C. (2000) Long-term survival of stage I multiple myeloma given chemotherapy just after diagnosis or at progression of the disease: a multicentre randomized study. Cooperative Group of Study and Treatment of Multiple Myeloma. British Journal of Cancer, 82, 1254-60 26.
the UK Myeloma Forum; British Committee for Standards in Haematology; British Society for Haematology.(2004) Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone and solitary extramedullary plasmacytoma. British Journal of Haematology, 124, 717-26 27.
UK Myeloma Forum and the Nordic Myeloma Study Group: Guidelines on the Diagnosis and Management of Multiple Myeloma, 2005 28.
Haematology, British Society for Haematology.(2004) Guidelines on the diagnosis and management of AL amyloidosis. British Journal of Haematology, 125, 681-700 29.
UK Myeloma Forum. British Committee for Standards in Haematology. (2001) Diagnosis and management of multiple myeloma. British Journal of Haematology 115: 522-40 30.
Organization, Geneva, 1996 31.
WHO Classification of Tumors of Haematopoetic and Lymphoid Tissues/ Edited by S/H/Swerdlow et al., WHO, Lyon, 2008 Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Document Outline
Yüklə 1,31 Mb. Dostları ilə paylaş:
|