Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının 08 fevral 2010-cu il tarixli
02 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
ÇOXSAYLI MİELOMANIN
DİAQNOSTİKASI VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
BAKI - 2010
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
55.6
Ç 68
Ç 68 Çoxsaylı mielomanın diaqnostikası və müalicəsi üzrə
klinik protokol – 48 səh.
2
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai
səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı
əsasında tərtib edilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
3
Klinik protokolun redaktoru:
C.Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və
İslahatlar Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti:
Ç.Əsədov – Səhiyyə Nazirliyinin baş hematoloqu,
B. Ə. Eyvazov ad. Elmi-Tədqiqat Hematologiya və
Transfuziologiya İnstitutunun “Eritronun İrsi Patologiyası”
bölməsinin rəhbəri, böyük elmi işçi, t.e.n.
İ.Bağırov – B. Ə. Eyvazov ad. Elmi-Tədqiqat Hematologiya və
Transfuziologiya İnstitutunun “Hematologiya” bölməsinin
rəhbəri, böyük elmi işçi, t.e.n.
E.Qədimova – Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri
Təkmilləşdirilmə İnstitutunun Hematologiya kafedrasının
müdiri, dosent, t.e.n.
Z.Əlimirzəyeva – B. Ə. Eyvazov ad. Elmi-Tədqiqat
Hematologiya və Transfuziologiya İnstitutunun Hematologiya
və intensiv terapiya şöbəsinin müdiri, t.e.n.
S.Qazıyeva – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar
Mərkəzinin Tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin həkim-
metodisti
Rəyçi:
A.Kərimov – Səhiyyə Nazirliyi Respublika Talassemiya
Mərkəzinin direktoru, t.e.d.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi)
alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq
dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
6
İxtisarların siyahısı:
EBMT
– Sümük İliyi Transplantasiyası üzrə Avropa Qrupu
ECOG
–
Şərq Birləşmiş Onkoloji Qrupu
EÇR
– eritrositlərin çökmə reaksiyası
EÇS
– eritrositlərin çökmə sürəti
EPO
– insan eritropoetini
CFR
– glomerulalarda filtrasiya sürəti
ÇM
– çoxsaylı mieloma
CRZ
– C-reaktiv zülal
HKHT
– hemopoetik kök hüceyrələrinin transplantasiyası
HLA
– insan leykositar antigenı
XBT-10 – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı (10-cu buraxılış)
QƏMQ – qeyri-müəyyən əhəmiyyətli monoklonal qammapatiya
QC
– qismən cavab
QR
– qismən remissiya
İl-1
– interleykin 1
İl-6
– interleykin 6
IPI
– Beynəlxalq proqnostik indeks (International prognostic
index)
KT
– kompüter tomoqrafiyası
KSF
– koloniya stimul edən faktor
LDH
– laktatdehidroqenaza
MRT
– maqnit rezonans tomoqrafiyası
MC
– minimal cavab
PET
– pozitron-emission tomoqrafiyası
PKHT
– periferik kök hüceyrələrinin transplantasiyası
PXT
– polikimyəvi terapiya
PL
– plazma hüceyrəli leykoz
SCT
– sümük iliyin transplantasiyası
SVOG
– Cənub-Qərb Onkoloji Qrupu
TC
– tam cavab
TRy
– tam remissiyaya yaxın
TR
– tam remissiya
ÜST
– Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
7
Protokol hematoloqlar üçün nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu: böyüklər (çoxsaylı mieloma ilə əsasən 40 yaşdan
yuxarı olan şəxslər xəstələnir).
Protokolun məqsədləri:
►
ÇM-nin diaqnostika və müalicəsinin təkmilləşdirilməsi
►
ÇM-nin erkən aşkar edilmə səviyyəsinin yüksəldilməsi
►
ÇM-li xəstələrin həyatının uzadılması və tam müalicəsi
►
ÇM-li xəstələrin həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Çoxsaylı mieloma (ÇM) – plazma hüceyrəli onkoloji xəstəlikdir
və skelet sümüklərinin destruktiv zədələnməsi, böyrək çatışmazlığı,
anemiya və hiperkalsiyemiya ilə xarakterizə olunur. Bu xəstəlik
bədxassəli monoklon qammapatiyalar qrupuna aid edilir.
Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) limfoid sistemin bədxassəli
şiş xəstəliklərinin sonuncu təsnifatına görə (2008 il) mieloma və ya
plazmasitoma (solitar və ekstramedullyar), B-hüceyrəli yetişmiş
elementlərdən inkişaf edən patologiyadır. Çoxsaylı mielomanın
sinonimləri mövcuddur: mieloma; plazmahüceyrəli mieloma; aktiv
mieloma; simptomatik mieloma; Rustiski-Kaler xəstəliyi.
Epidemiologiya
ÇM bütün onkoloji xəstəliklərin 1%-ini, onkohematoloji
patologiyalarının isə 14%-ini təşkil etməklə, qeyri Xockin
limfomasından sonra rast gəlmə tezliyinə görə ikinci yeri tutur.
Mieloma ilə xəstələnmədə müəyyən irqi meyllilik mövcuddur. Belə
ki, neqroid irqindən olanlar arasında mieloma ilə xəstələnmə halları
avropoidlərə nisbətən çox, monqoloidlərdə isə daha az təsadüf edilir.
Bu, əsasən yaşlı şəxslərin (mediana 68 yaş) xəstəliyidir. Kişilər
və qadınlar arasında xəstələnmə nisbəti 3:2-ə bərabərdir.
Azərbaycan Respublikasının Səhiyyə Nazirliyinin Statistika
şöbəsinin məlumatına görə son üç ildə Azərbaycanda ÇM ilə
xəstələnmə aşağıda göstərilən kimi olmuşdur:
2006-cı ildə - 22 nəfər;
2007-ci ildə - 58 nəfər;
2008-ci ildə - 61 nəfər.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Etiopatogenez
Xəstəliyin etiologiyası müəyyən edilməmişdir. Hazırda risk
amillərinin rolu müzakirə edilir. Bunlara genetik meyllilik (dolayısı
yolla ÇM-nin rast gəlmə tezliyində irqi fərqlərin olması, monoziqot
əkizlərdə və bir ailənin üzvlərində ÇM hallarının qeyd olunması buna
sübutdur), xronik antigen stimulyasiyası (infeksiyalar xroniki iltihabı
proseslər, birləşdirici toxumanın xəstəlikləri, autoimmun proseslər,
allergik xəstəliklər), virusların hemopoez və immunogenezə təsirləri
(insanın qazanılmış immunodefisiti virusu, hepatit C virusu, 8-ci tip
herpes virusu və s.) və ionlaşdırıcı şüalanma aiddir.
Xəstəliyin inkişafının ilk etapında monoklonal immunoqlobulin
sekresiya edən məhdud sayda klonal plazmatik hüceyrə əmələ gəlir.
Bu vəziyyət qeyri-müəyyən əhəmiyyətli monoklonal qammapatiya
(QƏMQ) kimi dəyərləndirilir. Bir qayda olaraq QƏMQ heç cür
özünü büruzə vermir, yalnız ildə 1% hallarda QƏMQ-in ÇM-yə
transformasiyası qeyd edilir.
Mielom hüceyrələri tərəfindən hasil edilən monoklonal
immunoqlobulin zərdabda və/və ya sidikdə monoklonal protein piki
kimi özünü büruzə verir (şək.1).
Mieloma zamanı yüksəlmiş, ancaq defektli immun cavabı
müşahidə edilir. Mielom hüceyrələrin belə ekspansiyası normal
plazmatik hüceyrələrin reaksiyalarını boğur və nəticədə normal
immunoqlobulinlərin səviyyəsi aşağı düşür. Nadir hallarda (<1%) pik
əmələ gəlmir. Bu hallarda söhbət sekresiya etməyən mielomadan
gedir ki, digər cəhətlərdən tipik mielomadan fərqlənmir.
Səkil 1. Monoklonal pik
8
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9
ÇM-nin patogenezində proliferasiya, diferensiasiya, hüceyrə
apoptozu, sitokinlərin və inkişaf faktorlarının sekresiya proseslərini
müəyyənləşdirən yüzlərlə müxtəlif genlər iştirak edir. Hazırkı dövrdə
molekulyar-genetik üsulların köməyi ilə 9732 genin ekspressiyası
aşkar edilmiş və ÇM-da ekspressiya olunmuş genlərin kataloqu tərtib
edilmişdir (Myeloma Gene İndex).
ÇM-nin patogenezində plazmatik hüceyrələrdə olan
dəyişikliklərdən əlavə anqiogenezin aktivləşməsi daxil olmaqla
sümük iliyi mikroəhatəsindəki dəyişikliklər, autokrin və parakrin
tənzimlənmənin pozulması da böyük əhəmiyyət kəsb edir. Bu hər
şeydən əvvəl interleykin 6 (İl-6), interleykin 1b (İl-1b), damar
endotelial inkişaf faktorunun həddən artıq hasil olmasına aiddir. İl-6
mielom hüceyrələrinin və şiş klonunun sələf hüceyrələrinin inkişaf
və differensiyasiyasının əsas stimulyatorudur. İl-6-nın yüksək
səviyyəsi və plazmatik hüceyrələrin səthində ona qarşı reseptorların
böyük miqdarı xəstəliyin aktivlik dərəcəsini əks etdirir və xəstəliyin
proqressivləşməsi zamanı meydana çıxır. İl-1b mielom hüceyrələri
tərəfindən sintez olunur və normada müəyyən edilmir. Bu sitokin
hüceyrə arası əlaqə proseslərində aparıcı rol oynayır İl-1b-nin artmış
miqdarı ÇM-də şiş hüceyrələrinin disseminasiyasına, eləcə də onların
stroma hüceyrələri və damarlarla kontaktına təsir edir. Mielom
hüceyrələrin disseminasiyasına, eləcə də mielom hüceyrələri
tərəfindən metalloproteinazaların artıq miqdarda hasil olunması təsir
göstərir. ÇM xəstələrində şiş inkişafının və kimyəvi terapiyaya
rezistentliyin əsasında plazmatik hüceyrələrin sümük iliyi
stromasının hüceyrələri və mikrodamarların qarşılıqlı əlaqəsi durur.
ÇM zamanı sümüklərin litik zədələnməsinin patogenezinin
əsasında osteoblastların inhibisiyası və osteoklastların aktivləşməsi
durur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
10
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT
C 90 Çoxsaylı mieloma və
bədxassəli plazmohüceyrəli
yenitörəmələr.
C 90.0 Çoxsaylı mieloma
Kaler xəstəliyi
Mielomatoz
C 90.1 Plazmohüceyrəli leykoz
C 90.2 Ekstramedulyar plazmositoma
Bədxassəli plazmohüceyrəli şiş
Plazmositoma
Solitar mieloma
ÇM bədxassəli monoklonal qammapatiyalar qrupuna aid
olduğundan aşağıda bu patoloji vəziyyətlərin təsnifatı verilir.
Monoklonal qammapatiyaların təsnifatı
1.
Çoxsaylı mieloma (simptomatik mieloma)
2.
Ləng keçən və ya indolent mieloma
3.
Plazmositoma
Sümüklərin solitar plazmositoması
Ekstramedullyar plazmositoma
4.
Bədxassəli limfoproliferativ xəstəliklər
Valdenstrem makroqlobulinemiyası
Qeyri-Xockin limfoması
5.
Ağır zəncirlərin xəstəliyi
6.
Amiloidoz (birincili və ikincili)
Bunlardan əlavə ÇM-nin az təsadüf edilən variantları ayırd edilir:
Sekresiya etməyən ÇM
Osteosklerotik formalı mieloma
Biklonal mieloma
Plazmatik hüceyrəli leykoz
Xoşxassəli monoklonal qammapatiyalara qeyri-müəyyən
əhəmiyyətli monoklonal qammapatiya (QƏMQ) aiddir.
ÇM şiş prosesinin aktivlik dərəcəsi (simptomatik və ya indolent
mieloma), patoloji zülalın növündən (immunokimyəvi variantları),
şiş prosesinin yayılmasından və üzvlərin zədələnmə dərəcəsindən
(mielomanın mərhələləri) asılı olaraq təsnif edilir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11
Sekresiya olunan patoloji zülalın tipindən asılı olaraq ÇM-nin 7
immunokimyəvi variantı ayırd edilir (cədvəl 1).
Cədvəl 1. ÇM-nin immunokimyəvi variantları
Variant
Zərdabda
Monoklonal İg
Sidikdə
monoklonal Ig
(Bens-Cons
zülalı)
Rastgəlmə
tezliyi (%)
Gκ K
Gλ L
G-mieloma
Gκ və ya Gλ -
55-65
Aκ K
Aλ L
A-mieloma
Aκ və ya Aλ -
20-25
Dκ K
Dλ L
D-mieloma
Dκ və ya Dλ -
2-5
Eκ K
Eλ L
E-mieloma
Eκ və ya Eλ -
müəyyən
olunmayıb
yoxdur K
Yüngül
zəncirlərin
xəstəliyi
(Bens-Cons
mielomu)
L
12-20
Biklon
mieloma
İki və daha çox
monoklonal
zülalların
müxtəlif nisbəti
K və ya L
1-4
Mκ K
Mλ L
M-mieloma
Mκ və ya Mλ -
0,5
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
12
ÇM-nin MƏRHƏLƏLƏŞDİRİLMƏSİ
Xəstəliyin mərhələsinin təyini patologiyanın gedişi və terapiyaya
verilən cavabı proqnozlaşdırmaq üçün prinsipial əhəmiyyət kəsb
edir. Hazırda mielomanın mərhələləşdirilməsi üçün bir neçə yanaşma
mövcuddur. Aşağıda xəstəliyin mərhələləşdirilməsinin əsas
meyarları göstərilir. Zərdab albumini və β-2 mikroqlobulinə
əsaslanmış Beynəlxalq Proqnostik İndeks Durie/Salmon sisteminə
əsasən mərhələlərin təyininə üstünlük vermək tövsiyə olunur (C).
Durie/Salmon-a görə çoxsaylı mielomanın mərhələIəri
I mərhələ:
Aşağıda göstərilən meyarların hamısı vardır:
hemoqlobin 100 q/l-dən artıq olması
zərdab kalsiumu norma çərçivəsində və ya 2,6 mmol/l-dən az
olması
rentgenoloji müayinə zamanı sümüklərin normal strukturu və
ya solitar sümük iliyi plazmositomasının olması
M-komponentin hasilatının aşağı səviyyədə olması (IgG-nin
səviyyəsi 50 q/l-dən az, IgA-nın səviyyəsi 30 q/l-dən az,
sidikdə elektroforez zamanı yüngül zəncirlərin M-
komponenti 4q/24 saatdan aşağı).
II mərhələ:
I və III mərhələlərə uyğun gəlmir.
III mərhələ:
Aşağıda sadalanan bir və ya daha çox meyarların olması:
hemoqlobinin səviyyəsinin 85 q/l-dən az olması;
zərdab kalsiumunun 3,0 mmol/l-dən çox olması;
yayılmış litik sümük pozulmaları (şkalaya görə - 3);
M-komponentin hasilatının yüksək səviyyədə olması (IgG-
nin səviyyəsi 70 q/l-dən çox, IgA-nın səviyyəsi 50 q/l-dən
çox, sidikdə elektroforez zamanı yüngül zəncirlərin M-
komponentinin miqdarı 12 q/24 saatdan çox);
Subtəsnifat (böyrəklərin funksiyasından asılı olaraq A və B
variantlarına bölünməsi):
A – zərdabda kreatininin səviyyəsi 200 mmol/l-dən az;
B – zərdabda kreatininin səviyyəsi 200 mmol/l-dən çox;
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
13
Son vaxtlar klinik praktikaya rentgenradioloji metodlarının
tətbiqi ilə əlaqədar hazırda maqnit rezonans tomoqrafiya (MRT) və
pozitron-emmision tomoqrafiya (PET) 18-ftordezoksiqlükozadan
istifadə etməklə ÇM-ni mərhələləşdirmək üçün yeni sistem tətbiq
edilir - Durie/Salmon PLUS mərhələləşdirmək sistemi (cədvəl 2).
Son vaxtlar qandakı β
2
-mikroqlobulinlə albuminin və şiş kütləsi
arasında sıx əlaqənin olmasını nəzərə alaraq, mielomanın
mərhələləşdirilməsində yeni sistem təklif edilmişdir (SVOG sistemi).
(Cənub-qərbi onkoloji qrup tərəfindən 2003-ci ildə)
I mərhələ
β
2
-mikroqlobulin <2,5 mq/dl
II mərhələ
β
2
-mikroqlobulin >2,5 <5,5 mq/dl
III mərhələ
β
2
–mikroqlobulin >5,5 mq/dl
IV mərhələ
β
2
–mikroqlobulin >5,5 mq/dl
qanda albumin <3 q/dl
Mieloma üzrə beynəlxalq işçi qrupu tərəfindən 2003-cü ildə təklif
olunmuş ÇM-nin mərhələləşdirmə sistemi 3 mərhələnin ayrılmasını
nəzərdə tutur. Bu təsnifat həmdə xəstəliyin proqnozunu
qiymətləndirmək üçün istifadə edilir. 2005-ci ildə Avropa Tibbi
Onkoloji Cəmiyyəti tərəfindən beynəlxalq proqnostik indeksin (İPİ -
İnternational proqnostic index) hesablanması üçün təklif edilmişdir.
IPI qrup 1
β
2
-mikroqlobulin <3,5 mq/dl
qanda albumin >3,5 q/dl
IPI qrup 2
β
2
-mikroqlobulin <3,5 q/dl
qanda albumin < 3,5 q/dl
və ya β2-mikroqlobulin 3,5-5,5 mq/dl
IPI qrup 3
β
2
-mikroqlobulin > 5,5 mq/dl
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14
Cədvəl 2. ÇM-nin Durie/Salmon PLUS sistemi üzrə
mərhələləşdirilməsi sistemi
Təsnifat PLUS
3>
Dostları ilə paylaş: |