166 Praca kaziustyczna



Yüklə 62.91 Kb.
Pdf просмотр
tarix02.03.2017
ölçüsü62.91 Kb.

166

Praca kaziustyczna

Chirurgia Polska 2011, 13, 2, 166–170

ISSN 1507–5524

Copyright © 2011 by Via Medica



Znaczenie tętnicy ramienno-łokciowej powierzchownej przy

wytworzeniu przetoki tętniczo-żylnej do hemodializ z podskórnie

przemieszczonej żyły odłokciowej na ramieniu — potencjalny

wpływ na niedokrwienie ręki w przypadku uprzednio zakrzepniętej

przetoki promieniowo-odpromieniowej

The importance of the superficial brachioulnar artery during surgical creation of an arteriovenous fistula for dialysis

from a transposed basilic vein — potential implications for hand ischemia in case of a previously thrombosed radioce-

phalic arteriovenous fistula.



Sławomir Frunze

1

, Tadeusz Grochowiecki

1

, Tomasz Ciąćka

1

, Bogdan Ciszek

2

1

Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny (Department of General, Vascular and Transplant



Surgery, Medical University of Warsaw)

2

Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny (Department of Descriptive and Clinical



Anatomy, Center of Biostructure Research, Medical University of Warsaw)

Streszczenie

Podczas wytwarzania przetoki tętniczo-żylnej z przemieszczonej żyły odłokciowej znaleziono dodatkową

tętnicę na przebiegu żyły odłokciowej. Pooperacyjna angiotomografia i ultrasonografia z oceną przepły-

wu pozwoliły zidentyfikować to naczynie jako tętnicę ramienno-łokciową powierzchowną. Tętnica ta była

jedyną, która zaopatrywała łuk dłoniowy, ponieważ tętnica promieniowa była niedrożna na tle zakrzepicy

uprzednio wytworzonej przetoki promieniowo-odpromieniowej. Niezamierzone podwiązanie tętnicy ra-

mienno-łokciowej powierzchownej podczas preparowania żyły odłokciowej mogłoby skutkować zatrzy-

maniem napływu krwi tętniczej do łuku dłoniowego i głębokim niedokrwieniem ręki u opisywanego

chorego.

Słowa kluczowe: anomalia tętnic, kończyna górna, dostęp naczyniowy do hemodializ

Chirurgia Polska 2011, 13, 2, 166–170



Abstract

During the surgical creation of an arteriovenous (AV) fistula from a transposed basilic vein, an aberrant

artery, closely related to the course of the basilic vein, was found. A postoperative CTA, together with

a Doppler sonography study, identified this artery as a superficial brachioulnar artery. The artery singu-

larly supplied the palmar arch, as the radial artery was occluded due to thrombosis of a previously

performed radio-cephalic fistula. Moreover, the unintended ligation of the superficial brachioulnar artery

during preparation of the basilic vein, stopped blood flow to the palmar arch and, consequently, caused

hand ischemia.



Key words: upper limb, artery anatomical abnormality, vascular access for hemodialysis

Polish Surgery 2011, 13, 2, 166–170



167

Sławomir Frunze i wsp.

Chirurgia Polska 2011, 13, 2

Dostęp do hemodializ — opis przypadku



Introduction

With an increase in the number of native arterio-

venous fistulae being performed annually, an under-

standing of upper extremity vascular anomalies, as well

as caution, are necessary. According to the literature

the incidence of arterial variations of upper extremities

varied, depending on the methodology used. Moreover,

for autopsy, arteriography, and ultrasonography these

were as high as 30.7%, 9% and 27.6%, respectively [1–

–3]. In addition, the presence of aberrant upper limb

arteries is considered an important factor which has an

impact on treatment management in reconstructive

surgery, anesthesiology, cardiovascular surgery and

invasive radiology [4–8]. Surprisingly, in the field of vas-

cular access surgery there have been few publications

on this topic [3, 9].

However, the literature offers many descriptions of

the anatomical variation of upper extremity arteries [1,

10–12]. The Rodriguez-Niedenführ classification unified

previous terminology and named arteries according to

topographical criteria, based on the sites in which they

were located (brachial, radial, ulnar, or a combination of

these), and also whether or not the variant vessel had

a superficial course [11, 12].



A case report

In this report we describe the potential role of the

aberrant anatomy of an upper extremity artery, which

could have led to hand ischemia in patients with previ-

ously thrombosed forearm accesses for hemodialysis.

A 60-year-old man receiving hemodialysis during the

previous 5 years was scheduled for the creation of a right

transposed brachio-basilic AV fistula. For 4 years the

patient had been dialyzed utilizing a right radio-cephalic

fistula performer with end-to-end anastomosis.

One year ago, after a myocardial infarction, the fis-

tula thrombosed and, despite two thrombectomies with

anastomosis reconstructions, was eventually lost. No

adequate vein on the left forearm was found.

Moreover, the patient had left upper extremity pare-

sis due to a stroke 10 years before. Brachio-cephalic

fistulas on both arms failed a short while after their

creation. In consequence, the patient underwent di-

alysis using a permanent catheter placed in the right

jugular vein and then the left subclavian vein. Finally,

an autogenous transposed brachio-basilic fistula was

successfully created using standard operative tech-

niques [13].

Intraoperatively, during the preparation of the basilic

vein, an aberrant artery was incidentally found (Fig. 1),

one which rose from the axillar artery close to confluence

of the basilic and brachial vein. The aberrant artery,

3 mm in diameter, lay attached to the basilic vein through-

out it course along the arm and was dissected carefully

from the basilic vein without damage. The prepared

basilic vein was subcutaneously transposed and anasto-

mosed end to the site of the brachial artery in the usual



Wstęp

W miarę zwiększania się liczby wykonywanych prze-

tok tętniczo-żylnych do hemodializ na ramieniu, koniecz-

ne staje się zwrócenie uwagi na zmienności anatomicz-

ne dotyczące naczyń. Wykrycie występowania odmian

anatomicznych tętnic kończyny górnej zależy od użytej

metodologii i wynosi w badaniach autopsyjnych 30,7%,

w arteriografii 9%, a w ultrasonografii 27,6% [1–3]. Rola

zmiennego unaczynienia tętniczego w kończynie górnej

ma duże znaczenie praktyczne, ponieważ zmusza do

zmiany taktyki postępowania w chirurgii plastycznej, ane-

stezjologii, kardiochirurgii i radiologii interwencyjnej [4–

–8]. Niewielu autorów porusza ten problem pod kątem

wytwarzania dostępu naczyniowego do hemodializ [3, 9].

W piśmiennictwie istnieje wiele nazewnictw dodat-

kowych tętnic kończyny górnej [1, 10–12]. Klasyfikacja

według Rodriguez-Niedenführa ujednoliciła istniejące

mianownictwo, nazywając dodatkowe tętnice na podsta-

wie kryteriów topograficznych w zależności od obszaru,

w którym dana tętnica przebiega (ramienna, promienio-

wa, łokciowa i ich kombinacje), uwzględniając także, czy

dana tętnica ma położenie powierzchowne [11, 12].



Opis przypadku

W niniejszej pracy opisano znaczenie zmienności ana-

tomicznej unaczynienia tętniczego kończyny górnej, któ-

ra mogła doprowadzić do głębokiego niedokrwienia ręki

u chorego z uprzednio zakrzepniętą przetoką promienio-

wo-odpromieniową.

Sześćdziesięcioletni chory, leczony hemodializami od

5 lat, został zakwalifikowany do wytworzenia przetoki tęt-

niczo-żylnej na ramieniu prawym z przemieszczonej pod-

skórnie żyły odłokciowej. Przez pierwsze 4 lata od po-

czątku wdrożenia hemodializ chory miał czynną, wydolną

przetokę promieniowo-odpromieniową wytworzoną spo-

sobem koniec do końca.

Podczas zawału serca, doszło do zakrzepicy przetoki

promieniowo-odpromieniowej. Pomimo dwóch trombek-

tomii tej przetoki z następową rekonstrukcją zespolenia,

przetoka tętniczo-żylna została stracona.

Nie stwierdzono odpowiedniej żyły na przedramieniu

lewym, ponadto chory miał niedowład lewej kończyny

górnej spowodowany udarem, który wystąpił 10 lat wcze-

śniej. Próby wytworzenia przetok ramienno-promienio-

wych skończyły się niepowodzeniem. Chory był dializo-

wany na cewniku permanentnym w prawej żyle szyjnej,

a następnie lewej żyle podobojczykowej. Ostatecznie

wytworzono przetokę tętniczo-żylną na prawym ramie-

niu z przemieszczonej podskórnie żyły odłokciowej [13].

Śródoperacyjnie podczas preparowania żyły odłok-

ciowej znaleziono dodatkową tętnicę (ryc. 1) o średnicy

3 mm, która odchodziła od tętnicy pachowej bardzo bli-

sko spływu żyły odłokciowej i ramiennej. W swoim prze-

biegu na ramieniu przylegała do żyły odłokciowej. Tętni-

ca została starannie wypreparowana od żyły odłokcio-

wej bez uszkodzenia. Wypreparowana żyła odłokciowa

została przemieszczona podskórnie i zespolona koniec



168

Sławomir Frunze 

et al.

Hemodialysis access — a case report



Polish Surgery 2011, 13, 2

manner. The diameter of the brachial artery was 4 mm

and was found in its anatomical location above the el-

bow joint. After the operation the identification of the

aberrant artery was performed to explain the arterial

anatomy in case of the necessity of further interven-

tion. A postoperative CT angiography (CTA) identified

the course of the aberrant artery which originated from

axillar artery, then passing along the arm to the ulnar

region, near the wrist and next supplying the palmar

arch. Interosseus artery not contributed to palmar arch

and radiological contrast in radial artery was invisible

(Fig. 2). No aberrant artery was found on the left up-

per extremity.

Moreover, a Duplex study showed the artery running

from the axillary artery between arm muscles distally to

the ulnar region of the forearm. On the forearm it passed

over the forearm fascia, 7–9 mm subcutaneously while

a Doppler sonography showed that after compression

of this artery on its forearm course, flow and pulse waves

disappeared in the palmar arch (Fig. 3). Although the

radial artery was also seen in Doppler sonography, it was

without blood flow in the Duplex scan. The aberrant ar-

tery was identified as a right superficial brachioulnar ar-

tery (SBUA) according to the Rodríguez-Niedenführ clas-

Rycina 1. Prawe ramię — pole operacyjne przed przemieszcze-

niem podskórnym żyły odłokciowej: N — pośrodko-

wy nerw skórno-mięśniowy; SBUA — tętnica ramien-

no-łokciowa powierzchowna; AA — tętnica pacho-

wa; BA — tętnica ramienna; BV — żyła odłokciowa;

C — spływ żyły odłokciowej i ramiennej

Figure 1. Right arm — an intraoperative view before basilic vein

transposition: N — medial antebrachial cutaneous

nerve, SBUA — superficial brachioulnar artery, AA —

axillary artery, BA — brachial artery, BV — basilic vein,

C — confluence of basilic and brachial vein

do boku tętnicy ramiennej. Średnica tętnicy ramiennej

wynosiła 4 mm i była ona dostępna w anatomicznie ty-

powym dla siebie miejscu.

Po operacji wykonano badania obrazowe, w celu iden-

tyfikacji dodatkowej tętnicy oraz wyjaśnienia stosunków

anatomicznych w razie potrzeby kolejnych interwencji

SBUA

BV

BV

BV

SBUA

SBUA

c

N

BA

AA

N

N

ELBOW

ARMPIT

Rycina 2. Pooperacyjne angio-CT w rekonstrukcji 3D: BA — tęt-

nica ramienna; AA — tętnica pachowa; AV — żyła

pachowa; SBUA — tętnica ramienno-łokciowa po-

wierzchowna; a — zespolenie pomiędzy przemiesz-

czoną żyła odłokciową a tętnicą ramienną; TBV —

przemieszczona żyła odłokciowa; PC — cewnik do

hemodializ w lewej żyle podobojczykowej; IAO —

tętnica międzykostna

Figure 2. Post operative 3D CTA: BA — brachial artery, AA —

axillary artery, AV — axillary vein, SBUA — superfi-

cial brachioulnar artery, a — anastomosis between

the transposed basilic vein and brachial artery, TBV

— transposed basilica vein, PC — permanent cathe-

ter in left subclavian vein, IAO — interosseus artery

PC

AA

AV

BA

SBUA

TBV

BA

IAO

SBUA

SBUA


169

Sławomir Frunze i wsp.

Chirurgia Polska 2011, 13, 2

Dostęp do hemodializ — opis przypadku

chirurgicznych. Dodatkowa tętnica, uwidoczniona w an-

gio-CT (computed tomography), odchodziła od tętnicy

pachowej i przebiegała przez ramię oraz okolicę przyśrod-

kową przedramienia, a w okolicy nadgarstka blisko nasa-

dy dalszej kości łokciowej będąc głównym naczyniem

łuku dłoniowego. Widoczna tętnica międzykostna nie za-

opatrywała łuku dłoniowego. Nie pokazała się tętnica pro-

mieniowa (ryc. 2). Nie znaleziono zmienności unaczynie-

nia tętniczego w lewej kończynie górnej.

Ultrasonografia z opcją naczyniową uwidoczniła do-

datkową tętnicę odchodzącą od tętnicy pachowej bie-

gnącą między mięśniami ramienia w kierunku okolicy

łokciowej na przedramieniu. Na przedramieniu tętnica ta

leżała nad podwięzią, 7–9 mm podskórnie. Ucisk tej tęt-

nicy na jej przebiegu na przedramieniu powodował za-

nik przepływu krwi w łuku dłoniowym, co potwierdzono

w badaniu ultrasonograficznym (ryc. 3). Tętnica promie-

niowa była widoczna w badaniu utrasonograficznym, ale

nie było w niej przepływu. Zgodnie z klasyfikacją Rodri-

guez-Niedenführa dodatkowa tętnica została rozpozna-

na jako ramienno-łokciowa powierzchowna prawa. Prze-

toka z przemieszczonej żyły odłokciowej na ramieniu jest

nakłuwana od 6 miesięcy i nie stwierdza się też cech nie-

dokrwienia prawej ręki.



Dyskusja

Śródoperacyjne znalezienie dodatkowej tętnicy towa-

rzyszącej żyle odłokciowej podczas wytwarzania przeto-

ki tętniczo-żylnej z przemieszczonej żyły odłokciowej na

ramieniu jest bardzo ważne z praktycznego punktu wi-

dzenia. Według autorów jest to pierwszy opis takiego

przypadku w tej sytuacji klinicznej. Do nazwania dodat-

kowej tętnicy użyto klasyfikacji Rodríguez-Niedenführa.

sification. The transposed brachio-basilic AV fistula which

had been created was successfully used for hemodialy-

sis for 6 months afterwards, with no signs of right hand

ischemia since the operation.



Discussion

From practical point of view, the presence of an ab-

errant artery accompanying the basilic vein during basilic

vein transposition for AV fistula creation was an impor-

tant intraoperative discovery. To the best of our knowl-

edge, this is the first case report describing such an ana-

tomic variation in this particular clinical setting. To iden-

tify this aberrant artery we chose the Rodríguez-

Niedenführ classification. According to this classification

when two arteries exist at arm level, their nomenclature

depends on the continuity of such arteries in the fore-

arm. We considered classifying the aberrant artery from

among the following nine possibilities: brachioradial,

brachioulnar, brachioulnoradial, brachiointerosseus,

brachiomedial, and their four superficial variants [12].

Postoperative CTA and Doppler sonography allowed us

to classify this anatomical variation as a right superficial

brachioulnar artery. The reported incidence of this ar-

tery in adults was between 3.75% and 5.2% [11, 12]. As

intaoperatively the SBUA was found to be very close to

basilic vein, it was easy to damage the artery during

preparation of this vein. Moreover, as the diameter of

the artery was 3 mm the surgeon, in case of the unin-

tended damage of this artery, would have been tempted

to ligate rather that carry out a reconstruction.

In this case, a previously-created AV radio-cephalic fis-

tula was performed using the end-to-end anastomotic

technique. However, a subsequent thrombosis of this fis-



Rycina 3. Obraz prawej kończyny górnej po operacji. Zaznaczono na podstawie badania doplerowskiego przebieg tętnicy ramien-

no-łokciowej powierzchownej na przedramieniu oraz przetoki tętniczo-żylnej z przemieszczonej żyły odłokciowej. Zanik

(c–d) przepływu na łuku dłoniowym (r) podczas ucisku tętnicy ramienno-łokciowej (SBUA) na jej przebiegu na przedra-

mieniu (c–d); TBV — przemieszczona żyła odłokciowa; a — zespolenie ramienno-odłokciowe

Figure 3. View of the right upper extremity. The course of the superficial brachioulnar artery on the forearm and transposed

basilic vein AV fistula was marked based on post operative Doppler sonography mapping. Disappearance (c–d) of the

pulse waves on palmar arch (r) after compression of superficial brachioulnar artery (SBUA) along its course (c–d). TBV —

transposed basilica vein; a — brachial-basilic anastomosis

SBUA

TBV

c–d

r

a

c

d

170

Sławomir Frunze 

et al.

Hemodialysis access — a case report



Polish Surgery 2011, 13, 2

Według zasad tej klasyfikacji, jeżeli na poziomie ramie-

nia istnieją dwie tętnice, ich nazwy zależą od ich ciągło-

ści na przedramieniu. Dlatego aby zidentyfikować do-

datkową tętnicę trzeba było rozważyć aż dziewięć moż-

liwości: tętnica ramienno-promieniowa, ramienno-

łokciowa, ramienno-łokciowo-promieniowa, ramienno-

międzykostna, ramienno-pośrodkowa i ich cztery wa-

rianty powierzchowne [12].

Pooperacyjna angio-CT oraz utrasonografia z opcją

naczyniową pozwoliły na zakwalifikowanie znalezionej

śródoperacyjnie tętnicy jako tętnicę ramienno-łokciową

powierzchowną. U dorosłych występowanie tej tętnicy opi-

suje się z częstością 3,75–5,2% [11, 12]. Śródoperacyjnie

tętnica ta przebiegała bardzo blisko żyły odłokciowej, co

stwarzało duże prawdopodobieństwo jej uszkodzenia pod-

czas preparowania. Średnica tętnicy wynosiła 3 mm, co

w razie jej niezamierzonego uszkodzenia chirurg mógłby

rozważać jej podwiązanie, a nie rekonstrukcję.

W opisanym przypadku zakrzepica przetoki promienio-

wo-odpromieniowej spowodowała niedrożność tętnicy pro-

mieniowej, a więc tętnica ramienno-łokciowa powierzchow-

na okazała się jedyną tętnicą zaopatrującą łuk dłoniowy.

Ucisk tej tętnicy na jej przebiegu na przedramieniu

głęboko upośledzał przepływ krwi w łuku dłoniowym, co

udowodniono w ultrasonografii. Można więc przypusz-

czać, że niezamierzone podwiązanie tętnicy ramienno-

łokciowej powierzchownej w przypadku jej uszkodzenia

skutkowałoby głębokim niedokrwieniem ręki u opisywa-

nego chorego.



Wniosek

Każdą dodatkową tętnicę, którą zidentyfikuje się śró-

doperacyjnie podczas wytwarzania przetoki tętniczo-

-żylnej na ramieniu, należy traktować z dużą ostrożno-

ścią, szczególnie u chorych, u których istnieją już zakrzep-

nięte dostępy naczyniowe do hemodializ na przedramie-

niu operowanej kończyny. W przypadku niezamierzone-

go uszkodzenia dodatkowej tętnicy na ramieniu decyzja

co do jej podwiązaniu lub rekonstrukcji powinna być po-

przedzona śródoperacyjną arteriografią lub badaniem ul-

trasonograficznym z opcją naczyniową.

Piśmiennictwo (References)

1.

McCormack LJ, Cauldwell EW, Anson BJ. Brachial and ante-



brachial arterial patterns; a study of 750 extremities. Surg Gy-

necol Obstet. 1953; 96: 43–54.

2.

Uglietta JP, Kadir S. Arteriographic study of variant arterial ana-



tomy of the upper extremities. Cardiovasc Intervent Radiol.

1989; 12: 145–148.

tula caused occlusion of the radial artery, leaving the su-

perficial brachioulnar artery as the sole artery supplying

the right palmar arch. Moreover, compression of the su-

perficial brachioulnar artery profoundly decreased the

blood flow in palmar arch as was shown by Doppler

sonography. Thus, ligation of the SBUA would have af-

fected arterial hand circulation leading to ischemia.

Conclusion

It is important to treat with caution even a small aber-

rant artery which may be found during an operation at arm

level, especially when the patient has had a history of throm-

bosed hemodialysis accesses below the elbow. In case of

damage of an aberrant artery in the arm, an intraoperative

arteriography or Doppler sonography was recommended

to decide whether ligation or reconstruction was the ap-

propriate surgical approach for a particular patient.

3.

Lioupis C, Mistry H, Junghans C et al. High brachial artery bi-



furcation is associated with failure of brachio-cephalic autolo-

gous arteriovenous fistule. J Vasc Access. 2010; 11: 132–137.

4.

Yuksel M, Yuksel R, Weinfeld AB et al. Superficial ulnar artery:



embryology, case report and clinical significance in reconstruc-

tive microsurgery. J Reconstr Microsurg. 1999; 15: 415–420.

5.

Singh K. The superficial ulnar artery — a potential hazard in pa-



tients with difficult venous access. Br J Anaesth. 2005; 94: 692.

6.

Nunoo-Mensah J. An unexpected complication after harvesting



of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann

Thoracic Surg. 1998; 66: 929–931.

7.

Burzotta F, Trani C, De Vita M et al. A new operative classifica-



tion of both anatomic vascular variants and physiopathologic

conditions affecting transradial cardiovascular procedures. Int

J Cardiol. 2010; 145: 120–122.

8.

Cherukupalli C, Dwivedi A, Dayal R. High bifurcation with acu-



te arterial insufficiency: a case report. Vasc Endovasc Surg.

2008; 41: 572–574.

9.

Soo Kim Y, Youn Lee H, Dong Won Y et al. High radial artery



origin mistaken for inflow artery obstruction in radiocephalic

arteriovenous fistula. J Vasc Access. 2010; 11: 358.

10. Kumar MR. Multiple arterial variations in the upper limb of

a South Indian female cadaver. Clin Anat. 2004; 17: 233–235.

11. Rodríguez-Niedenführ M, Vázquez T, Parkin IG et al. Arterial

patterns of the human upper limb: update of anatomical varia-

tions and embryological development. Eur J Anat. 2003; 7

(suppl. 1): 21–28.

12. Rodríguez-Niedenführ M, Vázquez T, Nearn L et al. Variations

of the arterial pattern in the upper limb revisited: a morpholo-

gical and statistical study, with a review of the literature. J Ana-

tomy 2001; 199: 547–566.

13. Dagher F, Gelber R, Ramos E et al. The use of basilic vein and

brachial artery as an A-V fistula for long term hemodialysis.

J Surg Res. 1976; 20: 373–376.

Adres do korespondencji (Address for correspondence):

Lek. Sławomir Frunze

Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej WUM

ul. Banacha 1 a, 02–097 Warszawa

e-mail: sfruze@op.pl

Praca wpłynęła do Redakcji: 04.12.2011 r.





Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə