1
Razılaşdırılıb:
Təsdiq edilmişdir:
Azərbaycan Respublikası
Maliyyə Nazirliyi
Dövlət Sığorta Nəzarəti
Xidmətinin Rəisi
“Xalq Sığorta” ASC-nin
İdarə Heyətinin Sədri
N.C.Xəlilov
R.T.Qurbanov
___________________________
__________________________
İmza M.Y.
İmza M.Y.
Tarix: /___/__________2013-cü il
Tarix: /___/__________2013-cü il
KÖNÜLLÜ TĠBBĠ SIĞORTA
QAYDALARI
Bakı 2013
2
MÜNDƏRĠCAT
FƏSĠL 1. ÜMUMĠ MÜDDƏALAR ........................................................................................................................ 5
Maddə 1. Sığorta münasibətlərinin subyektləri ..................................................................................................... 5
Maddə 2. Sığorta müqaviləsinin predmeti ............................................................................................................. 5
FƏSĠL 2. SIĞORTA TƏMĠNATI .......................................................................................................................... 5
Maddə 3. Sığorta hadisəsi...................................................................................................................................... 5
Maddə 4. Gözləmə müddəti .................................................................................................................................. 5
Maddə 5. Standart istisnalar .................................................................................................................................. 6
Maddə 6. Sığorta təminatında məhdudiyyətlər...................................................................................................... 8
Maddə 7. Sığortanın ərazisi ................................................................................................................................... 8
Maddə 8. Sığorta müqaviləsinin bağlanması ......................................................................................................... 8
Maddə 9. Sığorta müqaviləsinin yenilənməsi........................................................................................................ 9
Maddə 10. Sığorta müqaviləsinin Qaydalar üzərində üstünlüyü ........................................................................... 9
Maddə 11. Mühüm şərtlər ..................................................................................................................................... 9
Maddə 12. Sığorta təminatının müddətinin başlanması və sonu ........................................................................... 9
Maddə 13. Sığorta riskinin artması ....................................................................................................................... 9
Maddə 14. Sığorta müqaviləsinə xitam verilməsi ................................................................................................. 9
FƏSĠL 4. SIĞORTA MƏBLƏĞĠ VƏ SIĞORTA HAQQI ................................................................................. 10
Maddə 15. Sığorta məbləği.................................................................................................................................. 10
Maddə 16. Sığorta haqqı...................................................................................................................................... 10
Maddə 17. Sığorta haqqının ödənilməsi .............................................................................................................. 11
Maddə 18. Sığorta haqqının qaytarılması ............................................................................................................ 11
FƏSĠL 5. TĠBBĠ XĠDMƏTĠN TƏġKĠLĠ QAYDASI .......................................................................................... 12
Maddə 19. Məlumat vermək vəzifəsi .................................................................................................................. 12
Maddə 20. Müqavilənin qüvvədə olduğu müddətdə tərəflərin hüquq və vəzifələri ............................................ 12
Maddə 21. Sığortaçı tərəfindən nəzarət ............................................................................................................... 14
FƏSĠL 6. SIĞORTA ÖDƏNĠġĠ ............................................................................................................................ 14
Maddə 22. Sığorta ödənişi və onun həyata keçirilməsi qaydası .......................................................................... 14
Maddə 23. Sığorta ödənişindən imtinanın əsasları .............................................................................................. 15
Maddə 24. Subroqasiya hüququ .......................................................................................................................... 15
Maddə 25. Valyuta haqqında qeyd-şərt ............................................................................................................... 16
Maddə 26. Ödənilməmiş sığorta haqqının nəzərə alınması ................................................................................. 16
Maddə 27. Mübahisələrin həlli qaydası ............................................................................................................... 16
3
Bundan sonra mətn üzrə “Qaydalar” adlanacaq “Xalq Sığorta” ASC-nin Könüllü Tibbi Sığorta Qaydaları
Azərbaycan Respublikasının “Sığorta fəaliyyəti haqqında” və “Tibbi Sığorta haqqında” Qanunlarına, digər hüquqi
normativ aktlarına müvafiq olaraq işlənib hazırlanmışdır və bundan sonra mətn üzrə “Sığorta müqaviləsi”
adlanacaq “Xalq Sığorta” ASC-nin bağladığı bütün Könüllü Tibbi Sığorta müqavilələrinin ayrılmaz tərkib
hissəsidir.
ANLAYIġLAR
Könüllü tibbi sığorta-tibbi sığorta proqramına daxil edilən tibbi xidmətlərə görə Sığorta olunanın tibb
müəssisələrinin ona göstərdiyi xidmətlərlə əlaqədar yaranan xərclərinin əvəzinin tam və ya qismən ödənilməsi
miqdarında sığorta ödənişinin həyata keçirilməsini nəzərdə tutan sığorta sinfi.
Tibbi Sığorta müqaviləsi-qanunvericilikdə müəyyən olunmuş qaydada Sığortalı ilə Sığortaçı arasında bağlanan,
Sığortalının müvafiq sığorta haqqı ödəməsi müqabilində sığorta hadisəsinin baş verməsi əsasında Sığorta olunana
seçilmiş tibbi sığorta proqramına uyğun olaraq göstərilən tibbi yardımın təşkilini və sığorta ödənişinin həyata
keçirilməsini, eyni zamanda tərəflərin hüquq və vəzifələrini müəyyən edən yazılı razılaşmadır.
Sığorta Ģəhadətnaməsi-Sığortalı ilə Sığortaçı arasında sığorta müqaviləsinin bağlanması faktını təsdiq edən və
həmin müqavilənin əsas məzmununu əks etdirən sənəddir.
Sığortaçı-Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulan sığorta hadisəsi baş verdiyi halda qanunvericiliklə və ya müqavilə
ilə müəyyən olunmuş qaydada sığorta ödənişini vermək öhdəliyi daşıyan sığorta müqaviləsinin tərəfidir. Bu
Qaydaların məqsədləri üçün Sığortaçı qismində “Xalq Sığorta” ASC nəzərdə tutulur.
Sığortalı-sığorta haqqı ödəyən, sığorta obyektinin sığorta etdirilməsində sığorta marağı olan sığorta müqaviləsinin
tərəfidir.
Sığorta olunan-sığorta müqaviləsinə əsasən sığortalanan və sığorta hadisəsi baş verdikdə sığorta müqaviləsindən
doğan haqları istifadə edən şəxs.
Fərdi sığorta-bir şəxsin tək başına və ya həyat yoldaşı, uşaqları, ata və anası, qəyyumluğunda olan şəxslərlə birlikdə
sığortalanmasıdır.
Qrup halında sığorta-eyni hüquqi şəxsdə fəaliyyət göstərən əməkdaşların birlikdə sığortalanmasıdır.
Sığorta obyekti-Sığorta olunanın Sığorta müqaviləsində və bu Qaydalarda göstərilən sığorta hadisəsinin baş
verməsi ilə tibbi sığorta proqramında nəzərdə tutulan həcmdə tibbi və digər xidmətlər alması ilə əlaqədar olan əmlak
maraqları.
Sığortanın ərazisi-Sığorta müqaviləsində göstərilən və hüdudlarında sığorta pedmetinin sığortalanmış hesab
olunduğu ərazi.
Sığorta haqqı-risklərin qəbul edilməsi və ya bölüşdürülməsi müqabilində sığorta qanunvericiliyinə uyğun olaraq,
sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulan qaydada Sığortalının Sığortaçıya ödəməli olduğu pul məbləği.
Sığorta məbləği-sığorta məbləği Sığorta müqaviləsinə əsasən Sığortaçının həyata keçirməli olduğu sığorta
ödənişinin və sığortalanmış risklər üzrə məsuliyyətinin maksimal həddini ifadə edir.
Sığorta riski-Sığorta olunanın tibb müəssisəsində tibbi xidmət alması ilə əlaqədar xərclərin yaranmasına səbəb olan
hadisənin baş verməsi ehtimalı, həmçinin bu ehtimala qarşı Sığortaçının üzərinə götürdüyü öhdəlik.
Sığorta marağı-sığorta hadisəsinin baş verəcəyi təqdirdə Sığortalının maliyyə itkisinə məruz qalması ehtimalı ilə
şərtlənən və onun sığorta obyektini sığorta etdirmək hüququnun əsaslandığı mənafedir.
Sığorta ödəniĢi-sığorta hadisəsi nəticəsində Sığorta olunanın sağlamlığına dəyən zərərə görə tibb müəssisəsinin
göstərdiyi xidmətlər müqabilində Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulmuş qaydada və müddətdə Sığortaçı tərəfindən
tibb müəssisəsinə, belə xidmətlərin əvəzi Sığorta olunan tərəfindən ödənildiyi halda isə Sığorta olunana ödənilən
məbləğ.
ġərtsiz azadolma məbləği-Sığorta müqaviləsində (şəhadətnaməsində) yazılan nisbətlər daxilində sığorta
ödənişindən Sığorta olunan üzərinə düşən hissə.
Şərtsiz azadolma məbləği nəzərdə tutulduqda, həmin məbləğ hər bir
halda zərər məbləğindən çıxılır.
4
ġərtsiz gözləmə müddəti
-
bu müddət ərzində sığorta tələbi və ya sığorta ödənişi sığorta hadisəsinin baş verməsindən
keçən həmin müddət qədər vaxt ərzində yaranan itkilərə şamil edilmir.
Mövcud xəstəliklər-Əlamət və simptomlarını sığorta müqaviləsinin(şəhadətnaməsinin) hüquqi qüvvə qazandığı
tarixdən əvvəl büruzə verən və Sığorta olunana məlum olan xəstəliklər.
Xroniki xəstəlik və ya vəziyyət-elə bir xəstəlik yaxud zədələnmədir ki, ən azından aşağıdakı əlamətlərdən birini
daşıyır:
uzun müddət davam edir və müalicəsi bəlli deyil;
residiv verir yaxud residiv vermə ehtimalı var(Vaxtaşırı xəstəliyin simptomları geri qayıdır);
daimi xəstəlikdir(xəstəliyin əlamətləri bəzən azalıb, bəzən artsa da hər zaman mövcuddur);
xəstəliyi aradan qaldırmaq üçün reabilitasiyaya ehtiyac vardır;
xəstəliyin uzun müddətli müayinələrə, diaqnostik testlərə, həkim baxışlarına və həkim nəzarətinə ehtiyacı var.
Təcili və təxirəsalınmaz hallar-bu Qaydalarda göstərilən standart istisnalar arasında yer almayan, ani bir xəstəlik və
ya yaralanma nəticəsində ortaya çıxan və həyat üçün təhlükə yaradan hallara deyilir. “Xalq Sığorta” ASC tərəfindən
müəyyən edilən təcili və təxirəsalınmaz hallar aşağıdakılardır:
Avtomobil qəzası;
İkinci və daha yüksək dərəcəli yanıqlar;
Miokard infarktı və ritm pozğunluqları;
Ciddi göz zədələnmələri;
Hipertonik krizlər;
İsti vurma;
Astmatik status və kəskin tənəffüs çatışmazlığı;
Suda boğulma;
Tənəffüs və həzm yollarının yad cismi;
Sınıqlar və çıxıqlar;
Güclü və kəskin qanaxma;
Ciddi iş qəzaları, üzvlərin travmatik amputasiyası;
Yüksəklikdən yıxılma və ya üzərinə əşya düşməsi;
Meningit, ensefalit;
Elektrik vurması;
Zəhərlənmələr;
Donma;
Kəskin qarın sancıları;
Şüurun itməsinə səbəb olan hallar(istisna hallar nəticəsində
baş verən şüur itməsi təminat xaricindədir);
Bədən temperaturunun yüksəlməsi(38,5 və daha yüksək).
Bədbəxt hadisə-sığorta müddəti ərzində Sığorta olunanın iradəsi xaricində baş verən və bədən xəsarəti ilə
nəticələnən ani, gözlənilməyən hadisə.
Sağlamlıq haqqında məlumat forması-Sığorta müqaviləsi(şəhadətnaməsi) Sığortalı/Sığorta olunan tərəfindən
doldurulmuş məlumat forması əsasında bağlanır və bu forma sığorta müqaviləsinin(şəhadətnamənin) ayrılmaz tərkib
hissəsi hesab edilir.
Ġlkin müayinə-Sığorta olunacaq şəxsin sığorta olunub-olunmayacağını və ya hansı şərtlərlə sığorta olunacağını
müəyyən etmək üçün Sığortaçının təyin etdiyi tibb müəssisəsində müayinə.
Tibb müəssisəsi-Sığortaçı ilə bağladığı müqaviləyə əsasən sığorta hadisəsi baş verdikdə Sığorta olunana tibbi
yardım və müqavilədə nəzərdə tutulmuş digər xidmətlər göstərən və göstərdiyi xidmətlərə görə Sığortaçıdan haqq
alan müvafiq xüsusi icazəsi olan hüquqi şəxslər, həmçinin qanunvericiliklə nəzərdə tutulmuş qaydada özəl fəaliyyət
göstərən fiziki şəxslər.
5
FƏSĠL 1. ÜMUMĠ MÜDDƏALAR
Maddə 1. Sığorta münasibətlərinin subyektləri
1.1
Bu Qaydalara uyğun olaraq tibbi sığorta münasibətlərinin subyektləri dedikdə Sığortaçı, Sığortalı, Sığorta
olunanlar, tibb müəssisələri və qanunvericilikdə müəyyən olunmuş qaydada özəl tibbi praktika ilə məşğul olan
şəxslər başa düşülür.
1.2
Sığortalı hüquqi şəxsdirsə, onun işçilərinin, vəzifəli şəxslərinin və qanunvericiliyə, müqaviləyə yaxud
etibarnaməyə müvafiq olaraq onun adından çıxış etməyə səlahiyyəti olan digər nümayəndələrinin hərəkətləri
Sığortalının hərəkətləri hesab edilir.
1.3
Sığorta müqaviləsinin başqa şəxsin xeyrinə bağlanması Sığortalını həmin müqavilə üzrə öhdəliklərini yerinə
yetirməkdən azad etmir.
1.4
Əgər sığorta müqaviləsində digər Sığorta olunan göstərilməmişdirsə, həmin müqavilə üzrə Sığortalı həm də
Sığorta olunan hesab edilir.
Maddə 2. Sığorta müqaviləsinin predmeti və sığortanın sinifi
2.1. Bu Qaydalar üzrə sığorta predmeti sığorta müqaviləsi üzrə sığortalanan əmlak mənafelərinin aid olduğu fiziki
şəxsdir.
2.2. Bu Qaydalara əsasən təminat verilən tibbi sığorta növü tibbi sığorta sinifinə aid edilir.
FƏSĠL 2. SIĞORTA TƏMĠNATI
Maddə 3. Sığorta hadisəsi
3.1
Sığorta olunanın sığorta müddəti ərzində təsadüflük əlaməti daşıyan, istisnalar arasında yer almayan xəstəliyə
məruz qalması və bədbəxt hadisə nəticəsində yaralanması ilə əlaqədar tibbi yardım almaq məqsədi ilə Sığorta
müqaviləsində nəzərdə tutulmuş tibb müəssisələrinə müraciəti sığorta hadisəsi hesab olunur. Sığorta olunanın
mövcud xəstəliklərlə əlaqədar tibb müəssisələrinə müraciəti sığorta hadisəsi hesab edilmir.
3.2
Sığorta müqaviləsində şərtsiz gözləmə müddəti təyin oluna bilər. Bu müddət ərzində Sığorta olunanın Sığorta
müqaviləsində və bu Qaydalarda göstərilən hadisələrlə əlaqədar tibbi yardım almaq üçün tibb müəssisəsinə
müraciəti sığorta hadisəsi hesab olunmur.
3.3
Sığortaçı, Sığorta müqaviləsinin qüvvədə olduğu müddət ərzində Sığorta olunanın, sığorta hadisəsi nəticəsində
yaranan tibbi xərclərinin, bu Qaydalara müvafiq olaraq və Sığorta müqaviləsində (Şəhadətnaməsində)
göstərilmiş məbləğ həddində ödənilməsinə təminat verir.
Maddə 4. Gözləmə müddəti
4.1
Gözləmə müddəti yalnız sığorta müqaviləsinin ilk ilində tətbiq olunur və sığorta müqaviləsinin yenilənməsi ilə
ortadan qalxır. Gözləmə müddəti şərtinin tətbiq olunduğu hallar aşağıdakılardır:
öd kisəsi və öd yollarının daş xəstəliyi ilə əlaqədar tibbi xərclər;
dermoid kista, anorektal xəstəliklər (anal çat, anal fistula, paraproktit, babasil və s.)
bütün növ yırtıqlar, onurğa sütunu cərrahiyyəsi ilə əlaqədar bütün tibbi xərclər;
böyrək, sidik kisəsi və sidik yollarının daş xəstəliyinin müalicəsi;
qalxanvarı və paratiroid vəzi xəstəliklərinin müalicəsi;
prostat vəzi xəstəliklərinin diaqnostika və müalicəsi;
ağrılı diz oynağı problemlərinin(menisk, vətər, bağ və qığırdaq patologiyaları) diaqnostika və müalicəsi;
katarakta, qlaukoma, retinal deformasiyalar/patalogiyalar ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
burun polipləri, burun balıqqulaqlarının hipertrofiyası, adenoid (udlaq badamcığının hipertrofiyası), damaq
badamcıqlarının hipertrofiyası, haymorit ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
hidrosele, sistosele, rektosele, spermatosel, varikosele ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
6
bütün növ kistalar (dəri, dərialtı, böyrək, vaginal, yumurtalığın kistası və s.), lipoma, hiqroma, uşaqlığın
mioması ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
böyrək, dalaq və mədəaltı vəzi xəstəliklərlə əlaqədar cərrahi əməliyyatlar(bədbəxt hadisə zamanı alınan
travmalarla əlaqədar cərrahi əməliyyatlar xaric);
hipertoniya xəstəliyi;
doğum təminatı verilən Sığorta müqavilələrində hamiləlik, fizioloji və operativ doğuş, düşük və bunların
fəsadları ilə əlaqədar bütün növ tibbi xərclər.
Maddə 5. Standart istisnalar
5.1
Sığorta müqaviləsində digər hallar nəzərdə tutulmayıbsa, aşağıda göstərilənlər və ya onların bilavasitə
nəticəsi olaraq meydana gələn xəstəlik, fəsadlaşma, bədbəxt hadisə və digər hallarla əlaqədar Sığorta
olunana göstərilən tibbi yardım və digər xidmətlərlə bağlı xərclər sığorta təminatına daxil edilmir:
5.1.1
Aşağıdakı dərman preparatları sığorta təminatına daxil deyil:
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi tərəfindən lisenziyalaşdırılmamış dərman preparatları;
psixotrop preparatlar, bioaktiv qida əlavələri, homeopatik və antihomotoksikoloji preparatlar;
bütün növ sabun və şampunlar, kosmetik vasitələr, losyonlar;
kontraseptiv (hamiləliyin qarşısını alan) preparatlar;
arıqlamaq məqsədi ilə istifadə olunan preparatlar;
potensiyanı (cinsi fəaliyyəti) stimulyasiya edən preparatlar;
müalicəvi mineral sular;
diş pastaları;
saç tökülməsinin və kəpəklənmənin qarşısını alan preparatlar;
tütün məhsullarından asılılığı aradan götürmək üçün istifadə olunan preparatlar;
allergik xəstəliklərin dəri testləri;
kontakt linza məhlulları;
gigiyenik vasitələr, dərman maddəsi xüsusiyyətindən məhrum olan məhsullar;
sığorta təminatına daxil olmayan xəstəliklərin müalicəsi üçün yazılan dərman preparatları.
5.1.2
Sığorta müqaviləsinin hüquqi qüvvə qazandığı tarixdən əvvəl mövcud olan və Sığortaçıya bildirilməyən
xəstəliklər ilə əlaqədar (diaqnozun qoyulması, müayinə və müalicə aparılmasından asılı olmayaraq) bütün
tibbi xərclər;
5.1.3
Dostları ilə paylaş: |