Skriniq
testləri
Diaqnozu
qoymaq
üçün
testlər
Xəstəliyin
ağırlığını və
proqnozunu
dəyərləndirmək
üçün testlər
Mieloma
ilə
bağlı
orqanın
pisləşməsi
Bəzi
xəstələrə
göstərişləri
olan xüsusi
testlər
Qanın tam
analizi,
EÇS
Sümük
iliyinin
aspiratı,
trepano-
biopsiya
Sümük iliyinin
sitogenetikası və
ya FISH-analizı
(hibridizasiya in
situ)
Qanın tam
analizi
(anemiya)
Sümük
iliyinin
immunohist
ologiyası və
ya axar
sitometriyası
B
B
12
vitamini-
nin və fol
turşusunun
təyini
Zərdab və
ya plazma
elektrolitləri,
kreatinin,
kalsium,
albumin və
sidik
turşusu, qan
zərdabının
və
Zərdabın
və sidiyin
immuno-
fiksasiyası
Qan zərdabında
və sidikdə
monoklonal
zulalın
miqdarının
təyini,
kalsiumun,
albuminin β
2
–
mikroqlo-
bulinin təyini
Zərdabda
sidik
cövhəri və
kretinin,
kalsium,
laktat
dehidrogen
aza (LDH)
С-reaktiv
zülal
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
26
qatılaşdırıl-
mış sidiyin
elektroforezi,
qeyri
izotipik
immunoqlo
bulinlərin
miqdarının
təyini
(CRZ),
qeyri
izotipik
immunoql
obulinlərin
miqdarının
təyini
Simptoma-
tik
sahələrin
rentgeni
Skeletin
müayinəsi
Skeletin
müayinəsi
Skeletin
müayinəsi
Maqnit
rezonans
tomoqra-
fiyası (MRT)
Kompüter
tomoqra-
fiyası (KT)
Skanlaş-
dırma
Diferensial diaqnostika
ÇM diaqnozu qoyulduqda diferensial diaqnozu digər onkoloji
xəstəliklərlə aparılır:
►
bədxassəli və xoşxassəli monoklonal qammapatialar
►
sümüklərin və yumşaq toxumaların solitar plazmasitoması
►
indolent mieloma
►
sümüklərin kəskin osteoporozu ilə müşayiət edilən və sümüklərə
metastaz verən onkoloji xəstəliklər.
CM-nin PROQNOSTİK MEYARLARI
Sitogenetik anomaliyalar proqnostik əhəmiyyətə malikdirlər (C).
Proqnoz müalicəyə
qədər (müalicə başlamamış)
qiymətləndirilməlidir və minimum β-2 mikroqlobulin və albuminin
zərdabdakı miqdarının təyini tələb edilir. Əgər mümkündürsə,
sitogenetik və/və ya FİSH-analiz faydalı ola bilər. Belə ki, bu
müxtəlif xəstələrə münasibətdə ehtiyatla interpretasiya olunmalıdır
(C).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
27
ÇM-nin MÜASİR MÜALİCƏ PRİNSİPLƏRİ
Xəstəliyin diaqnozu dəqiqləşdirildikdən sonra spesifik
terapiyanın başlanması haqqında düşünülür. Klinik əlamətləri
olmayan indolent mielomada sitostatik müalicə əvəzinə, gözləmə
taktikası seçilir. Bu halda terapiya xəstəliyin proqressivləşməsi
olduqda başlanılır. Spesifik terapiyanın aparılması üçün CRAB
abreviaturasından istifadə edilir: hiperkalsiemiya (calsemia), böyrək
çatışmazlığı (renal insufficiency), anemiya (anemia), sümüklərin
zədələnməsi ( bone lesions).
CRAB-ın meyarları
Hiperkalsemiya
Zərdab kalsiumunun miqdarı normal göstəricilərin yuxarı
hüdudundan (2,75 mmol/l) 0,25 mmol/l çoxdur.
Böyrək çatışmazlığı
Zərdabda kreatinin miqdarı 173 mmol/l-dən artıq.
Anemiya
Hemoqlobinin səviyyəsi normanın aşağı hüdudundan 20 q/l
azdır.
Sümüklərin zədələnməsi
Sümüklərin osteolitik zədələnməsi və ya osteopeniya kompressiv
sınıqlarla.
Digərləri
Hiperözüllük sindromunun, amiloidozun, residiv edən bakterial
infeksiyaların (il ərzində 2 epizoddan artıq) simptomlarının olması.
Hazırda çoxsaylı mielomanın müalicəsi üçün vahid konsepsiya
mövcud deyildir. Şərti olaraq spesifik terapiyaya 4 formada yanaşılır:
1.
mötədil kimyəvi terapiya;
2.
intensiv kimyəvi terapiya;
3.
auto- və ya allogen hemopoetik kök hüceyrələrin
transplantasiyası
4.
yeni dərman vasitələri və metodlardan istifadə edilməsi:
proteosom inhibitorları
angiogenez inhibitorları
istilik şoku zülallarının inhibitorları
Cədvəl 5-də ÇM-nin müalicəsinə yanaşma sxemi göstərilmişdir.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
28
Cədvəl 5. ÇM-nin müalicəsinə yanaşma sxemi
1. Kimyəvi terapiya
2. Yüksək dozalı kimioterapiya transplantasiya ilə
3. Şüa terapiyası
4. α-interferon
5. Eritropoetin
6. Bisfosfonatlar
7. Yardımçı terapiya
-
antibiotiklər
-
təxirəsalınmaz yardım (dializ, plazmaferez, cərrahi dekompensasiya
və ya şüa terapiyası;
-
inkişaf faktorları (neopogen və s.)
-
korset
-
pəhriz
8.Yeni dərman vasitələri
-
angiogenezin susdurulmasına yönəldilən strategiya -Tolidamid,
Revlimid
*
və s.
-
polivalent dərman rezistentliyinin aradan qaldırılması (PSC-833);
-
proteosomların inhibitoru – Bortezomib (Velkeyd)
Son vaxtlar terapiyanın effektliliyini dəyərləndirmək üçün EBMT
qrupunun təklif etdiyi meyarlara 2005-ci ildə Amerikada Meyo
klinikası tərəfindən əlavə edilmiş variantdan geniş istifadə edilir
(cədvəl 6).
TR-dən əlavə, ÇM-li xəstədə molekulyar remissiyanı əldə etmək
olar. Bu zaman xəstəliyin əlamətləri molekulyar-genetik müayinə
üsulları ilə aşkar olunmur.
Adətən, ÇM-li xəstələrin terapiyası xəstəliyin ilk mərhələrində
ehtiyatla həyata keçirilir (melfalan, siklofosfan, qlükosteroidlər),
bəzən isə gözləmə taktikası seçilir. Belə yanaşmanın məqsədi şiş
proliferasiyasının qarşısını almaqla bərabər, xəstələrin yaşama
keyfiyyətinin yaxşılaşdırılmasından ibarətdir. Belə taktika özünü
adətən 65-70 yaşlı xəstələrdə doğruldur.
*
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
29
Cədvəl 6. ÇM-li xəstələrin terapiyasının effektivliyinin
qiymətləndirməsi meyarları
Xəstəliyin fazası
Dəyərləndirmə meyarları
Tam klinik-
hematoloji remissiya
(TR), tam cavab (TC)
Sümük iliində plazmatik hüceyrələin sayı
5%-dən az, qanda və ya sidikdə monoklonal
immunoqlobulinin olmaması
(immunofiksasiya metodu ilə
təsdiqlənməlidir)
Tam remissiyaya
yaxın (TRy)
Bütün meyarlar TR üçün xarakterdir, ancaq
M-protein qanda və ya sidikdə
immunofiksasiya ilə aşkar edilir
Qismən klinik-
hematolojı remissiya
(QR)/qismən
cavab (QC)
Qanda monoklonal immunoqlobulinin
>50%, gündəlik sidikdə isə patoloji zülalın
miqdarının >90% azalması (ya gündəlik
sidikdə zülalın miqdarı 200 mq-dan az),
sümük iliyində plazmatik hüceyrələrin >50%
azalması, yeni osteodestruktiv ocaqların
olmaması, xəstəliyin proqressivləşmə
əlamətlərinin olmaması, ekstramedullyar
plazmasitoma ölçülərinin xeyli azalması
Minimal cavab (MC) Sümük iliyində plazmatik hüceyrələrin və
qanda Monoklonal immunoqlobulinin
miqdarı 25-49% enməsi, gündəlik sidikdə
Bens-Cons zülalının miqdarının 50-89%
azalması (sidikdə gündə itirilən zülalın
miqdarı 200 mq-dan çox), ekstramedullyar
plazmasitomanın ölçülərinin 25-49%
azalması
Prosesin sabitləşməsi
(plato fazası)
Xəstəliyin parametrlərinin sabitləşməsi (o
cümlədən, sümüklərin destruksiyasınin sayı
və ölçüləri), 3 sitostatik terapiyadan sonra
qanda və sidikdə monoklonal
immunoqlobulinin artmaması, minimal
cavabın və xəstəliyin proqressivləşmısinin
olmaması
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
30
Xəstəliyin
proqressiyası
(residiv)
Qanda və ya sidikdə monoklonal
immunoqlobulinin miqdarının 25%-dən çox
artması, skelet sümüklərində destruksiyanın
50% artması və ya yeni ocaqların əmələ
gəlməsi, yeni plazmasitoma ocaqlarının
əmələ gəlməsi və ya ölçülərin 50% artması.
Səbəbi bəlli olmayan hiperkalsiemiyanın
ortaya çıxması (11,5q/dl-dən çox)
Bu taktikanın tərəfdarları ÇM xəstəliyindən tam sağalmanın
olmamasını, aqressiv terapiyanın bəzən prosesin proqressivləşməsi
ilə nəticələndiyini, yaşama keyfiyyətinin pisləşməsini əsas gətirir.
Ehtiyatlı sitostatik terapiya əsasən, xəstəliyin IA mərhələsində,
minimal klinik əlamətləri, proqnostik risk amilləri olmayan
plazmatik hüceyrələrdə aşağı proliferativ aktivliyi olan xəstələrdə
həyata keçirilir. Son 30 ildə ÇM-nin ənənəvi və standart terapiyası
kimi qəbul edilən MP [melfalan*(alkeran)
*
+prednizolon]
protokolunda alkeran 0,25 mq/kq (9 mq/m
2
) kursun 1-4 günləri,
prednizolon isə 1-2 mq/m
2
kursun 1-4 günləri. Kursarası interval 4-6
həftə təşkil edir. MP-nin digər təklif edilən sxemində alkeran 6-10
mq dozada 1-7 və ya 1-10 gün, prednizolon isə 60 mq 1-7 və ya 1-10
gün olmaqla daxilə təyin edilir. Kurs arası fasilə 4-6 həftəyə bərabər
olur. Müsbət klinik effekt 50-60% təşkil edir. Belə terapiya almış
ÇM-li xəstələrin orta yaşama müddəti 29-30 aya bərabərdir. Digər
müalicə rejimi siklofosfanla monoximioterapia və ya prednizolonla
aparılır. Bu kombinasiyada siklofosfanın dozası 400 mq günaşırı, və
ya 200 mq hər gün, və yaxud da 300 mq/m
2
həftədə bir dəfə, total
doza isə 6-10 q təşkil edir. Bu sxemdə prednizolonun dozası gündə
60 mq təşkil edir.
Deksametazonun yüksək dozada istifadəsi (40 mq gündə) bu qrup
pasientlərin remissiyaya çıxma faizini artırsa da, onların orta yaşama
müddəti, başqa müalicə protokolları almış xəstələrin klinik
göstəricilərindən əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmir. Bu mənada
poliximioterapiyadan istifadə hemopoetik sütun hüceyrələrinin
transplantasiyası həyata keçirilən zaman məsləhət görülür. Alkiledici
dərman vasitələrdən uzunmüddətli istifadə trasplantasiya önü dövrün
*
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
31
klinik və laborator göstəricilərini pisləşdirir (istənilən miqdarda kök
hüceyrəsi əldə etmək mümkün olmur). Alkiledici dərman vasitələri
və yüksək dozada deksametazona rezistent xəstələrə aşağıdakı
sxemlərin istifadə edilməsi məsləhət görülür.
Xəstəliyin gedişində terapiyanın effektliliyinə çoxlu amillər təsir
edir. Buna xəstəliyin mərhələsi, yaşı, böyrəklərin zədələnmə
dərəcəsi, yanaşı xəstəliklər və s. aiddir. Müalicəsiz xəstələrin orta
yaşama müddəti 6-12 ay; mövcud standart ximioterapevtik
protokollarda da bu ğöstərici 2-4 ilə bərabərdir.
ÇM-nin müalicəsində istifadə olunur:
►
alkilə edən dərman vasitələri (siklofosfan, melfalan)
►
kortikosteroidlər (deksametazon, prednizolon)
►
antrasiklinlər (doksorubisin)
►
vinkristin
►
mielom ocaqlarının lokal şüa terapiyası
►
yüksək dozalı ximioterapiya (HDT) ilə sümük iliyi
transplantasiyası
və ya qandakı
sələf hüceyrələrin
transplantasiyası
►
biomodulyatorlar: talidomid (revlimid, aktimid) və α-interferon
Bu dərman vasitələrinin istifadəsi qısa müddətli remissiya ilə
nəticələnir. Növbəti residivlər rezistentliyin inkişafına səbəb olur.
ÇM-nin ximioterapiyasının əsas sxemləri 7 saylı cədvəldə əksini
tapmışdır.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
32
Cədvəl 7. ÇM-nin ximioterapiyasının əsas sxemləri
Müalicə
sxemi
Dərman
vasitələri
Dozalar və
yeritmə
rejimləri
Birinci
xətt
terapiyası
qismində
effektivliy
i (TR,
nTR, QR)
İkinci xətt
terapiyası
qismində və
residiv
zamanı
effektivliyi
(TR, nTR,
QR)
Vinkristin*
0,4 mq/gün
1-4 günlər
daimi v/d
infuziya
Adriamisin*
(Doksorubisin)
9 mq/m
2
/gün
daimi v/d
infuziya
VAD
Deksametazon
40 mq/gün
per os və
ya v/d 1-4,
9-12, 17-20-
ci günlər
45-60% 30%
Vinkristin*
0,4 mq/gün
1-4 günlər
daimi v/d
infuziya
Adriamisin*
(Doksorubisin)*
9 mq/m
2
/gün
daimi v/d
infuziya
VAMP
Metilpredni-
zolon
1 q v/d
1-5 günlər
50% 30%
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
33
Siklofosfamid
500 mq v/d
1, 8, 15-ci günlər
Vinkristin*
0,4 mq/gün 1-4
günlər daimi v/d
infuziya
Adriamisin*
(Doksorubisin)*
9 mq/m
2
/gün daimi
v/d infuziya
SVAMP
(C-
VAMP)
Metilprednizolon 1 q v/d 1-5 günlər
44-60% 30-40%
Siklofosfamid
300 mq/m
2
v/d hər
12 saatdan
1-3 günlər
Vinkristin*
2 mq/gün v/d
1, 9-cü günlər
Doksorubisin* 50
mq/m
2
4-cü gün
Hiper-
SVAD
(HCVAD)
Deksametazon
40 mq/gün per os
və ya v/d 1-4,
9-12-ci günlər
65% 40-50%
Deksame-
tazon
Deksametazon
40 mq per os və ya
v/d 1-4, 9-12, 17-
20-ci günlər, sikl
hər 35 gün və ya
40 mq per os və ya
v/d 1-4-cü günlər,
sikl hər 4-10 gün
sonra həftədə
1 dəfə verməklə
saxlama rejiminə
keçməklə
50% 30-40%
Vinkristin*
1,4 mq/m
2
v/d
1-ci gün
Karmustin*
(BCNU)
20 mq v/d
1-ci gün
Melfalan*
8 mq/m
2
per os
1-7-ci günlər
M2
(VBMCP)
Siklofosfamid
400 mq/m
2
v/d
1-ci gün
40-50% 20-30%
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
34
Prednizolon
40 mq/m
2
per os
1-7 günlər
Vinkristin*
1 mq/m
2
v/d 1-ci gün
Melfalan*
6 mq/m
2
per os
1-4-ci günlər
Siklofosfamid
125 mq/m
2
v/d
1-4-cü günlər
VMSP
(VMCP)
Prednizolon
60 mq/m
2
per os
1-4 günlər
14-30% 10-30%
Deksametazon
40 mq/gün per os
1-4-cü günlər
Siklofosfamid
750 mq/gün
1-4-cü günlər
daimi v/d infuziya
Etopozid
75 mq/gün
1-4-cü günlər
daimi v/d infuziya
Platinol*
(Sisplatina)*
25 mq/gün
1-4-cü günlər
daimi v/d infuziya
DSEP
(DCEP)
Q-KSF*
300 mq/gün
qranulositlər bərpa
olunanadək
İstifadə
edilmir
60-70%
Deksametazon
40 mq/gün per os
1-4-cü günlər
Talidomid*
400 mq/gün per os
hər gün
Platinol*
(Sisplatina)*
10 mq/m
2
/gün
1-4-cü günlər
daimi v/d infuziya
Adriamisin*
(Doksorubisin)*
10 mq/m
2
/gün
1-4-cü günlər
daimi v/d infuziya
DT-PACE
(DT-
PACE)
Siklofosfamid
400 mq/m
2
/gün
1-4-cü günlər
daimi v/d infuziya
İstifadə
edilmir
70%
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
35
Etopozid
40 mq/gün
1-4-cü günlər
daimi v/d infuziya
Q-KSF*
300 mq/gün 5-ci
gündən qranulositlər
bərpa olunanadək
Deksametazon
40 mq/gün per os
1-4, 9-12, 17-20-ci
günlər
DT
Talidomid*
200 mq per os
1-28-ci günlər
59-68% 48-64%
Bortezomib
(Velkeyd)
1,3 mq/m
2
/gün
1, 4, 8, 11-ci günlər,
hər sikl 21 gün
VD
Deksametazon
20 mq per os 1, 2,
4, 5, 8, 9, 11, 12, 17,
18, 19, 20-ci günlər
35-70% 25-38%
Bortezomib
(Velkeyd)
1,3 mq/m2/gün 1,
4, 8, 11-ci günlər,
hər sikl 21 gün
Adriamisin*
(Doksorubisin)*
9 mq/m
2
/gün
1-4-cü günlər
daimi v/d infuziya
PAD
Deksametazon
20 mq per os
1-4, 9-12, 17-20-ci
günlər
89%
Revlemid*
(Lenalidomid)*
25 mq per os
1-21-ci günlər
RD
Deksametazon
40 mq per os və ya
v/d 1-4, 9-12, 17-
20-ci günlər
81-89%
50%
Deksametazon
8 mq gündə 3 dəfə
1-10-cu günlər
BCNU 60
mq/m
2
2-ci gün
Dexa-
BEAM
Etopozid
150-400 mq/m
2
4-7-ci günlər
İstifadə
edilmir
70%
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
36
Sitarabin
100 mq/m
2
gündə
2 dəfə, 4-7 günlər
Melfalan* 20
mq/m
2
3-cü gün
MPV
Bortezomib
(Velkeyd)
Prednizolon
Melfalan
*
1,3 mq/m
2
/gün
1, 4, 8, 11, 22, 25,
29, 32 günlər
daimi v/d
İnfuziya 60 mq/m
2
per os 1-4 günlər
9 mq/m
2
per os
1-4 günlər
89%
PLD
Bortezomib
(Velkeyd)
Liposomal
Doksorubsin
1,3 mq/m
2
/gün hər
üç siklin 1, 4, 8, 11
günlər 30 mq/m
2
hər siklin 4-cü
günü
79%
Polikimyəvi terapiya təyin edildikdə, MP sxemlərinin tətbiqi
zamanı əldə edilən remissiyalar tez va çox sayda alınır. Ancaq bu
nəticə remissiyanın davamına və ümumi yaşama müddətinə az təsir
göstərir. Poliximioterapiyaya göstəriş – pis proqnostik göstəriciləri
olan və MP protokoluna rezistent olan xəstələrdir. Bu sxemlərdən ən
çox istifadə olunanı M2 və VMCP/VBAP kombinasiyalarıdır.
ABCM sxemi (Adrioblastin, Belustin, Siclofosfan, Melfalan),
əsasən, şəkər xəstəliyi, mədə xorası, həmçinin vinkristin
neyropatiyası olan xəstələrə, vinkristinin və qlükokortikoidlərin
olmadığı üçün, tətbiq edilir.
VAD kombinasiyası (Vinkristin, Adriamisin, Deksametazon) az
aqressiv gedişli mielom və plazma hüceyrəli leykozda geniş tətbiq
edilir. Bu proqramın mielom nefropatiyalı xəstələrdə, alkeran
olmadığı üçün (alkeran hemodepressiv təsirə malikdir), istifadəsi
məqsədəuyğundur. Son vaxtlar VAD protokolu induksiya etapında
yüksək dozalı kimyəvi terapiyadan əvvəl geniş şəkildə istifadə edilir.
Əgər bu xəstələrdə autoloji hemopoetik hüceyrələrin
transplantasiyası planlaşdırılırsa, onda MP və tərkibində alkiləedici
dərman vasitəsilərin tətbiqindən (leykeran, nitroureya dərman
*
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
37
vasitələriı, siklofosfan) imtina edilməlidir. Belə ki, bu dərman
vasitələri hemopoetik hüceyrələrin toplanmasını çətinləşdirir,
remissiya olmur. Adətən, 6-12 kurs aparılır, sonra isə 4-6 ay
müddətində kursun dayandırılması məsləhətdir. Remissiya zamanı bu
xəstələrə saxlayıcı terapiyanın aparılması məqsədəuyğun hesab
edilmir, çünki istifadə edilən sitostatik dərman vasitələri mielomalı
xəstələrdə ikincili leykozun baş verməsinə və ya onlarda tez-tez
infeksion ağırlaşmaların ortaya çıxmasına səbəb olur. Sabitləşmə
fazasında α-interferondan (intron A
*
, roferon A, reaferon) istifadə
edilməsi məsləhət görülür (həftədə 3 dəfə, 3 mln BV/m
2
). Belə
taktika residiv başlanana qədər davam etdirilir.
Əgər xəstələrdə remissiyanın ilk 6 ayında residiv baş verərsə, bu
erkən residiv adlanır və VAD sxemi üzrə PXT aparılması məsləhət
görülür. Belə terapevtik taktika 45-60% hallarda obyektiv müsbət
terapevtik cavabın əldə edilməsi ilə nəticələnir. Əgər VAD sxeminə
rezistentlik baş verərsə, onda bu hal kimyəvi dərman vasitələrinə
rezistentlik kimi qiymətləndirilir və EDAP, DC-1E, CVAD və ya
yüksək dozalı siklofosfan 3,6 q/m
2
tətbiq edilir.
ÇM-də rezistentliyi aradan qaldırmaq üçün çox perspektivli
hesab edilən dərman vasitəsi bortezomibdir (velkeyd). Bu dərman
vasitəsi proteosom kompleksinin seçici inhibitoru olaraq, proteosom
fraqmentlərini inhibisiya edir və beləliklə proliferasiyanı ləngidir.
Bortezomib 1,3 mq/m
2
dozada kursun 1, 4, 8, 11-ci günləri venaya
yeridilir, 10 günlük fasilədən sonra təkrar edilir. Rezistentli
xəstələrdə bu vasitənin müsbət effektivliyi 35-50% arasında tərəddüd
edir. Kursların sayı 6-8-ə bərabər olur.
Son zamanlar ÇM-lı
xəstələrin (həm sümük iliyi
transplantasiyasına namizəd olan; həm də olmayan) induksion
müalicəsində bortezomibin digər dərman vasitələrilə kombinasiyada
yüksək effektivliyi qeyd edilmişdir.
Son vaxtlar sitostatiklərə rezistentliyi aradan qaldırmaq üçün
talidomiddən geniş istifadə edilir. Talidomid 200 mq daxilə 2 həftə
müddətində təyin edilir, yanaşı xoşagəlməz təsiri olmadıqda doza
400 mq-a çatdırılır. Bununla rezistentli xəstələrin 1/3 hissəsində
qismən remissiya almaq mümkün olur. Bu dərman vasitəsinin
*
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
38
deksametazonla kombinasiyası da təyin edilir (hər ayın ilk 4 günü
DEXA*
**
20 mq/ m
2
daxilə
100 mq dozada uzun müddət).
Son vaxtlar ÇM-nin müalicəsində yüksək dozalı
ximioterapiyanın tətbiqi ilə autoloji hemopoetik kök hüceyrələrin
transplantasiyasından geniş istifadə edilir. Bu prosedura 6 aylıq fasilə
ilə 2 dəfə keçirildikdə, terapevtik effektivliyin daha da yüksək olması
qeyd edilir. Transplantasiyadan 6 ay sonra isə saxlayıcı terapiyanın
aparılmasında DEXA, talidomid, raeferonun tətbiqi məsləhət görülür.
Məlumdur ki, ÇM şuaya yüksək həssaslıq göstərən şişlərdəndir.
Şüa terapiyasından əsasən xəstəliyin M-qradient olmayan
formalarında (solitar plazmasitoma) sümük və yumşaq toxumaların
ekstramedulyar zədələnməsi vaxtı istifadə edilir. Summar doza 40-50
Qr təşkil edir. Sümüklərin patoloji sınıq qorxusu olduqda və sıxılma
nəticəsində olan nevroloji sindromlarda 30-40 Qr yerli tətbiq edilir.
ÇM-nin müalicəsinə dair tövsiyələr
►
Xəstəliyin proqressivləşməsinin və ya üzvlərin zədələnməsinin
sübutları mövcud olanadək müalicə təxirə salınmalıdır (A).
►
Klinik əlamətləri olmayan, lakin sümük xəstəliklərinin radioloji
sübutu olan xəstələrə müalicə dərhal başlanmalıdır (B).
►
Deksametazon dərhal təyin edilməlidir – doza – 8-16 mq
diapazonunda hər gün (C).
►
Yerli radioterapevtik müalicə diaqnoz qoyulduqdan sonra 24 saat
ərzində başlanılmalıdır (C).
►
VAD və ya VAD-tipli rejim xəstələrdə ilkin terapiya qismində
istifadə edilməlidir, harda ki, gələcəkdə yüksək dozalı terapiya
(YDT) planlaşdırılmışdır (B).
►
YDT planlaşdırılmamış yaşlı xəstələr üçün ya melfalan və ya
siklofosfamid prednizolonla, ya da onsuz istifadə olunmalıdır (A)
►
Talidomid yalnız yeni diaqnoz qoyulmuş xəstələrdə klinik
sınaqlar kontekstində istifadə edilməlidir (C).
►
Böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə ya VAD, və ya yalnız tək
deksametazon istifadə edilməlidir (B).
►
Tək deksametazon başlanğıc müalicə qismində tam saxlayıcı
tədbirlərin nəticələri və sonrakı kimyəvi terapiyaya münasibətdə
məsələlərin həllinin gözlənildiyi dövrdə verilə bilər (C).
**
Azərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
39
►
Böyrəyin fəaliyyəti pisləşən xəstələrdə, hansılarda ki, VAD və ya
tərkibinə yüksək dozalı steroidlər olan sxemlər əks göstəriş
sayılır, melfalanın istifadəsində baxıla bilər. Birinci kursda əgər
GFR<30 ml/dəqiqədə qeyd olunursa və sümük iliyinə qarşı
toksik təsiri azaltmaq üçün sonrakı kurslarda da doza 25%
azaldılmalıdır (C).
►
Talidomid böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə dozanı
dəyişmədən istifadə edilə bilər, lakin dərman vasitəsinin
istifadəsi üçün əsaslı (dəqiq) tövsiyələr verməzdən əvvəl, sonrakı
məlumatların toplanması vacibdir (C).
►
Böyrək çatışmazlığı olan gənc xəstələrə gələcəkdə böyük
dozalarla terapiyanın aparılacağı mümkün namizədlər qismində
baxılmalıdır (B).
►
Terapiyanın ikinci xətti ilə stabilləşə bilən həssas olmayan
xəstəlikli cavan pasientlərdə və kök hüceyrələrin yığılması
mümkün olanlarda melfaların yüksək dozaları yaxşı proqnoz
təmin edə bilər (B).
►
Orqanların funksiyası və işinin adekvat statusu olan, yeni diaqnoz
qoyulmuş 65 yaşınadək xəstələrdə YDT və kök hüceyrələrinin
autoloji transplantasiyası (KHAT) müalicənin əsas strategiyasının
bir hissəsi olmalıdır (A).
►
İlkin müalicədən sonra heç olmasa hissəvi remissiya alınmış 50
yaşa qədər olan xəstələrdə yaxşı olar ki, xəstəliklərinin
başlanğıcında allogen SCT üçün HLA-ya görə seçilmiş donora
bacı və ya qardaş uyğunluq obyekti kimi baxılmalıdır. Bu
prosedura mümkün olan yerlərdə klinik sınaqlar çərçivəsində
həyata keçirilməlidir (B).
►
Adi kimyəvi terapiyadan sonra və ya YDT-dən sonra plato fazası
dövründə interferon terapiyasının saxlayıcı terapiya qismində bir
qədər aktivliyi ola bilər (B).
►
Platodan sonra residivi olan və ya MP-dən sonra remissiyada
olan pasiyentlərin əksəriyyəti üçün müalicənin birinci xətti kimi
daha uyğun kimyəvi terapiya oral melphalan +/-- prednizolonun
yenidən istifadəsindən ibarətdir (C).
►
Melfalan / deksametazon / bortezomib kombinasiyası sümük iliyi
transplantasiyasına namizəd olmayan xəstələrin induksion
müalicəsində yüksək effektivliyə malikdir (A).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
40
►
Sümük iliyi transplantasiyasına namizəd olan xəstələrə induksion
müalicəsində yüksək effektivliyə malik olan kombinasiyalar
aşağıdakilardır:
bortezomib/deksametazon (B)
bortezomib/doksorubisin/deksametazon (B)
bortezomib/lenalidomid/deksametazon (B)
bortezomib/talidomid/deksametazon(B)
Çoxsaylı mielomanın ağırlaşmalarının müalicəsi
Mieloma xəstəliyində terapiyanın effektivliyi təkcə optimal
sitostatik terapiyanın seçilməsindən deyil, həmçinin ortaya çıxan
çoxsaylı infeksion ağırlaşmaların müalicəsindən asılıdır. Hər bir
hərarətli mielom xəstəsi tez bir zamanda geniş spektrli antibiotiklərlə
müalicə olunmalıdır. Venadaxili antibiotiklər ciddi sistem
infeksiyaları zamanı tələb olunur. Əgər bu mümkündürsə,
aminoqlikoidlərin istifadəsindən çəkinmək lazımdır (C).
Profilaktik olaraq xəstələrə ilk 2 ay müddətində trimetoprim –
sulfametoksazol verilə bilər (kimyəvi terapiyanı “standart”
alkiləedici agentlərlə başladıqda) (A).
Qripə, Streptococcus pnevmoniyasına və Haemophilus qripinə
qarşı vaksinasiyalar tövsiyə edilir, yalnız effektivliyə zəmanət
verilmir (B).
Residivləşən infeksiyalı
xəstələrdə immunoqlobulinlərlə
profilaktik tədbirlər (bədən çəkisinə 0,4 q/kq) stabilizasiya fazasında
(plato) olan xəstələrə (A) və digər qrup mielom xəstələrində faydalı
ola bilər (C).
Ağır qranulositopeniya və trombositopeniya baş verdikdə
neopgendən (Q-KSF, QM-KSF) istifadə etmək məsləhət görülür.
İnfeksiyanın profilaktikası üçün empirik kombinəedilmiş
antibiotikoterapiya ilə yanaşı göbələk əleyhinə müalicə tətbiq edilir.
Güclü ağrı sindromunda qarışıq təsirli ağrıkəsici dərman
vasitələrindən geniş istifadə olunur. Ağrının şiddətinə uyğun olaraq
analgetiklər istifadə olunmalıdır (C).
Qeyri-steroid iltihabəleyhi dərman vasitələrinin istifadəsindən
çəkinmək lazımdır (C). Analgetiklər müntəzəm verilməlidir (C).
Bütün mümkün olan hallarda daxilə qəbul edilən (oral)
ağrıkəsicilərdən istifadəyə üstünlük verilməlidir (C).
Yerli radioterapiya ağrıya nəzarət üçün daha faydalıdır (C).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
41
Sümüklərin uzun sınıqları stabilizasiya və ardınca
radioterapiyanın aparılmasını tələb edir (C).
Daimi ağrı olan xəstələrdə vertebroplastika və ya kifoplastika
nəzərdən keçirilməlidir (C).
Patoloji sınıqlar baş verdikdə, osteosintez (endoprotezləşmə,
intramedulyar osteosintez, osteoplastika) həyata keçirilir.
Son vaxtlar osteolizisin qarşısını almaq üçün bisfosfonatlar tətbiq
edilir. Hiperkalsemiyanın əsas mənbəyi ximioterapiya və
qlükokortikoidlər olduğundan, xəstələrə gündə 3-5 l/m
2
həcmində
maye köçürtmək məsləhətdir. Mötədil hiperkalsemiya (korreksiya
edilmiş kalsium,6 – 2,9 mmol/l) zamanı oral dərman vasitəsiləri ilə
hidratasiya olunmalıdır (C). Mötədil-ağır hiperkalsemiya (korreksiya
edilmiş kalsium 2,9 mmol/l-dən artıq) venadaxili məhlullarla
rehidratasiya aparılır və lazım gələrsə, furosemid verilir (C). Əgər
bisfosfonatlar istifadə edilmirsə, dərhal onların qəbuluna başlamaq
lazımdır (C).
Kimyəvi terapiya tələb olunan bütün xəstələrə sümük iliyinin
zədələnməsi ilə və ya zədələnmə aşkar olunmadığı hallarda
bisfosfonatlar ilə terapiya tövsiyə edilir (A). Müalicə heç olmasa 2
ildən az olmayan müddətdə davam etdirilməlidir (A), lakin cari
təcrübəyə görə müalicə qeyri-müəyyən müddətdə davam etdirilir,
halbuki dərmanın uzun müddətli istifadəsi haqda məlumatlar azdır.
Peroral klodronat (1600 mq gündə) və ya ekvivalent dozada vena
daxilinə pamidronat və venadaxilinə zoledronik turşusu istifadə
oluna bilər (A). Hər ay pamidronat vena daxilinə 90 mq və
zoledronik turşusu 4 mq effektivliyinə görə ekvivalentdirlər (A).
Kompression sınıqlarda lokal şüa terapiyası ilə yanaşı
deksametazon 16 mq gündə təyin edilir. Belə hallarda VAD sxemi və
onun analoqları tətbiq edilir.
Böyrək çatışmazlığının profilaktikası üçün hiperkalsemiyanın
miqdarını azaltmaq və allopurinol təyin etmək lazımdır. Kəskin
böyrək çatışmazlığının qarşısını almaq üçün infeksiyanın
profilaktikası əsas yerlərdən birini tutur. Düzgün və adekvat terapiya
aparıldıqda, böyrək çatışmazlığını geri döndərmək olar.
Böyrək çatışmazlığının ilkin idarə olunmasına aktiv rehidratasiya
və infeksiyaların müalicəsi daxil olmalıdır (C). Yalnız
rehidratasiyaya cavab verməyən hiperkalsemiyalı xəstələr venadaxili
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
42
bisfosfonatla müalicə olunmalıdırlar (C). Əgər 48 saat ərzində
böyrək çatışmazlığında yaxşılaşma baş vermirsə, məsləhət üçün
nefroloqa müraciət etmək lazımdır (C).
Ağır uremiya zamanı hemodializlə bərabər digər ekstrakorporal
detoksikasiya üsullarından istifadə edilməlidir. Yüksək monoklonal
zülal (M-qradient) olduqda plazmaferezin aparılması zəruridir. 1-1,5
ay ərzində böyrək çatışmazlığı kompensasiya olunmayan hallarda
xəstələr xronik hemodializə keçirilir, perspektivdə isə böyrək
transplantasiyası həyata keçirilməlidir. Hiperözülülük sindromunun
(zülal 130-140 q/l) qarşını almaq üçün plazmaferez tətbiq edilir.
Paraproteinik koma üçün plazmaferez mütləq göstərişdir.
Anemiya mieloma xəstəliyinin əsas əlamətlərindəndir. Ağır
dərəcəli anemiyada eritrosit kütləsi transfuziyası həyata keçirilir. Son
zamanlar patogenetik mexanizmli rekombinant eritropoetin (misal
üçün epreks) 10000 BV həftədə 3 dəfə dozasında geniş istifadə edilir.
Yeni diaqnoz qoyulmuş xəstələrdə adətən EPO-nun istifadəsinə
kimyəvi terapiyaya cavab qiymətləndirilmədən təyin olunması
məsləhət görülmür (C).
EPO-nun terapevtik istifadəsinə kimyəvi terapiya almış anemiya
simptomları olan xəstələrdə baxılmalıdır (A). Bu yanaşmaya əsas
kimi zərdabda EPO-nun konsentrasiyası ölçülməlidir. Zərdabda
EPO-nun səviyyəsinin 200 mlu/ml-dən çox olması və trombositlərin
miqdarının aşağı olması EPO-ya cavabın mənfi proqnostik faktorları
sayılır. Əgər 4-6 həftədən sonra heç bir effektivlik əlamətləri
olmazsa, doza 2 dəfə artırılmalıdır (B).
Hemoqlobin 120 q/l-dən çox qalxarsa, EPO-nun istifadəsi
dayandırılmalıdır və ya doza azaldılmalıdır (C).
Əgər 6-8 həftədən sonra Hb 10-20 q/l qalxmayıbsa, effekt
ehtimalı aşağıdır və EPO istifadəsi dayandırılmalıdır (B).
Terapiyanın qiymətləndirilməsi
Terapevtik effekt mielotransplantasiyanin Avropa qrupunun tələb
etdiyi amillər üzrə dəyərləndirilir. Effektlilik parametrləri üçün
terapiya nəticəsində mielom proteinlərinin reduksiyası ilə şiş
kütləsinin reduksiyasının korrelyasiyası əsas götürülür (cədvəl 8).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
43
Cədvəl 8. Terapiyanın qiymətləndirilməsi kriteriyaları
Kriteriyalar
Tam
remissiya
Parsial
remissiya
Minimal
remissiya
M-zülalının
azalması
100% 50% 25%
Sidikdə BC zülalının
azalması
100% 90% 50%
Mielopunktatda
plazmatik
hüceyrələrinin miqdarı
5% 50% 25%
Sümüklərin
zədələnməsi
Stabil Stabil Stabil
Kalsiumun
səviyyəsi
N N N
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
44
Ədəbiyyat:
1.
Вудд М.Э, Банк П.А Секреты гематологии и онкологии.
Санкт-Петербург, «Невский диалект», 2001
2.
Клиническая
онкогематология.
Под
редакцией
М.А.Волковой. М. «Медицина», 2007
3.
Онкология. Справочник практического врача. Под редакцией
И.В.Поддубной. М. «Медпресс информ», 2009
4.
Программное
лечение
лейкозов.
Под
редакцией
В.Г.Савченко, М. «Русская книга», 2008
5.
Руководство по гематологии в 3 т. Под редакцией
А.И.Воробьева. М. «Ньюдиамед», 2008
6.
Attal M., Harousseau J., Stoppa A. Et al. (1996) A prospective
randomised trial of autologous transplantation and chemotherapy
in multiple myeloma. New England Journal of Medicine, 335, 91-7
7.
Barlogie B., Desikan R., Eddlemon P. et al. (2001) Extended
survival in advanced and refractory multiple myeloma after
single-agent thalidomide: identification of prognostic factors in a
phase 2 study of 169 patients. Blood, 98, 492-494
8.
Bjorkstrand B., Svensson H., Goldschmidt H. et al. (2001)
Alpha-interferon maintenance treatment is associated with
improved survival after high-dose treatment and autologous stem
cell transplantation in patients with multiple myeloma: a
retrospective registry study from the European Group for Blood
and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow
Transplantation, 27, 511-515
9.
Blade J., San Miguel J.F., Fontanillas M. et al. (2001) Increased
conventional chemotherapy does not improve survival in multiple
myeloma: long-term results of two PETHEMA trials including
914 patients. Hematology Journal, 2, 272-8
10.
Blade J., Samson D., Reece D. et al. (1998) Criteria for
evaluating disease response and progression in patients with
multiple myeloma treated by high-dose therapy and haemopoietic
stem cell transplantation. Myeloma Subcommittee of the EBMT.
European Group for Blood and Marrow Transplant. British
Journal of Haematology, 102, 1115-23
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
45
11.
Bross P.F., Kane R., Farrell A.T. et al. (2004) Approval summary
for bortezomib for injection in the treatment of multiple
myeloma. Clinical Cancer Research, 10, 3954-64
12.
Child J.A., Morgan G.J., Davies F.E. et al. (2003) High-dose
chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple
myeloma. New England Journal of Medicine, 348, 1875-83
13.
Dammacco F., Castoldi G., Rodjer S. (2001) Efficacy of epoetin
alfa in the treatment of anaemia of multiple myeloma. British
Journal of Haematology, 113, 172-179
14.
Djulbegovic B., Wheatley K., Ross J. et al. (2002)
Bisphosphonates in multiple myeloma. Cochrane Database of
Systematic Reviews, CD003188
15.
Fonseca R., Barlogie B., Bataille R. et al. (2004) Genetics and
cytogenetics of multiple myeloma: a workshop report. Cancer
Research, 64, 1546-58
16.
Fritz E, Ludwig H. (2000) Interferon-alpha treatment in multiple
myeloma: meta-analysis of 30 randomized trials among 3948
patients. Annals of Oncology, 11, 1427-36
17.
International Myeloma Working Group. (2003) Criteria for the
classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma
and related disorders: a report of the International Myeloma
Working Group. British Journal of Haematology, 121, 749-757
18.
Joshua D.E., Penny R., Matthews J.P. et al. (1997) Australian
Leukaemia Study Group Myeloma II: a randomized trial of
intensive combination chemotherapy with or without interferon
in patients with myeloma. British Journal of Haematology, 97,
38-45
19.
Kyle R.A., Therneau T.M., Rajkumar S.V. et al. (2002) A
longterm study of prognosis in monoclonal gammopathy of
undetermined significance. New England Journal of Medicine,
346, 564-9
20.
Kyle R.A., Rajkumar S.V. (2004) Multiple Myeloma N Engl J
Med 351 1860-73
21.
Kyle R.A., Disperienzi A. (2004) Neurological aspects of
monoclonal gammopathy of undetermined significance, multiple
myeloma, and related disorders. In: Multiple Myeloma and
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
46
Related Disorders. Ed: G Gahrton, BGM Durie and D Samson.
Arnold. London
22.
Myeloma Trialists' Collaborative Group. (2001) Interferon as
therapy for multiple myeloma: an individual patient data
overview of 23.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:
Multiple Myeloma,
www.nccn.org
23.
24 randomized trials and 4012 patients. British Journal of
Haematology, 113, 1020-1034
24.
Palumbo A., Bringhen S., Petrucci M.T. et al. (2004)
Intermediate-Dose Melphalan Improves Survival of Myeloma
Patients Aged 50-70: Results of a Randomised Controlled Trial.
Blood, 104, 3052-7
25.
Riccardi A., Mora O., Tinelli C. (2000) Long-term survival of
stage I multiple myeloma given chemotherapy just after diagnosis
or at progression of the disease: a multicentre randomized study.
Cooperative Group of Study and Treatment of Multiple
Myeloma. British Journal of Cancer, 82, 1254-60
26.
Soutar R., Lucraft H., Jackson G. Guidelines Working Group of
the UK Myeloma Forum; British Committee for Standards in
Haematology; British Society for Haematology.(2004)
Guidelines on the diagnosis and management of solitary
plasmacytoma of bone and solitary extramedullary
plasmacytoma. British Journal of Haematology, 124, 717-26
27.
UK Myeloma Forum and the Nordic Myeloma Study Group:
Guidelines on the Diagnosis and Management of Multiple
Myeloma, 2005
28.
UK Myeloma Forum; British Commitee for Standards in
Haematology, British Society for Haematology.(2004)
Guidelines on the diagnosis and management of AL amyloidosis.
British Journal of Haematology, 125, 681-700
29.
UK Myeloma Forum. British Committee for Standards in
Haematology. (2001) Diagnosis and management of multiple
myeloma. British Journal of Haematology 115: 522-40
30.
WHO Guidelines: Cancer Pain relief (2nd edition), World Health
Organization, Geneva, 1996
31.
WHO Classification of Tumors of Haematopoetic and Lymphoid
Tissues/ Edited by S/H/Swerdlow et al., WHO, Lyon, 2008
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Document Outline - Bədxassəli plazmohüceyrəli şiş
- Plazmositoma
- Sümüklərin solitar plazmositoması
- Durie/Salmon-a görə çoxsaylı mielomanın mərhələIəri
- II mərhələ:
- III mərhələ:
30>
Dostları ilə paylaş: |