Tedavi Seçenekleri rbc transfüzyonu

Giriş

Otoimmün hemolitik anemi(AIHA) çok yaygın görülmese de, en iyi tanımlanan insan-otoimmün hastalıklarından biri olma özelliğini korumaktadır. Bu hastalık, kırmızı kan hücrelerine(RBC) spesifik komplement- ve/veya non-komplement-aktivasyonlu oto-antikor(aab) üretilmesinin bi sonucudur. Bu aab çeşitli derecelerde RBC yıkımına(hemoliz) ve anemiye yol açabilir. En önemlisi, olaya neden olan aab’nin sınıfı ve özelliği hastanın tedavisinde ve sonucunda rol oynamaktadır. Ancak, tedavi genelde aab’nin davranışından bağımsız olarak başlanmaktadır[1-6].

RBC yıkımı’nın eritropoez artışıyla kompanze edilemediği vakalarda, etkilenen hastalar hipoksemik anemi geliştirebilir, ki bu her zaman acil tedavi gerektirmektedir. Ancak, şu anda ciddi hemolizi durduracak veya kompanze edebilecek herhang bir ilaç bulunmamaktadır. Ek olarak, uygulanan ilaçların hiçbiri herzaman etkili olmayıp yararlı etkileri de tahmin edilebilir değildir.

Güncel olarak, tüm tedavi seçenekleri küçük retrospektif çalışmalara, önerilere, geleneksel tedavilere ve kişisel ampirik deneyimlere dayanmaktadır[7-12]. Dahası, AIHA tedavisinde kullanılan ilaçların büyük bir kısmı “çoğunlukla veya kısmen” hastanın doğal immün sistemine yönelik olduğu için, tedavi nedeniyle immün sistem raydan çıkabilir. Ek olarak şu an birçok hasta hastalığıyla, tedavi seçenekleriyle ve ilaçlarla ilişkili risklerle ilgili iyi bilgilendirilmiştir. Bu bazen etkilenen hastalarda güvensizlik ve uyum sorunlarına yol açabilmektedir. Gerçekten de, tedavi başarısının tahmin edilememesi ve komplikasyonların kesin bir şekilde önlenememesi, hem hekim hem de hastalar için bir dilemmadır(ikilem).

Bu incelemede, sıcak tip AIHA(wAIHA) tedavisi üzerinde yoğunlaşıp, her tedavi için en uygun verileri tartışacağım. Son 20 yılda tedavi edilen hastalardan elde ettiğimiz sonuçlar başka bir yayında sunulacaktır.

Tedavi Seçenekleri

RBC Transfüzyonu

wAIHA’nın doğası gereği, hastalarda direk antiglobulin testi genelde pozitif çıkmaktadır(fixed aab) ve %40’ı serbest(serum) aab’sine sahiptir ki bu da büyük çoğunlukla veya bütün mevcut donör RBC’lerle reaksiyona girer. Bu uyumsuz kan ve transfüzyon senaryosu hastalar, serolojistler(laboratuar) ve hekimler(klinik) dahil tüm katılımcılar için zorlayıcı bir durumdur.

Çok sayıda rapor AIHA’lı hastalarda kan transfüzyonu’nun risklerine dikkat çekmiştir[13-15]. Bu yüzden kan transfüzyonundan önce sıklıkla anlamlı bir efor sarfedilmektedir. Bu ölçümler ciddi anemik hastaları gereksiz yere tehlikeye atabilir. Şunu tekrar tekrar gösterdik ki: wAIHA’lı hastalarda alloimünizasyon insidansı ve advers hemolitik transfüzyon reaksiyonları gereksiz yere fazla önemsenmektedir, ve pozitif serolojik cross-match’ler bu hastalarda gerekli olan kan tranfüzyonunu engellememektedir[16-18]. Bu düşünce, dekompanze AIHA’lı hastalarda kan transfüzyonunu destekleyen diğer raporlarca da desteklenmiştir[19-20]. Nihayetinde, kan transfüzyonu hipoksik anemili hastalarda en hızlı etki eden önlem olup, 1950’lerin başında kortizon tanıtılana kadar hastalar sadece kan transfüzyonu ve/veya splenektomi ile tedavi edilmekteydi. Ek olarak güncel bir retrospektif analize göre, ciddi hastalığı olanlarda tam kan değişiminin etkili bir önlem olduğu öne sürülmüştür[21].

AIHA’da kan transfüzyonunun etkinliği geçmiş çalışmalarda tartışılmış ve belki de FC- ve C₃b-aracılı fagositlerin doğal limitasyonu ile açıklanmıştır[16,18]. Alternatif olarak, ciddi hastalığı olanların çoğunluğu(neredeyse hepsi), kontrolsüz hemoliz ve anemiden kaybedilmektedir. Hastalığa yol açan aab’nin terminal kompleman bileşenlerini(C5-9) aktive edemedği tüm vakalarda, hastalar tedaviye gerek duymadan uzun bir süre yaşayabilir. Gerçekten de, ciddi hastalar bile artan hemolize rağmen başlangıçta hızlı sonrasında kısmen kademeli bir anemi agrevasyonu gösterebilir. Yani, makrofaj kapasitesi doğası gereği limitlidir ve devam eden hemoliz ve RBC transfüzyonları nedeniyle etkisi azalabilir. Bu yüzden, transfüze edilen RBC’lerin kaydadeğer bir kısmı dolaşımda en azından kısa bir süreliğine hayatta kalabilir. Bu yalnızca hemolizi kompanze edip oksijen desteği sağlamakla kalmaz, ayrıca kullanılan terapötik ilaçların istenilen etkinliği göstermesinde de yardımcı olbilir. En önemlisi, Ben kan transfüzyonundan önce tedavi başlanmasını öneriyorum, örn, 1-2mg/kg/gün prednisolon uygulaması. Eğer hastalar halihazırda tedavi görüyorsa, transfüzyon öncesi herhangi bir önlem almaya(ölçüm yapmaya?) gerek yoktur.

Kortikosteroidler

Steroidlerle tedavi edilen hastaların yalnızca %15-20’sinde uzun süreli faydalı etkiler elde edilebilse de, bu bileşikler wAIHA için genelde birinci-basamak tedavi olarak kabul edilmektedir[3-12]. Hatta ben steroid tedavisi almamış(en azından başlangıçta) hiç bir hasta görmedim. Bu durum, AIHA’da steroid kullanımının uzun bir geçmişi olmasıyla, alternatiflerin olmamasıyla, ve bazı vakalarda günler içinde, çoğunda ise 1-3 haftada görülen ani-etki ile açıklanabilir[5,8-12]. Ek olarak, bazı hastaların steroid tedavisinden hemen sonra(100 mg ve üzeri) iyi hissettiği gibi açık olmayan bir fenomen vardır. Her ne kadar bu subjektif hissiyatın nedeni belirsiz olsa da, hastabaşı hekimler için bu önlem çekiciliğini korumaktadır. Ancak steroidler diyabet, kontrolsüz hipertansiyon, obezite, osteoporoz, peptik ülser, psikoz, katarakt ve prematürlük(çocuklar) gibi komorbiditelerin olduğu hastaların çoğunda kısmi veya direk kontraendikasyon gösterir. Ek olarak, bu komorbiditelerin hepsi steroid tedavisinin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.

Steroid tedavisi tolere edilebilir ise, standart uygulama: stabilizasyona kadar kısa-süreli(<2-3 hafta) 1-2mg/kg/doz şeklinde prednizon veya prednizolon başlamaktır. Ancak, ciddi yan etki göstermeyen hastaların yalnızca %20’sinden azında uzun süreli stabil bir durum veya remisyon elde edilebilir.Yan etki insidansı uzun süre steroid kullanan hastalarda anlamlı şekilde daha yüksektir ve günlük yalnızca 5-7.5mg doz alan hastalarda bile görülmüştür. Bu yüzden böyle vakalarda Cushing’s sendromu nadir görülen bir komplikasyon değildir. Bu komplikasyonları önlemek veya azaltmak için, neredeyse tüm hastalarda azatioprin veya siklosporin ile bir kombinasyon tedavisi önerilmektedir. Stabilizasyondan sonra kortikosteroidler kademeli olarak minimum bir düzeye azaltılmalı hatta kesilmelidir(tablo1).

Ciddi hastalarda 4 gün boyunca pulse 40mg/gün yüksek-doz dexametazon tedavisi, prednizon veya prednizolon ile yapılandan daha hızlı etkilidir[22]. Ancak, sonuçlarda bir farklılık henüz kanıtlanmamıştır.

Azatioprin / Mikofenolat Mofetil

2-3 hafta içinde veya yan etkiler ortaya çıkmadan önce kortikosteroidlere yeterli yanıtı vermeyen hastalar, ve ayrıca steroidlerle tedavi edilemeyen hastalar, tek başına azatioprin (3-4 mg/kg/gün) ile veya yeterli dozlarda steroidlerle kombinasyon şeklinde tedavi edilebilir; örneğin: yaşlı hastalar ve/veya diyabetik hastalar. Gerekliyse, hızlı stabilizasyon sağlamak için tedaviye yüksek-doz steroid ve azatioprin ile başlanılabilir. Buna müteakip çoğu vakada adım-adım doz azaltımı çok önemlidir. Azatioprin intoleransı gösteren hastalarda(abdominal ağrı, ciddi lökopeni, kc enzimlerinin persistan yükselişi veya diğer ciddi yan etkiler), ilacın mikofenolat mofetil(1-2g/gün) ile değiştirilmesi yardımcı olabilir[23,24].

Ne yazık ki, AIHA’da azatioprin kullanımını iyi-raporlayan çok nadir çalışma vardır; tedavi süresi, uzun-süreli yan etkiler, ve en önemlisi hastalığa yol açan aab’nin karakteristiği gibi değerli bilgiler, çalışmaların neredeyse hepsinde eksiktir. Fc- ve C₃b- aracılı fagositoz arasındaki fark ikinci noktanın önemini göstermektedir. Benim deneyimime göre, azatioprin veya mikofenolat mofetil ile birlikte steroidler wAIHA olan çoğu hastada etkilidir(%70-80)(Tablo1). Bu, azatioprin ve prednizolon ile tedavi edilen çok sayıda köpekle yapılan bir çalışmanın sonucu tarafından desteklenmektedir[25]. Bu tedavi kombinasyonu, tedavi edilen köpeklerin büyük çoğunluğunda remisyonla sonuçlanmıştır.

Siklofosfamid

Düşük-doz oral siklofosfamid(1-2 mg/kg/gün) ile steroid kombinasyonu, azatioprin için açıklandığı gibi, şu hastalarda endikedir: azatioprin veya mikofenolat mofetil ve/veya yüksek doz steroidler ile tedaviyi iyi tolere edemeyenler. Benim tecrübeme göre, siklofosfamid ve steroidler AIHA hastalarının büyük çoğunluğunu(%80-90), 1-4 hafta içinde stabilize eder. Hemolizin kompanzasyonu yetersiz veya etkisiz olursa(retikülosit sayısı ile kendini gösterir), eritropoez-stimüle edici ajanlarla yapılan yüksek-pulse bir tedavi hemen tüm vakalarda yararlıdır(Tablo1). Hemoliz stabilize edildiği anda, steroid tedavisi azaltılmalı ve hastalarda anlamlı nötropeni ve/veya retikülositopeni olduğunda da siklofosfamid azaltılmalıdır.

Bu rejim refrakter AIHA tedavisinde onlarca yıldır kullanılagelse de, tedavinin etkinliğiyle ilgili mevcut veriler birçok yönden kısıtlı olup, bu tedaviden alınacak sonuçları doğru olarak yansıtmamaktadır. En sık gözlenen yan etkiler lökopeni, enfeksiyonlar, bozulmuş fertilite, teratojenite ve neoplazi prevalansında artış’tır[4].

Refrakter AIHA tedavisi için[26-28] cesur dozlarda siklofosfamid kullanma fikri(4 gün boyunca 50 mg/kg/gün), bazı yüksek riskler ve kestirilemeyen sonuçlarla ilişkilidir.Benzer şekilde, 1 gün içinde 0.5 – 1 g intravenöz uygulama genellikle abestir. Özetle, siklofosfamid ile tedavi hakkında veriler kısıtlı olsa da kaydadeğer kanıtlar şunu göstermektedir: çok yaygın bir kullanımı olup raporlarda bildirilenlerden daha etkilidir. Sonuç olarak, AIHA nadir bir hastalıktır ve tedavi edilen hastaların çoğunun sonuçları sonrasında açıklanmamış ve spekülatif olarak kalmıştır. Son 10 yılda, siklofosfamid kullanımının yerini büyük ölçüde rituximab almıştır(ancak bu sayfanın otör’ü tarafından değil).

Hematopoietic Kök Hücre Transplantasyonu

Refrakter AIHA hastalarının hematopoetik kök hücre transplantasyonu ile tedavisi önerilmemektedir. Ek olarak, şu an monoklonal antikorlar gibi diğer çeşitli tedavi seçeneleri mevcuttur.

Rituximab ve Diğer Moleküller

Rituksimab, kompleman aktivasyonu yoluyla B lenfositleri yok eden güçlü bir anti-CD20 monoklonal antikorudur. Bunun sonucunda bu hücreler yaklaşık 1 yıl boyunca dolaşımdan uzaklaştırılmış olur. Bu ilaç esas olarak non-Hodgkin’s lenfoma ve diğer hematolojik malignitelerin tedavisinde kullanılmaktadır[30]. AIHA’da rituximab tedavisinin giderek artan şekilde kullanımı, kontrolsüz çalışmaların ve muhtemelen bir yayın savaşının sonucudur. Bu sırada yüzlerce hasta rituximab ile tedavi edilmiş ancak sonuçları her zaman yalnızca bu ilaçla motorepiye atfedilemez. Rituximab, diğer ilaçlara cevap vermeyen veya diğer ilaçlarla birlikte rituximab kullanan hastalarda ikinci-basamak tedavi olarak kullanılmaktadır[31-41]. Bu yüzden, additif etki her zaman dışlanamaz. Şimdiye kadar, rituximab’ın AIHA’da birinci basamak tedavi olarak kullanılması bilinen hiçbir çalışmada geçmemiştir. Ek olarak, Rituximab’ın -nadir de olsa- enfeksiyon, serum hastalığı, akut respiratuar distress, progresif multifokal lökoensefalopati ve muhtemelen malign lenfoma indüksiyonu gibi ciddi yan etkilere yol açtığına dair kanıtlar vardır[42-46]. Dahası, 5 yılın üzerindeki takip çalışmaları eksiktir ve uzun-süreli ciddi yan etkiler bunlardan çıkarılamaz. En önemlisi ilaç son 10 yılda otoimmin trombositopeni(ITP) tedavisinde yaygın olarak kullanılmıştır. Güncel bir çok merkezli, çift-körlü, plasebo kontrollü çalışma[47], ITP hastalarında başlangıç sonuçlarını desteklememektedir, ki bu patogenez ve tedavi de dahil kabaca çoğu yönüyle AIHA’ya oldukça benzerdir[48].

Çoğu hasta(%60-70) rituximab tedavisine iyi yanıt vermekte(tablo1), ancak hastaların yalnızca %20’si minimum 5 yıllık bir remisyon sağlayabilir[31,36,37]. Rituximab tedavisinin etkisi öngörülebilir olmayıp genelde ani(hızlı) de değildir. Bazı izole vakalarda tedavinin hızla etki göstermesi’nin, immün modülasyona değil de makrofajların yıkılmış b-lenfositlerce geçici bir saturasyona uğramasına bağlı olup olmadığı hala tartışma konusudur. Hızlı veya gecikmiş yanıta neden olan mekanizmalar ne olursa olsun, AIHA tedavisinde rituximab kullanımıyla ilgili veriler genelde heterojen çalışma ve hastalardan elde edilmiş olup, rituximabın monoterapik standart terapi olarak kullanıldığı randomize çalışmalar henüz yoktur. Ek olarak, tedavi edilen birçok hastanın kronik lenfositik lösemi veya lenfoması olduğundan, rituximab tedavisi açıkça endikeydi.

Güncel kanıta-dayalı bir inceleme %33-77 arası bir kısmi yanıt ve %29-55 arası bir tam remisyon oranı göstermiştir[11]. Bazı otörlerin neden bu tedaviyi kullandığı belirsizdir[10,12]. Non-kompleman veya kompleman-aktive edici aab’li hastalar arasında yanıt oranlarının değişip değişmediği şu an bilinmemektedfir.

İlginç şekilde, AIHA’da rituximab’ın yararlı etkileri neonatal ve çocuklarda, yetişkinlere göre çok daha iyidir[49-53]. Çocuklara yönelik uzun-süreli yan etkilere ilişkin sorular henüz belirsizliğini korumaktadır.

Ofatumumab ve alemtuzumab[54,55], bortezumib[56], anti-FcRn[57], TNT003(serin proteaz C1_s inhibitörü)[58], C3 aktivasyonu’nun peptid inhibitörleri[59], IgG-spesifik endoglikozidaz EndoS[60], kinaz inhibitörleri[61], bispesifik antikorlar[62], veya multivalent antikorlar[63] dahil olmak üzere yeni geliştirilen moleküllerin AIHA için değeri yeterince incelenmemiştir.

Özet olarak, rituximab monoterapisinin gerçek değeri bilinmemektedir, ve birinci- veya ikinci- basamak rituximab tedavisine yanıt verecek hastaları karakterize etmenin herhangi bir yolu yoktur.

Splenektomi

Son yüzyılda AIHA’da splenektomiyle ilgilenen çok sayıda çalışma yayınlanmışsa da, yayınlanan çalışmalarda bir sonuca(karara, conclusion) ulaşılmamıştır??Bu çalışmalarda yayınlanan sonuçlar, splenektomi açıkça endike olduğunda bile son kararı verdirme niteliğinde değildir? Although a large number of studies dealing with splenectomy in AIHA have been published during the last century, the results remain somewhat inconclusive and do not allow for a final conclusion to be drawn when splenectomy is clearly indicated. Diğer tedavi verilerine benzer şekilde, heterojen hasta verileri ne serolojik ne de klinik olarak iyi karakterize edilmiştir. Teoride, Fc-aracılı fagositozu olan hastalar, kompleman fagositozu(C3b) veya intravasküler hemolizi olanlara göre daha iyi yanıt vermektedir. Ek olarak, splenektomiyi takiben görülen enfeksiyon insidansı, henüz açıklanandan daha yüksek gibi görünmektedir[64-66]. En önemlisi, sonuç öngörülemezdir ve nadiren de olsa tromboz, ezici enfeksiyon ve hatta ölüm gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir. Laparoskopik splenektomi yaygın olarak kullanılmaya başlanmışsa da[67,68], standart tedaviye yanıt vermeyen hastalarda splenektomiden kaçınmada monoklonal antikorlar yardımcı olabilir[10,12]. Splenektomiden önce hastalara, quadrivalan(4 değerli) meningokokal polisakkarit, polivalan pnömokok ve H. İnfluenza tip B aşısı yapılmalıdır[69].

Splenektomiye uzun-süreli yanıt oranı, yayınlanan çalışmalarda çok değişkenlik gösterir ve %25-80 olarak bildirilmiştir. Ancak doğru kür oranına yönelik kanıta-dayalı veriler yoktur[4,7,70-73]. İlk hasta serileri(n=28), 1955 yılında Chertkow ve Dacie[70] tarafından tanımlanmıştır. 5 yıllık bir süreden sonra, bu hastalardan yalnızca 2’si remisyonu sürdürmüştür. Allgoad ve arkadaşları[7], 1 yıl içinde 28 hastanın 17’sinde tam bir remisyon bildirmiş, ve bunların 6’sının relaps yaptığı bulunmuş. Mevcut verilere göre, AIHA’lı hastaların yaklaşık %38-70’i splenektomiye yanıt verebilir[5], ancak dayanıklı remisyona ilişkin veriler açık değildir. Ciddi ve tedaviye-dirençli hastalarda splenektomiyle ilgili benim şahsi deneyimlerim de pek umut vadedici yönde değil.

Eritropoez-stimüle edici ajanlar

Bozulmuş eritropoez nedenli anemi(örn renal anemi) tedavisinde rekombinant eritropoez-stimüle edici ajanlar kullanılmaktadır[74]. Güncel olarak, bir seri AIHA hastasını eritropoetin ve/veya eritropoetin biyobenzeri(biosimilar) ile başarılı şekilde tedavi ettik. Bu tedavinin faydalı etkileri farklı mekanizmalarla açıklanabilir, örneğin daha fazla eritropoez stimülasyonu, RBC başına düşen aab sayısını azaltmak, RBC hayat süresinin uzatılması, ve muhtemelen eryptosis’in inhibisyonu[75]. Bu etkinin altındaki mekanizma henüz bilinmesede, bu ajanların kullanımı oldukça cesaret vericidir ve ayrıca daha iyi karakterize ve optimize edilmelidir.

Diğer İlaçlar

İzole sayıda hastanın plazmaferezden[76,77], danazol’den[78], siklosporin A’dan[79,80] ve vinkristin-yüklü plateletlerden[81] fayda gördüğü bulunmuştur. Yüksek doz intravenöz IgG, erişkinlerde değil de[84,85] çocuklarda[82,83] etkili olabilir.

Tartışma

AIHA’nın anlaşılmasındaki gelişmeler giderek artmaktadır. Ancak, bilgilerimiz- diğer oto immün hastalıklardakine benzer şekilde- çeşitli açılardan kısıtlıdır. Bu yüzden, arada sırada başarısızlıkla sonuçlanan prematür kararlar alabiliriz. Herhangi bir hastalıkta en optimal tedavi, hastalığa yol açan faktörlerin tanınması ve eliminasyonudur. Ancak bu primer AIHA’da imkansızdır, çünkü mevcut tüm tedavi seçenekleri nonspesifik olup doğrudan doğal fizyolojik immün komponentlerimize yöneliktir(örn makrofajlar, T ve B lenfositler, kompleman..). Nonspesifik ajanlara ve/veya pazarlama ürünlerine destek vermektense spesifik tedavi seçeneklerine önem verilmelidir. Ne yazık ki, birçok rapor abestir ve pazarlama ve/veya kişisel prestij amaçlarına hizmet etmektedir. Veri yayınlama güdüsü bilimsel ve ahlaken sağlam olmalıdır, otörün yararlarına göre değil.

Yukarıda açıklamalı şekilde gösterildiği gibi, kullanılan ilaçların hiçbiri spesifik olmayıp, raporlanan hiçbir vakada faydalı etkiler öngörülebilir özellik göstermemiştir. Bundan mütevellit, güncel kanıta-dayalı bir inceleme şu konuda haklıdır ki: “AIHA’nın kanıta dayalı tedavisi güçsüzdür ve ağırlıkla düşük metodolojik kaliteli küçük vaka(olgu,case) serilerine dayanır”[11]. Bu otörlerin verdiği öneriler 2C seviyesindedir(büyük metodolojik kusurları bulunan randomize ve gözlemsel çalışmalardan veya diğer kaynaklardan(örn olgu serileri) elde edilen kanıtlar).

Rituximab çağından önce, AIHA tedavisi çoğunlukla kortikosteroidlere(azatioprin veya siklosporin ile kombine veya tek başına) dayanamaktaydı. 1980’den beri bir çok AIHA’lı hasta tedavi ettim ve yüzlerce ciddi AIHA hastsasının hastalık yönetimine dahil oldum. Her ne kadar ciddi hastalarda hemolizi kontrol etmek güç olsa da, büyük çoğunluk(neredeyse hepsi) hayatta kalmıştır, ya da başka bir deyişle hemolizden ölmemiştir. Hasta ölmüşse, bununla ilişkili nedenin kontrolsüz hemoliz değil de hasta yönetiminde başarısızlık, yanlış tanı[86], yetersiz tedavi, tedavi komplikasyonu veya in vitro serolojik uyumsuzluklar nedeniyle kan transfüzyonu reddi olduğu bulunmuştu[18]. Rituximab’ın yukarıda bahsedilen standart tedavinin yerine geçmesi, benim görüşüme göre, şu an olası değildir. İlki, ciddi hastalarda ihtiyaç duyulan “ani” etki öngörülebilir olmayıp, yalnızca izole vakalarda ortaya çıkmıştır(çıkmaktadır). İkincisi, Rituximab’ın steroid veya diğer ilaçlarla kombinasyon olmadan, tek başına yararlı etkileri hala bilinmemektedfir. Ek olarak, rituximab AIHA tedavisinde henüz lisans almamıştır, ve ani veya bazen ağır yan etkilere yol açabilir, ki bunlar da AIHA’yı ağırlaştırabilir(örneğin multifokal lökoensefalopati). Benzer şekilde, benign hastalığı olan kişilerde rituximab + dexametazon veya diğer immünsüpratif ilaçların[87,88] kullanımını haklı göstermek birazcık zordur.

Şunun altını çizmek isterim ki, rituximab yalnızca bazı örneklerde faydalı olabilir. Geçmiş bir çalışmada, tedaviye-dirençli AIHA[80,90] hastalarda ilk kez rituximab kullanımını raporladık. Ancak o hastalarda görülen büyük başarı, rituximab’ın önceki tedavilere bir additif etki yapmasına veya fevkalade bir gözlem’e atfedilebilir.

Primer wAIHA Tedavisiyle İlgili Öneriler

Şu anki tedavi seçenekleri baskın olarak uzman görüşlerine dayanmaktadır. Ancak, yayınlanan önerilerin hiç biri tedaviyi tüm yönleriyle ele alır nitelikte değildir, ki bu herhangi bir tedaviye başlamadan önce zorunlu olması gereken bir şey olmalıdır. Şunu hesaba katmalıyız ki wAIHA malign’den ziyade benign bir hastalıktır, ve seçilecek herhangi bir tedavi sonucunun kabul edilebilir veya en azından nesnel olarak haklı bir yanı olmalıdır. Bu yüzden, wAIHA tedavisi bireysel olmaya devam etmektedir: hemoliz ve aneminin ciddiyeti, komorbidite, yaş, cinsiyet, yaşam stili, hastanın uyumu’na göre. İleri çalışmalar aab’nin rolüne ve in-vivo komplemanı aktive etme yeteneklerine odaklanmalıdır.

Benim bu alandaki tecrübelerime göre, ciddi hemolizli hastalar, eğer tolere edebilirlerse, başlangıçta prednisolon veya predsnison ile tedavi edilirler(1-2mg/kg)(şekil.1). Eğer gerekliyse, daha iyi bir etki pulse-yüksek dexametazon uygulaması ile elde edilebilir(4 gün boyunca 40mg/gün). Hasta stabilize edildiğinde prednisolon veya prednison dozu 15mg/güne düşürülmeli ve tam remisyonu takiben 5-7.5 mg/gün’ün altına çekilmelidir.veya kortikosteroid tedavisini tolere edemeyen veya yüksek doz kortikosteroid tedavisine 2 hafta içinde yanıt vermeyen hastalar(özellikle yaşlı hastalar), en kısa sürede azatioprin(2-4mg/kg) ile tedavi edilmeye başlanmalıdır. Azatioprin’in bir alternatifi mykofenolat mofetil’dir(1-2g/gün). Ancak, refrakter vakalarda ilaç seçimi siklofosfamid’dir(60mg/m²/gün). Tüm vakalarda düşük doz kortikosteroid(stabilizasyondan sonra, ≤7.5mg/gün) ve eritropoetin ile bir kombinasyon genellikle yararlıdır(şekil1,2). Rituximab, yukarıda bahsedilen kombinasyon tedavilerine dirençli hastalarda endikedir. Yalnızca az sayıda(izole) hastalar splenektomi, plazmaferez, danazol veyaw siklosporin A’dan fayda görür. AIHA’lı çocuklarda enfeksiyona sekonder yüksek-doz intravenöz IgG uygulaması etkilidir. Son olarak kan transfüzyonu, hipoksik anemili hastalarda en etkili hayat kurtarıcı tedavi olma özelliğini korumaktadır.