T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yüklə 0,52 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Kas hasarlanması: Kas iskemik hasara sinirden daha yatkındır. Turnike süresi arttıkça sellüler hipoksi, asidoz ve ekstremitede soğuma oluşur. Kastaki histopatolojik hadise 30-60 dakikalık turnike sürelerinde açıkça izlenir. Selluler nekroz ve endotelial kapiller kaçıs 2-3 saatlik iskemi sonrasında olusur. Bu değişiklikler turnikenin indirilmesinden sonraki 24 saatte gelişir ve "peak" yapar (24). Doku hasarı: Turnike uygulanan ekstremitede ödem, kompartman sendromu, post-turnike sendromu görülebilir. Turnike süresi ve basıncından bağımsız olarak turnike indirilmesini takiben ortaya çıkar. Ekstremitede ödem en sık görülen hasarlanmadır. Bu etkinin yarısı boşaltılmış kanın geri dönmesine, kalan yarısı ise postiskemik reaktif hiperemiye sekonderdir. Kompartman sendromu nadirdir (24). 9
Postturnike sendromu: Turnike açılmasını takiben, şişmiş, katı, soluk ekstremitede aynı zamanda güçsüzlük olması ancak paralizi görülmemesi ile karakterizedir. Turnike sonrasında oluşan ödemin etiyolojide rolü esastır. 1-6 haftada normale döner (26). Hematom, kanama: Turnike indirilmesine bağlı hemodinamik değişiklikler akut kan kaybını potansiyalize eder (26). Nörolojik hasar: Paresteziden tam paraliziye kadar geniş bir spektrumda görülebilir. Üst ekstremitede radial sinir en çok hasar gören sinirdir. Anatomik pozisyonun kemiğe yakın oluşu, aradaki yastık dokunun zayıf olmasına bağlı olarak sıklıkla etkilenir. Turnike süresinin 3 saatten az olduğu durumlarda iskemiden ziyade sinir kompresyonu suçlanmaktadır. Kompresyona bağlı hasarlarda, kaf basıncının 500 mmHg altında olduğu ve sinir iletiminin 30 dk. süre ile kesildiği durumlarda sinir hasarı histolojik olarak gösterilebilir (26, 27).
olmak üzere sistemik yan etkiler esas olarak nörolojiktir ve % 2,1 ile % 67,3 insidansa sahiptir. Kardiyovasküler etkiler (hipotansiyon, bradikardi ) nadirdir. Prilokain kullanımı ile methemoglobinemi görülebilir (26). Rİ VA’ da Sinir Bloğunun Mekanizması Bier’in 1908 yılında yayınladığı orijinal makalesinde; RİVA’nın (Bier Block) etki mekanizmasının esası, ilk olarak enjeksiyon bölgesine yakın olan bölgedeki sinir uçlarında doğrudan blok oluşması, daha sonra; ana sinir gövdelerinde derin blok oluşması seklinde tanımlanmıştır (23). Son 30 yılda yapılan çalışmalar Bier’in teorilerini ispatlamak için yapılmıştır ve araştırıcıları gerekli teknik yönlere dayanan diğer blok komponentleri üzerinde fikir yürütmeye yönlendirmiştir. Bu amaçla radiografik, radioizotop ve nörofizyolojik olmak üzere 3 grupta çalışmalar yapılmıştır (18). RİVA sırasında olusan cerrahi anestezi multipl ve tamamlayıcı mekanizmalar ile oluşmaktadır (18): - Periferik küçük sinirlerin ve sinir uçlarının blokajı (ilk etki) - Proksimal bölgede sinir gövdelerinin blokajı (esas anestezik komponent) - İskemi (sinir iletimini ve motor son plak fonksiyonunu bloke eder) - Sinir gövdeleri üzerine kompresyon (yavaş komponent) 10
Enjekte edilen lokal anesteziğin dağılımı ve RİVA’nın sinir blokajı ile olan ilişkisini anlamak için ekstremitelerde venöz anatomi ve bu venlerin derin venler ile bağlantısına ve sinir gövdeleri içindeki venlerle olan bağlantısına da değinmek gerekir (18). Her ne kadar, geniş süperfisiyal venlerin valvleri bulunsa da, bu venler rölatif olarak yavaş periferal lokal anestezik enjeksiyonu ile retrograd olarak doldurulabilir. El dorsumundaki bir venden 20 ml/dakika’lık enjeksiyon yapılırken geniş antekubital venlerdeki intraluminal basınç 90 mmHg seviyelerine kadar yükselir. Küçük venlerde valv yoktur ve sinir gövdelerinin venülleri ile bağlantılı olarak geniş bir ağ oluştururlar ve gövdenin periferinden çok merkezine ulaşırlar (18). Ekstremitedeki sinir gövdesi pek çok sinir fasikülünün epinöryum olarak adlandırılan bağ dokusu tarafından bir araya getirilmesi ile oluşur. Sinirleri besleyen kan damarları epinörium içindedir. Endonöryum bir zarf gibi her sinir lifini ve intranöral uzanan vasa nervorum denen kapiller pleksusu sarar. Kapillerler doğrudan küçük venlere direne olur. Fasikülün ortasındaki sinir lifleri lipoproteinden zengin epinöriumdan uzaktır ve damarlar ve sinir aksonu arasındaki diffüzyon bariyer tarafından engellenemezler. Bu nedenle lokal anesteziğin sinir merkezinden perifere doğru diffüzyonu genelde RİVA’ daki anestezinin santrapedal ilerlemesine işaret eder (18).
Vasküler olarak zengin bazı bölgelerin çevresinde, bir aradaki sinir gövdelerinden çıkan sinir lifleri tarafından innerve edilmeyen bazı bölgeler vardır. İnterkostabrakiyal sinir gibi bu sinirler damar ağına yakın değildir ve bu nedenle spesifik olarak bloke edilmedikçe RİVA ile hızlı bir şekilde bloke olmaz. Ciltteki sinir uçlarına lokal anestezik valvsiz venler yoluyla ulaşmaktadır (18). Radyografik çalışmalar RİVA’nın 2 türlü etkisi olduğunu düşündürtmektedir. Fleming ve arkadaşları çalışmalarında analjezinin dağılımının beraberinde kullanılan kontrast maddenin dağılımını takip ettiğini göstermişler ve RİVA’ daki ilk analjeziden küçük sinir ve sinir uçlarını sorumlu tutmuşlardır (36). Ancak Sorbie ve Chacha (37) ile Raj ve arkadaşlarının (38) yaptığı çalışmalar, lokal anesteziğin majör sinir gövdeleri üzerindeki etkisinin muhtemelen sinir merkezi çevresindeki küçük venüller yoluyla olduğunu göstermiştir. Radyoizotop çalışmalarla da sinir gövdesinde kaslara ve cilde göre çok daha yoğun radyoaktivite saptanmıştır. Aynı durum yapılan nörofizyolojik çalışmalarla da desteklenmiş ve lokal anesteziğin etkisinin proksimalde (dirsek hizasında) başlayıp santrafugal olarak yayıldığını desteklemiştir (18). 11
Aynı zamanda yapılan diğer çalışmalarda kolda uygulanan 20 dakikalık turnike zamanı sonrasında ciltte "pinprick" ile komple analjezi ve anestezi oluştuğu da gösterilmiştir. Bu nedenle RİVA’nın iskemik komponenti sinir blokajında majör determinant olarak kabul edilir. İskemi ve beraberindeki asfiksi RİVA tekniğinde gerekli sonuçlardır. Turnikeye bağlı metabolik degişikliklerle birlikte sinir üzerine olan direkt kompresyon, RİVA’nın sinir blokajındaki major komponentleri olmasa da, muhtemelen turnike ağrısının majör komponentidir (18). İlk olarak lokal anesteziğin (LA) esas dağılım alanında anestezi oluşurken, bunu LA’nın majör sinir gövdelerine diffüzyonu ile tüm innervasyon alanında oluşan anestezi izler. İskemi ve sinir kompresyonu sinir iletiminin ve motor fonksiyonun kaybını belli bir dereceye kadar güçlendirir (18). 12
RİVA’da Kullanılan İlaçlar A) Lokal Anestezikler Lokal anestezikler; aminoester (Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain, benzokain) aminoamid (Lidokain,mepivakain,prilokain,bupivakain,etidokain,dibukain,levobupivakain) , alkol (Etil alkol, Aromatik alkoller) veya kompleks sentetik bileşikler yapısında olup sinir iletimini geri dönüşümlü olarak durdururlar. Lokal anesteziklerin blok yapan diğer ajanlardan farkı; sinir lifi veya hücresinde hiç bir hasar oluşturmadan, periferik sinirde uyarılma – iletim mekanizmasını geri dönüşümlü baskılamaktadır (39). Lokal anestezik ilaçlar sistemik olarak verilince SSS’de uyarı iletimini ve kalbin özel iletim sistemini etkileyebilirler. Lokal anestezik ilacın etki başlangıcı ve etki süresi temel olarak ilacın fizyokokimyasal özellikleri ve vazodilatatör aktivitesi tarafından belirlenir. Lipid eriyebilirliği anestetik potansiyelin temel belirleyicisi olup, lipid/su partisyon kat katsayısı (pKa) ile yansıtılır. Proteine bağlanma ilacın etki süresini uzatır (40). Aşağıdaki tablo 1'de sık kullanılan lokal anesteziklerin farmokimyasal özellikleri ve kullanım alanları gösterlimiştir.
Başlangıç Potens Süre(saat) Klinik kullanım Tetrakain Yavaş
16 2,4
spinal,infiltrasyon Prokain
Hızlı 1 1/2,1 spinal, iniltrasyon, periferik blok Amid grubu Lidokain
Hızlı 1 1,3 epidural,spinal,infltrasyon,periferik blok Prilokain Hızlı 1
epidural, infiltrasyon, periferik blok Bupivakain Yavaş 4
epidural,spinal,infltrasyon,periferik blok Ropivakain Yavaş 4
epidural,spinal,infltrasyon,periferik blok Levobupivakain Yavaş 4
epidural,spinal,infltrasyon,periferik blok Lokal anestezik ilaçların çoğu hidroklorür tuzu halinde olup, membran stabilizasyonu sağlayarak, istirahat potansiyeli devam ederken uyarılara karşı cevabı baskılayarak etki gösterirler. Lokal anestezik ilaç doku içine enjekte edildiği zaman dokuda ya serbest baz (noniyonize) yada pozitif yüklü katyon (iyonize) olarak bulunur. Lokal anestezik ilaçlar noniyonize şekilleriyle dokulara diffüze olup, sinir kılıfını ve membranı geçtikleri daha sonrada iyonize şekilleri ile membrana bağlanarak iletimi bloke ettikleri kabul edilir. Bu nedenle lokal anestezik ajanın etki gücünü artırmak için her iki şekilde de olması gerekir. Ester ve Amid grubu lokal anestezik ilaçların tablo 2'de metabolizma, sistemik toksisite, alerjik reaksiyonlar, stabilite, etki başlangıç ve pKa değerleri arasındaki farklar gösterilmiştir. 13
Tablo 2: Ester ve Amid Grubu Lokal Anestezikler Arasındaki Farklar (40). ESTER GRUBU AMİD GRUBU METABOLİZMA Plazma kolinesterazı tarafından, hızlıdır. Karaciğerde, yavaştır. SİSTEMİK TOKSİK ETKİ Daha azdır Daha fazladır. ALLERJİK REAKSİYON Daha fazladır. Nadirdir. STABİLİTE Stabil değildirler. Işık,ısı vb. etkilenirler. Çok stabil ajanlardır. ETKİ BAŞLANGICI Yavaştır. Hızlıdır. pKa pH’dan (7,4) yüksektir pH’dan (7,4) düşüktür.
Lokal anestezik ilaçlar karaciğer ve plazmada suda eriyebilir metabolitlere dönüştürüldükten sonra idrarla atılırlar. Lokal anestezik bazlar (=noniyonize) suda erimezler; Bu nedenle idrarla hiç veya total dozun % 5'den azı atılır. İdrarın asitleştirilmesi ile tersiyer bazın suda eriyebilen quarterner baza dönüşmesini sağlayarak böbrekten geri emilimini azaltarak idrarla atılımı artırırlar. Amid grubu lokal anestezik ajanlar karaciğer mikrozomal enzimleri tarafindan hidrolize edilir. Amid grubu lokal anestezik ajanların metabolizması; Prilokain metabolizması o- toluidine oluşumuna neden olması, bununda Hb'ni ferrik şekle (Hb+3) okside ederek methemoglobinemi oluşturması ve karaciğer hastalarında amid grubu lokal anestezik ajanların metabolizmasının azalması ve kan seviyelerinin göreceli olarak yükselmesi nedeniyle önemlidir. Ester grubu lokal anestezik ajanlar; plazma kolinesterazı tarafından hidrolize edilerek suda eriyebilir amino alkollere veya karboksilik asite dönüştürülür. Bu metabolitler farmakolojik olarak inaktiftir. Atipik plazma kolinesterazı olan homozigot hastalarda ester grubu lokal anestezik ajanlar çok yavaş metabolize olurlar. Kan seviyesi kolaylıkla yükselen bu hastalarda sistemik toksik reaksiyon ihtimali yüksektir (40). 14
İdeal Bir Lokal Anestezik Nasıl Olmalıdır ?
Şu ana kadar ideal bir lokal anestezik bulunamamıştır, ancak ideal bir lokal anestezik bazı özellikler taşımalıdır: Düşük konsantrasyonda etkin olabilmesi, dokulara penetrasyonun iyi olması, doku için irritan olmaması, etkisinin geçici olması, allerjik reaksiyonlara neden olmaması, sistemik toksisitesinin düşük olması veya etkin dozu ile toksik doz aralığının (terapötik indeks) geniş olması, etki başlama süresinin kısa ve etki süresinin uzun olması, pahalı olmaması ve kolay sterilize edilebilmesi bu özelliklerinden bazılarıdır. Diğer İlaçlar: Kullanılan lokal anestezik dozu azaltılarak olası komplikasyonları azaltmak,yöntemin etkinliğini artırmak ve postoperatif analjezi süresini uzatmak amacıyla farklı ilaç kombinasyonları denenmiştir. Opioidler bu konuda en sık kullanılan ilaçlar olup; primer afferent sinir sonlanmalarında opioid reseptörlerinin varlığı bilinmektedir . Opioidler bu reseptörlerle etkileşerek periferik analjezik etki gösterirler (41). Bazı opioidlerin bu reseptörlerle etkileşmelerinin yanında, lokal anesteziklere benzer bir şekilde sinir iletimini bloke edebileceği gösterilmiştir (42). Morfin, fentanil, meperidin, sufentanil gibi opioidlerin çeşitli lokal anesteziklere ilavesiyle anestezi kalitesinin arttığı ve lokal anestezik aktivitenin güçlendiği gösterilmiştir (43,44). Son yıllarda yapıca kodeine benzeyen tramadol de RİVA’da kullanılmaya başlanmıştır (45). Başta tenoksikam ve ketorolak olmak üzere nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar postoperatif ağrıyı azaltmak amacıyla intraartiküler olarak, yara yerine lokal infiltrasyon ve RİVA’da kullanılmıştır (45,46,47). Lidokaine ketorolak ekleyerek intraoperatif turnike ağrısı toleransının daha iyi olduğu (48), tenoksikam eklenmesi ile de analjezik gereksinim süresinin daha uzun olduğu gösterilmiştir. RİVA’da kas gevşetici ajan eklenmesiyle; yeterli kas gevşemesi sağlandığı, istenmeyen sistemik bulgu, postoperatif ağrı ve kas spazmı riskinin azaldığı bildirilmiştir (45,49). Bir antihistaminik olan difenhidramin de periferik analjezik etkisinin tespit edilmesiyle RİVA’da kullanılmıştır (50). Lokal anestezik ajanların; karbondioksit ile doyurularak ajan konsantrasyonu ve ısısını değiştirerek alkalinizasyonu denenmiştir (51). Potasyum ve dekstran eklenmesiyle blok etkisi hızlandırılmaya ve analjezi kalitesi artırılmaya çalışılmıştır (52,53). 15
Çalışmamızda Kullanılan Lokal Anestezik İlaç LİDOKAİN Şekil 1. Lidokainin moleküler yapısı Moleküler yapısı şekil 1'de gösterilen lidokainin kimyasal ismi N – dietilaminoasetil – 2,6 - ksilidin hidroklorürdür. Lidokain lokal anestezik ve antiaritmiktir. Etkisi 30-90 sn içinde başlar. Yarılanma ömrü alfa fazı 8 dakika, beta fazı 1.5-2 saattir. Lidokain, hücre membranındaki hızlı sodyum kanallarını bloke ederek nöronal depolarizasyonu değiştirir. Depolarize olmayan membran aksiyon potansiyelini iletemez ve bu durum lidokainin lokal anestezik etkinliğinin temelini oluşturur (54).
dorsal boynuz nöronlarında analjezik etkiye sahiptir. Lidokain topikal uygulandığında mukozadan hızlı absorbe olmakta ve bu uygulama lokal olarak taktil uyarıları baskılamaktadır(54,55). Farmakokinetik Özellikleri: Emilim : Enjeksiyon yeri, dozu, enjeksiyon oranı, epinefrin eklenmiş olması ilacın sistemik dolaşıma emilimini etkiler. Dağılım : Lidokain vücut dokularına yüksek oranda dağılır. İ.V. yükleme dozunu takiben, böbrekler, akciğerler, karaciğer, kalp gibi perfüzyonu yüksek olan dokularda erken ve hızlı bir plazma konsantrasyonuna ulaşır. Bu dağılımın ardından iskelet kasları ve adipoz dokuda redistribüsyona uğrar. Konjestif kalp yetmezliği ve karaciğer hastalığı olanlarda ilacın dağılım hacmi azalır. Lidokain kan - beyin bariyerini aşar, plasentaya ve süte de geçer. Lidokainin plazma proteinlerine bağlanması değişkendir ve doza bağımlıdır. Kan konsantrasyonu 1-4 mcg/ml olduğunda % 60-80’i plazma proteinlerine bağlanır. Lidokain kısmen α 1-asit glikoproteine ( α1-AGP) bağlanır . Eliminasyon : Lidokainin 7-30 dakikalık bir başlangıç yarılanma ömrü ve 1,5 – 2 saatlik bir terminal yarılanma ömrü vardır. Sağlıklı bireylerde ilacın aktif metabolitleri olan monoetilglisinksilidid (MEGX) ve glisinksilidid (GX) eliminasyon yarılanma ömürleri 16
sırayla 2 ve 10 saattir. Miyokardiyal enfarktüsü olan hastalarda (kalp yetmezliğiyle beraber veya değil) lidokain ve monoetilglisinksilididin yarılanma ömrü uzarken, kalp yetmezliği olan hastalarda glisinksilididin yarılanma ömrü uzamaktadır. Konjestif kalp yetmezliği veya karaciğer hastalığı olan kişilerde 24 saatten daha uzun süren intravenöz infüzyonları takiben lidokainin yarılanma ömrü uzayabilir. Lidokainin parenteral dozunun yaklaşık % 90’ı karaciğerde hızla metabolize olur. Dozun % 10’undan azı idrarla değişmeden atılır. Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda ilacın değişmeden atılan miktarı artar. Karaciğer ve hepatik dokulardaki perfüzyonun azalması nedeniyle karaciğer hastalığı olanlarda ilacın metabolizması azalabilirken, böbrek yetmezliği olan hastalarda lidokain ve MEGX metabolitinin dağılımı ve eliminasyonu normal kalabilmektedir. Renal yetmezliği olan hastalarda birkaç günlük intravenöz lidokain uygulamasını takiben ilacın glisinksilidid (GX) metaboliti birikebilir. Endikasyonları: -İnfiltrasyon anestezisinde -Boğaz,larinks,farinks vb. cerrahisinde topikal analjezi için -Santral nöroaksiyal anestezide -Periferik sinir bloklarında -Korneal analjezi için -Üretral analjezi için Kontrendikasyonları: İkinci ve üçüncü derece kalp bloğu, ağır sinoatriyal blok, ilacın kendisine bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonu ve klas-1 antiaritmik ilaçların kullanımı, lidokain için kontrendikasyon oluşturmaktadır. Lidokain kullanımına ilişkin sistemik yan etkiler kardiyovasküler ve santral sinir sistemi üzerinde ortaya çıkmaktadır (55). 17
NONSTEROİD ANTİENFLAMATUARLAR VE COX2 İNHİBİTÖRLERİ Basamak ilkesine göre analjezikler gruplar halinde en düşük etkiliden en yüksek etkiliye göre sıralanmışlardır. Üç ana grupta toplanırlar. Bunlar non opioidler (nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, antipiretikler), zayıf opioidler, (kodein, tramodol), kuvvetli opioidler(morfin). Non-opioidler, teorik olarak opioidlerden daha düşük güce sahip olmalarına karşın, ağrının nedenine (somatik- visseral ağrıda) yönelik seçilip uygulandıklarında, ağrının oluş mekanizmasını engelleyerek etki edebildikleri için pek çok ağrı sendromunda opioidlerden daha iyi sonuç verebilirler veya opioidlerin etkinliklerini artırabilirler. Nonsteroid Antienflamatuar İlaçlar (NSAİİ): Hepsinin analjezik özelliği bulunduğu halde pek azının parenteral formu mevcut olduğundan nadiren ciddi akut ağrıların tedavisinde kullanılmaktadır. NSAİ’ler, kemik ve yumuşak doku enflamasyonunun olduğu olgularda başarı ile uygulanmaktadır. Postporetaif ağrının major komponenti olan visseral ağrının giderilmesinde opioid ile kombinasyonları daha verimlidir. Tüm NSAİ'ler siklooksijenaz yolunu inhibe ederek prostoglandin sentezini engellemektedir. Non-steroid analjezikler, kimyasal yapıları, farmakolojik ve terapotik etkileri farklı, heterojen bir gruptan oluşur. Ağrının kaynaklandığı periferik bölgelere etki ile analjezi oluşturduklarından bu gruptaki ilaçlara periferik etkili analjezikler veya prototip aspirin olduğundan aspirine benzer ilaçlar adı da verilir. Değişik derecelerde analjezik, antipiretik ve antiinflamatuar etkilere sahip bu ajanlar opiodlerden farklı olarak bağımlılık ve tolerans yapmazlar. Bu gruptaki ilaçlar ya tek başlarına veya diğer analjezik adjuvanlarla beraber veya opioidler ile kombine edilerek kullanılırlar. Nonsteroid analjezikler, analjezik ve antiinflamatuar etkilerini, siklooksijenaz enzim inhibisyonu sonucu prostaglandin sentezini inhibe ederek oluştururlar. Siklooksijenazların iki değişik gen kodu 1991’de keşfedildikten sonra bunların tüm özellikleri ortaya çıkarılmıştır. (COX-1 ve COX-2). Her iki enzim için seçici inhibitörler geliştirilmiştir. Bu enzimler, hücre membranından geçişi sağlayan hidrofobik oluk veya kanal oluştururlar. Araşidonik asit veya bir inhibitör bu oluğa bağlanır. İlginç olarak COX-2 proteini COX-1’den biraz daha geniş kanal oluşturur ve buraya COX-2’nin seçici inhibitörü bağlanır.
18
Antipiretik analjeziklerin antinosiseptif inflamasyon bölgesinde ve santral sinir sisteminde prostaglandin yapımını inhibe etmelerinden kaynaklanır. Yıllarca antipiretik analjeziklerin esas etki mekanizmasının inflamasyon bölgesinde prostaglandin inhibisyonu yapmasından kaynaklandığına inanılmaktaydı. Prostaglandinler primer afferent C liflerini sensitize ve “sessiz nosiseptörleri” aktive ederek primer hiperaljeziyi oluşturur. Bu olayda prostaglandinlerin moleküler hedefi olarak tetrodotoksin dirençli Na+ kanalları gösterilmektedir. Son zamanlarda, sekonder hiperaljezi ve allodiniye bağlı olarak gelişen periferik inflamasyona yanıt olarak omurilik arka kökte prostaglandinlerin oluştuğu bildirilmektedir. Moleküler mekanizma açık değildir; omurilikte glisinerjik inhibisyon ile prostaglandinlerin etkileşimi olabilir.
Yüklə 0,52 Mb. Dostları ilə paylaş:
|