T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi I. Genel cerrahi kliNİĞİ



Yüklə 2.42 Mb.
Pdf просмотр
səhifə1/6
tarix11.01.2017
ölçüsü2.42 Mb.
  1   2   3   4   5   6

T.C. 

SAĞLIK BAKANLIĞI 

HAYDARPAŞA NUMUNE 

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 

I.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ 

 

Klinik Şefi: Doç. Dr. M. İzzet TİTİZ

 

 

 

 

 

 

AKUT BİLİYER PANKREATİT’TE MRKP BULGULARI 

İLE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARININ 

KARŞILAŞTIRILMASI VE MRKP ZAMANLAMASININ 

ERKP KARARINA KATKISI 

 

 

 

 

(

UZMANLIK TEZİ) 

 

Dr. Faruk ÇAVDAR 

 

 

 

İSTANBUL-2009 

 

TEŞEKKÜRLER 

 

Uzmanlık çalışmalarım ve eğitimim boyunca değerli bilgi ve deneyimlerini 

benden esirgemeyen, başta 1. Genel Cerrahi ve Transplantasyon Klinik Şefi sayın 

hocamız Doç. Dr. M. İzzet Titiz’e ve II. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Neşet 

Köksal, III. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Op. Dr. Yılmaz User, IV. Genel Cerrahi 

Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Abdullah Sağlam ve V. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. 

Dr. Ümit Topaloğlu’na teşekkür ederim. 

Cerrahi uzmanlık eğitiminin büyük kısmını tamamladığım 1. Genel cerrahi 

servisi’nde çalışan ve bu süre zarfında benden mesleki becerileri ile maddi ve manevi 

yardımlarını esirgemeyen Sayın Op. Dr. Osman Krand’a, Sayın Op. Dr. Erdal 

Erdoğdu’ ya, Sayın Doç. Dr. İbrahim Berber’ e, Op. Dr. Melih Kara’ ya,  Sayın Op. Dr. 

Gürkan Tellioğlu’na Sayın Op. Dr. Ethem Ünal’ a, Sayın Op. Dr. Leyla Özel’e ve 3.  

Genel cerrahi servisi’nde kısa süre beraber çalışma fırsatı bulduğum Sayın Op. Dr. 

Metin Tilki’ye; ayıca bu sabır isteyen süreçte tüm sıkıntıları beraber paylaştığım Dr. 

Murat Yıldar’a, Dr. Uğur Bugan’a ve diğer asistan arkadaşlarıma teşekkür etmeyi bir 

borç bilirim. 

Tez hazırlanmasının her aşamasında kıymetli vaktini ayırıp yardımını 

esirgemeyen tez danışmanım Sn. Op. Dr. Gürkan Tellioğlu’na teşekkür ederim. 

Maddi ve manevi destekleri ile bugüne ulaşmamı sağlayan aileme ve uzmanlık 

eğitim süresince cerrahinin tüm sıkıntılarını benimle paylaşan biricik eşime ve 

canımdan çok sevdiğim çocuklarıma en derin duygularım ile teşekkür ederim. 

 

                                                                                

                                          Dr. FARUK ÇAVDAR 

 

 

 

 

 



 



İÇİNDEKİLER 

KISALTMALAR…………………………………………..........................................III 

TABLOLAR…………………………………................……......................................IV 

1. GİRİŞ VE AMAÇ………………………........……………........................................1 

2. GENEL BİLGİLER……………………………...............……….............................3 

   2.1 TARİHÇE…………………………………................……….................................3 

   2.2 EMBRİYOLOJİ……………………………………..............…………..................3 

   2.3 HİSTOLOJİ…………………………………………........…………......................4 

   2.4 ANATOMİ……………………………………………......…………….................5 

   2.3 FİZYOLOJİ…………………………………….................…….............................7 

   2.4 AKUT PANKRETİT………………………………...............…………...............11 

     2.4.1 Akut pankreatitin sınıflandırılması…………………........................................12 

     2.4.2 Etyoloji……………………………………......................................................13 

     2.4.3 Patogenez………………………………...........................................................14 

     2.4.4 Klinik bulgular……………………………………...............…........................16 

     2.4.5 Tanı…………………………………………………........................................17 

        2.4.5.1 Laboratuar yöntemleri……………………….............................................17 

        2.4.5.2 Radyolojik yöntemler……………………………......................................18 

     2.4.6 Prognoz ………………………………………...........…………......................21 

     2.4.7 Tedavi……………………………………………............................................25 

        2.4.7.1 Medikal tedavi …………………………………........................................25 

        2.4.7.2 Cerrahi tedavi…………………………..............………............................29 

     2.4.8 Komplikasyonlar…………………………………….......................................30 

3. HASTALAR ve YÖNTEM ………………………..............………........................33 

4. BULGULAR…………………………………………………...................................38 

5. TARTIŞMA VE SONUÇ……………………………………..................................45 

6. ÖZET……………………………………………..............……................................48 

7. KAYNAKLAR………………………………………...............................................49 

       

   

 

II 



 

KISALTMALAR 

 

         

 AST: Aspartat Aminotransferaz 

 

ALT: Alanin Aminotransferaz 

 

GGTP: Gama Glutamil Transferaz 

            ALP: Alkalen fosfataz 

            T.Bil: Total Bilirubin 

            D.Bil: Direk Bilirubin 

 

Ca: Kalsiyum 

            Na: Sodyum 

            K: Potasyum 

 

USG: Ultrasonografi 

 

MRI: Manyetik rezonans görüntüleme 

 

MRKP: Manyetik Rezonans Kolanjio-Pankreatografi 

            ERKP: Endoskopik Retrograt Kolanjio-Pankreatografi 

            BT: Bilgisayarlı tomografi             

 

 IV: İntavenöz 



            

APAC

HE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation 

            CCK: Kolesistokinin 

            SEK: Sekretin 

            VİP: Vazoaktif intestinal peptid 

            PP: Pankreatik Polipeptit 

            CTSI: Computed Tomography Severity Index 

            NG: Nazogastrik 

            EN: Enteral nütrisyon 

            ES: Endoskopik Sfinkterotomi 

 

 



 

 

III 



 

TABLOLAR 

 

1.  Akut pankreatit sınıflandırılması Tablo 1 

 

2.  Akut pankreatit nedenleri Tablo 2 

 

3.  Balthazar Sınıflaması tablo 3 

 

4.  Ranson kriterleri Tablo 4 ve Tablo 5 

 

5.  Modifiye Glasgow Kriterleri  Tablo 6 

 

6.  APACHE II skorlama parametreleri Tablo 7 

 

7.  Kan biyokimyası ve hemogram için refarans değerleri Tablo 8 

 

8.  Hasta karakteristikleri  Tablo 9 

 

9.  MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum amilaz 

değerleri.  Tablo 10 

 

10. MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda serum total ve direkt 

bilirubin değerleri Tablo 11 

 

11. MRKP’de koledok taşı saptanan ve saptanmayan hastalarda sırasıyla serum AST, 

ALT, ALP, GGTP değerleri Tablo 12, 13, 14, 15  

 

 

 



 

IV 


1.  GİRİŞ VE AMAÇ   

   

       Akut  pankreatit,  pankreasın inflamasyonu olup ödemden nekroza kadar giden 

patolojik değişikler ile seyredebilen bir hastalıktır (1). Akut pankreatit sadece hafif, 

kendini sınırlayan bir klinik tablodan, şiddetli sıvı kaybı, metabolik dengesizlikler, 

hipotansiyon, sepsis ve ölüme kadar ilerleyebilen şiddetli hastalık tablosuna kadar 

geniş bir spektrum sergiler. Pankreatik nekroz, nekroz zemininde enfeksiyon, psödokist 

oluşumu, pankreatik abse, splenik ven trombozu, kanama gelişebilen pankreatik 

komplikasyonlardır. Akut pankreatite eşlik eden sistemik inflamatuar yanıt sendromu 

ve gelişebilecek pankreatik komplikasyonlar hastalığa bağlı mortalite oranlarında ciddi 

artışa neden olabilen faktörlerdir. Tüm akut pankreatit hastaları ele alındığında 

mortalite %6-23

 

oranında bildirilmektedir (2,3).  



       Akut  pankreatit  etyolojisinde  karşımıza en sık çıkan iki neden safra taşları ve 

alkoldur. Safra kesesi ve koledokta bulunan taşlara yönelik tedavi girişimleri gerek 

hastalığın tekrarlamasının önlenmesi gerekse de seçilmiş vakalarda akut hastalığın 

seyrinin değiştirilebilmesi açısından önemlidir. Ülkemizde safra taşları akut pankreatit 

etyolojisinde daha sık olarak rol aldığından safra kesesi ve distal koledok taşlarına 

yaklaşım önemli bir tartışma konusudur.  

Akut biliyer pankreatit tanısıyla takip edilen hastalarda %17 oranında eşlik eden 

koledokolitiazis bildirilmiştir (1). Kolelitiazis saptanan hastalarda ise erken 

kolesistektomi yapılmadığında %33-80 oranında tekrarlayan pankreatit atakları 

gelişebilmektedir (1,2). Bu nedenle kolesistektominin zamanlaması kadar öncesinde 

ekstrahepatik safra yolarının görüntülenmesi ve bu doğrultuda tedaviye karar verilmesi 

tedavi başarısı açısından önemli görünmektedir. Ekstrahepatik safra yollarının 

görüntülenmesinde, Magnetik Rezonans Kolanjio-Pankreatografi (MRKP), endoskopik 

ultrason (USG),  koledokoskopi veya Endoskopik Retrograd Kolanjiyo-Pankreatografi 

(ERKP) alternatif yöntemlerdir. Günümüz koşullarında tanıya yönelik tetkikler 

içerisinde non-invaziv yöntemler ön plana çıkmaktadır. Böylece invaziv yöntemlerin 

morbidite ve mortalitesi önlenebilmekte ve maliyet açısından da avantajlar elde 

edilebilmektedir.  

 Teknolojik 

gelişmeler MRKP’yi safra yollarının görüntülenmesinde ERKP’ye 

yaklaştırırken, görüntülemenin zamanlaması ve klinik seyir doğrultusunda tedavi 


 

2

 



 

yaklaşımlarının belirlenmesinde halen tartışmalar mevcuttur. Çalışmamızda akut biliyer 

pankreatit tedavisinin yönetiminde MRKP’nin etkinliğinin incelenmesi amaçlanmıştır. 

Bu çalışmada erken dönemde MRKP’de distal koledokta taş saptanan hastaların kontrol 

MRKP ile değerlendirilmesi ile ERKP’nin tedavi amaçlı kullanımının azaltılmasının 

mümkün olup olmadığı araştırılmıştır.  



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

3

 



 

 2. GENEL BİLGİLER 

 

    

2.1 TARİHÇE 

        Pankreas  ilk  olarak  Aristotte  ve  Herophilus  tarafından M.Ö.322-384’yıllarında 

tanımlanmıştır (4,5). Akut pankreatit tanımı ise 1579 tarihinde Fransız Cerrah Pare 

tarafından yapılmıştır (6). İlk kez 1856’da Claude Bernard yağ ve safra karışımını 

pankreatik kanala enjekte edilerek köpeklerde deneysel olarak pankreatit oluşturmuştur 

(5). Yine aynı tarihte Ancelet, akut pankreatit, pankreatik gangren ve pankreatik absenin 

patolojik tanımlamasını yapmıştır (6).1889’da ise Reginald Fitz akut pankreatitin klasik 

olarak bilinen klinik ve patolojik tanımını yapmıştır (5).  

      Opie  1901  yılında safra taşları ile pankreatit arasındaki ilişkiyi müşterek kanal 

teorisi ile tanımlamış fakat safra taşının pankreatik inflamasyonu başlatma 

mekanizmasını tam olarak açıklayamamıştır (1). 

        1929’da Elman serum amilaz düzeyi ile akut pankreatit arasındaki ilişkiyi 

göstermiştir (7). 1940 ve 1950’lerde biyokimyasal parametrelerin yaygın olarak 

kullanılmaya başlanması ile pankreatitin hastaneye yatış gerektiren ciddi karın 

ağrılarının sık bir sebebi olduğu anlaşılmıştır (5,8).  

        Pankreatitte kavram tartışması 1992 yıllarına dek sürmüş bu tarihte yapılan Atlanta 

sempozyumunda pankreas nekrozu, enfekte ve steril nekroz, pankreas flegmonu, 

pankreas absesi, pankreatik sepsis, pankreas çevresi sıvı birikimleri, psödokist ayrı ve 

özgül kavramlar olarak tanımlanmıştır (9). 

 

     

2.2 EMBRİYOLOJİ  

 

      


  Pankreas endodermden köken alan alır ve gestasyonun dördüncü haftasında ön 

bagırsağın kaudal (foregut) kısmından hepatik divertikül ve dorsal pankreatik  tomurcuk 

olarak gelişmeye başlar. Gestasyonun 32. gününde hepatik divertikulumdan ventral 

pankreatik tomurcuk oluşur. Dorsal ve ventral pankreas dorsal mezenterin içine doğru 

aynı tarzda büyümeye başlar. Ventral taslak daha küçüktür. Her iki kısım sağa rotasyon 

yapıp ventral pankreasın orijin noktasında birleşirler. Takibinde duodenum rotasyonunu 

tamamladıkça pankreas sola kayar. Dorsal pankreas kanalının büyük kısmı ventral 

pankreas kanalı ile birleşirek ana pankreas kanalını (Wirsung) oluşturur. Bu kanal 



 

4

 



 

Duktus koledokus ile birlikte duodenuma ağızlanır ve Duktus Hepatikopankreatikus 

teşekkül etmiş olur. Her iki pankreas taslağının birleşmesinden sonra, dorsal pankreas 

kanalının duodenal parçası bazen körelir, bazen de aksesuar olarak kalabilir (Ductus 

Pankreatikus Minör veya Santorini). Birleşme sonunda pankreasın esas kitlesi yani 

pankreas başının kranial kısmı, gövdesi (korpus pankreatis) ile kuyruğu (Kauda 

pankreatis) dorsal taslaktan gelişir. Ventral taslaktan ise sadece pankreas basının kaudal 

kısmı ile Duktus Pankreatikus'un duodenal son parçası  şekillenir.  İnsanların % 5-

10’unda ventral ve dorsal pankreatik taslaklar birleşmezler ve pankreasın büyük 

kısmının drenajı Santorini kanalı ve minör papilla orifısi yoluyla

 

sağlanır (10, 11, 12). 



 

    2.3 HİSTOLOJİ  

 

        Pankreas sindirim enzimleri ve hormonlar üreten bir iç (endokrin) ve dış (ekzokrin) 

salgı organıdır. Enzimler ekzokrin kısmın hücreleri tarafından depolanır ve salınır. 

Endokrin salgılar ise Langerhans adacıkları olarak bilinen endokrin dokuda bulunan 

hücre grupları tarafından sentezlenir.  

       Dıştan gevşek ve ince bir kapsül ile sarılı olan pankreasın dış salgı ünitesi (ekzokrin 

ünitesi) birleşik tübüloalveoler biçimli olup saf seröz salgı yapar. Ribozomdan zengin 

bazal sitoplazma bazofilik boyanır. Salgı ürünü olan zimojenik granüller apikal 

sitoplazmada toplanır. Bu bölüm asidofilik boyanır. Asinüsü takip eden interkalar 

duktus tek katlı kübik epitelle kaplıdır. Hücrelerin apikalinde komşu hücrelerin 

memranları arasında zonula okludens, zonula adherens ve desmozom tipi bağlantı 

kompleksleri bulunur. .  

       İnsan ekzokrin pankreası su ve iyonlara ek olarak sindirim enzimleri ve proenzimler 

salgılar. Bunlar, tripsinojen, kimotripsinojen, karboksipeptidaz, deoksiribonükleaz, 

ribonükleaz, triaçilgliserol lipaz, fosfolipaz A2, elaztaz ve amilaz’dır. Salgı başta 

sentroasiner hücreler ve küçük interkalar kanalları oluşturan hücreler tarafından üretilir. 

Asinüslerde az miktarda, proteinden zengin sıvı üretilirken interkalar kanal hücrelerinde 

sodyum ve bikarbonattan zengin, daha fazla miktarda sıvı salgılanır. Pankreas salgısı 

duodenum mukozasındaki enteroendokrin hücreler tarafında üretilen sekretin ve 

kolesistokinin hormonları tarafından kontrol edilir. Hormonal etkinin yanı  sıra 

pankreasın otonomik innervasyonu da salgılamada önemlidir. Sempatik sinir lifleri 



 

5

 



 

pankreasın kan akımını regüle ederken, parasempatik lifler de sentroasiner hücrelerin ve 

asinüsün aktivitesini stimüle eder (11,13).  

       Pankreasın ekzokrin parçasının asiner yapısı ile çok yakın komşulukta bulunan 

bölümü, Langerhans adacıklarından oluşan küçük endokrin hücre kitleleridir. Bu 

adacıklar pankreasta yaygın bir şekilde dağılmış olup, her bir bezde, bir milyondan daha 

fazla sayıda bulunurlar ve ince retiküler fibril tabakası ile çevrilidirler. Bütün hücrelerin 

% 60'ini oluşturan beta hücreleri insülin salgılar. Alfa hücreleri glukagon salgılar ve 

toplam hücrelerin % 15-20'sini oluşturur. Delta hücreleri ise yaklaşık % 5-10 oranında 

bulunur ve somatostatin salgılarlar. Pankreatik polipeptit salgılayan diğer hücreler ise 

%15-20 oranında bulunurlar. Bu farklı hücreler arasındaki yakın ilişki, bazı hormonların 

salınımının diğerleri tarafından doğrudan kontrolünü mümkün kılar (1,14).  

 

    2.3 ANATOMİ 



 

       Pankreas ikinci bel omuru seviyesinde yerleşmiş retroperitonel bir organdır. Sağda 

duedonum kavsi ile solda dalak hilusu arasında transvers olarak yerleşir. Yaklaşık 75-

100 gr ağırlığında ve 15-20 cm uzunluğundadır. Üstte bursa omentalis, önde transvers 

mezokolon ve aşağıda omentum majus ile ilişkilidir (2,14). 



Pankreasın bölümleri: Pankreas anatomik olarak baş, uncinate proces, boyun, gövde 

ve kuyruk olmak üzere beş bölümden oluşmaktadır (2,15).



 

       Baş:  Duedonum kavsi ile superior mezenterik    damarlar arasında bulunur. İkinci 

lomber vertebranın sağında yer alır. Baş, anteriorda transvers mezokolon kökü ile 

çaprazlaşır ve arkada sağ renal arter, renal ven ve vena cavaya komşudur  (2,14). 

       Processus Uncinatus: Başın bir parçası olan uncinate proces süperior mezenterik 

damarların ve portal venin arkasında, bezin başının soluna doğru uzanır. Uncinate 

proces her insanda olmayabilir veya süperior mezenterik damarları tamamen 

çevreleyebilir (2,14).  

       Boyun: Bezin baş ve gövdesini birleştiren boyun, mezenterik damarların ve portal 

venin önündedir. Pankreasın boyun kısmında, posteriorda seyreden süperior mezenterik 

ven ile pankreas arasında avasküler bir plan mevcuttur (2,14). 


 

6

 



 

      Gövde:  Birinci lomber vertabra hizasında uzanır ve süperior mezenterik venin sol 

sınırından başlar. Posterior yüzü aorta, sol adrenal bez ve böbrek, sol renal arter ve ven  

ile komşudur. Arka üst sınırında splenik arter ve ven ile temas halindedir (2). 

      Kuyruk:  Onikinci vertebra seviyesinde, dalak hilusuna doğru uzanır. Solda dalak 

hilusu, aşağıda sol kolon fleksurası ve arkada sol böbrek hilusu ile komşudur (2). 



Pankreasın damarları: Pankreas arteriyel kan akımını ana hepatik arter, superior 

mezenterik arter ve splenik arterden almaktadır. Superior pankreatikoduodenal arter 

gastroduodenal arterin, inferior pankreatikoduodenal arter, superior mezenterik arterin 

bir dalıdır. Splenik arter, çölyak trunkusun bir dalı olarak seyreder, pankreasın üst 

kenarı boyunca organa pek çok küçük dallar verir.   

       Pankreasın venleri arterlere paralel olarak seyreder. Üst pankreatikoduodenal ven, 

vena portaya, alt pankreatikoduodenal ven superior mezenterik vene dökülür (15). 

Pankreasın lenfatikleri: Pankreasın lenf drenajı çok ve yaygındır. Pankreas başı ve 

duedonum dominant olarak çölyak lenf nodlarına drene olurlar. Anterior lenfler 

peripilorik nodlara drene olurlar, kuyruk ve gövdede dalak damarları boyunca 

pankreatikolienal düğümlerin içerisine lenf drenajı olur. Drenajın olduğu diğer lenf 

nodlarıda splenik, transvers mezokolik, subpilorik, hepatik, jejunal ve kolonik mezenter 

lenf nodlarıdır (2). 



Pankreasın kanalları:  Pankreas ekzokrin salgılarını asinüslerden duedonuma taşıyan 

duktal sistem iki kanaldan oluşur. Ana kanal veya Wirsung kanalı pankreas boyunca 

devam eder ve ampulla vateride duedonuma açılmadan önce koledok ile birleşir. 

Pankreatik kanal 2-3,5 mm çapında 15-20 cm uzunluğundadır ve bu ana kanala kuyruk, 

gövde ve unsinattan 20 kadar ikincil kanalcık açılır. Pankreatik kanal basıncı 15 ile 30 

mmHg olup, ortak safra kanalı basıncı 7 ila 17 mmHg dır. Santorini olarak 

isimlendirilen aksesuar kanal ise baş  kısmını drene eder ve daha kısadır. Vakaların 

%60’ında her iki kanal da duodenuma açılır. Geride kalan % 30’luk vaka grubunda ise  

Wirsung kanalı tüm sekresyonları taşır ve Santorini kör uçla sonlanır.  Santorini 

kanalının tüm sekresyonları taşıdığı durum ise % 10 vakada gözlenir ki bu vakalarda 

Wirsung kanalı küçük veya yoktur 

(2,15).  

        


 

7

 



 

          

 

 

                                   RESİM 1 : Ekstra hepatik safra yolları ve pankreas kanalları 



Pankreasın sinirleri: Pankreas hem sempatik hem de parasempatik inervasyona sahip 

olmakla birlikte, vagal inervasyon (parasempatik) dominanttır. Efferent lifler sağ vagal 

sinirin çölyak dalı ve çölyak pleksus vasıtasıyla pankreasın interlobüler septumunda 

yerleşmiş ganglionlara ulaşırlar. Bu sinapsların postganglionik lifleri, asinusları, 

adacıkları ve kanalları inerve eder. Pankreas kanserlerinde ve kronik pankreatitte 

görülen  şiddetli karın ağrısını dindirmede çölyak ganglionların çıkarılması veya alkol 

enjeksiyonu ile blokajı  ağrı kontrolünde yararlı olmaktadır. Sempatik lifler çölyak 

pleksus yoluyla splenik sinirlerden gelirler ve pankreasın damar yapılarını inerve 

ederler. Pankreasın her iki sistem sinirleri de çölyak pleksus yoluyla pankreasa varırlar. 

Vagusun afferent liflerinin pankreatik ağrıda tutulup tutulmadığı bilinmemektedir 

(2,14). 


Каталог: tez -> pdf
pdf -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
pdf -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
pdf -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
pdf -> OP. dr. Mehmet uludoğAN
pdf -> FİZİk tedavi ve rehabiLİtasyon kliNİĞİ Şef: Dr. M. Hayri ÖZGÜzel postür analiZİnde symmetrigraf ile orthoröntgenogram sonuçlarinin değerlendiRİlmesi
pdf -> T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
pdf -> T. C. Sa lık Bakanlı ı
pdf -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
pdf -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi
pdf -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə