T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi I. Genel cerrahi kliNİĞİ
Yüklə 2,42 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. M. İzzet TİTİZ AKUT BİLİYER PANKREATİT’TE MRKP BULGULARI İLE KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI VE MRKP ZAMANLAMASININ ERKP KARARINA KATKISI ( UZMANLIK TEZİ) Dr. Faruk ÇAVDAR İSTANBUL-2009 TEŞEKKÜRLER Uzmanlık çalışmalarım ve eğitimim boyunca değerli bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen, başta 1. Genel Cerrahi ve Transplantasyon Klinik Şefi sayın hocamız Doç. Dr. M. İzzet Titiz’e ve II. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Neşet Köksal, III. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Op. Dr. Yılmaz User, IV. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Abdullah Sağlam ve V. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Ümit Topaloğlu’na teşekkür ederim. Cerrahi uzmanlık eğitiminin büyük kısmını tamamladığım 1. Genel cerrahi servisi’nde çalışan ve bu süre zarfında benden mesleki becerileri ile maddi ve manevi yardımlarını esirgemeyen Sayın Op. Dr. Osman Krand’a, Sayın Op. Dr. Erdal Erdoğdu’ ya, Sayın Doç. Dr. İbrahim Berber’ e, Op. Dr. Melih Kara’ ya, Sayın Op. Dr. Gürkan Tellioğlu’na Sayın Op. Dr. Ethem Ünal’ a, Sayın Op. Dr. Leyla Özel’e ve 3. Genel cerrahi servisi’nde kısa süre beraber çalışma fırsatı bulduğum Sayın Op. Dr. Metin Tilki’ye; ayıca bu sabır isteyen süreçte tüm sıkıntıları beraber paylaştığım Dr. Murat Yıldar’a, Dr. Uğur Bugan’a ve diğer asistan arkadaşlarıma teşekkür etmeyi bir borç bilirim. Tez hazırlanmasının her aşamasında kıymetli vaktini ayırıp yardımını esirgemeyen tez danışmanım Sn. Op. Dr. Gürkan Tellioğlu’na teşekkür ederim. Maddi ve manevi destekleri ile bugüne ulaşmamı sağlayan aileme ve uzmanlık eğitim süresince cerrahinin tüm sıkıntılarını benimle paylaşan biricik eşime ve canımdan çok sevdiğim çocuklarıma en derin duygularım ile teşekkür ederim. Dr. FARUK ÇAVDAR
I
İÇİNDEKİLER KISALTMALAR…………………………………………..........................................III TABLOLAR…………………………………................……......................................IV 1. GİRİŞ VE AMAÇ………………………........……………........................................1 2. GENEL BİLGİLER……………………………...............……….............................3 2.1 TARİHÇE…………………………………................……….................................3 2.2 EMBRİYOLOJİ……………………………………..............…………..................3 2.3 HİSTOLOJİ…………………………………………........…………......................4 2.4 ANATOMİ……………………………………………......…………….................5 2.3 FİZYOLOJİ…………………………………….................…….............................7 2.4 AKUT PANKRETİT………………………………...............…………...............11 2.4.1 Akut pankreatitin sınıflandırılması…………………........................................12 2.4.2 Etyoloji……………………………………......................................................13 2.4.3 Patogenez………………………………...........................................................14 2.4.4 Klinik bulgular……………………………………...............…........................16 2.4.5 Tanı…………………………………………………........................................17 2.4.5.1 Laboratuar yöntemleri……………………….............................................17 2.4.5.2 Radyolojik yöntemler……………………………......................................18 2.4.6 Prognoz ………………………………………...........…………......................21 2.4.7 Tedavi……………………………………………............................................25 2.4.7.1 Medikal tedavi …………………………………........................................25 2.4.7.2 Cerrahi tedavi…………………………..............………............................29 2.4.8 Komplikasyonlar…………………………………….......................................30
II KISALTMALAR AST: Aspartat Aminotransferaz
ALP: Alkalen fosfataz T.Bil: Total Bilirubin D.Bil: Direk Bilirubin
Na: Sodyum K: Potasyum
ERKP: Endoskopik Retrograt Kolanjio-Pankreatografi BT: Bilgisayarlı tomografi
IV: İntavenöz APAC HE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation CCK: Kolesistokinin SEK: Sekretin VİP: Vazoaktif intestinal peptid PP: Pankreatik Polipeptit CTSI: Computed Tomography Severity Index NG: Nazogastrik EN: Enteral nütrisyon ES: Endoskopik Sfinkterotomi
III TABLOLAR 1. Akut pankreatit sınıflandırılması Tablo 1
değerleri. Tablo 10
bilirubin değerleri Tablo 11
ALT, ALP, GGTP değerleri Tablo 12, 13, 14, 15
IV
1. GİRİŞ VE AMAÇ Akut pankreatit, pankreasın inflamasyonu olup ödemden nekroza kadar giden patolojik değişikler ile seyredebilen bir hastalıktır (1). Akut pankreatit sadece hafif, kendini sınırlayan bir klinik tablodan, şiddetli sıvı kaybı, metabolik dengesizlikler, hipotansiyon, sepsis ve ölüme kadar ilerleyebilen şiddetli hastalık tablosuna kadar geniş bir spektrum sergiler. Pankreatik nekroz, nekroz zemininde enfeksiyon, psödokist oluşumu, pankreatik abse, splenik ven trombozu, kanama gelişebilen pankreatik komplikasyonlardır. Akut pankreatite eşlik eden sistemik inflamatuar yanıt sendromu ve gelişebilecek pankreatik komplikasyonlar hastalığa bağlı mortalite oranlarında ciddi artışa neden olabilen faktörlerdir. Tüm akut pankreatit hastaları ele alındığında mortalite %6-23
oranında bildirilmektedir (2,3). Akut pankreatit etyolojisinde karşımıza en sık çıkan iki neden safra taşları ve alkoldur. Safra kesesi ve koledokta bulunan taşlara yönelik tedavi girişimleri gerek hastalığın tekrarlamasının önlenmesi gerekse de seçilmiş vakalarda akut hastalığın seyrinin değiştirilebilmesi açısından önemlidir. Ülkemizde safra taşları akut pankreatit etyolojisinde daha sık olarak rol aldığından safra kesesi ve distal koledok taşlarına yaklaşım önemli bir tartışma konusudur. Akut biliyer pankreatit tanısıyla takip edilen hastalarda %17 oranında eşlik eden koledokolitiazis bildirilmiştir (1). Kolelitiazis saptanan hastalarda ise erken kolesistektomi yapılmadığında %33-80 oranında tekrarlayan pankreatit atakları gelişebilmektedir (1,2). Bu nedenle kolesistektominin zamanlaması kadar öncesinde ekstrahepatik safra yolarının görüntülenmesi ve bu doğrultuda tedaviye karar verilmesi tedavi başarısı açısından önemli görünmektedir. Ekstrahepatik safra yollarının görüntülenmesinde, Magnetik Rezonans Kolanjio-Pankreatografi (MRKP), endoskopik ultrason (USG), koledokoskopi veya Endoskopik Retrograd Kolanjiyo-Pankreatografi (ERKP) alternatif yöntemlerdir. Günümüz koşullarında tanıya yönelik tetkikler içerisinde non-invaziv yöntemler ön plana çıkmaktadır. Böylece invaziv yöntemlerin morbidite ve mortalitesi önlenebilmekte ve maliyet açısından da avantajlar elde edilebilmektedir. Teknolojik gelişmeler MRKP’yi safra yollarının görüntülenmesinde ERKP’ye yaklaştırırken, görüntülemenin zamanlaması ve klinik seyir doğrultusunda tedavi
2
yaklaşımlarının belirlenmesinde halen tartışmalar mevcuttur. Çalışmamızda akut biliyer pankreatit tedavisinin yönetiminde MRKP’nin etkinliğinin incelenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışmada erken dönemde MRKP’de distal koledokta taş saptanan hastaların kontrol MRKP ile değerlendirilmesi ile ERKP’nin tedavi amaçlı kullanımının azaltılmasının mümkün olup olmadığı araştırılmıştır. 3
2. GENEL BİLGİLER 2.1 TARİHÇE Pankreas ilk olarak Aristotte ve Herophilus tarafından M.Ö.322-384’yıllarında tanımlanmıştır (4,5). Akut pankreatit tanımı ise 1579 tarihinde Fransız Cerrah Pare tarafından yapılmıştır (6). İlk kez 1856’da Claude Bernard yağ ve safra karışımını pankreatik kanala enjekte edilerek köpeklerde deneysel olarak pankreatit oluşturmuştur (5). Yine aynı tarihte Ancelet, akut pankreatit, pankreatik gangren ve pankreatik absenin patolojik tanımlamasını yapmıştır (6).1889’da ise Reginald Fitz akut pankreatitin klasik olarak bilinen klinik ve patolojik tanımını yapmıştır (5). Opie 1901 yılında safra taşları ile pankreatit arasındaki ilişkiyi müşterek kanal teorisi ile tanımlamış fakat safra taşının pankreatik inflamasyonu başlatma mekanizmasını tam olarak açıklayamamıştır (1). 1929’da Elman serum amilaz düzeyi ile akut pankreatit arasındaki ilişkiyi göstermiştir (7). 1940 ve 1950’lerde biyokimyasal parametrelerin yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile pankreatitin hastaneye yatış gerektiren ciddi karın ağrılarının sık bir sebebi olduğu anlaşılmıştır (5,8). Pankreatitte kavram tartışması 1992 yıllarına dek sürmüş bu tarihte yapılan Atlanta sempozyumunda pankreas nekrozu, enfekte ve steril nekroz, pankreas flegmonu, pankreas absesi, pankreatik sepsis, pankreas çevresi sıvı birikimleri, psödokist ayrı ve özgül kavramlar olarak tanımlanmıştır (9).
Pankreas endodermden köken alan alır ve gestasyonun dördüncü haftasında ön bagırsağın kaudal (foregut) kısmından hepatik divertikül ve dorsal pankreatik tomurcuk olarak gelişmeye başlar. Gestasyonun 32. gününde hepatik divertikulumdan ventral pankreatik tomurcuk oluşur. Dorsal ve ventral pankreas dorsal mezenterin içine doğru aynı tarzda büyümeye başlar. Ventral taslak daha küçüktür. Her iki kısım sağa rotasyon yapıp ventral pankreasın orijin noktasında birleşirler. Takibinde duodenum rotasyonunu tamamladıkça pankreas sola kayar. Dorsal pankreas kanalının büyük kısmı ventral pankreas kanalı ile birleşirek ana pankreas kanalını (Wirsung) oluşturur. Bu kanal 4
Duktus koledokus ile birlikte duodenuma ağızlanır ve Duktus Hepatikopankreatikus teşekkül etmiş olur. Her iki pankreas taslağının birleşmesinden sonra, dorsal pankreas kanalının duodenal parçası bazen körelir, bazen de aksesuar olarak kalabilir (Ductus Pankreatikus Minör veya Santorini). Birleşme sonunda pankreasın esas kitlesi yani pankreas başının kranial kısmı, gövdesi (korpus pankreatis) ile kuyruğu (Kauda pankreatis) dorsal taslaktan gelişir. Ventral taslaktan ise sadece pankreas basının kaudal kısmı ile Duktus Pankreatikus'un duodenal son parçası şekillenir. İnsanların % 5- 10’unda ventral ve dorsal pankreatik taslaklar birleşmezler ve pankreasın büyük kısmının drenajı Santorini kanalı ve minör papilla orifısi yoluyla
sağlanır (10, 11, 12). 2.3 HİSTOLOJİ Pankreas sindirim enzimleri ve hormonlar üreten bir iç (endokrin) ve dış (ekzokrin) salgı organıdır. Enzimler ekzokrin kısmın hücreleri tarafından depolanır ve salınır. Endokrin salgılar ise Langerhans adacıkları olarak bilinen endokrin dokuda bulunan hücre grupları tarafından sentezlenir. Dıştan gevşek ve ince bir kapsül ile sarılı olan pankreasın dış salgı ünitesi (ekzokrin ünitesi) birleşik tübüloalveoler biçimli olup saf seröz salgı yapar. Ribozomdan zengin bazal sitoplazma bazofilik boyanır. Salgı ürünü olan zimojenik granüller apikal sitoplazmada toplanır. Bu bölüm asidofilik boyanır. Asinüsü takip eden interkalar duktus tek katlı kübik epitelle kaplıdır. Hücrelerin apikalinde komşu hücrelerin memranları arasında zonula okludens, zonula adherens ve desmozom tipi bağlantı kompleksleri bulunur. . İnsan ekzokrin pankreası su ve iyonlara ek olarak sindirim enzimleri ve proenzimler salgılar. Bunlar, tripsinojen, kimotripsinojen, karboksipeptidaz, deoksiribonükleaz, ribonükleaz, triaçilgliserol lipaz, fosfolipaz A2, elaztaz ve amilaz’dır. Salgı başta sentroasiner hücreler ve küçük interkalar kanalları oluşturan hücreler tarafından üretilir. Asinüslerde az miktarda, proteinden zengin sıvı üretilirken interkalar kanal hücrelerinde sodyum ve bikarbonattan zengin, daha fazla miktarda sıvı salgılanır. Pankreas salgısı duodenum mukozasındaki enteroendokrin hücreler tarafında üretilen sekretin ve kolesistokinin hormonları tarafından kontrol edilir. Hormonal etkinin yanı sıra pankreasın otonomik innervasyonu da salgılamada önemlidir. Sempatik sinir lifleri 5
pankreasın kan akımını regüle ederken, parasempatik lifler de sentroasiner hücrelerin ve asinüsün aktivitesini stimüle eder (11,13). Pankreasın ekzokrin parçasının asiner yapısı ile çok yakın komşulukta bulunan bölümü, Langerhans adacıklarından oluşan küçük endokrin hücre kitleleridir. Bu adacıklar pankreasta yaygın bir şekilde dağılmış olup, her bir bezde, bir milyondan daha fazla sayıda bulunurlar ve ince retiküler fibril tabakası ile çevrilidirler. Bütün hücrelerin % 60'ini oluşturan beta hücreleri insülin salgılar. Alfa hücreleri glukagon salgılar ve toplam hücrelerin % 15-20'sini oluşturur. Delta hücreleri ise yaklaşık % 5-10 oranında bulunur ve somatostatin salgılarlar. Pankreatik polipeptit salgılayan diğer hücreler ise %15-20 oranında bulunurlar. Bu farklı hücreler arasındaki yakın ilişki, bazı hormonların salınımının diğerleri tarafından doğrudan kontrolünü mümkün kılar (1,14).
2.3 ANATOMİ Pankreas ikinci bel omuru seviyesinde yerleşmiş retroperitonel bir organdır. Sağda duedonum kavsi ile solda dalak hilusu arasında transvers olarak yerleşir. Yaklaşık 75- 100 gr ağırlığında ve 15-20 cm uzunluğundadır. Üstte bursa omentalis, önde transvers mezokolon ve aşağıda omentum majus ile ilişkilidir (2,14). Pankreasın bölümleri: Pankreas anatomik olarak baş, uncinate proces, boyun, gövde ve kuyruk olmak üzere beş bölümden oluşmaktadır (2,15). Baş: Duedonum kavsi ile superior mezenterik damarlar arasında bulunur. İkinci lomber vertebranın sağında yer alır. Baş, anteriorda transvers mezokolon kökü ile çaprazlaşır ve arkada sağ renal arter, renal ven ve vena cavaya komşudur (2,14). Processus Uncinatus: Başın bir parçası olan uncinate proces süperior mezenterik damarların ve portal venin arkasında, bezin başının soluna doğru uzanır. Uncinate proces her insanda olmayabilir veya süperior mezenterik damarları tamamen çevreleyebilir (2,14).
venin önündedir. Pankreasın boyun kısmında, posteriorda seyreden süperior mezenterik ven ile pankreas arasında avasküler bir plan mevcuttur (2,14).
6
Gövde: Birinci lomber vertabra hizasında uzanır ve süperior mezenterik venin sol sınırından başlar. Posterior yüzü aorta, sol adrenal bez ve böbrek, sol renal arter ve ven ile komşudur. Arka üst sınırında splenik arter ve ven ile temas halindedir (2). Kuyruk: Onikinci vertebra seviyesinde, dalak hilusuna doğru uzanır. Solda dalak hilusu, aşağıda sol kolon fleksurası ve arkada sol böbrek hilusu ile komşudur (2). Pankreasın damarları: Pankreas arteriyel kan akımını ana hepatik arter, superior mezenterik arter ve splenik arterden almaktadır. Superior pankreatikoduodenal arter gastroduodenal arterin, inferior pankreatikoduodenal arter, superior mezenterik arterin bir dalıdır. Splenik arter, çölyak trunkusun bir dalı olarak seyreder, pankreasın üst kenarı boyunca organa pek çok küçük dallar verir. Pankreasın venleri arterlere paralel olarak seyreder. Üst pankreatikoduodenal ven, vena portaya, alt pankreatikoduodenal ven superior mezenterik vene dökülür (15).
duedonum dominant olarak çölyak lenf nodlarına drene olurlar. Anterior lenfler peripilorik nodlara drene olurlar, kuyruk ve gövdede dalak damarları boyunca pankreatikolienal düğümlerin içerisine lenf drenajı olur. Drenajın olduğu diğer lenf nodlarıda splenik, transvers mezokolik, subpilorik, hepatik, jejunal ve kolonik mezenter lenf nodlarıdır (2). Pankreasın kanalları: Pankreas ekzokrin salgılarını asinüslerden duedonuma taşıyan duktal sistem iki kanaldan oluşur. Ana kanal veya Wirsung kanalı pankreas boyunca devam eder ve ampulla vateride duedonuma açılmadan önce koledok ile birleşir. Pankreatik kanal 2-3,5 mm çapında 15-20 cm uzunluğundadır ve bu ana kanala kuyruk, gövde ve unsinattan 20 kadar ikincil kanalcık açılır. Pankreatik kanal basıncı 15 ile 30 mmHg olup, ortak safra kanalı basıncı 7 ila 17 mmHg dır. Santorini olarak isimlendirilen aksesuar kanal ise baş kısmını drene eder ve daha kısadır. Vakaların %60’ında her iki kanal da duodenuma açılır. Geride kalan % 30’luk vaka grubunda ise Wirsung kanalı tüm sekresyonları taşır ve Santorini kör uçla sonlanır. Santorini kanalının tüm sekresyonları taşıdığı durum ise % 10 vakada gözlenir ki bu vakalarda Wirsung kanalı küçük veya yoktur (2,15).
7
.
olmakla birlikte, vagal inervasyon (parasempatik) dominanttır. Efferent lifler sağ vagal sinirin çölyak dalı ve çölyak pleksus vasıtasıyla pankreasın interlobüler septumunda yerleşmiş ganglionlara ulaşırlar. Bu sinapsların postganglionik lifleri, asinusları, adacıkları ve kanalları inerve eder. Pankreas kanserlerinde ve kronik pankreatitte görülen şiddetli karın ağrısını dindirmede çölyak ganglionların çıkarılması veya alkol enjeksiyonu ile blokajı ağrı kontrolünde yararlı olmaktadır. Sempatik lifler çölyak pleksus yoluyla splenik sinirlerden gelirler ve pankreasın damar yapılarını inerve ederler. Pankreasın her iki sistem sinirleri de çölyak pleksus yoluyla pankreasa varırlar. Vagusun afferent liflerinin pankreatik ağrıda tutulup tutulmadığı bilinmemektedir (2,14).
Yüklə 2,42 Mb. Dostları ilə paylaş:
|