T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi I. Genel cerrahi kliNİĞİ
Yüklə 2,42 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 2.4.5.2 Radyolojik yöntemler
- Bilgisayarlı tomografi (BT)
- Sınıflama CTSI Skoru
- Magnetic Rezonans Kolanjiopankretografi
- Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERKP)
- Ranson Kriterleri
- Imrie(Modifiye Glasgow)Kriterleri
- Tablo 6: Modifiye Glasgow Kriterleri
- APAC HE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Klasifikasyon Sistemi
- Tablo 7. APACHE II skorlama parametreleri (34)
|
17
2.4.5 TANI 2.4.5.1 Laboratuvar yöntemleri: Amilaz: Serum amilazının yüksek değerlerinin pankreatite eşlik ettiği, tanı koydurucu bir test olarak kullanılabileceği ilk kez 1929'da Elman ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Serum amilaz konsantrasyonu akut atağın 2-12 saatlerinde yükselmeye başlar genelde akut atağın başlangıcından 6 saat sonra normalin 2.5 katına çıkar ve genellikle 3-5 gün sonra normale döner. 1000 IU/l üzerindeki değerler genel olarak biliyer pankreatit için tipiktir, ancak tanısal değildir. Akut pankretitli hastalarda %5-20 kadarında serum amilazının normal olabileceği gösterilmiştir Serum amilaz konsantrasyon düzeyi hastalığın şiddeti ile korelasyon göstermez. Akut pankreatitli hastada serum amilazı normal olabilir, çünkü amilazın idrar klerensi pankreatik inflamasyon başladıktan hemen sonra artar. Yani idrarda fazla atıldığında serumda düşebilir. 24 saatte 5000 IU/l üzerinde olması veya 2 saatlik ölçümde saatte 300 IU/l ‘nin üzerinde olması anlamlıdır. Hiperlipidemili hastalarda yüksek amilazın ölçülmesini engelleyebilir. Akut pankreatitli hastalarda serum amilazından önce yükselen idrar amilazı, 10 güne kadar yüksek kalabildiğinden değerli bir bulgudur. İdrar amilazı ve amilaz klerensinin serum klerensine oranı daha hassas ve spesifik belirteçtir. Hastaların periton ve plevral sıvılarında amilaz değeri seruma göre 4-5 kat yüksek olabilir. Amilaz tayini ucuz ve pratik bir teknik olmasına rağmen pankreas dokusuna özgünlüğü zayıftır. Pankreas dışında tükrük bezi, over, meme, akciğer, karaciğer ve ince barsak gibi organlarda da amilaz bulunmaktadır. Akut pankreatit dışında hiperamilazemiye neden olan birçok hastalık vardır. Bunlar: Kronik böbrek hastalığı, tükrük bezi hastalıkları (infeksiyon, alkolizm, radyasyon, kanser), kronik karaciğer hastalığı, sindirim sistemi hastalıkları (koledok taşı, akut kolesistit, ulkus perforasyonu, intestinal obstruksiyon, akut apandisit, crohn hastalığı, mezenter embolisi), diyabetik ketoasidoz, akciğer hastalıkları (pnömoni, pulmoner emboli, kanser), jinekolojik hastalıklar (ektopik gebelik, over tümörleri), kafa travmaları, makroamilazemi, prostat kanseri (10,14,18,19,20).
oranla daha uzun süre anormal düzeyde kalır. Lipazın serumdaki normal değeri 1,2 ünite olarak kabul edilmekte, 6 ünitenin üzerindeki değerler pankreatiti doğrulamaktadır. Pankreasla ilgili olmayan hastalıklarda da hiperlipazeminin görülmesi 18
dikkatli olmayı gerektirmektedir. Sadece pankreastan değil karaciğer ve mideden de salgılanan bir enzimdir. Moleküler ağırlığı amilazınkine yakındır. Glomerüler filtrasyondan sonra tamamen emilir ve idrarda da görülmez. Pankreatik lipaz ekzokrin asiner hücreler tarafından salgılanır, salgılandığı anda aktiflenir ve amilazdan daha spesifiktir. Ancak akut kolesistit, peptik ülser perforasyonu ve mezenter emboli gibi hastalıklarda da yükselebilir. Serum lipaz yüksekliği amilaz yüksekliğinden daha uzun süre devam ettiği için klinik tanısı geç konan hastalarda daha yararlı bir parametredir (10).
(tripsinojen aktivasyon peptidi ve karboksipeptidaz aktivasyon peptidi) akut pankreatitin şiddeti ile kolerasyon gösterir ve nekrotizan pankreatitin tanımlanmasına yardım edebilir (3). Kan şekeri, AST, ALT, alkali fosfataz, bilirubin düzeyi yükselmiş olabilir. Serum kalsiyum düşüklüğü erken dönemlerde saptanabilir. Kalsiyum düşüklüğünün önemli nedeni albümin kaybıdır. Albümin yerine konulduğu taktirde serum kalsiyum düzeyi yükselir. İyonize kalsiyum kaybı daha geri plandadır. İyonize kalsiyum yağ nekrozu sahalarına kaybedilir.
Akut pankreatitte radyolojik incelemeler özellikle tanı, hastalığın yaygınlığı, komplikasyonların ciddiyeti ve prognoz tayininde belirleyici olarak kullanılmaktadır.
veya duodenumun pankreasa yakın bölümünde oluşan izole dilatasyondur (sentinel loop). Sağ kolondaki distansiyonun aniden ortada ya da sol transvers kolonda kesilmesi (kolon cutoff işareti) pankreas enflamasyonu nedeni ile ortaya çıkan kolon spazmına bağlıdır. Bu bulgular göreceli olarak nonspesifıktir. Açık bir şekilde görülen glandüler kalsifikasyon kronik pankreatite işaret eder. Göğüs filmlerinde sol yanda plevral efüzyon görülebilir. Radyoopak safra taşları direkt x-ray grafilerinde görülebilir.
zaman tekrarlanabilmesi nedeni ile akut pankreatitten şüphelenilen vakalarda ilk başvurulması gereken görüntüleme yöntemidir. Hastaların 2/3’ünde görülen pankreas boyutunda artış, ekosunda heterojenite ve peripankreatik sıvı birikimi gibi pankreatite özgün bulguların yanı sıra biliyer pankreatitli hastalarda safra kesesi taşlarını
19
görüntülemede de oldukça duyarlıdır (%80-96). Safra kesesi içerisinde kalkül ya da çamur veya dilate safra yollarının görüntülenmesi akut pankreatit etiyolojisinin belirlenmesinde öncülük eder. Ancak akut pankreatitli vakaların %20’sinde ultrason incelemesinde üst batındaki barsak gazı nedeni ile pankreas değerlendirilemez. (1,14).
tanısı ve nekrozun ortaya konmasında en duyarlı yöntemdir. BT her pankreatitli olguya değil de Ransonu 3 ve üzeri olan, iki veya üç gün içerisinde şikayetleri gerilemeyen, komplikasyon düşünülen hastalara çekilmelidir (14). İntravenöz kontrast madde verilerek yapılan BT incelemesi ile nekroz, hemoraji ve vasküler yapılar gösterilebilmektedir. Dinamik kontrastlı BT (anjio-BT) akut pankreatit tanısı ve nekrozu göstermede son geliştirilen yöntemlerdendir. Akut pankreatitin BT’deki spesifik bulguları, hastalığın derecesine bağlıdır. Hafif olgularda, BT’de sadece pankreas boyut artışı görülebilir, ödem ve inflamasyon çevre yağ dokusuna yayılırsa, pankreasın sınırları düzensizleşir ve belirsizleşir. Hafif olgularda, BT’de %14–28 oranında pankreasın tamamen normal olduğu görülebilir. Bu nedenle BT akut pankreatit tanısında serum amilaz düzeyinden daha başarısızdır (14,21). BT’yi değerlendirme ve sınıflamada Balthazar tarafından yapılmış olan sınıflandırma mevcuttur. Balthazar’ın önerdiği BT şiddet indeksi (tablo 3) gerek pankreasın radyolojik görünümü, gerekse enflamasyonunu ve nekrozun şidetini içermesi dolayısıyla kullanırlığı yüksektir. BT şiddet indeksi, BT derece skoru ve nekroz skoru toplamından oluşmaktadır. Hesaplanan BT şiddet indeksi BT görüntülemenin erken prognostik değerini doğru olarak yansıtmaktadır. Balthazar tarafından yapılan çalışmada şiddet indeksi 0-2 olan hastalarda mortalite %0, morbidite % 4; şiddet indeksi 3-6 olanlarda mortalite %6, morbidite %35; şiddet indeksi 7-10 olanlarda mortalite %17, morbidite %92 olarak bulunmuştur (21). Balthazar BT şiddet indeksi hesaplanmasındaki sınırlamalardan biri zamanlamadan kaynaklanmaktadır. Nekroz genellikle ilk 24 saat içinde gelişmekte, bu nedenle nekrozu doğru olarak tespit için klinik sempromların başlamasından 2-3 gün sonra BT çekilmesi önerilmektedir. 20
Tablo 3.
Görüntüleme Bulguları Evre A Normal 0 Evre B Fokal veya diffüz genişleme 1 Evre C Peripankreatik inflamasyon ve 2 gland anormallikleri Evre D Tek lokalizasyonda sıvı koleksiyonu 3 Evre E iki veya daha fazla lokalizasyonda sıvı koleksiyonu veya peripankreatik gaz 4 Nekroz yayılımı Yok: 0 <%30: 2 %30-50: 4 >%50: 6
(Computed Tomography Severity Index) skor 0-2 olan hastalar için gereksizdir. Ancak bu hastalara da komplikasyon düşünülüyorsa BT çekilmelidir. Evre D-E olan yada skoru 3-10 olan hastalarda 7-10 gün içerisinde BT çekilmelidir. Akut pankreatitli hastanın takibinde en önemli nokta görüntüleme bulgularından çok klinik bulgulardır .
başarılı bir yöntemdir. MRKP’nin en önemli avantajı non invazif olması ve radyasyon içermemesidir. MRKP’de safra yolları normal fizyolojik durumlarda görüntülenir. Safra yolları ve pankreatik kanalın detaylı görüntülenmesi mümkündür. Bir mm’ye kadar duktuslar görüntülenebilir, sadece çocuklarda çok küçük dilate olmayan duktusların zayıf sinyal ve hasta hareketine bağlı görüntü bozukluğu nedeni ile dezavantajı mevcuttur. Yetişkin hastalarda nefes tutularak görüntü kalitesi arttırılır. Sekterin bir polipeptit hormon olarak pankreatik kanalda artmış sıvı sinyalini indükler ve MRKP ile elde edilen imajlarında pankreasın değerlendirilmesinde başarılı sonuçlar verdiğini bildiren çalışmalar mevcuttur. MRI teknolojisindeki gelişmeler sayesinde MRKP ile elde edilen görüntülerin pankreasa yönelik MRI incelemesi ile birleştirildiğinde BT’ye eşdeğer sonuçlar vermeye başlamıştır (44). 21
MRKP’nin safra kanallarında mevcut patolojiyi saptamada sensitivite ve spesifisitesi sırasıyla %95-97,5 ve %82,6-89 olarak bildirilmektedir (22,23).
endoskop ile Papilla Vateri’nin kanüle edilerek safra yolları ve pankreas kanalının radyolojik olarak görüntülenme esasına dayanan bir yöntemdir. 1901 yılında Opie ampulla Vateri’ye sıkışmış bir taşa bağlı pankreatiti tanımladıktan sonra bu bölgeye minimal invazif bir müdahale düşüncesi ile ERKP kullanılmaya başlanmış ve 1980 yılında Acosta serilerinde başarılı sonuçlar bildirmiştir. ERKP etyolojisi bilinmeyen ve persistan olan pankreatitlerde tanı ve tedavi amacı ile kullanılmaktadır. ERKP’nin akut pankreatitte yeri ve zamanlaması günümüzde hala tartışmalıdır. (2,45) ERKP’ye bağlı morbidite %0-2 olarak bildirilmektedir. ERKP’ye bağlı morbiditeler ise; pankreatit %1- 7, kolanjit % 1’den az, perforasyon ise %0,3-0,6 tür (45-46).
MRKP ve Endoskopik US ekstrahepatik safra yollarını patolojileri saptamada ERKP’ye yaklaşmaktadır (2). 2.4.6 PROGNOZ Akut pankreatit %75-80 hafif seyirli bir tablo verirken, %20-25 ağır seyirli bir tablo sergilemektedir. Değişik serilerde akut pankreatitli hastalarda mortalite hızının %6-23 arasında olduğu belirtilmektedir (3). Pankreatitin ciddi komplikasyonlarının gelişmesi açısından yüksek risk altında olan hastaların erken belirlenmesi mortalite oranını azaltabilecek daha agresif bir tedavi protokolüne olanak sağlar. Bu sebeb ile üç farlı yaklaşım kullanılmaktadır.
1- Ödematöz ile nekrotizan pankreatit ayırımını yapabilecek özel biyokimyasal belirteçler aranmıştır, çünkü nekrotizan pankreatitte daha çok komplikasyon ve mortalite oranı mevcuttur. Nekrotizan pankreatitte alfa 2 makroglobülin düzeyi düşerken, alfa 1 proteaz inhibitörü ve komplemanlar (c3-c4) artar. C- reaktif protein ödematöz ile nekrotizan pankreatit arasındaki ayırımı sağlamada oldukça güvenilirdir (14). 2- Prognozu belirlemede kullanılan bir diğer yaklaşımda multifaktörial skorlama sistemleridir. Bunlar Ranson, İmrie (modifiye glasgow) ve APACHE II kriterleridir. 22
Ranson Kriterleri: 1976'da Ranson ve arkadaşları akut pankreatitin şiddetini değerlendirmede multipl klinik, biyokimyasal ve hematolojik verilerin prospektif değerlendirilmesini tanımladılar. Hastanın ilk başvurusunda ve ilk 48 saatte bazı klinik ve laboratuvar bulguları ile mortalitenin doğrudan ilişkili olduğunu göstermişlerdir (Tablo-4) (24). Pozitif faktör sayısı 3'den az olan hastalarda mortalite oranı %1.2 ve majör komplikasyon insidansı %3.7 olarak bulundu. Üç veya daha fazla faktörü pozitif olanlarda majör morbidite ve mortalite hızı %62 idi. Bu sistem daha sonra safra taşı pankreatitine ayarlandı. Bu sistemin genel duyarlılığı %61-100, özgüllüğü %85-92'dir. Mortalite; 0-2 kriter varsa %2, 3-4 kriter varsa %15, 5-6 kriter varsa %40 ve 7-8 kriter varsa %100'dür (10,24,25,26,27). Tablo 4: Ranson Kriterleri Nonbilier pankreatit için; Ranson Kriterleri Başvuru Anında İlk 48 saatte > 55 yaş >% 10 hematokrit düşüşü WBC> 16.000 > 5 mg/dl BUN artışı >200 mg/dl kan glukozu < 8 mg/dl serum Ca düşüşü >350 IU/1 LDH Arter p02 < 60 mmHg >250 U/dl SGOT > 4 mEq/l baz defisiti > 6 lt den fazla sıvı sekestrasyonu
Başvuru Anında İlk 48 saatte > 70 yaş >% 10 hematokrit düşüşü WBC> 18.000 > 2 mg/dl BUN artışı >220 mg/dl kan glukozu < 8 mg/dl serum Ca düşüşü >400 IU/1 LDH >5 mEq/l baz defisiti >250 U/dl SGOT > 4 lt den fazla sıvı sekestrasyonu
Imrie(Modifiye Glasgow)Kriterleri: Imrie ve arkadaşlarının prognostik kriterleri Ranson'un bir modifikasyonu olup; p02, kalsiyum, albumin, kan şekeri, üre, LDH, yaş 23
ve lökosit sayısından ibaret laboratuar parametrelerinin yatışı izleyen ilk iki günde tayinine dayanmaktadır. Yine 3 veya daha fazla kriterin başvurudan 48 saat itibariyle saptanması kötü prognozu gösterir. (Tablo 6) (28).
p02 düzeyinin 60 mmhg' dan düşük olması Albumin düzeyinin 3.2 g/I' nin altında olması Kalsiyum düzeyinin 8 mg/dl’nin altında olması Lökosit düzeyinin 15000 mm3' ün üzerinde olması Yaşın 55’in üzerinde olması LDH düzeyinin 600 IU/I' nin üzerinde olması Glukoz düzeyinin 180 mg/dl'nin üzerinde olması Üre düzeyinin 45 mg/dl’nin üzerinde olması
Bu skorlama sistemlerinin doğruluğuna rağmen iki problem mevcuttur. Birincisi, hasta kategorizasyonu için 48 saatlik süre gereklidir. İkincisi, bireysel olarak şiddetli hastalığın tahmininde bu sistemlerin doğruluğu sınırlıdır. Glasgow' un bir prospektif çalışmasında Glasgow sisteminin duyarlılığı % 71, testin pozitif tahmin değeri % 60 olarak bulunmuştur. Ağır pankreatitli olan hastaların % 30' unu atlanmıştır. Üç veya daha fazla değeri olan hastalar şiddetli pankreatit sınıfına dahil edilirler. (26,29). APAC HE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Klasifikasyon Sistemi :Yoğun bakım ünitelerine yatırılan hastaların prognozunu belirleyen faktörlerin saptanmasında, mortalite olasılığı hakkında yorum yapılabilmesinde, farklı yoğun bakım ünitelerinde elde edilen sonuçların kıyaslanmasında temel kabul edilebilecek bir klasifikasyon sistemi ile ilgili çalışmalar 30 yılı aşkın bir zamandır sürmektedir (7,30). George Washington Üniversitesi, Yoğun Bakım ve Anesteziyoloji Departmanı çalışanlarından bir ekip, kritik durumdaki hastanın akut fizyolojisinin ve kronik sağlık durumunun değerlendirilmesine dayanan, kısaca APACHE olarak isimlendirilen ve iki kısımdan oluşan bir klasifikasyon sistemi önermişlerdir. Bu klasifikasyon sisteminin ilk kısmı olan Akut Fizyoloji Skoru hastanın yoğun bakım ünitesine yatışını izleyen ilk 24 saat içinde saptanmaktadır. Bu 34 parametre içerdiğinden dolayı kullanımı zor olan bir sistemdir. Knaus ve arkadaşları ilk APACHE modelini prototip kabul ederek, ölçümü yapılacak değişkenleri 34'den 12'ye düşürmüşler ve ortaya çıkan bu yeni sisteme 24
APACHE II adını vermişlerdir. Bu yeni sistem hastanın yaşı, kronik sağlık ölçümü ve yoğun bakım ünitesindeki ilk 24 saat içinde ölçülen 12 fizyolojik değişkende hastanın en kötü değerleri (normalden en çok sapmış olanlar) üzerine kurulmuştur.Yapılan çalışmalar fizyolojik bozukluğu tanımlayan ve istatistiki doğruluk sağlayan en az sayıdaki parametrenin 12 olduğunu ortaya koymuştur. Dikkate alınan fizyolojik parametreler, rektal ateş, ortalama arter basıncı, kardiyak nabız, solunum hızı, kan gazları, arterial pH, serum sodyumu, serum potasyumu, serum kreatinini, hematokrit, beyaz küre ve Glasgow Koma Skalasıdır. Glascow Koma Skalası, göz açma, verbal yanıt, ve motor yanıt düzeylerinin puanlarını kapsar. Nörolojik fonksiyonların değerlendirilmesinde kullanılan Glasgow koma skalasının maksimum puanı 15'dir. APACHE II skorlama sistemi, tanıya bağımlı olmadan prognozu etkileyen tüm faktörleri dikkate alan, olguların iyileşmesi üstünde etkisi olan yaş ve kronik sağlık durumunu da gözardı etmeyen, skor yelpazesi geniş olan, düşük riskli olgular ile yüksek riskli olgular arasında geniş bir alan bırakan ve her yerde kolayca uygulanabilecek olan bir sistemdir (30). 3- Prognoz belirlemede kullanılan diger yöntemde kontrastlı batın tomografisidir. BT inflamatuar olayın yaygınlığını, pankreatik nekrozun derecesini ve ,infeksiyon varlığını en tarafsız belirten yöntemdir (14). Radyolojik tanı yöntemlerinin içinde ayrıntılı olarak bahsedilmiştir. APACHE II skorlama sistemi Ranson’da olduğu gibi ilk 48 saatte değil hastalığın herhangi bir evresinde kullanılabildiği için avantaj sağlar. Ancak hem Ranson hem de APACHE II kriterleri yüksek yanlış pozitiflik oranları taşırlar. Bunlar içerisinde hastalığın ciddiyetini ölçmede en güvenilir olanı Balthazar skorlama sistemi olmasına rağmen tüm hastalarda kontrastlı BT çekilmesini gerektirmesi ve deneyimli bir radyoloğa ihtiyaç duyulması nedeniyle klinik kullanımı sınırlıdır (31,32,33).
25
Tablo 7. APACHE II skorlama parametreleri (34)
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Rektal ateş >41 39-40.9 - 38.5-
38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9 Ortalama kan basıncı >160 130-159 110-129
- 70-109 - 50-69
- <49 Nabız/dk >180 140-179 110-139
- 70-109 - 55-69
40-54 <39 Solunum hızı/dk >50 35-49 - 25-34
12-24 10-11
6-9 - <5
Oksijenasyon a)Fio2>0.5 >500 350-499 200-349
- <200 - - - -
b)Fio2<0.5 - - - - >70 61-70 - 55-60
<55 Arterial PH >7.7 7.6-7.69 - 7.5-7.59 7.33- 7.49
- 7.25- 7.32
7.15- 7.24
<7.15 Serum K
>7 6-6.9 - 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 -
Serum Na >180 160-179 155-159
150-154 130-
149 - 120-129 111-119 <110 Kreatinin(%mg) (ABY varsa x2) >3.5 2-3.4 1.5-1.9
- 0.6-1.4 - <0.6
- - Hematokrit >60 - 50-59 46-49
30-45 - 20-29
- <20 Lökosit
>40 - 20-39.9 15-19.9
3-14.9 - 1-2.9
- <1 Hct-3 (kan gazı yok ise) >52
41-51 - 32-40 22-31 - 18-21 15-17 <15
gerektirir. Günümüzde mortalite oranları % 10-20 düzeylerindedir, ancak etkin tedavi arayışları halen devam etmektedir (14,35,36) Yüklə 2,42 Mb. Dostları ilə paylaş:
|