T. C. Sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi İÇ hastaliklari kliNİĞİ
Yüklə 1,13 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik Özellikler Vitiligo; süt-beyazı renginde, oval veya yuvarlak, kenarları girintili çıkıntılı, epidermal değişikliğin izlenmediği maküllerle karakterizedir. Her boyutta rastlanılan lezyonlar genellikle çevreye doğru genişleyerek birleşirler (6,106). Tipik vitiligo makülünün varyasyonları, görünümlerine göre farklı isimlendirilir. Trikrom vitiligo: Tipik vitiligo makül rengi ile normal deri rengi arasında açık kahverengini içeren (üç ayrı renk) maküller için kullanılan terimdir(96,101). Kuadrikrom vitiligo: Dört renk içeren maküllerdir. Repigmente perifoliküler veya marjinal hiperpigmente lezyonlardır ve özellikle koyu 41 renk deri tipinde görülür(96,101). Pentakrom vitiligo: Beyaz, açık kahverengi, kahverengi hiperpigmente, mavi-gri hiperpigmente ve normal deri rengi olmak üzere beş rengi içeren lezyonlardır(96,101,139). İnflamatuar vitiligo: Eritematöz, sınırları deriden kabarık tinea versikolor lezyonlarına benzer özelliktedir. Eritem güneş gören lezyonlar üzerinde olur, ancak vitiligo lezyonları tek başlarına klinik olarak inflamatuar dermatozlara benzemezler (96,101). Konfetti maküller, 1-2 mm çaplı tipik renkte herhangi bir bölgede veya perifoliküler olarak yerleşen lezyonlar için kullanılan terimdir (96,101). Vitiligonun sınıflandırılması Vitiligo tutulan alanların yaygınlığına ve lezyonların dağılımına göre sınıflandırılır. Vitiligo tipleri aşağıda gösterilmiştir (2). 1) Lokalize vitiligo - Fokal: Bir alanda bir ya da daha fazla makül, fakat segmental yayılımı açık değildir. - Segmental: Vücudun unilateral segmenti içeren bir ya da daha fazla makül. - Mukozal: Sadece mukus membranları 2) Jeneralize vitiligo - Vulgaris: Geniş olarak yayılmış yamalar - Akrofasiyal: Distal
ekstremiteler ve yüz. - Karışık: Akrofasiyal ve vulgaris ya da segmental ve akrofasiyal ve/veya vulgaris 3) Universal: - Tamamen ya da tamama yakın depigmentasyon
42 Vitiligolu hastaların çoğunluğu jeneralize tiptedir. Geri kalanında lokalize vitiligo universal vitiligodan daha yaygındır (2). Vitiligo ile birliktelik gösteren hastalıklar Deride meydana gelen depigmente maküllerin varlığının yanı sıra lökotrişia (poliozis), prematür saç beyazlanması, hala nevüs ve alopesi areata normal populasyona göre vitiligolu hastalarda daha sık izlenir. Lökotrişia hastaların % 9-45’inde ve genellikle de depigmente maküllerin üzerinde izlenir. Ancak saçlı deride depigmente makül olmaksızın da saçlarda lökotrişia oluşabilmektedir. Prematür saç beyazlaması vitiligolu olguların % 37’sinde görülmektedir. Yaygın beyaz saçlar kötü prognoz belirtisi olarak görülebilmektedir. Alopesi areata gelişimi olguların % 16’sında tesbit edilmiştir (6,101). Tiroid hastalıkları vitiligoda en sık görülen sistemik hastalık grubudur. Hipertiroidi, hipotiroidi, Hashimato tiroiditi, Basedow-Graves hastalığı vitiligoya oldukça sık eşlik eden tiroid hastalıklarıdır. Tiroid hastalıkları olguların % 30-40’ında görülmektedir. Buna karşılık tiroid hastalarında vitiligo insidansının % 0,62-12,5 arasında olduğu yapılan çalışmalar ile belirlenmiştir (6,101,106). Diabetes mellitusun vitiligolu olgularda insidansı % 1-7,1 arasında değişmektedir. Diabetik hastalarda ise % 4,8 oranında vitiligo geliştiği tesbit edilmiştir (6,101). Pernisyöz anemi ve Addison hastalığı vitiligolu hastalarda normal populasyondan daha sık saptanmıştır (6,101). Yine bu hastalarda lupus eritematozus, sistemik skleroz, myastenia gravis, Crohn hastalığı, primer bilier siroz, Sjögren sendromu, sarkoidoz, romatoid artrit ve otoimmun poliglandüler sendrom normal 43 populasyondan daha sık görülen hastalıklar olarak karşımıza çıkmaktadır (97,136,140). Histopatoloji Vitiligo lezyonunda dermo-epidermal bileşkede melanositlerde destrüksiyon vardır. Vitiligo lezyonlarında gümüş boyası veya dopa reaksiyonu ile araştırlıdığında melanositler tamamen kaybolmuştur. Lezyonların çevresindeki hipopigmente alanlarda az sayıda dopa duyarlı melanositler ve bazal tabakada melanin granülleri vardır. Vitiligo lezyonunun çevresinde melanositler sıklıkla daha belirgindir ve uzun dendritik proçesler melanin granülleri ile doludur. Lezyonlarda nadiren yüzeyel ve bir dereceye kadar likenoid tarzda mononükleer hücre infiltrasyonu depigmente alanda izlenir. Vitiligolu bölgelere komşu normal görülen alanlarda dermo-epidermal bileşkede fokal odaklar halinde hafif mononükleer hücre infiltrasyonu ile beraber vakuoler değişiklik görülmektedir (98). Vitiligo lezyonlarının kenarından yapılan melanosit kültürlerinde sitoplazmik dejenerasyonla beraber vakuolizasyon, melanozom agregasyonları, otofajik vakuoller, yağlı dejenerasyon ve piknoz görülmüştür. Bununla birlikte melanositlerde büyüme hızında yavaşlama ve erken ölüme eğilim vardır (6,141).
Sonradan gelişen, süt beyazı renkli maküllerin progresif bir seyir gösterdiği olgularda vitiligo tanısı koymak zor değildir. Az sayıda hastalık, vitiligodaki gibi seyir ve simetrik dağılım gösterebilir. Hipopigmente maküllere Wood ışığı uygulayarak muayne edildikleri zaman daha belirgin hale gelirler. Bu yöntem özellikle açık 44 deri renkli hastalarda vitiligo lezyonlarını belirlemede kullanılır (101). Vitiligo benzeri hipopigmente ve depigmente lezyonların gelişiminin tespit edildiği bir çok hastalık saptenmıştır. Kimyasal lökderma, piebaldizm, Waardenburg sendromu, lupus eritematozus, mikozis fungoides, postinflamatuar hipomelanozis, tuberoskleroz, pitriazis alba, tinea versikolor, lepra, melanomada gelişen lökoderma, nevus depigmentozus, idiopatik guttat hipomelanozis vitiligodan ayırt edilmesi gereken klinik görünümleri oluşturmaktadır (6,101).
Vitiligo tedavisinde bir çok tedavi seçeneği olmasına rağmen hastalar hastalıkları ve tedavi seçenekleri hakkında çok iyi bilgilendirilmelidir. Tüm hastalara vitiligonun sadece dış görüntü ile ilgili bir problem olduğu ve ciddi bir hastalık olmadığı iyice anlatılmalıdır. Ayrıca düzenli olarak gün örtülerinin etkilenen alanların yanmasını engellemede önemli olduğu açıklanmalıdır. Hastaların öncelikle tedaviye gönüllü olmaları ve başarılı bir sonuç için tedavi süresinin 12-18 ay süreceğini bilmesi gerekmektedir. Tedavi seçenekleri hastaların lezyonlarının dağılımına, süresine, daha önce uygulanan tedavilere, ultraviyole tedavisine verdiği cevaba, hastanın yaşına, mevcut hastalıklara, hastanın sosyo-ekonomik düzeyine ve psikolojik durumuna göre değerlendirilmesi en uygun tedavinin seçimi için iyi bir yaklaşım sağlayacaktır. Lezyon alanı vücut alanının % 20’sinden az ise lokal tedavi, daha geniş ise sistemik tedavi endikedir (6,142).
45 kullanılan bir yöntem olup, çocuklarda da ilk seçenek olarak tercih edilmektedir (143). B- İntralezyonel kortikosteroid: Mevcut bilgiler bu tedavinin vitiligoda başarısız olduğunu göstermekte ve yan etkileri de göz önüne alınacak olursa kullanımı önerilmemektedir (143,144). C- Sistemik kortikosteroidler: Bu tedavinin aktif, yeni başlamış vitiligo hastalığında, diğer tedavilere yanıt alınamamış yaygın vitiligolu olgularda tercih edilmesi önerilmektedir (144).
psoralen ve UV-A tedavisinin yaygın vitiligo lezyonları olan (%20’den fazla) olgularda kullanılması önerilmektedir. 12 yaş altındaki çocuklarda uygulanması önerilmemektedir. Bilinen bir fotosensitivite halinde, porfiri, karaciğer hastalığı veya sistemik lupus eritematozus varlığında, gebelik ve emzirme dönemleride kontrendikedir (95, 143,145).
olan fenilalanin ve UVA’nın fototoksik olmaması nedeni ile vitiligoda alternatif bir tedavi seçeneği olabileceği konusunda ümit vericidir (144). C- Khellin UVA (KUVA) Tedavisi: Psoralendeki istenmeyen yan etkileri taşımadığı için gündeme gelen bitkisel kökenli bir ilaçtır. Bir furokumarin bileşeğidir (143,144).
da bozulmuş kalsiyum homeostazı üzerinden etki ettiği bilirilmiştir (146).
46
tirozinaz aktivasyonunu artırıcı ve melanosit proliferasyonunu stimule edici etkiye sahip UV-B ışını, bu etkilerinden faydalanılması amacıyla vitiligo tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır (144). Dar bant UV-B tedavisinin PUVA tedavisinden belirgin üstünlükleri bulunmaktadır. Foto duyarlandırıcı kullanımı gerektirmemesi, gebelerde ve çocuklarda güvenle kullanılabilir olması, bu tedavinin çok önemli bir ayrıcalığıdır (143,144,147). 3). Güneş Koruyucular: Yüksek faktörlü güneşten koruyucular üç nedenle önerilmektedir (95,144,145). - Vitiligolu alanlar güneş yanıklarına çok elverişlidir. - Oluşacak bir güneş yanığı koebnerizasyon sonucu depigmente alanın genişlemesine neden olabilir. - Çevredeki derinin esmerleşmesi depigmente alanın daha da belirginleşmesine neden olacaktır. Çinko oksit ve titanyum oksit içeren güneş koruma faktörü 30 ve üzerindeki ürünler bu amaç için en uygun olanlarıdır (105). 4). Takromilus : Son yıllarda yapılan çalışmalarda vitiligoda repigmentasyonu indüklediği bildiilmiştir. Terapötik etkisini T hücre aktivasyonunu, proinflamatuar sitokin ürtim ve salınımını engelleyerek göstermektedir (148).
Yaygın vitiligolu olgularda, pigmente alanları kalıcı olarak 47 ortadan kaldırarak tek renk deri görünümü oluşturan kozmetik bir olarak tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır. Melanositleri tahrip etmek amacıyla %20 konsantrasyonda hidrokinon monobenzil eter kullanılmaktadır (95,144).
Diğer yöntemlerin başarılı olmadığı durumlarda cerrahi yöntemler kullanılabilir. Cerrahi tedavi için en ideal hasta grubu segmental veya stabil, lokalize ve uçlarda yerleşmemiş vitiligodur. Bununla birlikte el sırtı, ayak bileği, alın ve saç çizgisi gibi iyi repigmentasyonunun olmadığı stabil, progresif olmayan vitiligo hastalarında da cerrahi yöntem düşünülebilir. Hastalar greft bölgesinde koebnerizasyonun olabileceği konusunda önceden uyarılmalıdır (6,101). Otolog minigreftleme, otolog epidermal greftleme, kültüre otolog melanosit transplantasyonu vitiligoda kullanılan cerrahi yöntemlerdir (142,149,150,151). 48
2004-2008 yılları arası Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Cildiye polikliniğinde vitiligo tanısı alan ve telefon numarası kayıtlı 574 hasta otomasyon biriminden dökümante edildi. 574 hasta kendi arasında randomize edildi. Hastalar randomizasyon sırasıyla telefonla tek tek görüşülerek çalışma hakkında bilgi verilip katılımları sağlandı. Görüşmelere gelmeyen, ulaşılamayan ve kabul etmeyen hastalar atlanarak bir sonraki hasta ile görüşülerek toplam 81 hasta çalışmaya alındı. Telefonla çağrılan yaşları 15-67 arasında değişen 49 erkek 32 kadın toplam 81 hastanın uzman bir dermatolog tarafından Wood lambası eşliğinde yeniden muayeneleri yapıldı. Klinik ve Wood lamba bulguları vitiligo ile uyumlu bulunan hastaların yaş, cinsiyet ve telefon numaraları kaydedildi. Hastalar vitiligo lezyonlarının dağılımına göre fokal, unilateral segmental, vulgaris, akrofasiyal, mikst ve üniversal olarak kategorize edildi ve hazırlanan hasta takip formlarına kayıt edildi. Hasta grubunun yaş ve cinsiyetiyle uyumlu sağlıklı hastane personeli ve hastaların sağlıklı yakınlarından oluşan 88 kişilik gönüllü kontrol grubu oluşturuldu. Kontrol grubu da cildiye polikliniğinde tek tek muayene edilerek vitiligo hastalığı olmadığı tespit edildi. Hazırlanan takip formuna yaş, cinsiyet ve telefon numaraları kaydedildi. Hasta grubu ve kontrol grubundan 5 cc lik kan örnekleri alınarak Preanaltical Solutions içeren kuru biyokimya tüpüne (Belliver Industrıal Estate, Plymouth PL6 7BP UK) konuldu. Oda sıcaklığında 4000 devirde 15 dakika santrifüj edilen örneklerden elde edilen serum 2 ayrı epandorf tüpe konuldu. Üzerleri 49 hasta isimlerinin olduğu etiket ile etiketlendi ve buz kalıbı eşliğinde 2 saat içinde çalışmanın yapılacağı Labarotuarda olması sağlandı. -20 ile - 80 C’ de testlerin yapılacağı güne kadar bekletildi. 2 ayrı epandorf tüpe konan serumlardan biriyle Immunfloresans yöntemi (IFA) kullanılarak anti-EMA (Astra s.r.l prodotti diagnostici Milano) çalışıldı. Kit bilgilerine göre 1/5 titre ve daha düşük titredeki değerler pozitif kabul edildi. Diğer serum ile ELİSA yöntemi kullanılarak doku transglutaminaz antikoru (Immunolab GmbH Kassel) çalışıldı. ELİSA cihazı olarak ANTOS 2001 kullanıldı. Kit bilgilerine göre <8,0 IU/ml negatif, 8-12 IU/ml şüpheli pozitif, >12 IU/ml değerler pozitif kabul edildi. İFA yöntemiyle 1/40 titrede pozitif ve ELİSA yöntemiyle 45,3 IU/ml saptanan hasta grubundan bir kişiye, İFA yöntemiyle 1/5 titrede pozitif ve ELİSA yöntemiyle 9,22 IU/ml ölçülen kontrol grubundan bir kişiye ince barsak biyopsisi yapılmasına karar verildi. Bu iki vaka dışında hiçbir hastada pozitif antikor saptanmadı. 2 olgu telefonla aranarak sonuçları hakkında bilgi verildi. Çölyak hastalığı tanısının kesinleşmesi için gastroduodenoskopi yapılmasının gerekliliği bildirildi. Onayları alınan hastalar gastroduodenoskopi ve ince barsak biyopsisi açısından değerlendirildikten sonra Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Polikliniği Endoskopi Ünitesine aç olarak çağrıldı. Uzman bir gastroenterolog tarafından olgulara gastroduodenoskopi yapıldı. Duodenum 2. kıtadan multipl biyopsiler yapıldı. İşlemden sonra yarım saat kadar olgular gözlendi. Olgularda herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Alınan biyopsiler Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi patoloji laboratuarında incelendi.
50 Bu çalışma prospektif olarak tasarlanmıştır. Çalışma Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yerel Etik Kuruluna sunulmuştur ve 06-03-2008 tarih ve 08-09 karar numarası ile onay alınmıştır. Çalışmamız 10-03-2008 tarihinde başlamış 10-07-2008 tarihinde bitirilmiştir. Çalışmaya alınmadan önce tüm hastalar çalışma hakkında detaylı olarak bilgilendirilmiş ve kendilerine ‘‘ bilgilendirme onay formu ’’ imzalatılmıştır.
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin karşılaştırmalarında Student t test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 51
Çalışma 10.02.2008 – 10.06.2008 tarihleri arasında yaşları 15 ile 69 arasında değişmekte olan; 70’i (%41.4) kadın ve 99’u (%58.6) erkek olmak üzere toplam 169 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları 42.55±14.14’tür. Olgular “Çalışma” (n=81) ve “Kontrol” (n=88) olmak üzere iki grup altında incelenmiştir. Cinsiyet Kadin
41,42% Erkek
58,58%
Tablo 7: Vitiligo tipi dağılımı Vitiligo Tipi n % Fokal 11 13,6
Unilateral 2 2,5
Vulgaris 36 44,4
Akrofasiyal 6 7,4
Mikst 25 30,9
Universal 1 1,2
52 Çalışma grubundaki olguların vitiligo tipi dağılımlarına bakıldığında; 36’sının (%44.4) vulgaris, 25’inin (%30,9) mikst, 11’inin (%13.6) fokal, 6’sının (%7.4) akrofasiyal, 2’sinin (%2.5) unilateral ve 1’inin (%1.2) universal olduğu görülmektedir.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Fokal
Unilateral Vulgars
Akrofasiyal Mikst
Universal Vitiligo Tipi %
Şekil 2: Vitiligo tipi dağılımı Tablo 8: Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi Kontrol Çalışma p Ort±SD Ort±SD + Yaş 42,52±13,88 42,59±14,50 0,975 n (%) n (%) ++ Cinsiyet Kadın 37 (%42,0) 33 (%40,7)
51 (%58,0) 48 (%59,3)
53 Gruplara göre olguların yaş ortalamaları ve cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Tablo 9: Gruplara Göre Seroloji Sonucu Değerlendirilmesi Kontrol Çalışma p n (%) n (%) ++ Seroloji Anti-Endomisyum IgA Pozitif 1 (1,1)
1 (1,2) 1,000 Negatif 88 (98,9) 80 (98,8)
1 (1,1)
1 (1,2) 1,000 Negatif 88 (98,9) 80 (98,8) Fisher’s Exact test kullanıldı Gruplara göre seroloji sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Çalışma grubunda 1 olguda Anti-Endomisyum IgA ve Anti-tTG antikoru pozitif saptanırken, Kontrol grubunda da 1 olguda Anti-Endomisyum IgA ve Anti-tTG antikoru pozitif saptanmıştır. Tablo 10: Gruplara Göre Patoloji Sonucu Değerlendirilmesi Kontrol Çalışma p n (%) n (%) ++ Patoloji sonucu Pozitif 0 (%0)
1 (%1,2) 0,479 Negatif 88 (%100) 80 (%98,8)
54
Gruplara göre patoloji sonucu oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Çalışma grubunda sadece 1 olguda patolojik görünüm saptanırken bu olgunun vitiligo tipi fokaldi. Kontrol grubunda hiçbir olguda patolojik görünüm saptanmamıştır.
55
Çölyak hastalığı buğday, arpa, çavdar aracılığıyla gluten veya glutenle ilişkili protein alımından sonra ince barsak malabsorbsiyonu ile karakterize otoimmun bir hastalıktır (8). Önceden sadece çocukluk çağında ortaya çıkan nadir bir hastalık olarak bilinirken, günümüzde her yaşta teşhis edilebilen sık görülen bir durum olarak kabul edilmektedir. Glutensiz katı bir diyetten sonra klinik ve histolojik düzelme olur. Yeniden gluten alımıyla klinik alevlenme görülür (8,9). Klinik sıklığı 1/3345 olarak görüldüğü halde serolojik testlerle taramalarda dünya çapında prevalansının 1/266 olduğu gösterilmiştir (8,9). Türkiye’de Çölyak hastalığı prevalansına ait yeterli ve sağlıklı veriler yoktur. Elsürer ve arkadaşlarının Doku Transglutaminaz antikorları ile yaptığı bir taramada Türk popülasyonunda Çölyak hastalığı prevalansı % 1,3 (1/111) olarak bulunmuştur (36). Çölyak hastalığının patogenezinde intestinal mukozanın glutene hassasiyeti yatmaktadır. Glutenin mukozaya verdiği hasarın moleküler mekanizması bilinmemektedir. Çölyak hastalığı, genetik yatkınlığı olan kişilerde çevresel ajanların (gliadin) tetiklediği bir immun bozukluk olarak düşünülmektedir. Klinik bulgular, değişken çevresel, genetik ve immun etkenlere bağlı olarak çeşitlilik gösterir. Çölyak hastalığına bazı otoimmun ve genetik hastalıkların eşlik ettiği bilinmektedir. Çölyak hastalığında otoimmun hastalıklar yaklaşık 10 kat daha sık görülmektedir ve bu birliktelik bazı varsayımlarla açıklanmaya çalışılmaktadır (76). Çölyak hastalığı ile birlikteliği en iyi bilinen otoimmun hastalıklar Tip 1 diabetes mellitus, Graves hastalığı, Hashimato tiroiditi ve Dermatitis Herpetiformisdir (67,77,78,80,81). 56 Vitiligo herhangi bir yaşta ortaya çıkabilen, değişik büyüklükte ve sayıda, iyi sınırlı, süt beyazı renkte yamalar şeklinde görülen, melanosit yıkımı ile karakterize kazanılmış bir deri hastalığıdır. Nadiren de olsa konjenital olabilir (95,96,97,98). Toplumlarda yaş, cinsiyet ve ırk ayrımı yapmadan % 0,14- 8,8 oranlarında görüldüğü düşünülse de olası insidansı % 0,5- 2 arasındadır (95). Ülkemizde de sıklığı % 0,15-0,32 olarak bildirilmektedir (100). Her iki cins eşit oranda etkilenir. Bazı çalışmalarda kadın prevalansının yüksek olması kozmetik nedenlerle kadınların büyük endişesinden kaynaklanıyor olabilir. Vitiligo etyopatogenezi ile ilgili çeşitli teoriler ileri sürülmüştür. En çok üzerinde durulan üç teori hala güncelliğini korumaktadır. Bunlar, humoral veya hücresel immunolojik olayların sonucunda melanositlerin tahrip olduğu görüşünü ortaya koyan otoimmun teori, nöral mediatörlerin melanositlerin üzerine tahrip edici etkilerine dayanan nöral teori ve melanin sentezindeki ara maddelerin ve metabolitlerin toksik etki göstererek melanositlerin tahrip olmalarına yol açtığı otositotoksik teoridir (6,101,106,107). Vitiligo tutulan alanların yaygınlığına ve lezyonların dağılımına göre lokalize (fokal, segmental, mukozal), jeneralize (vulgaris, akrofasiyal, karışık) ve universal olarak sınıflandırılır (2). Vitiligolu hastaların çoğunluğu jeneralize tiptedir. Geri kalanında lokalize vitiligo universal vitiligodan daha yaygındır (2). Vitiligo hastalığının bazı otoimmun hastalıklarla birliktelik gösterdiği bilinmektedir. Alopesi areata, Hashimato tiroiditi, Graves hastalığı, diabetes mellitus, pernisyöz anemi ve Addison hastalığı vitiligo ile birlikteliği en iyi bilinen hastalıklardır (6,101,106,). Bu çalışmada otoimmun bir hastalık olduğu bilinen vitiligo hastalığının yine otoimmun olduğu bilinen çölyak hastalığı ile ilişkisini
57 araştırdık. Bilebildiğimiz kadarıyla çalışmamız vitiligo hastalarında çölyak hastalığını irdeleyen kontrol gruplu ilk çalışmadır. Çalışmamız randomize 81 vitiligo hastası ve 88 kontrol grubuyla yapılmıştır. Hasta grubunun yaş ortalaması 42,59 ± 14,50 iken kontrol grubunun yaş ortalaması 42,52 ± 13,88 olup aralarında istatiksel bir farklılık yoktu (p>0,05). Hasta grubu 33 kadın 49 erkekten oluşurken kontrol grubu 37 kadın 51 erkekten oluşmakta idi. İki grup arasında cinsiyet açısından istatiksel farlılık yoktu (p>0,05). Çalışma grubundaki olguların vitiligo tipi dağılımlarına bakıldığında; 35’inin (%44.4) vulgaris, 25’inin (%30,9) mikst, 11’inin (%13.6) fokal, 6’sının (%7.4) akrofasiyal, 2’sinin (%2.5) unilateral ve 1’inin (%1.2) universal olduğu görülmektedir . Bu dağılım literatürle uyumlu idi. Serolojik testler ve ince barsak biyopsisi çölyak hastalığı için en kesin tanı testleridir. Klinik pratikte 4 serolojik test çölyak hastalığı tanısında kullanılmaktadır. Bunlar IgA EMA, IgA tTG, IgA AGA ve IgG AGA’ dur. IgA EMA nun sensitivitesi % 85-98, spesifitesi % 97-100 iken, IgA tTG antikorunun sensitivitesi % 95-98 spesifitesi % 94-95’ dir (67). Yapılan bir metaanalizde EMA ve tTG antikorlarının sensitivite ve spesifite oranlarının birbirine benzer olduğu ve AGA’ na göre çok üstün oldukları kanıtlanmıştır (86). Her iki testte benzer spesifite ve sensitivite değerlerine sahip görünmekle birlikte EMA, immunfloresan yöntemiyle yapılan, bu nedenle zaman alıcı, zahmetli, pahalı ve testi yapanın deneyimine dayalı bir testtir. tTG antikoru ise ELİSA yöntemiyle yapılır ve bu nedenle 58 yapımı kolay, ucuz ve kolayca yorumlanabilen bir testtir. Bu nedenle tTG IgA antikoru çölyak hastalığı taramalarında ön plana çıkmaktadır. Dahele ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 65 sağlıklı kontrol ve 53 çölyak hastasında IgA AGA, IgG AGA, IgA EMA, IgA tTG ve total serum IgA seviyeleri çalışılmış. 13 hastada IgA EMA negatif bulunmuş ve bu negatif çıkan hastaların 3’ünde IgA tTG pozitif bulunmuş. Yazar IgA EMA ile birlikte tTG antikorlarının birlikte çalışılması gerektiğini vurgulamıştır (90). Son çalışmalarda hastaların IgA EMA ve IgA tTG antikorlarından biri ile değerlendirilmesi durumunda % 20’ye varan oranda tanı dışı kalan hastaların olabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle günümüzde IgA EMA ve IgA tTG antikorlarının birlikte kullanımı önerilmektedir (12). Bu sebeple biz çalışmamızda IgA EMA ve IgA tTG antikorlarını birlikte değerlendirdik. Hasta grubundan bir olguda IgA EMA ve IgA tTG antikorlarını birlikte pozitif bulunurken iki testten birinde pozitiflik saptanan olgu bulunmadı. Kontol grubunda da bir vakada IgA EMA pozitif bulunurken bu vakada IgA tTG antikoru şüpheli pozitif saptandı. Her iki vakaya da gastroduodenoskopi yapıldı. Duodenum 2. kıtadan multipl biyopsiler alındı. Hasta grubunda biyopsi sonucu modifiye Marsh skoruna göre Tip 3-C çölyak hastalığı tespit edilirken kontrol grubundan alınan biyopsi sonucu normal duodenum mukozası olarak rapor edildi. Hasta grubundan bir kişide çölyak hastalığı bulunurken kontrol grubunda çölyak hastalığı saptanmadı. İki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Çölyak hastalığı saptanan vaka kadın olup vitiligo tipi fokaldi. Volta ve arkadaşlarının 1997 yılında kontrol grubu olmadan 198 vitiligo hastasında IgA AGA, IgG AGA ve IgA EMA kullanarak
59 yaptıkları çalışmada; hiçbir vitiligo hastasında çölyak hastalığı tespit edememişlerdir. Sonuç olarak iki hastalık arasında bir ilişki bulunmadığını, sporadik vakaların koinsidental olarak görülebileceğini belirtmişlerdir (152). Sonuç olarak; serolojik testlerle vitiligolu olgularda çölyak hastalığı araştırdığımız kontrol grubu olan ilk çalışmada, bulgularımız vitiligolu olgularda EMA ve tTG antikorlarının çölyak hastalığı taramasında rutin olarak kullanılmasının gerekli olmadığını düşündürmektedir. Ancak istatiksel olarak anlamlı fark olmamakla birlikte 1 olguda (% 1,23) bu testler pozitif bulunmuştur. Bu olguda anamnezde çölyak hastalığına yönelik bulgular saptanmıştır. Buradan yola çıkarak vitiligolu olgularda çölyak hastalığı semptomları rutin olarak sorgulanmalı ve şüpheli olgularda serolojik testlerin yapılması gerekli görülmektedir.
|