T. C. Sağlik bakanliği edirne Halk Sağlığı Müdürlüğü hepatit a olgu inceleme formu



Yüklə 26.57 Kb.
tarix15.03.2017
ölçüsü26.57 Kb.




T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

Edirne Halk Sağlığı Müdürlüğü
HEPATİT A OLGU İNCELEME FORMU

Doküman Kodu:

07.F.04

Yürürlük Tarihi:

05.06.2007

Revizyon No:

00

Revizyon Tarihi:

--

Sayfa No:

/







Adı ve Soyadı:

Doğum Tarihi:

Toplum Sağlığı Merkezi:

Aile Hekimi:

Adres:

Hastalığın Adı Hepatit A  Diğer :....................... Ayırd edilmemiş 

Hastalığın Durumu Akut Viral hepatit  Kronik Viral hepatit 

Tanını konma biçimi Klinik  Laboratuvar  Klinik ve laboratuvar 

Demografik Bilgiler

Hastanın mesleği :

Babanın mesleği :

Annenin mesleği :

Hastanın Eğitim Düzeyi:




Hanede :

Yaşayan kişi sayısı : .......

Oda Sayısı :.................

Çalışan kişi sayısı :.........

İçilen ve kullanılan suyun kaynakları

Şebeke

Kuyu,Artezyen

Damacana

Pet Şişe

Dere

Diğer

Hastalığın başlama (ilk belirti) tarihi ......./......../......

Sağlık kurumuna başvurma ve tanı tarihi : ....../......../......

Hastaneye yatırılmışsa tarihi : ...../......../......

Hastada sarılık oldu mu ? Evet  Hayır 

Hasta öldü mü ? Evet  Hayır 


Sağlık Kurumuna başvurma nedeni :

Donör Olarak:.....................................................

Hasta Olarak:......................................................

Başvuru sırasındaki yakınmaları:

...................................................................................................................................................................................................................................................


Laboratuvar Sonuçları (Uygun olanı işaretleyiniz)

IgM anti-HAV (+) (-)  Bakılmadı

Anti HbcTotal (+) (-)  Bakılmadı

Anti HDV (+) (-)  Bakılmadı

HbsAg (+) (-)  Bakılmadı

Total Bilürübin..........  Bakılmadı



IgM anti HBc (+) (-)  Bakılmadı

SGOT.........................  Bakılmadı



Anti HCV (+) (-)  Bakılmadı

SGPT.....................  Bakılmadı


Hepatit A : Anti HAV IgM pozitif

Aşı Durumu (Bilgi kaynağı olarak Form 012A, B veya Aşı kartını alınız)


Hepatit B Aşısı

Var .................doz Aşı yok 



Hepatit A Aşısı

Var .................doz Aşı yok 



Risk etmenleri

Hastanın Tanısı Hepatit A, Diğer Hepatitler ya da Ayırt edilmemiş ise sorunuz

Son 2-6 hafta önceki süre içinde;


  1. Yakın çevrede sarılık ya da doğrulanmış hepatitli hasta varsa

a. Hane halkından b. Komşu c. Akraba d. Sınıf arkadaşı e. Cinsel eş

2. Seyahat var mı ? Yok  Varsa yeri :..................., Kalma süresi : 1-3 gün  4-7 gün  8gün+ 

    1. Hasta besin üretiminde çalışıyor mu ? Hayır  Yanıt Evet ise :Belirtiniz...........................................

    1. Evin dışında yiyecek yenmiş mi ? Evet  Hayır 

    1. Güvenli olmayan su içme hikayesi? Evet  Hayır 

Temaslı incelemesi


Hanede yaşayan çocuk sayısı:.....................

Halen hasta kişi sayısı:............ Şüpheli olgu  Klinik olgu  Doğrulanmış olgu 

Kaynak incelemesi

Kişi kontak

Hane halkı  Cinsel eş  Şüpheli cinsel ilişki  Kreş/Okul  İşyeri  Diğer :...............



Su- kontak

Su kesintisi  Kuyu suyu  Mahalle çeşmesi  Şebeke suyu  Artezyen  Diğer :..................

Bakiye Klor : ....ppm Bakteriyolojik örnek: Alındı  Alınmadı 


Besin- kontak

Toplu yemek  Lokanta  Seyyar satıcı  Hazır satılan yemek  Diğer :..............



Tıbbi- kontak

İğne batması  Kan/ vücut sıvılarıyla temas  Diğer:........................................................................



Formu Düzenleyen Dr......................... Düzenleme tarihi


Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə