Adı ve Soyadı:
|
Doğum Tarihi:
|
Toplum Sağlığı Merkezi:
|
Aile Hekimi:
|
Adres:
|
Hastalığın Adı Hepatit A Diğer :....................... Ayırd edilmemiş
|
Hastalığın Durumu Akut Viral hepatit Kronik Viral hepatit
|
Tanını konma biçimi Klinik Laboratuvar Klinik ve laboratuvar
|
Demografik Bilgiler
|
Hastanın mesleği :
|
Babanın mesleği :
|
Annenin mesleği :
|
Hastanın Eğitim Düzeyi:
|
|
Hanede :
|
Yaşayan kişi sayısı : .......
|
Oda Sayısı :.................
|
Çalışan kişi sayısı :.........
|
İçilen ve kullanılan suyun kaynakları
|
Şebeke
|
Kuyu,Artezyen
|
Damacana
|
Pet Şişe
|
Dere
|
Diğer
|
Hastalığın başlama (ilk belirti) tarihi ......./......../......
Sağlık kurumuna başvurma ve tanı tarihi : ....../......../......
Hastaneye yatırılmışsa tarihi : ...../......../......
Hastada sarılık oldu mu ? Evet Hayır
Hasta öldü mü ? Evet Hayır
|
Sağlık Kurumuna başvurma nedeni :
Donör Olarak:.....................................................
Hasta Olarak:......................................................
Başvuru sırasındaki yakınmaları:
...................................................................................................................................................................................................................................................
|
Laboratuvar Sonuçları (Uygun olanı işaretleyiniz)
|
IgM anti-HAV (+) (-) Bakılmadı
|
Anti HbcTotal (+) (-) Bakılmadı
|
Anti HDV (+) (-) Bakılmadı
|
HbsAg (+) (-) Bakılmadı
Total Bilürübin.......... Bakılmadı
|
IgM anti HBc (+) (-) Bakılmadı
SGOT......................... Bakılmadı
|
Anti HCV (+) (-) Bakılmadı
SGPT..................... Bakılmadı
|
Hepatit A : Anti HAV IgM pozitif |
Aşı Durumu (Bilgi kaynağı olarak Form 012A, B veya Aşı kartını alınız) |
Hepatit B Aşısı
Var .................doz Aşı yok
|
Hepatit A Aşısı
Var .................doz Aşı yok
|
Risk etmenleri
|
Hastanın Tanısı Hepatit A, Diğer Hepatitler ya da Ayırt edilmemiş ise sorunuz |
| |
-
Yakın çevrede sarılık ya da doğrulanmış hepatitli hasta varsa
a. Hane halkından b. Komşu c. Akraba d. Sınıf arkadaşı e. Cinsel eş
|
2. Seyahat var mı ? Yok Varsa yeri :..................., Kalma süresi : 1-3 gün 4-7 gün 8gün+
|
-
Hasta besin üretiminde çalışıyor mu ? Hayır Yanıt Evet ise :Belirtiniz...........................................
|
-
Evin dışında yiyecek yenmiş mi ? Evet Hayır
|
-
Güvenli olmayan su içme hikayesi? Evet Hayır
|
| |
Hanede yaşayan çocuk sayısı:.....................
|
Halen hasta kişi sayısı:............ Şüpheli olgu Klinik olgu Doğrulanmış olgu
|
Kaynak incelemesi
|
Kişi kontak
Hane halkı Cinsel eş Şüpheli cinsel ilişki Kreş/Okul İşyeri Diğer :...............
|
Su- kontak
Su kesintisi Kuyu suyu Mahalle çeşmesi Şebeke suyu Artezyen Diğer :..................
Bakiye Klor : ....ppm Bakteriyolojik örnek: Alındı Alınmadı
|
Besin- kontak
Toplu yemek Lokanta Seyyar satıcı Hazır satılan yemek Diğer :..............
|
Tıbbi- kontak
İğne batması Kan/ vücut sıvılarıyla temas Diğer:........................................................................
|
