Perinatal ve bebek öLÜmleri BİLGİ formu-2009

PERİNATAL VE BEBEK ÖLÜMLERİ BİLGİ FORMU-2009-

Formu gönderen	Il	:	Ilçe	:
	Kurum	:	Tarih	:…./…../…….
Ölen bebeğin	Adı Soyadı	:	Cinsiyeti	:  E  K  Bilinmiyor
	T.C. Kimlik No	:	Telefon	:
	Anne adı	:	Adres	:
	T.C. Kimlik No	:
	Baba adı	:
	T.C. Kimlik No	:
	Doğum tarihi	: …./…../……. Saati:…..	Ölüm tarihi :	: …./…../…… Saati:….. Defin tarihi: …./…../……

Anne ve Gebeliğe Ait Bilgiler

Gebeliğin şekli

:

 Normal

 Üremeye yardımcı yöntemle

Gebeliğin süresi

:........................hafta Doğum ağırlığı:........................gram

Bu gebelik için fetus sayısı

:  Tek  İkiz  Üçüz  Diğer ……………..

Annenin bu doğumdaki yaşı

:………………..

Annenin önceki gebelikleri

:  İlk gebelik ………canlı doğum………kendiliğinden düşük………isteyerek düşük………ölü doğum

Annenin bir önceki gebeliği ile ölen bebeğin doğumu arasındaki süre: ............ay /............yıl

Anne-baba arasında akrabalık durumu

:

 Yok

 Var  Yakınlık derecesini belirtiniz:………………………………..

Anne-baba arasında kan uyuşmazlığı

:

 Yok

 Var  Tipini belirtiniz: ……………………………

Annenin tetanoz aşıları

:

 Tam aşılı

 Eksik aşılı

 Hiç aşısı yok

Annenin gebelikteki izlem sayısı: …………………………………….. İzlemin gerçekleştiği kurum:…………………………………………………..

Belirlenen sorunlar

:

 Kan şekerinin yüksek olması

 Hipertansiyon

 Anemi

 Proteinüri

 Sorun yok

Annenin madde bağımlılığı var mı?

:

 Hayır

 Evet

Madde bağımlılığı varsa

:

 Sigara

 Alkol

 Diğer ………………………………………

Bebeğin doğum şekli

:

 Normal

 Sezaryen

Doğumun gerçekleştiği yer

:

 Evde kendi kendine

 Evde sağlık personeli ile

 Sağlık kuruluşunda Kurumun adı: …………………………………..

 Diğer

Yenidoğan Bebeğe Ait Bilgiler

Gebeliğin sonlanma şekli

:

 Canlı doğum  Masere ölü doğum  Taze ölü doğum

Bebeğin canlandırma ihtiyacı oldu mu?

:

 Hayır

 Evet

Amniyon sıvısında mekonyum var mıydı?

:

 Hayır

 Evet

Bebekte sarılık oldu mu?

:

 Hayır

 Fizyolojik sarılık

 Patolojik sarılık

Bebeğin izlemleri:  Doğumdan hemen sonra  48. saat  15. gün  41.gün  2.ay  3.ay  4.ay  6.ay  9.ay

İzlemin gerçekleştiği kurum: ……………………………………

Belirlenen sorunlar

:

 Büyüme geriliği

 Gelişme geriliği

 Kronik hastalıklar

 Konjenital anomali

Ölümün gerçekleştiği yer	:  Evde	 Sağlık kuruluşunda (Kurumun adını:………………………………………………………..)  Diğer
Tanı Listesi (birden fazla tanı seçilebilir) (Noktalı yerlere hastalığın ismi belirtilecektir… )
Prematüre-İmmatürite Postmatürite İntrakranial Kanama Doğum Travması ................................................... Hidrosefali Sepsis (Erken-Geç-Nosokomiyal) Nekrotizan Enterokolit İntrauterin Enfeksiyonlar ........................ Menenjitler Hepatitler Ensefalit Tetanos ASYE (Viral-Bakeriyel-Nedeni Bilinmeyen) İshalli Hastalıklar Diğer Enfeksiyon Hastalıkları RDS Pnömotoraks (Hava kaçağı sendromları) Perinatal Asfiksi ve HİE (diğer ...............................) Mekonyum Aspirasyonu Sendromu Pulmoner Hipertansiyon Diğer solunum sistemi problemleri …………………… Şok ........................... Konjenital Kalp Hastalığı ...................			Diğer Kalp Hastalıkları ...................... Konjenital Anomaliler-Sendromlar .......................... Nöromüsküler Hastalıklar ............................... Genetik Hastalıklar ................. Metabolik Hastalıklar................................ Metabolik Bozukluklar ............................... Nörolojik Problemler ......................... İmmün Yetmezlikler......................... Endokrin Problemler ........................... Böbrek Yetmezliği ............. Diğer Renal Problemler ..................(RTA....) Malignansiler ................................ Kanama Bozukluğu Hidrops Fetalis Anemi .......................... Malnütrisyon Postoperatif Nedenler ................................ Kazalar ve Travma (ev içi ve ev dışı düşmeler, araç içi ve araç dışı trafik kazaları, suda boğulma) Diğer kazalar (yanıklar, zehirlenmeler) Ani Bebek Ölümü Sendromu Çocuk İhmal ve İstismarı
Ölüm nedeni (tek neden yazılmalıdır):……………………………………………………………………….

Formun tam olarak doldurulduğundan emin olunuz

Formu Dolduran Kişi (Adı Soyadı):…………………………………………Kurumu/Görevi:………………………………………………………………..Kaşe ve imza:………………………….

Kurum Amiri (Ad-Soyad ve İmza) :………………………………………… Sağlık Müdürlüğü Sorumlu Kişi (Ad-Soyad ve İmza):…………………………………………