Periferik siNİr sistemi yaralanmalari
Yüklə 179,35 Kb.
|
|
olarak ayrılır. Greft ile onarım, hastanın kendisinden alınan (otojen) duysal sinir segmentleri ile yapılır. Bunlar arasında en sık sural ve medial antebrakial kutanöz sinir kullanılır. Uygulanacak cerrahi tedavi metodu, hasarlanan sinirin tipine ve onarım yerindeki tansiyona bağlıdır. Cerrahi metodun seçimindeki bir diğer önemli faktör ise hasarlanmanın mekanizmasıdır. Kesinin düz ve temiz olduğu (bıçak, cam kesisi vb.) yaralanmalarda direkt onarım genellikle mümkündür. Bu durumda çoğunlukla uygun olan teknik epinöral onarımdır. Kesilmiş sinirin proksimal ve distal uçları uygun mikroskopik büyütme altında incelenerek fasiküller değerlendirilmelidir. Ekstremitelerin proksimallerinde bu nedenle fasiküler veya epinöral anastomoz bu nedenle mümkün olabilir. Ancak ekstremite distallerinde fasiküler patern çoğunlukla mono veya oligofasiküler tipte olduğundan interfasiküler onarım daha uygun olacaktır. Direkt onarım için bazen bir veya daha fazla sinirin mobilizasyonu tekniği gerekebilir. Bunlar; eklem mobilizasyonu (fleksiyon pozisyonunda), sinir mobilizasyonu ve sinir transpozisyonudur. Bazen ekstremitenin repozisyonu primer sütürleme için gereken yeterli sinir uzunluğunu bize kazandırır (örneğin medyan sinir için dirsek veya bileğin fleksiyon pozisyonuna getirilmesi). Sinir onarımından sonra yeterli dayanıklılığı elde etmek için eklemin ortalama 6 hafta süreyle immobilize edilmesi gerekebilir. Sinir longitidunal olarak eklemlere kadar diseke edilerek maksimal sinir uzunluğu elde edilebilir. Ek uzunluk elde etmek için eklem kapsülüne uzanan duysal dallar gerekli olduğu takdirde kesilebilir. Transpozisyon ise sinirin primer onarımında gerekli sinir uzunluğunu sağlayabilir (örneğin ulnar sinirin mediyal epikondilin lateraline submusküler olarak yerleştirilmesi veya peroneal sinirin transpozisyonu için fibula başının alınması). Genel olarak sinir çapının 60 katına kadar sinir mobilize edilebilir. Ulnar sinir rutin olarak dirsekte enfarkt riski olmadan 7 santimetreye kadar mobilize edilebilir. Periferik sinir tamiri için zamanlama üzerinde önemle durulması gereken bir diğer faktördür. Bazı cerrahlar hemen bazıları ise 3 haftadan sonraki geç tedaviyi önermişlerdir. Genellikle savaş zamanındaki tecrübeler geç veya sekonder tamirin uzun yıllar boyunca daha popüler olmasına yol açmıştır. Bu tür ciddi yaralanmalar genelde yumuşak doku travmasıyla beraberdir. Çevreleyen dokular iyileşmeden, enflamasyon azalmadan sinir yaralanmasının sınırları ortaya konulmadan yapılacak cerrahi başarı yakalamak zordur. Tamirin zamanlaması sinir kesisinin ciddiyetine, eşlik eden kontüzyona, sinir uçlarının fragmantasyonuna, sinirin uzunlamasına hasarına, lokal doku hasarının derecesi ve kontaminasyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Bu faktörlerin birisi veya daha fazlasının mevcudiyetinde geç tamir önerilmektedir. Bunun en büyük avantajı sinir hasarının demarkasyonudur. Dezavantajı ise endonöral tüp ve fasiküllerin progresif küçülmesi, ikinci bir cerrahi gerekmesi, retrakte sinir uçlarının fibrotik kısalmasıdır. Anatomik ve elektrofizyolojik devamlılığın önceden bilinememesi ise bir diğer dezavantaj olarak karşımıza çıkar. Ayrıca sinir kesisini takiben optimal metabolik seviyenin temini 2- 3 hafta içerisinde mümkündür ve aksonal rejenerasyonun en hızlı fazı bu döneme rastlar. Geç tamirde bu şans kaçırılmış olur. Sekonder tamirin düşünüldüğü ve sinir uçlarının kontüze olduğu durumlarda bunların çevre lokal dokuya basitçe tutturulması en azından hem sinirin retraksiyonunu önleyecek hem de ikincil cerrahi girişimde sinir eksplorasyonunu kolaylaştıracaktır. Genel olarak erken cerrahi girişim periferik sinir yaralanmalarının çoğunda oransal olarak daha az gerekir. Parsiyel sinir yaralanmasını komplet yaralanmaya çevirebilecek hematom, anevrizmal kese gibi kitle lezyonları, kompartman sendromları ve tuzak nöropatilerde sinirdeki progresif ve irrreversibl hasarın erken dönemde engellenmesi gerekir. Travma sonrası sinir uçlarında düzensizlik ile karşılaşılır ise sinir rezeksiyon miktarı kestirilemez ve 2-3 haftalık skar oluşumuna izin veren süreçten sonra geç cerrahi girişim gerçekleştirilmelidir. Bu gecikme sağlıklı proksimal ve distal sinir uçlarının skarlı segmentlerden ayırt edilmesini sağlayacaktır. Cam, bıçak gibi nedenlerle oluşan keskin ve temiz sinir kesileri ilk 24 saat içinde görülmüş ve uygun şartlar mevcut ise birincil tamir önerilmektedir. Özellikle açık tip periferik sinir yaralanmalarında erken dönemde primer ucuca sütür ile onarım gerçekleştirmek temel amaç olmalıdır. Bu dönemde endonöral tüpler normal ölçülerindedir ve anastomoz gerilme olmaksızın başarılabilir. Nedbe dokusu henüz yoktur ve diseksiyon daha kolaydır. Bu tamir özellikle brakial pleksus ve proksimal siyatik sinir lezyonlarında avantajlıdır. Bu tür lezyonlarda sinir uçlarının retrakte olması nedeni ile geç dönemde transpozisyon veya eklem immobilizasyonu gibi uygulamalarla sinir uçlarının ucuca getirilmesi mümkün değildir. Ayrıca yaralanma bölgesinden hedef adaleye mesafenin fazla olması nedeni ile mümkün olan en kısa zamanda tamir önerilmektedir. Kapalı tip periferik sinir yaralanmalarında yaklaşım daha zordur. Kapalı travmaların büyük bir kısmında sinirler gerçekte kesik değildir. Bunların büyük çoğunluğu gerilme veya bası yapan güçler sonucudur. Ancak sinirin hasarlı segmentinde devamlılık halinde nöropraksik, aksonotmetik veya nörotmetik derecede bir lezyon bulunmaktadır. Nöropraksik ve aksonotmetik lezyonlarda cerrahi gerekmez ancak komplet sinir yaralanmaları aksonotmetik veya nörotmetik yaralanmalar şeklinde karşımıza çıktığından, her iki yaralanmanın ayırıcı tanısının yapılması şarttır. Nörotmetik yaralanmalarda cerrahi tedavi ön planda düşünülmeli ve bu doğrultuda hastalar birkaç ay dikkatle izlenmelidir. Spontan rejenerasyon ile anlamlı bir iyilikten söz edilebilmesi için geçen sürenin iyi bilinmesi gerekir. 24 ay kuralına göre adalenin total denervasyon süresi 24 ayı geçtiği zaman elverişli adale fonksiyonları elde edilememekte ve adaleler irreversibl olarak atrofiye gitmektedir. Bu nedenle adale reinervasyonu için iki yıllık süre oldukça önemlidir. Aksonal rejenerasyonun oluşması için 3-4 aylık bekleme süresi yeterlidir. Bu süreçten sonra klinik ve elektrodiyagnostik deliller elde edilemezse cerrahi kararın verilmesi gerekir. Travma sonrası 1. ayda adalede atrofi belirginse cerrahiye erken karar verilmelidir. Geç dönemde fasyal sinir onarımı ve az sayıda sinir lifi ile devamlılığın sağlandığı sinir yaralanmaları 24 ay kuralının geçerli olmadığı durumlardır. Periferik sinir yaralanmalarında travmanın gerçekleştiği bölge ile uyarılacak adale arasındaki uzaklık cerrahi zamanlamayı etkilemektedir. Özellikle brakial pleksus ve siyatik yaralanmalarında inerve olacak adaleye uzaklık fazla olduğundan onarımı birkaç ay içerisinde gerçekleştirmek kuraldır. Diğer periferik sinir yaralanmalarında her bir vakanın klinik ve elektrodiyagnostik bulgularına göre cerrahi kararı alınmalıdır. Bu duruma zıt olarak erken veya geç sinir onarımı bu tür vakalarda uygulansa bile istenilen iyileşme gözlenemeyebilir. Periferik sinir cerrahisinde müdahale en uygun ortamda yapılmalıdır. Dikkatli eksplorasyon, mobilizasyon ve onarım için yeterli zamana ve dolayısıyla genel anesteziye ihtiyaç vardır. Gerektiğinde kan kaybını önlemek ve kanamasız bir saha için turnike uygulanabilir. Periferik Sinir Yaralanmalarında Cerrahi Teknikler: Tüm sinir tamir tekniklerinin amacı sinir gövdesinin bütünlüğünün ve hedef organa iletinin tekrar sağlanmasıdır. Millesi ve Terzis’e göre sinir tamirinin dört ana basamağı mevcuttur: 1. Sinir uçlarının hazırlanması, epinöryumun çıkarılması ve fasiküllerin ayrılması 2. Sinirler arası açıklığın ve sütür hattındaki gerginlik derecesinin değerlendirilmesi 3. Sinir uçlarının fasiküler oryantasyon açısından birbirlerine olan uyumlarına dikkat edilmesi 4. Yaklaştırılmış sinir uçlarının mekanik yöntemlerle devam ettirilmesi (sütür, fibrin yapıştırıcı vs.) Hastaya pozisyon verirken, sinire değişik açılardan yaklaşma gereksinimi doğması ihtimaline karşı, operasyon sırasında pozisyon değiştirilme olasılığı göz önünde tutularak ona göre başlangıç pozisyonu verilmelidir. Eğer sinir bir ekstremitenin fonksiyonunu sağlıyorsa, tüm ekstremite hazırlanmalıdır. Çünkü bu işlem intraoperatif sinire elektrik stimülasyonu yapıldığında kas kontraksiyonunu veya eklem hareketini görmemizi sağlar. Ayrıca proksimal ve distal eklemler de serbest olmalıdır. Operasyonun uzun sürmesi durumunda sabit ve muhtemel rahatsız bir pozisyonda kalmak hasta için zor olacağından çoğunlukla genel anestezi tercih edilir. Ayrıca intraoperatif sinire elektrik stimülasyonu yapılma ihtimaline karşı kas gevşeticiler kullanılmamalıdır. Operasyon sahasını kansız tutabilmek için kullanılan turnike zamanı, kas enfarktlarını önlemek amacı ile 2 saatin altında olmalıdır. Kandan arınmış bir sahada çalışmak sinirin daha kolay tanınmasını ve diseksiyon yaparken kolaylık sağlar. Ancak intraoperatif stimülasyon ve cevabını 20-30 dakika üzerindeki iskemi zamanı etkilemektedir. Bu nedenle bu işlemin yapılacağı cerrahide bu süre dolmadan turnike söndürülmelidir. 5 dakikalık reperfüzyon iskemiden sonra kas kontraksiyonunu restore eder. Insizyon planlanırken herhangi bir fleksör piliyi dik olarak geçmekten kaçınılmalıdır. Diseksiyona, hasarlanan segmentin proksimal ve distali belirlendikten sonra başlanır. Sinir tamiri yapılmadan önce zemine farklı renkte bir tabakanın serilmesi sütür işlemini kolaylaştırır ve çevre dokuların araya girmesine engel olacaktır. Cerrahi sette uygun mikroenstrümanlar bulunmalıdır. Greftleme sırasında enstrumanların dokulara yapışmasını önlemek için periyodik olarak heparinize saline solüsyonu içerisine batırılıp çıkarılır. Sinir uçlarının düzgün olarak kesilebilmesi için sinirin altına abesland gibi sert bir cisim koyulması gerekebilir. Mikroşirürji için uygun bir ortam hazırlamak amacı ile hemostazın sağlanarak kuru bir saha ortaya konması zorunludur. Bipolar koagülatör bu amaç için uygundur. Insizyon lezyonun yanı sıra proksimal ve distal sinir segmentlerini ortaya koymak amacı ile yeterince uzun yapılmalıdır.
uçları arasındaki boşluğun kapatılması gelir. Keskin bir kesi de olsa, bir sinir kesildiği zaman sinirin elastikiyeti nedeniyle uçlar arasında yaklaşık 1-2 cm’lik bir aralık oluşacaktır. Uçlar başlangıçta minimal bir gerginlik ile bir araya gelse de zamanla oluşan sinir içi fibrozis elastikiyeti azaltacak, sinir uçları kalıcı olarak kısalacaktır. Daha ciddi yaralanmalarda nedbe dokusu daha da artacaktır. Operasyonda nedbe dokusunun geliştiği uçların kesilmesi siniri daha da kısaltacaktır. Sinirin uzunluğu, çekmek, serbestleştirmek veya sinirin yolunun değiştirilmesi ile arttırılabilir. Sinir gövdesinin elastikiyeti çekme ile serbest uzunluğunun % 6’sı kadar uzamasını sağlar. Bunun ötesi iskemi ve sinir içi hasara yol açar. Sinirde serbest uzunluğunun % 5’inden fazla bir gerilme kan akımını azaltacak, %15’inden fazla bir gerilme ise kan akımının durmasına yol açacaktır. Sinirin çevre dokudan diseke edilerek mobilize edilmesi sinirin boyunu arttıracaktır. Bu yöntem medyan ve ulnar gibi az motor dal içeren sinirler için daha uygundur. Sonuçta bir derece de olsa kan akımında bozukluk oluşacaktır. Mümkünse sinir boyunca damarların da serbestleştirilmesine çalışılmalıdır. Serbestleştirme işlemi kendi başına sinirin boyunda 2-4 cm bir uzunluk kazandırabilir. Ancak bu işlemin cerrahi alanda bir miktar fibrozise neden olacağı unutulmamalıdır. Sinir yolunun değiştirilmesi, sinirin normal anatomik seyrini değiştirerek uzunluğunun arttırılmasıdır. Çok az anatomik lokalizasyonda uygulanabilir. Örneğin ulnar sinirin epikondil üzerinden geçecek şekilde yolunun değiştirilmesi 3-5 cm ek uzunluk sağlayacaktır. Medyan sinir, pronatör teres’in önüne getirilirse 2 cm’lik kazanç sağlanır. Radyal sinir humerus kırıklarında kesilirse, öne taşınarak biseps ve brakialis kasları arasına yerleştirilebilir. Sinirler arası açıklık yakın ekleme pozisyon vererek de azaltılabilir. Yara iyileşmesini takiben eklem yavaş şekilde ekstansiyona getirilir. Diz ve dirsek fleksiyonu 90 derece, el bilek fleksiyonu 40 derecede sınırlanmalıdır. Tüm bunlara karşın minimal fleksiyondan fazlası gerekirse, ucuca anastomozun iptal edilip sinir greftinin kullanılması önerilmektedir. Kemik rezeksiyonu ve kısaltılması nadiren kullanılmaktadır. Yaygın kırık veya humerusun kötü kaynaması açık cerrahi girişim gerektirdiği zaman bir miktar kemik kaybı tolere edilebilir. Eğer serbestleştirme veya sinirin yolunun değiştirilmesi işlemi yapılamazsa, humerusun 5-6 cm’lik rezeksiyonu kabul edilebilir. Önkol ve alt ekstremitelerde kemik rezeksiyonu düşünülmemelidir.
ve distal sinir uçlarının normal fasiküler yapıyı elde edinceye kadar rezeksiyonunun sağlanmamasıdır. Normal fasiküler yapı görülünce gerginliğe yol açmadan ve periferik mikrosirkülasyon bozulmadan ucuca anastomoz yapılmalıdır. Eksternal Nöroliz: Eksternal nöroliz genellikle intraoperatif stimülasyon ile kayıt elde edilen sinirleri izole etmek için uygulanması dışında, skar dokusunun yapışıklık ve bası nedeniyle duyu ve motor defisitler dışında ağrıya yol açabileceği, rejenere aksonların büyümesini geciktirebileceği ve sinirin iyileşme hızını arttıracağı düşüncesi ile uygulanmaktadır. Burada sinir dokusu çevre dokudan tamamıyla ayrılmaktadır. Internal Nöroliz Fonksiyonel sinir fasiküllerini fonksiyonel olmayan fasiküllerden ayırt etmek ve fonksiyonel olmayan liflerin yeniden fonksiyonel hale getirilmesi için kullanılmaktadır. Ancak internal nöroliz bazen fonksiyonel sinir liflerinin hasar görmesine sebep olabilmektedir. Özellikle kapalı periferik sinir yaralanmalarında, gerilme ve bası sonucu oluşan hasar sonrası yeterli rejenerasyon oluşursa spontan aktivite, travma sonrası 8-10 haftalık süreçte EMG’den önce intraoperatif sinir aksiyon potansiyelleri kayıt teknikleri ile tespit edilebilmektedir. Pozitif kayıtta sıklıkla eksternal nöroliz uygulanır. Parsiyel sinir yaralanmalarında bir kısım sağlam fasiküllerin yanında yer alan skar ile çevrili fonksiyonel olmayan ve non-kozaljik ağrıya yol açan lifler için internal nöroliz uygulanmaktadır. Intraoperatif sinir aksiyon potansiyeli kayıtlarının elde edilemediği durumlarda ise sağlıklı nöral dokuya kadar rezeksiyon gereklidir. Epinöral Onarım: Epinöral tamir sinir cerrahisi içerisinde en yaygın metottur. Epinöryumu ucuca sütürleyerek yapılan nörorafi şeklidir. Sinir uçlarının kolayca yakınlaştırılabildiği hasarlanmalarda tercih edilir. Sinir uçları dikkatli ve nazik bir şekilde mobilize edilir ve epinöryumun görülmesini engelleyebilecek yumuşak doku parçacıklarından temizlenerek arındırılır. Uygun oryantasyon ve rotasyonel sapmadan kaçınmak için, epinöryumdaki longitidunal kan damarları gibi periferik sinirlerin eksternal işaretlerine ve bunların karşı karşıya gelmelerine dikkat edilmelidir. Buna ek olarak internal nöral topografinin inspeksiyonu da, fasikülleri uygun şekilde karşı karşıya getirmede yardımcı olacaktır. Sinir uçları sinirin uzun aksına dik olarak keskin bir bistüri ile kesilir. Sinir uçlarının deforme ve yumuşak olması nedeni ile bazı cerrahlar polietilen maddeden sargı ile sinir uçlarının stabilize edilmesini hatta soğutulmasını önermektedir. Büyük sinirler 15 numara bistüri ile, küçük sinirler ise mikromakas ile kesilebilir. Daha sonra sinir magnifikasyon altında onarım için uygun, sağlıklı görünümlü ve hasarlanmamış fasiküllerin tespit edilmesi için incelenir. Sinir uçları bu özellikleri gösterene kadar 1-2 mm aralıklarla birkaç kesi tekrarlanabilir. Onarımda bu basamağın kesinlikle atlanmaması gereklidir. Hasarlanmış sinir dokularının yeterince rezeke edilmeden onarıma geçilmesi cerrahi başarıyı olumsuz yönde ağır bir şekilde etkileyebilmektedir. Eğer bu aşamada sinir uçları karşı karşıya gelemeyecek düzeyde rezeke edilmesi gerekirse, sinir grefti kullanmak zorunluluğu doğar. Hasarlı sinir dokusunun primer onarımıyla kıyaslandığında, kısa mesafeler için hasarlanmamış sinir dokularının greftle onarımının cerrahi sonuçları çok daha iyidir. Eğer üst ve alt eklem uzunluğunun % 15’inden fazla bir sinir defekti varsa primer ucuca birleştirme olası değildir. Bu durumda da sinir grefti kullanmak gereklidir. Sinir uçları minimal gerginlik ile karşılıklı getirilmelidir. Epinöral uçlar saatçi penseti ile tutulmalı, çoğunlukla 6/0 ile 10/0 arasında mümkün olan en ince abzorbe olmayan nylon sütür materyali kullanılmalıdır. Bu sırada nöral elemanlara dikkat edilerek epinöryum tam kat halinde geçilmelidir. Ilk iki nylon sütür öncelikle 180 derece karşılıklı yerleştirilmelidir. Bu sayede sinirin rotasyonu engellenmiş olur. Daha sonra aralara 2-3 sütür uygulanmalıdır. Sütürün perinöryuma geçmemesine dikkat edilmelidir. Sütürler dikkatlice sıkılmalı ve fazla bası oluşturulmamalıdır. Sinirde fibrozis gelişme şansını minimale indirmek içen onarım mümkün olan en az sayıda sütür kullanılarak yapılmalıdır. Sütürlerin konmasından sonra sinir yüzleri karşı karşıya gelmeli ancak üst üste binmemelidir. Birçok polifasiküler sinir epinöral onarım ile sütüre edilir. Epinöral onarım; daha hızlı, kolay ve daha az manipülasyon gerektiren bir tekniktir ancak çok dikkatli cerrahi manipülasyonda bile fasiküllerin karşılıklı düzgün dizilişi sağlanamayabilir. Yara kapatıldıktan sonra, ekstremite 3-4 hafta için askıya alınmalıdır. Eğer sinir uçlarının karşılıklı getirilmesi için fleksiyon gerekiyorsa, askı çıkartıldıktan sonra yavaş yavaş (Her hafta 10-15 derece) ekstansiyon sağlanmalıdır. Birçok cerrah fleksiyon yerine sinir grefti kullanmayı önermektedir. Bazı cerrahlar ise herhangi bir cihaz ile immobilizasyon önermektedir. Insizyon ağrısının hastanın aktivitesini ilk 1-2 hafta için kısıtlayabileceği hatırlanmalıdır. Daha sonra hasta hafif aktiviteler için cesaretlendirilerek uygun fizik tedavi ve rehabilitasyon programına geçilmelidir. Fasiküler Onarım: Fasiküler onarımın amacı her iki uçtaki fasiküllerin birbiri ile optimal uyumunun ve rejenerasyonunun sağlanmasıdır. Bu onarım şeklinde fasiküller tek tek veya grup olarak sütüre edilirler. Fasiküler onarımda polifasiküler bir sinirde öncelikle uygun fasiküler gruplar belirlenir. Birbiri ile uyumlu fasiküller proksimal ve distalde saptanır. Sonrasında internal epinöryum fasiküler gruplar arasında diseke edilerek fasiküllerin yeterli mobilizasyonu sağlanmaya çalışılır. Mobilizasyonun tamamlanması sonrası onarıma geçilir. Genellikle cerraha en uzak olan zor erişilebilir fasiküller önce sütürlenmelidir. Eksternal epinöryumun onarımı cerrahi sırasında tansiyonu azaltmada faydalı olabilir. Internal epinöryuma gerekli olan en az sayıdaki (genellikle iki) sütür konur. Tek tek fasikül tamiri için fasiküllerin izolasyonu gereklidir. Fasikül, cerrahi olarak manipüle edilebilen sinir dokusunun en küçük ünitesidir. Buradaki sinir tamiri de fasiküler grup onarımındaki cerrahi prosedür ile aynı özelliktedir. Fasiküllerde motor ve kutanöz duysal dalların ayrılabildiği durumlarda kullanılabilir. Eğer oligofasiküler bir sinir var ve interfasiküler doku internal nörolize imkan vermiyor ve bu sırada sinirin zedelenme riski varsa bu onarım tercih edilmemelidir. Fasiküller büyütme altında dikkatlice diseke edilmeli, epinöral doku çevresel olarak 5-10 mm çıkartılmalıdır. Fibrotik sinir uçları normal fasiküler yapı görülene dek eksize edilmelidir. Perinöryum ince uçlu saatçi pensetiyle sütür geçirilinceye kadar kavranmalı, fasiküler komponent zedelenmeden tam kat geçilmelidir. Fasiküler onarımda 50-75 µm’lik iğne ve 8/0-10/0 sütür materyali en uygun ebatlardır. Bu onarım mikroskop altında gerçekleştirilmelidir. Eğer sütürler perinöryuma geçerse endonöral içerik kaybolacağı için, aksonal büyüme uygun koşullarda gerçekleşmez. Bu nedenle genellikle her anastomoz için 1-2 sütür kullanılması ve sinir uçlarının gevşek olarak bir araya getirilmesi önemlidir. Işlem sonrası ekstremite 4 hafta için askıya alınmalı, ardından aktif ve pasif hareketlere başlanmalıdır. Fasiküler onarımın avantajı, sağlam fasiküllere dokunulmadan sadece hasarlanan fasiküllerin onarımına imkan verebilmesidir (selektif onarım). Ayrıca fasiküllerin karşılıklı sütürlenmesinde optimal oryantasyon sağlar. Bununla beraber fasiküler onarımın dezavantajları da vardır. Ilki bu prosedürün oldukça uzun zaman gerektirmesidir. Bu tür onarımda daha fazla sütür kullanılır ve perinöryuma olan bu sütürler rejenerasyonu kısıtlayan fibrozis oluşum riskini arttırabilir. Interfasiküler liflere zarar verebilme şansını daha fazla olması, besleyen damarları hasarlandırma oranının da daha fazla olması gibi dezavantajları vardır. Fasikül-Matching Tekniği: Ne kadar çok akson tam olarak hedef organa yönlendirilirse, başarılı bir sinir rejenerasyonu şansı o oranda artar. Uyanık hastada yapılan intraoperatif sinir stimülasyonu bu amaç için uygulanan mevcut yöntemlerden biridir. Hastanın proksimal sinir ucunda fasiküllerin stimulusuna verdiği cevap, motor ve sensoryal sinir uçlarının ayırt edilmesini sağlayabilir. Ancak bu işlem için hastanın çok iyi koopere olması gerekmektedir ve bu işlem her hasta tarafından tolere edilemeyebilir. Motor ve sensoryal fasikülleri belirleyebilmek için histolojik boyama tekniği de uygulanabilir. Günümüzde asetilkolinesteraz ve karbonik anhidraz enzimi gibi bazı işaretleme tekniklerinin yardımı ile fasiküllerin ayrımı mümkün olabilmektedir. Ancak buna karşın intraoperatif boyama tekniği cerrahi süreyi yaklaşık 1 saat uzatabilmesi ve net bir sonuç verememe ihtimali nedeniyle çok sık kullanılmamaktadır. Sütürsüz Sinir Onarımı Sinir dokusunun sütür atılmadan onarımı ile geleneksel sütür teknikleri ile onarım sırasında sinir dokusunda oluşturulabilecek hasarlanmalar önlenmiş olacaktır. Bu metodun, konulan sütürlere bağlı muhtemel gerginliğin olmaması sebebi ile daha efektif olacağı düşünülmelidir. Bu tedaviye dahil olan metotlar fibrin yapıştırıcısı ile onarım, lazer ile onarım ve kılıflama metodu ile onarımdır. Fibrin yapıştırma ilk kez 1940’larda gündeme gelmiş ancak daha sonraki çalışmalarda bu yöntemin dikiş uygulamasına üstünlüğü Yüklə 179,35 Kb. Dostları ilə paylaş:
|