Патология. Тесная связь между ними основана на принципе единства структуры и функции. Задачи патологической анатомии

60) ФОРМЫ РОСТА ОПУХОЛИ. РОСТ ОПУХОЛИ ЭКСПАНСИВНЫЙ, ИНФИЛЬТРИРУЮЩИЙ И АППОЗИЦИОННЫЙ, ЭКЗОФИТНЫЙ И ЭНДОФИТНЫЙ.

Опухоль – это патологический процесс, характеризующийся безудержным размножением клеток, при этом нарушаются рост и дифференцировка клеток вследствие изменений их генетического аппарата.

По степени роста опухоль может быть:

1) экспансивной, т. е. растет сама из себя, отодвигая ткани. Паренхиматозные элементы, окружающие опухолевую ткань, атрофируются, и опухоль как бы окружена капсулой. Рост при этом замедлен и чаще носит доброкачественный характер. Злокачественно протекает в щитовидной железе и почках;

2) оппозиционный рост за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые клетки;

3) инфильтрирующий рост. При этом опухоль растет в окружающие ткани и разрушает их. Рост происходит в направлении наименьшего сопротивления (по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов).

По отношению роста опухоли к просвету полого органа различают: эндофитный (инфильтрирующий рост вглубь стенки органа) и экзофитный рост (в полость органа).

Микро: Паренхиму образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли. Строма образована как соединительной тканью органа, так и клетками самой опухоли. Клетки паренхимы опухоли индуцируют активность фибробластов, могут вырабатывать межклеточное вещество стромы. Продуцируют специфическое вещество белковой природы – ангеогенин, под действием которого в строме опухоли формируются капилляры.

Гомологичные опухоли – их строение соответствует строению органа, в котором развиваются (это зрелые дифференцированные опухоли).

Гетерологичные опухоли: их клеточная структура отличается от органа, в котором развиваются (мало– или недифференцированные опухоли). Доброкачественные опухоли гомологичные, медленно растущие, высокодифференцированные, не дают метастазов и не влияют на организацию. Злокачественные опухоли состоят из мало– или недифференцированных клеток, утрачивают схожесть с тканью, имеют клеточный атипизм, быстро растут и дают метастазы.


61.ДОБРОКАЧ., ЗЛОКАЧ. И ОПУХОЛИ С МЕСТНО ДЕСТРУИРУЮЩИМ РОСТОМ КРИТЕРИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ. ПОНЯТИЕ О РЕЦИДИВЕ.

Доброкачественные, или зрелые, опухоли состоят из клеток, в такой мере дифференцированных, что почти всегда можно определить, из какой ткани они растут (гомологичные опухоли). Характерны тканевый атипизм опухоли, ее экспансивный и медленный рост. Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм, как правило, не дает метастазов. В связи с осо­бенностью локализации (головной и спинной мозг) доброкачественные опу­холи иногда могут оказаться опасными. Доброкачественные опухоли могут малигнизироваться (от лат. malignum — злокачественный), т. е. озлокачествляться.

Злокачественные, или незрелые, опухоли состоят из мало- или недиф­ференцированных клеток; они утрачивают сходство с тканью (органом), из которой исходят (гетерологичные опухоли). Характерны клеточный атипизм, инфильтрирующий и быстрый рост опухоли. Выделяют дифференци­рованные (высоко-, умеренно- и низкодифференцированные) — менее злока­чественные и недифференцированные — более злокачественные опухоли. Уста­новление степени дифференцировки, а значит, и степени злокачественности опухоли имеет большое прогностическое значение.

Опухоли с местнодеструирующим ростом занимают как бы промежуточ­ное положение между доброкачественными и злокачественными: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.

Рецидив опухоли — появление ее на прежнем месте после хирур­гического удаления или лучевого лечения. Опухоль развивается из отдель­ных опухолевых клеток, оставшихся в области опухолевого поля. Рецидивы опухоли могут возникать и из ближайших лимфогенных метастазов, которые не были удалены во время операции.

62. СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ. ПРИНЦИПЫ ЕЕ ПОСТРОЕНИЯ. ВТОРИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОПУХОЛЯХ.

Принципы классификации опухолей

Классификация опухолей базируется на основе следующих основных критериев: степени зрелости (доброкачественные и злокачественные), гистогенетической и цитогенетической принадлежности (по клеточному и тканевому источнику развития), степени дифференцировки (для злокачественных опухолей).

Традиционная и самая распространенная клинико-морфологическая классификация подразделяет все новообразования на два важнейших класса: доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли, их свойства:

• 
  растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани;
  
• 
  как правило, четко отграничены и могут иметь фиброзную капсулу (псевдокапсулу);
  
• 
  в полых и трубчатых органах характеризуются чаще экзофитным типом роста (растут в просвет);
  
• 
  почти всегда растут медленно;
  
• 
  не дают метастазов;
  
• 
  обладают тканевым атипизмом, но не имеют атипии и полиморфизма клеток опухолевой паренхимы.
  
• 
  характеризуются митотической активностью опухолевой паренхимы, редко выходящей за пределы соответствующей нормы.
  

Злокачественные опухоли, их свойства:

• 
  обладают инвазивным (инфильтрирующим) ростом с прорастанием окружающих тканей и их разрушением;
  
• 
  в полых и трубчатых органах характеризуются как экзофитным, так и эндофитным типом роста;
  
• 
  почти всегда растут быстро;
  
• 
  часто дают метастазы;
  
• 
  обладают тканевым атипизмом, а также атипизмом и полиморфизмом клеток опухолевой паренхимы;
  
• 
  часто характеризуются повышенной митотической активностью опухолевой паренхимы и наличием зон некроза.
  

Следующая классификация основана на гистогенетическом принципе с учетом морфологического строения, локализации, особенностей структуры опухолей в отдельных органах, их доброкачественности и злокачественности. Термин «гистогенез опухолей» обозначает тканевое происхождение опухоли, что не совсем точно, так как в настоящее время мы можем нередко определять не только тканевое, но и клеточное происхождение неоплазмы, т.е. ее цитогенез. В отдельных случаях, наоборот, даже гистогенез опухоли остается неясным. Особенно хорошо изучен цитогенез опухолей кроветворной и лимфоидной ткани — гемобластозов. В основе теории цитогенеза гемобластозов положено учение о стволовых и полустволовых клетках-предшественниках кроветворения.

Классификация опухолей по гистогенезу

1. 
   Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
   
2. 
   Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).
   
3. 
   Мезенхимальные опухоли.
   
4. 
   Опухоли меланинобразующей ткани.
   
5. 
   Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
   
6. 
   Опухоли системы крови.
   
7. 
   Тератомы.
   

Весьма важным в клиническом и прогностическом отношении является гистологическая градация злокачественных новообразований по степени дифференцировки паренхимы.

Выделяют:

— высокодифференцированные опухоли: обладают паренхимой, которая по строению и функции ближе всего к своему нормальному аналогу. Клеточный атипизм и полиморфизм в них, как правило, выражены слабо. Склонность к росту, инвазии и метастазированию не достигает максимального уровня;

— умереннодифференцированные опухоли: указанные показатели выражены сильнее, степень злокачественности выше;

— низкодифференцированные опухоли: признаки, перечисленные выше, выражены особенно сильно, что реализуется в более значительных злокачественных потенциях.

Опухоли с более низкой степенью дифференцировки прогностически менее благоприятны.

Основные принципы классификации опухолей положены в основу Международной Онкологической Классификации Болезней (МКБ-О), которая пересматривается Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) каждые несколько лет.

Стадирование большинства злокачественных опухолей (за исключением лимфом и некоторых других опухолей) осуществляют по международной системе TNM.

В этой системе буквой Т (Тumor) обозначают протяженность местной инвазии в зоне основного опухолевого узла, буквой N (Nodes) — вовлечение в метастатический процесс региональных лимфатических узлов, буквой M (Metastases) — наличие отделенных гематогенных метастазов.

Например, рак молочной железы с широкой инвазией во все ее структуры, распространенными метастазами в лимфатические узлы и в легкие, печень в диагнозе должен кодироваться как T4N3M1. Если наличие метастазов не установлено, но не исключено, вместо цифры ставится знак «х» (T4NхMх).

Стадии онкологического заболевания, обозначаемые как I, II, III. IV рекомендуется использовать лишь дополнительно, по мере необходимости.

Вторичные изменения в опухолях представлены очагами некроза и кровоизлияний, воспалением, ослизнением, склерозом, отложением солей кальция (петрификация), разрастанием костных структур (оссификация), формированием кист.

Иногда эти изменения происходят в связи с применением лучевой терапии и химиотерапии и являются признаком терапевтического патоморфоза, поэтому при направлении биоптата или удаленной опухоли в патологоанатомическое отделение обязательно указывают проводимое лечение.

63) ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ БЕЗ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ. ДОБРО- И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РАКА.

Эпителиальные опухоли без специфической локализации - опухоли, развивающиеся из плоского или железистого эпителия, не выполняющего специфической функции, делят на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли.

Папиллома: опухоль из плоского или переходного эпителия. Имеет сосочковый вид (напоминает цветную капусту), построена из клеток разрастающегося покровного эпителия, чис­ло слоев увеличено. Строма выражена хорошо и растет вместе с эпителием. В папилломе сохраняются свойства эпителиальных опухолей: полярность, комплексность и наличие базальной мем­браны. Чаще всего папиллома наблюдается на коже, слизистых оболочках полости рта, пищевода, голосовых связок, лоханок по­чек, мочеточников.

Аденома: опухоль из призматического и железистого эпите­лия. Встречается на слизистых, выстланных призма­тическим эпителием, и в железистых органах. Аденомы слизи­стых оболочек, выступающие над поверхностью в виде полипа, называют аденоматозными (железистыми) по­липами. Если в аденоме сильно развита строма, то говорят о фиброаденоме. В опухоли эпителий сохраняет комплексность, полярность и базальную мембрану. Различают альвеоляр­ную, трабекулярную, сосочковую аденому. Если в аденоме образуются полости, то говорят о цистаденоме.

Злокачественные опухоли

Злокачественная опухоль, развивающаяся из низкодифференцированных клеток эпителия — это рак.

Различают следующие микроскопические формы рака:

"Рак на месте": Форма рака без инфильтри­рующего роста, но с выраженным клеточным атипизмом. Опу­холь растет в пределах эпителиального пласта.

Плоскоклеточный (эпидермальный) рак: Развивается в коже и слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием. Опухоле­вый эпителий теряет полярность, комплексность и базальную мембрану. В результате ороговения (ороговевающий рак) образуются раковые жемчужины. В эпители­альных клетках с низкой дифференцировкой ороговения не про­исходит. Развивается неороговевающий плоско­клеточный рак.

Аденокарцинома (железистый рак): Развивается из призмати­ческого эпителия, выстилающего слизистые и эпите­лия желез. В опухоли выражен клеточный атипизм, эпителий те­ряет комплексность, полярность, базальную мембрану. В зависи­мости от степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференци­рованную и низкодифференцированную аденокарциному. В опухоли часто встречаются некрозы и кровоизлияния.

Слизистый (коллоидный) рак: Клетки продуцируют большое количество слизи, имеют при­знаки выраженного клеточного атипизма. Слизистый рак — од­на из форм низкодифференцированной аденокарциномы.

Солидный рак: Форма низкодифференцированного рака. В клетках резко выражен клеточный атипизм. Имеет трабекулярное строение.

Мелкоклеточный рак: Форма низкодифференцированного рака. Построен из лимфоцитоподобных клеток. В нем часто от­мечаются некрозы и кровоизлияния.

Фиброзный рак (скирр): Построен из атипичных клеток, заму­рованных в сильно развитой строме (грубоволокнистой СТК). Относится к низкодифференцированным ракам.

Медуллярный (аденогенный) рак. Форма низкодифференци­рованного рака, построенного из атипичных эпителиальных клеток. Характеризуется преобладанием паренхимы над стромой. В нем часто встречаются некрозы и кровоизлияния.
64. ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕОПУХОЛИ. КОЖИ, ЩИТ.ЖЕЛЕЗЫ, НАДПОЧЕЧНИКОВ, ГИПОФИЗА, ЭПИФИЗА. Эти опухоли характеризуются тем, что они развиваются из клеток оп­ределенного органа и сохраняют морфологические, но иногда и функциональ­ные черты, присущие данному органу.

КОЖА. Опухоли кожи очень многочисленны и возникают как из эпидермиса, так и из придатков кожи: потовых и сальных желез, желез волосяных фол­ликулов. Эти опухоли разделяются на доброкачественные, опухоли с местнодеструирующим ростом и злокачественные. Важнейшими из них - Сирингоаденома.— доброкачественная опухоль из эпителия протоков по­товых желез. Различают сосочковую и тубулярную формы. Для первой ха­рактерно образование сосочков, покрытых двухслойным эпителием, для вто­рой — беспорядочно расположенных тубул, выстланных также двухслойным эпителием. Гидраденома — доброкачественная опухоль из секреторного эпителия потовых желез с сосочковыми выростами эпителия. Трихоэпителиома — добро­ качественная опухоль из волосяных фолликулов или их эмбриональных элемен­тов. Характерны порочно развитые волосяные фолликулы и плоскоэпителиаль­ные кисты, заполненные роговым веществом. Опухоли щитовидной железы разнообразны, так как каждая из ее клеток (А, В и С) может быть источником развития доброкачественных (аде­нома) и злокачественных(рак)опухолей. Аденомы щитовидной железы разнообразны. Фолликулярная аденома развивается из А- и В-клеток, приближается по строению к щитовидной железе, состоит из мелких (микрофолликулярная) и более крупных (макрофолликулярная) фолликулов. Солидная аденома происходит из С-клеток, выделяющих кальцитонин. Клетки опухоли крупные, со светлой оксифильной цитоплазмой, разрастаются среди заполненных коллоидом фолликулов. В тех случаях, когда в опухоли появляются кистозные образования с ветвящимися сосочковыми структурами, говорят о папиллярной аденоме щитовидной железы/

Рак щитовидной железы развивается чаще всего из предшествующей аденомы. Гистологически он представлен несколькими видами. Фолликулярный рак возникает на основе фолликулярной аденомы. Пред­ставлен атипичными фолликулярными клетками, прорастающими капсулу и стенки сосудов. Папиллярный рак-Состоит из разного размера по­лостей, выстланных атипичным эпителием и заполенных сосочками, исходя­щими из стенки кисты; местами сосочки врастают в стенку полостей и капсулу опухоли. Солидный (медуллярный) рак с амилоидозом стромы гистогенетически связан с С-клетками, В строме опухоли выявляется амилоид, который образуется опухолевыми клетками. Недифференцированный рак-Построен из гнезд и беспорядочно расположенных клеток разных размеров, иногда очень мелких (мелкоклеточный рак) или гигантских (гигантоклеточный рак).

НАДПОЧЕЧНИКИ. Доброкачественными опухолями коркового вещества надпочечни­ков являются адренокортикальные аденомы, которые могут иметь различное строение. Светлоклеточная адренокортикальная аденома, одиночная или мно­жественная, построена из крупных со светлой цитоплазмой клеток, содер­жащих липиды. Проявляется гиперальдостеронизмом (синдром Конна), по­этому эту аденому называют также альдостеромой.

Темноклеточная адренокортикальная аденома состоит из мелких темных клеток, содержащих липофусцин и образующих анастомозирующие тяжи. Проявляется андрогенной активностью (андростерома), возникают признаки вирилизма (омужествления, от лат. vir — мужчина), реже — синдром Кушинга. Смешанная адренокортикальная аденома, состоящая из светлых и темных клеток, проявляется гиперкортицизмом (синдром Кушинга), поэтому ее называют кортикостеромой. Гломерулезоклеточная аденома построена из пенистых клеток, не содержащих липидов; структура ее напоминает клубочковую зону надпочечника. Клинические проявления связаны с избыточной продукцией минералокортикоидов. Злокачественная опухоль коркового в е щ е с т в а надпочеч­ников — адренокортикальный рак. Имеет полиморфное строение. Характерен инвазивный рост, преимущественно гематогенное метастазирование. Встре­чается редко.

Доброкачественную опухоль мозгового вещества над­почечников называют феохромоцитомой (от греч. phaios — темный и chroma — окраска). Феохромоцитома — гормонально-активная опухоль, обычно одно­сторонняя, на разрезе серо-красного или бурого цвета. Построена из поли­морфных клеток со светлой цитоплазмой (клетки хромаффинной ткани), которые выделяют большое количество катехоламинов, что обусловливает повышение артериального давления и ряд других расстройств.

Злокачественная опухоль мозгового в е щ е с т в а надпочеч­ников — злокачественная феохромоцитома (злокачественная феохромобластома)—отличается выраженным клеточным атипизмом, встречается крайне редко.

Эпифиз. Органоспецифическая опухоль эпифиза — пинеалома — построена из же­лезистого эпителия и нейроглии. Вызывает в организме обменные и гормо­нальные нарушения. Встречается редко. Злокач. Опухоль эпифиза и гипофиза-злокачественная инсулома.

65. ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МАТКИ, МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.

развиваются из эпителиальных клеток определенного органа и сохраняют морфологические, а иногда и функциональные признаки этого органа (продукция опухолевой тканью гормонов и биологически активных веществ)

Молочная железа. Опухоли очень разнообразны и часто развиваются на фоне узловой формы фиброзно-кистозной болезни.

Фиброаденома. Доброкачественная опухоль из железистого эпителия с сильно развитой стромой. Встречается в любом возрасте, но чаще в 20-45 лет. В зависимости от диаметра образующих опухоль железистых трубок и характера расположения соединительной ткани различают периканаликулярную и интраканаликулярную фиброаденомы. Интраканаликулярная фиброаденома характеризуется удлинением железистых трубок, впячиванием в их просвет участков миксоматозной соединительной ткани, вследствие чего просвет протока становится щелевидным. При концентрическом разрастании внутридольковой соединительной ткани вокруг протоков, сохраняющих небольшие размеры, возникает периканаликулярная фиброаденома. Редко встречается листовидная (филлоидная) опухоль при которой отмечается выраженная пролиферация стромального компонента.

Рак молочной железы. Является самой частой неоплазией у женщин, важнейшую роль в его развитии играют женские половые гормоны (эстрогены). Рак молочной железы представлен следующими основными формами: неинфильтрирующим дольковым и протоковым раком, инфильтративными формами этих раков, раком соска (рак Педжета). Кроме этого существуют редкие формы рака молочной железы, такие как слизистый рак, апокринный и др.

Неинфильтрирующий (неинвазивный) дольковый рак. Как правило, обнаруживается при микроскопическом исследовании молочной железы, удаленной по поводу доброкачественного новообразования. Микроскопически построен из атипичных клеток, растет в дольке, имеет железистый или солидный варианты.

Неинфильтрирующий (неинвазивный) протоковый рак. Макроскопически представлен расширенными протоками, из которых на разрезах выдавливаются крошащиеся желтоватые массы. Микроскопически может быть сосочковым, криброзным и угревидным (солидные пролифераты опухолевых клеток с массивным некрозом в центре). Растет в пределах протока, часто встречаются микрокальцинаты.

Инвазивные формы протокового и долькового рака макроскопически представлены преимущественно плотными звездчатыми узлами белесоватого цвета с желтоватым крапом. При микроскопии состоят из скиррозных, криброзных, альвеолярных и тубулярных железистых структур с клеточным полиморфизмом.

Рак Педжета. Развивается из эпидермиса или эпителиальных клеток крупных протоков. Образуются крупные светлые клетки (клетки Педжета) в базальных и средних слоях эпидермиса. Опухоль локализуется в области соска и ареолы.

Примерно 70% всех раков МЖ являются позитивными в отношении экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и/или прогестерона (PR). Опухоли, экспрессирующие ER и PR, поддаются гормональной терапии. Прогноз заболевания устанавливается в результате исследования ER, PR, трансмембранного рецептора к факторам роста HER-2/neu и ядерного белка Ki-67. HER-2—положительные случаи рака молочной железы характеризуются низкой эффективностью не только гормональной, но и химиотерапии, более низким уровнем выживаемости и более злокачественным течением. Белок Ki-67 является маркером клеточной пролиферации. Чем выше пролиферативная активность клеток опухоли, тем хуже прогноз.

Злокачественная опухоль из многослойного плоского эпителия называется плоскоклеточным раком. Он развивается в органах, в которых в норме есть многослойный плоский эпителий (кожа, пищевод, влагалищная порция шейки матки и др.),

66) МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ. САРКОМА ЕЕ ВИДЫ
ИЗ мезенхимы развиваются СТК, сосуды, мышцы, кости, хрящи, серозные оболочки, кроветворная система. Все эти ткани являются источником доброкачественных и злокачественных опухолей.
Доброкачественные опухоли

Фиброма. Опухоль СТК, построена из кле­ток типа фибробластов, фиброцитов и пучков коллагеновых во­локон. Выделяют два вида фибром: плотную с преобладани­ем пучков коллагеновых волокон и м я г к у ю, построенную из большого количества клеток и рыхлой соединительной ткани. Десмоид — особая разновидность фибромы, характеризую­щаяся инфильтрирующим ростом. После удаления рецидивирует. Встречается преимущественно у женщин.

Дерматофиброма (гистиоцитома). Построена из клеток типа фибробластов, гистиоцитов, макрофагов, фиброцитов. Харак­терны крупные многоядерные клетки, содержащие гемосидерин и липиды (клетки Тутона). Встречается чаще всего на коже ко­нечностей.

Липома. Построена из липоцитов жировой клетчатки, бывает одиночной или множественной. Иногда растет, инфильтрируя мышцы (внутримышечная, или инфильтрирую­щая, липома).

Гибернома. Развивается из клеток бурого жира, обычно оди­ночная. Чаще всего локализуется в межлопаточной области спи­ны.

Лейомиома. Возникает из гладких мышц, пучки мышечных волокон хаотично переплетаются. Для отличия от фибромы ткань окрашивают по методу Ван-Гизона. Если строма развита сильно, то говорят о фибромиоме.

Рабдомиома. Развивается из клеток поперечнополосатых мышц, напоминающих эмбриональные мышечные волокна.

Зернисто-клеточиая опухоль (опухоль Абрикосова). Имеет нейрогенное происхождение, развивается из клеток шванновской оболочки нервов. Наиболее часто локализуется в языке.

Гемангиома. Собирательное понятие. Различают следующие виды:

-капиллярная гемангиома — построена из ветвя­щихся сосудов капиллярного типа, чаще локализуется в коже;

-венозная гемангиома — построена из сосудов, об­разующих полости, напоминающие вены;

-кавернозная гемангиома — состоит из крупных тонкостенных сосудистых полостей, заполненных кровью (встре­чается в печени, коже);

-доброкачественная гемангиоперицитома — построена из хаотично переплетающихся капилляров, ок­руженных муфтами из пролиферирующих перицитов.

Лимфангиома. Построена из лимфатических сосудов различ­ной формы и размеров, заполненных лимфой.

Доброкачественная снновиома. Развивается из синовиоцитов сухожильных влагалищ и сухожилий. Строит альвеолярные стру­ктуры. Часто образует гигантские клетки. Иногда в опухоли встречаются ксантомные клетки.

Доброкачественная мезотелиома. Возникает из мезотелия, напоминает фиброму.

Остеома. Построена из костных балочек, разделенных волок­нистой тканью, различают губчатую и компактную остеомы.

Доброкачественная остеобластома. Состоит из мелких остеоидных, частично обызвествленных костных балочек, разделен­ных волокнистой тканью с остеокластами.

Хондрома. Построена из беспорядочно расположенных кле­ток гиалинового хряща.

Доброкачественная хондробластома. Отличается от хондро­мы лишь тем, что в ней обнаруживают хондробласты.

Гигантоклеточная опухоль. Построена из гигантских клеток и фиброзной ткани, в ней встречаются и ксантомные клетки. Гис­тогенез этой опухоли неясен, она дает рецидивы, иногда метастазирует гематогенным путем.

Злокачественные опухоли (саркомы).

Фибросаркома. Злокачественная опухоль СТК. Построена из атипичных фибробластоподобных клеток. В зависимости от степени дифференцировки выделяют диф­ференцированную фибросаркому, которая позд­но дает метастазы, и низкодифференцированную фибросаркому, для которой характерны и ранние мета­стазы.

Выбухающая дерматофиброма (злокачественная гистиоцитома). Отличается от доброкачественного аналога наличием ати­пичных клеток с митозами. Растет медленно, метастазы дает редко.

Липосаркома (липобластическая липома). Злокачественная опухоль из жировой ткани. Различают несколько типов: преи­мущественно высокодифференцированную, преимущественно миксоидную, преимущественно круглоклеточную, преимущественно полиморфно-клеточную. Липосаркомы растут медленно, поздно дают метастазы.

Злокачественная гибернома. Отличается от доброкачествен­ного аналога выраженным клеточным полиморфизмом. Иногда встречаются гигантские клетки.

Лейомиосаркома. Злокачественная опухоль из гладких мышц. Характеризуется выраженным полиморфизмом клеток и боль­шим количеством митозов.

Рабдомиосаркома. Редкая злокачественная опухоль из попе­речнополосатых мышц. Имеет полиморфное строение, что часто затрудняет дифференциальную диагностику.

Злокачественная зернисто-клеточная опухоль. Отличается от доброкачественного аналога выраженным полиморфизмом кле­ток, митозами.

Aнгиосаркома. Злокачественная опухоль из сосудов. Отлича­ется выраженным клеточным атипизмом, происходит из эндотелиальных клеток (злокачественная гемангиоэндотелиома) или перицитов (злокачественная гемангиоперицитома). Для опухоли характерны быстрый рост и ранние метастазы.

Лнмфангиосаркома. Злокачественная опухоль лимфатиче­ских сосудов.

Синовиальная саркома (злокачественная синовиома). Имеет монофазное или двухфазное строение из клеток, образующих псевдоэпителиальные железистые образования, и атипичных фибробластоподобных клеток. Растет быстро, рано метастазирует.

Злокачественная мезотелиома. Развивается в брюшине, плев­ре. Построена из атипичных клеток, образующих сосочковые или тубулярные структуры.

Остеосаркома (остеогенная саркома). Построена из атипич­ных клеток типа остеобластов с множеством митозом и прими­тивной кости.

Хондросаркома. Характеризуется выраженным полиморфиз­мом атипичных клеток хондроидного типа, образованием хондроидного межклеточного вещества. Могут быть очаги остеогенеза, ослизнения. Растет медленно, дает поздние метастазы.
67.ОПУХОЛИ КОСТНОЙ, МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ, СОСУДОВ. Опухоли костной ткани бывают:1)доброкачественные – остеома. Наблюдается в мелких костях конечностей, костях черепа. Растет в виде узла (экзостоза). Гистологически построена по принципу компактной губчатой кисти, но при этом отличается от нормальной ткани атипией; 2) злокачественные – остеосаркома. Преимущественная локализация – концы длинных трубчатых костей и метаэпифизарные сочленения. Встречается преимущественно в молодом возрасте (до 30 лет). Остеосаркома – одна из наиболее злокачественных опухолей – рано метастазирует. Микроскопически: опухолевые остеобласты разной формы, участки остеопластики (способность опухолевых клеток продуцировать костную ткань). Опухоли сосудистой ткани Из артерий, капилляров – ангиомы, лимфатических сосудов – лимфоангиомы. Ангиомы бывают врожденные (багрово-синюшные пятна) и приобретенные. Могут быть ангиомы печени, селезенки, которые протекают бессимптомно, выявляются случайно, имеют маленькие размеры (менее 2 см). Приобретенные ангиомы располагаются на коже, слизистых оболочках. Могут проявляться во время беременности. Злокачественные сосудистые опухоли встречаются очень редко – гемангиоэндотелиома. Гладкие мышцы. Доброкачественные опухоли – лейомиомы. Локализация: мягкие ткани нижних конечностей, внутренние органы (ЖКТ). Наиболее часто в матке – фибромиома – это лейомиома, которая подверглась фиброзу. Фибромиома – это не столько опухоль, сколько дисгормональный пролиферативный процесс, который возникает у женщин при нарушении баланса половых гормонов. Злокачественные: лейомиосаркомы. Встречаются в матке, мягких тканях конечностей. Для них характерны ранние метастазы. Поперечно-полосатые мышцы. Опухоли поперечно-полосатых мышц:1) доброкачественные – рабдомиомы;2) злокачественные – рабдомиосаркомы. Опухоль очень быстро растет и приводит больного к смерти еще до появления метастазов, так как прорастает жизненно важные органы. Гистология: клетки – «ремни» – вытянутые клетки, иногда с поперечной исчерченностью. Клетки с крупным телом и длинным отростком (типа теннисной ракетки).
68.ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

Меланинобразующие клетки нейрогенного происхождения (меланоциты) могут быть источником опухолеподобных образований, называемых невусами, и истинных опухолей — меланом.

Невусы встречаются в коже, часто на лице, туловище в виде выбухающих образований темного цвета. Различают несколько видов невусов, из которых важнейшими являются: пограничный; внутридермальный; сложный (смешан­ный); эпителиоидный.^ или веретеноклеточный (ювенильный); голубой. Погра­ничный невус представлен гнездами невусных клеток на границе эпидермиса и дермы. Внутридермальный невус, встречающийся наиболее часто, состоит из гнезд и тяжей невусных клеток, которые располагаются только в дерме. Невусные клетки содержат много меланина. Нередко обнаруживаются многоядерные гигантские невусные клетки. Сложный невус имеет черты как пограничного, так и внутридермального (смешанный невус). Эпителиоидный (веретеноклеточный) невус встречается на лице преимущественно у детей (ювенильный невус), состоит из веретенообразных клеток и эпителиоидных клеток со светлой цито­плазмой. Характерны многоядерные гигантские клетки, напоминающие клетки Пирогова — Лангханса или клетки Тутона. Меланина в клетках мало или он отсутствует. Невусные клетки образуют гнезда как на границе с эпидермисом, так и в толще дермы. Голубой невус встречается у людей в возрасте 30—40 лет в дерме, чаще в области ягодиц и конечностей. Он имеет вид узелка с голубова­тым оттенком, состоит из пролиферирующих меланоцитов, которые могут про­растать в подкожную клетчатку. По строению голубой невус близок к меланоме, но является доброкачественным новообразованием и лишь изредка дает реци­дивы.

Меланома (меланобластома, злокачественная меланома) —злокачествен­ная опухоль меланинобразующей ткани, одна из самых злокачественных опу­холей с выраженной наклонностью к метастазированию. Она развивается в ко­же, пигментной оболочке глаза, мозговых оболочках, мозговом слое надпочечни­ков, редко — в слизистых оболочках. Возможно развитие меланомы из невуса. Большинство меланом локализуется в коже лица, конечностей, туловища. Мела­нома может иметь вид коричневого пятна с розовыми и черными вкраплениями (поверхностно-распространяющаяся меланома), сине-черного мягкого узла или бляшки (узловая форма меланомы). Она состоит из веретенообразных или по­лиморфных, уродливых клеток. В цитоплазме большинства их обна­руживается меланин желто-бурого цвета. Иногда встречаются беспигментные меланомы. В опухоли много митозов, отмечаются очаги кровоизлияний и некроза. При распаде опухоли в кровь выбрасывается большое количество меланина и промеланина, что может сопровождаться меланинемией и меланинурией. Меланома рано дает гематогенные и лимфогенные метастазы.

69) НЕЙРОЭКТОДЕРМАЛЬНЫЕ И МЕНИНГОСОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Опухоли нервной системы и оболочек мозга: могут происходить из центральной, ве­гетативной, периферической нервной системы и мезенхимальных элементов. Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. При локализации опухолей в ЦНС вне зависимости от строения течение всех опухолей злокачественное, они метастазируют в пределах ГМ и СМ.

Опухоли ЦНС: разделяются на нейроэктодермальные и менингососудистые.

Нейроэктодермальные опухоли - развиваются наиболее часто из элементов глии и представлены различными доброкачествен­ными и злокачественными глиомами.

Глиальные опухоли

Астроцитома. Доброкачественная опухоль, одна из частых опухолей нейроэктодермальной природы. Развивается из клеток астроцитарной глии. В зависимости от строения выделяют фиб­риллярную, протоплазматическую, фибриллярно-протоплазматическую астроцитому.

Астробластома. Злокачественный аналог астроцитомы. От­личается клеточным атипизмом, быстрым ростом, некрозами и метастазами в пределах ЦНС.

Олигодендроглиома. Доброкачественная опухоль из олигодендроглии. В ней встречаются иногда кальцинаты, кисты.

Олигодендроглиобластома. Злокачественная опухоль с выра­женным клеточным атипизмом, наличием очагов некроза. Быст­ро растет.

Эпендимальные опухоли и опухоли хориоидного эпителия

Эпендимома. Доброкачественная опухоль глиальной приро­ды, развивающаяся из эпендимы желудочков мозга; образует псевдорозетки вокруг сосудов.

Эпендимобластома. Злокачественная опухоль. Характеризу­ется выраженным клеточным полиморфизмом, напоминает глиобластому. Растет быстро, дает метастазы в пределах ЦНС.

Хориоидная папиллома (хориоидпапиллома). Доброкачест­венная опухоль, развивается из эпителия сосудистого сплетения мозга, состоит из ворсинчатых разрастаний эпителия.

Хориоидкарцинома (злокачественная хориоидная папилло­ма). Расположена в желудочках мозга, построена из атипичных клеток хориоидэпителия (папиллярный рак).

Нейрональные опухоли

Ганглиоиеврома (ганглиоцитома). Доброкачественная опу­холь, построенная из зрелых ганглиозных клеток. Встречается редко.

Гаиглионевробластома. Очень редкая опухоль, злокачествен­ный аналог ганглионевромы.

Нейробластома. Построена из нейробластов, включает много митозов, клетки растут, образуя синцитий. Встречается редко.

Низкодифференцированные и эмбриональные опухоли

Медуллобластома. Очень злокачественная опухоль, построен­ная из медуллобластов. Встречается у детей, расположена обыч­но в черве мозжечка.

Глиобластома. Одна из самых частых злокачественных опухо­лей головного мозга. Для нее характерны выраженный клеточ­ный атипизм, некрозы и кровоизлияния. Опухоль быстро растет и рано дает метастазы.

Менингососудистые опухоли

Опухоли возникают из оболочек мозга и родственных им тканей.

Менингиома (арахноидэндотелиома). Доброкачественная опу­холь, исходящая из мягких мозговых оболочек, построена из эндотелиоподобных клеток, в которых часто откладывается из­весть и образуются псаммомные тельца. В зависимости от строе­ния выделяют несколько вариантов менингиом.

Менингеальиая саркома. Злокачественный аналог менингиомы. По строению напоминает фибросаркому.
70. ОПУХОЛИ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ развиваются из разной зрелости ганглиозных клеток (симпатогонии, симпатобласты, ганглионейроциты) вегетативных ганглиев (как симпатических, так и парасимпатических), а также из клеток нехромаффинных параганглиев (гломусов), генетически связанных с симпатической нервной системой. 
Сюда относятся доброкачественные опухоли — ганглионеврома, хемодектома, гломусная опухоль, или нехромаффинная параганглиома, и наиболее злокачественная симпатогониома, встречающаяся преимущественно у маленьких детей. Опухоли периферической нервной системы возникают из оболочек нервов. Могут встречаться в нервах любых органов, в том числе и в черепно-мозговых. 

Наиболее частая из них — невринома (шваннома, неврилеммома) — опухоль, развивающаяся из леммоцитов, клеток шванновской оболочки нервных стволов. Нередко встречается невринома слухового нерва, которая располагается в углу между пирамидой височной кости, покрышкой (палаткой) мозжечка и мозжечком (мостомозжечковый угол). Гистологически построена из вытянутой формы клеток с ядрами палочковидной формы. Очень характерны для невриномы палисадные структуры: чередование участков параллельно лежащих ядер (ядерные палисады, тельца Верокаи) с участками, состоящими из волокон.

Нейрофиброма — опухоль, связанная с оболочками нерва, но состоящая из соединительной ткани с примесью нервных волокон. 
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) — системное заболевание и характеризуется развитием множественных нейрофибром нервов и кожи. Различают периферическую и центральную формы нейрофиброматоза.
71.ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ. ЛЕЙКОЗЫ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ФОРМЫ. ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ, ЕГО ВИДЫ.МОРФ.ХАР-КА.

Опухоли системы крови делят на системные, или лейкозы, и регио­нарные, или злокачественные лимфомы. Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным прогрессирующим разра­станием кроветворных клеток опухолевой природы-лейкозных клеток. Лейкозы — полиэтиологические заболевания. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной системы. Среди мутагенов следует назвать вирусы, ионизирующее излучение, ряд химических веществ. Патогенез лейкозов связывают с активацией клеточных онкогенов (протоонкогенов) при воздействии различных этиологических факторов, что ведет к нарушению пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток и их зло­качественной трансформации В зависимости от степени дифференцировки (зрелости) опухоле­вых клеток крови и характера течения (злокачественное и доброкачест­венное) лейкозы делят на острые и хронические. Для острого лейкоза характерны пролиферация недифференцированных или малодифференцированных, бластных, клеток («властные» лейкозы) и зло­качественность течения. среди острых лейкозов выделяют следующие гистогенетические формы: недифференциро­ванный, миелобластный, лимфобластный, монобластный (миеломонобластный), эритромиелобластный и мегакариобластный. Недифференцированный острый лейкоз развивается из клеток-предшественников первых трех классов, лишен­ных морфологических признаков принадлежности к тому или иному ряду крове­творения. Остальные формы острого лейкоза происходят из клеток-предшест­венников IV класса, т. е. из клеток-бластов. Острый недифференцированный лейкоз. Он характеризуется инфильтра­цией костного мозга (рис. 130), селезенки, лимфатических узлов и лимфоидных образований (миндалины, групповые лимфатические и солитарные фолликулы), слизистых оболочек, стенок сосудов, миокарда, почек, головного мозга, мозго­вых оболочек и других органов однородного вида недифференцированными клетками гемопоэза. Кост­ный мозг плоских и трубчатых костей красный, сочный, иногда с сероватым оттенком. В связи с лейкозной инфильтрацией слизистой оболочки полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит — некротиче­ская ангина. Острый миелобластный лейкоз (острый миелолейкоз). Эта форма острого лейкоза проявляется инфильтрацией костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи опухолевыми клетками типа миелобластов. Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг). Селезен­ка и печень в результате лейкозной инфильтрации увеличиваются, но больших размеров не достигают. То же можно сказать и о лимфатических узлах. Острый лимфобластный лейкоз. Лейкемическая инфильтрация выражена наибо­лее резко в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. Селезенка резко увеличивается, становится сочной и красной, рисунок ее стерт. Значительно уве­личиваются и лимфатические узлы (средостения, брыжеечные), на разрезе ткань их бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет и вилочковая железа, кото­рая достигает иногда гигантских размеров. Острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз. Он мало чем отлича­ется от острого миелобластного лейкоза. Острый эритромиелобластный лейкоз (острый эритромиелоз ди Гульельмо). Это редкая форма (1—3% всех острых лейкозов), при которой в костном мозге происходит разрастание как эритробластов и других ядросодержащих клеток эритропоэза, так и миелобластов, монобластов и недифференцирован­ных бластов. Острый мегакариобластный лейкоз. Одна из наиболее редких форм острого лейкоза, для которой характерно присутствие в крови и костном мозге наряду с недифференцированными бластами также мегакариобластов, уродливых мегакариоцитов и скоплений тромбоцитов.
Хронические лейкозы характеризуются пролиферацией созревающих дифференцированных клеток костного мозга.

Хронический миелолейкоз имеет стадийное течение. Выделяют начальную стадию, при которой клетки костного мозга не отличаются от нормальных, но содержат так называемую филадельфийскую или Ph-хромосому, стадию развернутых проявлений, акселерации, бластного криза. Начиная со стадии развернутых клинических проявлений, развивается гиперплазия костного мозга, который приобретает пиоидный вид, увеличение печени (до 5-6 кг), селезенки (до 6-8 кг). На разрезах селезенка темно-красного цвета с ишемическими инфарктами, обусловленных лейкозными тромбами. Печень с гладкой поверхностью, коричневато-серого цвета. Лейкозная инфильтрация в печени обычно наблюдается по ходу синусоидов, значительно реже она видна в портальных трактах и в капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии. Иногда отмечается гемосидероз печени. В селезенке лейкозные инфильтраты располагаются в красной пульпе. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. Появление в крови бластных (недифференцированных) клеток говорит о развитии у больного бластного криза. Бластный криз приводит к резкому утяжелению течения заболевания, которое напоминает острый лейкоз, и нередко в этот период заканчивается смертельным исходом. В костном мозге практически отсутствуют жировые клетки, выражена трехростковая пролиферация с преобладанием гранулоцитарного ростка, отмечаются скопления промиелоцитов, миелоцитов и бластных клеток. При хроническом миелоцитарном лейкозе миелобласты в костном мозге составляют не более 5%. При увеличении их количества более 5% говорят об обострении заболевания или о бластном кризе, рост числа бластных клеток характерен также для терминальной стадии заболевания.

Клинически хронический миелолейкоз начинается с общей симптоматики, обусловленной анемией, в развернутой стадии присоединяются кровотечения и кровоизлияния, связанные с дефицитом и функциональными дефектами тромбоцитов, боли в левом подреберье, обусловленные инфарктами в увеличенной селезенке, инфекционные заболевания.

Хронический лимфоцитарный лейкоз
73) ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ ЛИМФОЦИТАРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ.

Хронические лейкозы - отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток, более длительным течением.

Первая стадия заболеваний характеризуется присутст­вием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относи­тельно доброкачественно, хронически и называется м о н о клоновой, доброкачественной.

Вторая стадия обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачествен­ным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных погибают в стадии бластного криза.

Хронические лимфоцитарные лейкозы: хронический лимфолейкоз и болезнь Сезари (лимфоматоз кожи), Т-клеточный лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный лей­коз (В-клеточный), волосато-клеточный лейкоз (В-клеточный), парапротеинемические лейкозы. Наибольшее значение имеет хронический лимфолейкоз.

Хронический лимфолейкоз. Встречается обыч­но у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте. Мужчины бо­леют в два раза чаще женщин. Заболеваемость достигает 6 слу­чаев на 100 000 населения.

Цитогенез — в 95 % случаев из В-клеток. Опухолевые клетки напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты.

Клиника: лимфаденопатия, ане­мия, тромбоцитопения, гранулоцитопения, предрасположен­ность к инфекционным осложнениям. Прогноз хо­роший, заболевание протекает с высокими показате­лями выживаемости. Однако в финале может развиться Бластный криз.

Лейкозные инфильтраты диффузно поражают костный мозг, ЛУ, которые достигают значительных размеров, образуя мягкие или плотноватые пакеты, а также сда­вливать соседние органы. Селезенка резко увеличена, ее масса составляет несколько килограммов. Печень увеличена в меньшей степени. Больные умирают обычно от инфекционных осложнений.

Парапротеинемические лимфолейкозы: миеломная болезнь, пер­вичная макроглобулинемия Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей Франклина. Особенностью парапротеинемических лейко­зов является способность опухоле­вых клеток синтезировать однородные Ig или их фрагменты — парапротеины. Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохра­няя в извращенной форме способность синтезировать Ig.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого — Калера) встречается у взрослых, с локализацией процесса на "территории" КМ.

По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в КМ выделяют: диффузную, диффузно-узловатую, множественно-узловатую формы миеломы;

По клеточному со­ставу — плазмоцитарную, плазмобластную, полиморфно-кле­точную и мелкоклеточную миелому.

В зависимости от способности секретировать различные ти­пы парапротеинов: несекретирующие, диклоновые миеломы, миелому Бенс-Джонса, G-, А-, М-миеломы. Наиболее часто встречаются G-, А-миелома, миелома Бенс-Джонса.

Опухолевая ткань разрастается преимущественно в плоских костях (череп, ребра, таз) и в позвоночнике, инициируя в них остео лизис, остеопороз. На рентгенограмме очаги поражения име­ют вид гладкостенных пробоин. Полости образуются в местах роста миеломная клеток за счет активации ими остеокластов, осуществляющих лизис и резорбцию костной ткани (пазушное рассасывание).

Осложнения: развиваются вследствие де­струкции костной ткани — патологические переломы, боли в костях, а также из-за продукции парапротеинов — амилоидоз (AL-амилоидоз), парапротеинемическая кома и парапротеиноз ор­ганов.

Хронические миелоцитарные лейкозы: хрони­ческий миелоцитарный лейкоз с или без филадельфийской хро­мосомы, ювенильный хронический миелоцитарный лейкоз, хро­нический нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, первичный миелофиброз (мегакариоцитарная дифференцировка опухолевых клеток). Встречается в лю­бом возрасте, немного чаще у лиц мужского пола. Заболевание протекает в две или три стадии: хрониче­ская стадия, промежуточная и бласттрансформации.

Хроническая стадия длится 3—4 года, нередко не имеет кли­нических проявлений. Морфологически в эту стадию обнаружи­вают сплено- и гепатомегалию, анемию. В КМ, пери­ферической крови, в селезенке, печени и ЛУ обнаруживают увеличение про- и цитарных форм миелоидного ростка. Промежуточная стадия сопровождается нарастанием слабо­сти, повышением температуры тела, появлением клеток с новы­ми отклонениями, резистентных к применяв­шимся цитостатикам, прогрессированием сплено- и гепатомегалии. Эта стадия длится несколько месяцев. Стадия бласттрансформации — бластного криза — закан­чивается смертью больных, несмотря на проводимую терапию, в очень короткие сроки. В инфильтратах в КМ и во вну­тренних органах, а также в периферической крови появляются бластные формы (12—25 %), опухолевые клоны с новыми цито-генетическими нарушениями.

Исходы: У 10 % больных заболевание заканчивается миелофиброзом, обусловленным действием цитостатиков. Другой причиной миелофиброза может быть двухростковая пролиферация клеток ти­па цитарных предшественников грануло- и мегакариоцитарного ростков. Последние продуцируют фактор роста тромбоцитов, ак­тивирующий фибробласты.

На аутопсии: имеются изменения внутренних ор­ганов: пиоидный костный мозг, значительные сплено- и гепатомегалия, умеренное увеличение ЛУ.
74. ХР.ЛЕЙКОЗЫ.КЛАССИФИКАЦИЯ.ХР.ЛЕЙКОЗЫ МОНОЦИТАРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ.

Хронические лейкозы: Миелоцитарного происхождения: 1) хронический миелоидный; 2) хронический эритромиелоз; 3) эритремия; 4) истинная полицитемия (синдром Вакеза — Ослера).Лимфоцитарного происхождения: 1) хронический лимфолейкоз; 2) лимфоматоз кожи (болезнь Сезари); 3) парапротеинемические лейкозы: а) миеломная болезнь; б) первичная макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема); в) болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).Моноцитарного происхождения: 1) хронический моноцитарный лейкоз; 2) гистиоцитозы.

Хронические лейкозы моноцитарного происхождения К этим лейкозам относят хронический моноцитарный лейкоз и гистиоцитозы. Хронический моноцитарный лейкоз возникает обычно у людей пожилого возраста, протекает длительно и доброкачественно, иногда с увеличением селезенки, но без нарушения костномозгового кроветворения. Однако заканчи­вается этот лейкоз обычно бластным кризом с разрастанием бластных клеток в костном мозге, появлением их в крови и внутренних органах. Гистиоцитозы (гистиоцитоз X) объединяют группу так называемых погра­ничных лимфопролиферативных заболеваний кроветворной ткани. К ней относят эозинофильную гранулему, болезнь Леттерера — Зиве, болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена.

Лимфомы делят на две группы: лимфома Ходжкина (старое название — лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы (в том числе грибовидный микоз и болезнь Сезари). Ранее к лимфомам относили и опухоли из гистиоцитов (тканевых макрофагов, дендритных клеток), но сейчас они выделены в отдельную группу новообразований.

Неходжкинские лимфомы (устаревшее название — лимфосаркомы) классифицируют:

1. по характеру роста опухоли 1) фолликулярные,2) диффузные,

2. по цитологической характеристике: 1) лимфоцитарные, 2) пролимфоцитарные (из малых и больших расщепленных клеток, В-клеточные), 3) лимфобластные, 4) пролимфоцитарно-лимфобластные, 5) иммунобластные, 6) плазмоцитоидные, 7) гистиоцитарные,

3. по клоновому принципу: 1) В-лимфоцитарные, 2) Т-лимфоцитарные, 3) лимфомы из натуральных киллеров (NK).

4. по степени злокачественности: 1) низкой (пролимфоцитарные и пролимфоцитарно-лимфобластные с фолликулярным ростом) 2) умеренной (пролимфоцитарные с диффузным ростом) 3) высокой (лимфобластные и иммунобластные).

Основными клиническими проявлениями лимфом являются увеличение лимфатических узлов (или появление опухоли в органе, где она возникла), лихорадка, потеря веса, ночные поты, повышенная кровоточивость, боли в костях, инфекционные осложнения, синдромы сдавления (вследствие значительного увеличения групп лимфатических узлов при лимфомах).

Лимфома Ходжкина (устаревшее — лимфогранулематоз) — это вид лимфомы со специфическими морфологическими и молекулярно-генетическими особенностями. Опухоль поражает вначале один или несколько лимфатических узлов. Диагностическими опухолевыми клетками при морфологическом исследовании являются многоядерные клетки Рид-Березовского-Штернберга и одноядерные клетки Ходжкина, которые по современным представлениям происходят из В-лимфоцитов герминативных центров лимфатических узлов. В зависимости от того, какой реактивный клеточный ответ в лимфатических узлах вызывают опухолевые клетки, выделяют 4 гистологических типа болезни Ходжкина

76) НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ. МОРФОГЕНЕЗ. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

Неходжкинские лимфомы. Это группа злокачественных опу­холей В- и Т-клеточного происхождения. Диагноз этих заболеваний требует обязательного морфологического исследования биоптатов лимфатических уз­лов, с ИГХ. Они подразделяются на лимфобластные, лимфоцитарные и периферические — грибовидный микоз (поражение кожи и лимфатических узлов) и болезнь Сезари (лимфоматоз кожи). Мужчины заболевают чаще, чем женщины.

Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы) классифицируют:

1. по характеру роста опухоли:

1) фолликулярные (нодулярные),

2) диффузные,

2. по цитологической характеристике:

1) лимфоцитарные,

2) пролимфоцитарные (В-клеточные),

3) лимфобластные,

4) пролимфоцитарно-лимфобластные,

5) иммунобластные,

6) плазмоцитоидные,

7) гистиоцитарные,

3. по клоновому принципу:

1) В-лимфоцитарные,

2) Т-лимфоцитарные,

3) лимфомы из натуральных киллеров (NK).

4. по степени злокачественности:

1) низкой

2) умеренной (пролимфоцитарные с диффузным ростом)

3) высокой (лимфобластные и иммунобластные: лимфома Беркитта).

Клиника: для всех вариантов неходжкинских лимфом является частое поражение ЛУ, лимфоидного кольца Вальдейера и ЛУ ЖКТ. Более частое первичное поражение забрюшинных ЛУ и брюшной полости, костей и мягких тканей наблюдается при лимфобластном, селезенки. Также наблюдается лихорадка, потеря веса, ночные поты, кровоточивость, боли в костях, инфекционные осложнения, синдромы сдавления (из-за увеличения ЛУ). Раннее метастазирование в костный мозг, вовлечение в процесс печени и селезенки отмечаются при пролимфоцитарном варианте. При бластных вариантах вовлечение костного мозга и нарастание размеров ЛУ наступают более рано.

Этиология:  неизвестна (считается, что причина заключается в проникновении вирусной инфекции в организм). ВЭБ вызывает лимфому Беркетта.

Для нодулярной лимфосаркомы характерно образование псевдофолликулярных структур, которые, в отличие от истинных фолликулов, определяются как в корковом, так и мозговом слоях ЛУ, имеют большие размеры, нечеткие контуры и мономорфный клеточный состав. Нодулярный тип неходжкинских лимфом характеризуется более благоприятным течением.

Диффузная лимфоцитарная лимфосаркома:  характеризуется тотальным разрастанием клеток типа малых лимфоцитов, инфильтрирующих стенки кровеносных сосудов, что приводит к полному стиранию нормального рисунка лимфатического узла.

Диффузной лимфоплазмоцитарной лимфосаркоме: свойственна сочетанная пролиферация лимфоидных и плазматических клеток, встречаются также плазматизированные лимфоциты. Изменения при этом варианте лимфосаркомы аналогичны картине, встречающейся при макроглобулинемии Вальденстрема (заболевание часто сочетается с различного типа моноклональными гаммапатиями).

Диффузная пролимфоцитарная лимфосаркома: характеризуется разрастанием клеток больших размеров, чем малые лимфоциты, имеющих ядра округлой или неправильной формы («рассеченные» ядра). Хроматин ядра менее плотен, чем у малого лимфоцита. При генерализации процесса наиболее часто поражаются периферические лимфоузлы, печень, селезенка, костный мозг (в 25-45% случаев). Пятилетняя выживаемость составляет 63-70%. Современное лечение обеспечивает практическое выздоровление большей части больных в I стадии процесса.

При диффузной лимфобластной лимфосаркоме: обнаруживаются разрастания клеток типа лимфобластов, среди которых встречаются макро- и микрогенерации. Могут обнаруживаться клетки с ядрами мозговидной (скрученной) формы. Они чаще наблюдаются у детей при локализации процесса в лимфатических узлах средостения и имеют Т-клеточную природу. Для лимфобластной лимфосаркомы характерно наличие большого числа клеток в состоянии митоза, распадающихся клеток.

Диффузная иммунобластная лимфосаркома:  отличается массивным разрастанием крупных одно- или многоядерных клеток с большой центрально располагающейся нуклеолой и обильной зоной базофильной цитоплазмы. Выявляется большое число митозов, гибнущих клеток. Наряду с иммунобластами обнаруживается значительное число плазматических клеток. Прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость больных колеблется от 21 до 32%.

Лимфома Беркитта: отличается мономорфной пролиферацией бластных клеток лимфоидного типа с гипербазофильной часто вакуолиэированной узкой цитоплазмой. Типичной особенностью является наличие крупных макрофагов, которые создают картину «звездного неба» (т.к. содержат остатки ядер пораженных лимфоцитов). В отличие от других форм неходжкинских лимфом опухоль первично локализуется преимущественно экстранодально (опухоль нижней челюсти, почек, яичников, лимфатических узлов забрюшинных областей, легких, околоушных слюнных желез). Костный мозг редко вовлекается в процесс. Прогноз благоприятный с длительными ремиссиями вплоть до полного излечения.

При гистиоцитарной лимфоме: обнаруживаются разрастания клеток с морфологическими и функциональными признаками макрофагов, крупные клетки округлой или вытянутой формы, содержащие светлое ядро средних размеров бобовидной формы с 1-2 нуклеолами, окруженное ободком слабо базофильной цитоплазмы. Часть клеток обнаруживает способность к фагоцитозу. Клетки характеризуются высокой активностью неспецифической эстеразы, способностью выделять лизоцим, отсутствием специфических маркеров.

Грибовидный микоз:  представляет злокачественную лимфоидную опухоль, первично всегда возникающую в верхних слоях дермы, состоящую из полиморфных Т-хелперов. Первым проявлением болезни может быть неспецифическое воспаление. Диагноз верифицируется по данным гистологического, цитохимического исследования (лимфоидные клетки дают положительную реакцию на кислую фосфатазу, бета-глюкуронидазу и кислую неспецифическую эстеразу).
78. ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ КАМБИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ: МЕДУЛЛОБЛАСТОМА, НЕУРОБЛАСТОМА, РЕТИНОБЛАСТОМА. МОРФОГЕНЕЗ…

Медуллобластома — злокачественная опухоль из нейроэктодермальных эмбриональных стволовых клеток — медуллобластов. Состоит из овальных округлых клеток со скудной, почти неразличимой цитоплазмой. Клетки складываются в розетки (образуют кольцевидные структуры), в центре которых обнаруживаются клеточные отростки.

Типичным является образование ритмичных структур — в виде клеточных рядов или колонок. Считают, что в процессе онтогенеза медуллобласты дифференцируются в нейробласты и спонгиобласты. Встречается преимущественно у детей, локализуется в области мозжечка по средней линии — по линии смыкания медуллярной трубки. Опухоль мягкой консистенции, серовато-розового цвета, прорастает ткань мозга и мягкую мозговую оболочку. Метастазирует по ликворным путям в пределах центральной нервной системы. Очень редко дает гематогенные метастазы в легкие. 
Ретинобластома — злокачественная опухоль из эмбриональных недифференцированных клеток сетчатки глаза. Некоторые считают, что источником развития являются также медуллобласты. Опухолевые массы серовато-желтого цвета, мозговидной, мягкой консистенции. Опухоль состоит из круглых и овальных клеток, образует розетки, склонна к некрозам, часто имеет вид муфт, расположенных вокруг сосудов. 
Некрозы легко обызвествляются. Ретинобластомы встречаются чаще у детей в возрасте моложе 2 лет, бывают врожденными, двусторонними, иногда возникают спонтанно, иногда имеют наследственный характер, наследственность доминантного типа. Описаны единичные случаи спонтанного излечения. Опухоль прорастает окружающие ткани, проводит к выпячиванию глаза, обезображивает лицо, прорастает область основания черепа. Метастазирует в кости, печень, реже — в легкие и лимфатические узлы. 
Нейробластома — злокачественная опухоль из стволовых клеток симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников. Локализуется в области надпочечников или симпатических ганглиев шеи, грудной полости, забрюшинного пространства. Может иметь мультицентричное возникновение — в обоих надпочечниках, в надпочечнике и ганглиях грудной полости и др. Имеет вид узла в тонкой капсуле, которая часто бывает проращена, разрушает надпочечник, на разрезе розовато-белого цвета, с многочисленными некрозами и кровоизлияниями.

Гистологически опухоль состоит из круглых лимфоцитоподобных клеток с гиперхромным ядром и едва различимой цитоплазмой — симпатогониев, откуда название этого недифференцированного вида опухоли — симпатогониома. Клетки образуют розетки, в центре которых при серебрении выявляются нервные отростки. В опухоли встречаются обширные поля некроза с кариорексисом и кровоизлияния. 

В более дифференцированных опухолях — симпатобластомах, клетки крупнее, цитоплазма их шире, ядра светлее, встречаются гигантские клетки, нейрофибриллярная сеть выражена отчетливее. Еще более дифференцированный тип опухоли — ганглионейробластома, характеризуется наличием атипичных ганглиозных клеток. Описаны случаи перехода недифференцированных нейробластом в зрелые доброкачественные ганглионевромы или ганглионейрофибромы, как спонтанно, так и под влиянием лечения.

Нейробластома растет быстро и широко метастазирует. 

Различают два типа метастазов:

• 
  в регионарные лимфатические узлы и в печень;
  
• 
  в кости скелета — ребра, позвоночник, кости таза и черепа.
  

Иногда наблюдаются множественные метастазы в кожу. Клиническое течение у детей может сопровождаться повышением артериального давления, потливостью вследствие секреции клетками опухоли катехоламинов, которые у больного можно обнаружить в крови и моче. Нейробластома чаще встречается у детей в возрасте до 1 года, но может наблюдаться до 11-летнего возраста. Описаны случаи у плодов и новорожденных. У взрослых описывается в качестве казуистики.
79) АТЕРОСКЛЕРОЗ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. СТАДИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА. АТЕРОСКЛЕРОЗ АОРТЫ. МОРФОЛОГИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИСХОДЫ.

Атеросклероз — хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения липиднохо и белкового обмена, характеризующееся поражением артерии эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения во внутренней оболочке липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани.

Этиология: полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием экзогенных и эндогенных факторов (наследственные, пищевые).

Патогенез:

1) липопротеидная теория: атеросклеротические бляшки являются воспалительной реакцией на инфильтрацию со­судистой стенки плазменными компонентами: холестерина и его эфиров, ЛПНП;

2) теория реакции на повреж­дение: в качестве инициального фактора атерогенеза (возникновения атеросклеротической бляшки) рассмат­ривается повреждение сосудов, которое может быть вызвано разнообразными факторами: гиперлипидемией, механиче­ским воздействием, стрессом, иммунными механизмами, токсинами, вирусами или другими инфекционными агентами, гемодинамическими факторами (гипертензией, повторными спазмами, не­правильными турбулентными потоками крови в области ветвле­ния сосудов и т.д.).

Патанатомия: атеросклеротическая бляшка: в центре — липидно-белковый детрит, вокруг — разрастание СТК - склероз. Поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического типа (крупные органные артерии), реже вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.

Виды атеросклеротических изменений:

- жировые пятна и полоски;

- фиброзные бляшки;

- осложненные поражения, представленные фиброзными бляшками с изъязвлением, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс;

- кальциноз или атерокальциноз.

Жировые пятна и полосы — это участки желтого или желто-серого цвета, которые сливаются и образуют по­лоски, но не возвышаются над поверхностью внутренней оболоч­ки сосуда. Они содержат липиды, выявляемые при ок­раске сосуда на жир (Суданом III). Раньше все­го появляются в аорте на задней стен­ке.

Фиброзные бляшки — плотные овальные или округлые, бе­лые или желто-белые образования, содержащие липиды и возвы­шающиеся над поверхностью внутренней оболочки сосуда. Они сливаются между собой, придают внутренней поверхности бугристый вид и приводят к сужению просвета сосуда (стенозирующий атеросклероз). Наиболее часто располагаются в брюшной аорте, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях.

Осложненные поражения возникают, когда в толще бляшки преобладает распад липидно-белковых комплек­сов и образуется атероматозный детрит. Прогрессирование атероматозных изменений ведет к деструкции покрышки бляшки, кровоизлияниям в толщу бляшки и образованию пристеночного тромба. С осложненными пора­жениями связаны острая закупорка артерии тромбом и развитие инфаркта, эмболия, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, артериальное кровотечение при разъедании стенки сосу­да атероматозной язвой.

Кальциноз, или атерокальциноз, — завершающая фаза, которая характеризуется отложением в фиброзные бляшки солей кальция, т.е. их обызвествлением. Бляшки приоб­ретают каменистую плотность (петрификация бляшек), стенка сосуда в месте петрификации резко деформируется.

Клинико-морфологические формы:

- атеросклероз аорты;

- атеросклероз венечных артерий сердца (сердечная форма, ИБС);

- атеросклероз артерий ГМ (мозговая форма, цереброваскулярные заболевания);

- атеросклероз артерий почек (почечная форма);

- атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);

- атеросклероз артерий нижних конечностей.

Атеросклероз аорты — наиболее частая форма. Более рез­ко выражен в брюшном отделе и характеризуется ос­ложненными поражениями и кальцинозом, что сопровождается тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфарктов и гангрены (ки­шечника, нижних конечностей). Нередко развивается аневризма аорты.

Если кровь отслаивает среднюю оболочку от внутренней или наружной, что ведет к образованию покрытого эндотелием канала, то говорят о расслаивающей анев­ризме. Образование аневризмы чревато ее разрывом и кровоте­чением (чаще с образованием забрюшинной гематомы). Дли­тельно существующая аневризма аорты приводит к атрофии ок­ружающих тканей (грудины, тел позвонков), сдавлению моче­точников, артерий (чаще позвоночных ветвей, снабжающих спинной мозг).
80. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АТЕРОСКЛЕРОЗА. Атеросклероз венечных артерий серд­ца лежит в основе ишемической его болезни. Атеросклероз артерий головного мозга является основой цереброваскулярных заболеваний. Длительная ишемия головного мозга на почве стенозирующего атеросклероза мозговых артерий приводит к дистрофии и атрофии коры мозга, разви­тию атеросклеротического слабоумия. При атеросклерозе почечных арте­рий сужение просвета бляшкой обычно наблюдается у места ответвления основ­ного ствола или деления его на ветви первого и второго порядка. Чаще процесс односторонний, реже — двусторонний. В почках развиваются либо клиновид­ные участки атрофии паренхимы с коллапсом стромы и замещением этих участ­ков соединительной тканью, либо инфаркты с последующей организацией их и формированием втянутых рубцов. Атеросклероз артерий кишечника, осложненный тромбозом, ведет к ган­грене кишки. При атеросклерозе артерий конечностей чаще поражаются бедренные артерии. Процесс длительное время протекает бессимптомно благодаря разви­тию коллатералей. Однако при нарастающей недостаточности коллатералей развиваются атрофические изменения мышц, похолодание конечности, появля­ются характерные боли при ходьбе — перемежающаяся хромота. Если атеро­склероз осложняется тромбозом, развивается гангрена конечности — атеросклеротическая гангрена.
81.ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТОНИИ,ИХ ВИДЫ.ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И АТЕРОСКЛЕРОЗА. Гипертоническая болезнь (синонимы: первичная, или эссенциальная, гипертензия, болезнь высокого артериального давления) — хроническое заболевание, основным клиническим признаком которого является длительное и стойкое повышение артериального давления (гипертензия). Гипертоническая болезнь, как и атеросклероз, является болезнью урбанизации и сапиентации, широко распространена в экономически развитых странах, испытывающих все возрастающее напряжение психоэмоциональной сферы. Болеют чаще мужчины во второй половине жизни. Выделение гипертонической болезни позволило отграничить ее от симптоматических гипертензий, или гипертонических состояний, которые появляются вторично при многих заболеваниях нервной и эндокринной систем, патологии почек и сосудов. К развитию симптоматической гипертензий ведут:

1) заболевания ЦНС: энцефалит, полиомиелит на уровне стволовой части мозга, опухоли и травмы мозга (посткоммоционная гипертензия);

2) заболевания эндокринной системы: опухоли надпочечников (феохромоцитома, альдостерома, кортикостерома), параганглиев (параганглиома) и гипофиза (базофильная аденома); эндокринно-сексуальная гипертензия (климактерический период у женщин и мужчин);

3) заболевания почек и мочевыводящих путей (почечная, или нефрогенная, гипертензия): гломерулонефриты, пиелонефрит, гидронефроз, диабетическая и печеночная нефропатия, амилоидоз почек, врожденные аномалии, поликистоз почек;

4)заболевания сосудов: атеросклероз дуги и коарктация аорты на разных уровнях, сужение крупных артерий (подключичной, сонной), системный васкулит; сужение и аномалии почечных артерий (реноваскулярная гипертензия).

Неизменным спутником гипертонической болезни является атеросклероз (как известно, артериальная гипертензия — один из важнейших факторов риска атеросклероза). Поэтому неудивительно, что такие независимые факторы риска развития атеросклероза, как гиперхолестеринемия, сахарный диабет и курение, достоверно усиливают влияние гипертонической болезни на уровень смертности независимо от возраста, пола, расы.

82) ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА.
Гипертоническая болезнь (первичная, эссенциальная гипертензия) — хроническое заболевание, основным клиническим проявлением которого является длительное и стойкое повыше­ние артериального давления боле 140/90 мм.рт.ст.
Этиология. Факторы риска: В развитии ГБ имеет значение сочетание генетической предрасположенности и факторов окружающей среды, хроническое психоэмоциональное перенапряжение (частые стрессы), избыточное потребле­ние соли, тучность, курение, малоподвижный образ жизни (гиподи­намия), возраст, пол, раса, уровень холестерина в крови, толерантность к глюкозе, активность ренина. Чем в более ран­нем возрасте отмечается повышение АД, тем менее продолжи­тельна будет жизнь больного, если своевременно не назначить лечения. Течение гипертонической болезни у женщин более благоприятно, чем у мужчин, спутником ГБ является атеросклероз.

Патогенез: патогенетическим фактором развития гипертонической бо­лезни считается снижение тормозного влияния коры большого моз­га на подкорковые вегетативные цен­тры (прессорные), что вызывает их стойкое перевозбуждение. Это ведет к спазму артериол и повышению АД. Причиной снижения тормозного влияния коры большого мозга на подкорковые прессорные центры является ослабление ее тонуса под влиянием избыточных сигналов, поступающих от внешних и внутренних раздражителей (чаще всего это длительные стрессовые ситуации с негативной эмоциональной окраской).

Патанатомия:

- доклиническая стадия: в артериолах и мелких артериях развивается гипертрофия мышечного слоя и эластических структур (при кризе – признаки спазма аретриол: плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз). В сердце: умеренная гипертрофия ЛЖ без расширения полостей (концентрическая гипертрофия).

- стадия распространенных изменений артериол: в сосудах развивается гиалиноз и артериолосклероз, эластофиброз (расщепление внутренней эластической оболочки). Поражаются и сосуды мышечного типа.

- стадия органных изменений: усугубление процесса, развитие окклюзии сосудов внутренних органов с нарушением их кровоснабжения и трофики. Развивается склероз, уплотнения, атрофия паренхимы органов.

Гипертонический криз – это резкое повышение АД, вызванное спазмом артериол.

Морфология:

1) спазм артериол (наблюдается гофрированность и деструкция базальной мембраны эндотелия сосуда – эндотелиоциты лежат в виде «частокола») .

2) плазматическое пропитывание (фибриноидный некроз стенки артериолы, тромбоз и диапедезные кровоизлияния).
83. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Г.Б.,ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРИЧИНЫ СМЕРТИ. На основании преобладания сосудистых, геморрагических, некротических и склеротических изменений в сердце, мозге, почках при гипертонической болезни выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологические ее формы.

Сердечная форма гипертонической болезни, как и сердечная форма атеро­склероза, составляет сущность ишемической болезни сердца.

Мозговая форма гипертонической болезни в настоящее время стала основой цереброваскулярных заболеваний.

Почечная форма гипертонической болезни характеризуется как острыми, так и хроническими изменениями.

Костры м изменениям относятся инфаркты почек и артериолонекроз почек. Инфаркты почек появляются при тромбоэмболии или тромбозе артерий. Иногда они бывают субтотальными или тотальными. Артериолонекроз почек — морфологическое выражение злокачественной гипертонии. Помимо артериол, фибриноидному некрозу подвергаются капиллярные петли клубочков (см. рис. 152), в строме возникают отек и геморрагии, в эпителии канальцев — белковая дистрофия.

Изменения почек при хроническом доброкачественном течении гиперто­нической болезни связаны с гиалинозом артериол, артериолосклерозом. Гиалиноз артериол сопровождается коллапсом капиллярных петель и склерозом клубочков — гломерулосклерозом. В результате недостаточного кровоснабже­ния и гипоксии канальцевая часть большинства нефронов атрофируется и замещается соединительной тканью, которая разрастается также вокруг погиб­ших клубочков. Изменения глаз при гипертонической болезни вторичные, связанные с характерными изменениями сосудов. Они представлены отеком соска зритель­ного нерва, кровоизлияниями, отслойкой сетчатки, белковым выпотом и отложе­нием в ней белковых масс, некрозом сетчатки и тяжелыми дистрофическими изменениями нервных клеток ганглиозного слоя. Изменения эндокринных желез: в надпочечниках происходит гиперплазия мозгового и коркового слоев с образованием в последнем регенераторных аденом. В передней доле гипофиза отмеча­ется гиперплазия базофильных клеток, как и клеток задней доли, выделяющих вазопрессорные вещества. В других органах нередко возникают измене­ния, служащие проявлением гипертонических кризов или следствием хрониче­ской гипоксии.

84. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.КЛАССИФИКАЦИЯ,ФОРМЫ,СВЯЗЬ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И Г.Б. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. ФАКТОРЫ РИСКА. Ишемическая болезнь сердца — группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. Поэтому ишемическая болезнь — это коронарная болезнь сердца. Этиология и патогенез. Среди непосредственных причин развития ишемической болезни сердца следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Однако это — лишь местные причины развития ишемии и некроза сердечной мышцы и его последствий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к ангионевротическим нарушениям, являются этиологическими факторами ишемической болезни сердца. Поэтому-то атеросклероз, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца «идут рядом». Лишь в редких случаях при ишемической болезни сердца отсутствует атеросклероз венечных артерий сердца. Патогенетические факторы(ФАКТОРЫ РИСКА) ишемической болезни, атеросклероза и гипертонической болезни также общие. Среди них главные: 1) гиперлипидемия; 2) артериальная гипертензия; 3) избыточная масса тела (ожирение); 4) малоподвижный образ жизни; 5) курение; 6) нарушение толерантности к углеводам, в частности сахарный диабет; 7) мочекислый диатез; 8) генети¬ческая предрасположенность; 9) принадлежность к мужскому полу.

Классификация ИБС ОСТРАЯ ИБС 1. Внезапная сердечная смерть 2. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда 3. Инфаркт миокарда ХРОНИЧЕСКАЯ ИБС 1. Крупноочаговый кардиосклероз 2. Мелкоочаговый кардиосклероз

Фоном для развития является атеросклероз.
85) ИНФАРКТ МИОКАРДА. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ.

Инфаркт миокарда-форма острой ИБС, характеризу­ющаяся развитием ишемического некроза миокарда. Развивается через 18 ч после начала ишемии, когда зона некроза становится видимой микро- и макроскопически.

Этиология: атеросклероз коронарных сосудов, ревматизм, коронариит, коарктация аорты, васкулит, аллергические поражения коронарных сосудов, опухоли, травмы, ГБ, курение, алкоголь, кокаин, мужчины, пожилой, стресс, СД, дефицит минералов.

Макро: инфаркт неправильной формы, белый с ге­моррагическим венчиком.

Микро: определяется зона некроза, окруженная зоной демаркационного воспаления (отде­ляет некроз от сохранной ткани миокарда). В зоне некроза - коагуляционный некроз в центре и колликвационный некроз по периферии. Зона демаркационного воспаления в первые дни инфаркта представлена лейкоцитарным валом и полнокровными сосудами с диапедезом, а с 7—10-го дня — молодой СТК, постепенно замещающей зону некроза. Руб­цевание инфаркта происходит к 6-й неделе.

В течении инфаркта выделяют 2 стадии: некроза и рубце­вания. Ишемические повреждения миокарда могут быть обратимы­ми и необратимыми.

Обратимые ишемические повреждения развиваются в первые 20—30 мин ишемии и в случае прекращения воздействия факто­ра, их вызывающего, полностью исчезают. Морфологические изменения обнаруживаются при электронной микро­скопии.

Необратимые ишемические повреждения начинаются после ишемии длительностью более 20—30 мин. В первые 18 ч морфологические изменения регистрируются только с помощью ЭМ (выявляются разрывы сарколеммы, отложения кальция в митохондриях, разрушение их крист, конденсация хроматина и появление гетерохроматина). В строме — отек, полнокровие, диапедез эритроцитов, краевое стояние полиморфноядерных лейкоцитов, которые можно наблюдать также и при световой микроскопии. После 18—24 ч ишемии формируется зона некроза, видимая микро- и макроскопически, т.е. формируется инфаркт мио­карда.

Классификация инфаркта миокарда

1. 
   По времени возникновения
   

1. 
   Первичный (впервые возникший)
   
2. 
   Рецидивирующий (развивающийся в течение 6 нед после преды­дущего)
   
3. 
   Повторный (развившийся более чем через 6 нед после предыду­щего)
   

II. По локализации

1. 
   Передней стенки ЛЖ и передних отделов межже­лудочковой перегородки
   
2. 
   Задней стенки левого желудочка
   
3. 
   Боковой стенки левого желудочка
   
4. 
   Межжелудочковой перегородки
   
5. 
   Обширный инфаркт
   

III. По распространенности

1. 
   Субэндокардиальный
   
2. 
   Интрамуральный
   
3. 
   Субэндокардиальный
   
4. 
   Трансмуральный
   

Осложнения инфаркта: кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, асистолия, острая сердечная недостаточность, миомаляция и разрыв сердца, острая аневризма, пристеночный тром­боз с тромбоэмболическими осложнениями, перикардит.

Смертность при инфаркте миокарда составляет 35 % и разви­вается чаще всего в ранний, доклинический период болезни от летальных аритмий, кардиогенного шока и острой сердечной не­достаточности. В более поздний период — от тромбоэмболии и разрыва сердца, нередко в области острой аневризмы с тампона­дой полости перикарда.

86. ХРОНИЧЕСКАЯ ИБС.ЭТИОЛОГИЯ.ПАТОГЕНЕЗ,ПАТ.АНАТ.,ОСЛОЖНЕНИЯ,ПРИЧИНЫ СМЕРТИ. Кардиосклероз как проявление хронической ишемической болезни может быть атеросклеротическим диффузным мелкоочаговым либо постинфарктным крупноочаговым, на основе которого образуется хроническая аневризма сердца (постинфарктные изменения).

Хроническая аневризма сердца (рис. 163) образуется обычно в исходе трансмурального обширного инфаркта, когда рубцовая соединительная ткань, заместившая инфаркт, становится стенкой сердца. Она истончается и под давле­нием крови выбухает — образуется аневризматический мешок, заполненный слоистыми тромботическими массами. С хронической аневризмой связаны развитие хронической сердечной недостаточности (в сердце постоянно нахо­дится «остаточная» кровь), тромбоэмболических осложнений и разрыва стен­ки аневризмы с тампонадой полости перикарда. Эти осложнения являются и более частыми причинами смерти при хронической ишемической болезни сердца. Следует, однако, помнить, что больному с хронической ишемической болезнью сердца постоянно грозит опасность развития повторного инфаркта со всеми возможными в таких случаях осложнениями.

87.ВАСКУЛИТЫ – это заболевания, характеризующиеся воспалением и некрозом сосудистой стенки. Различают местные (переход воспалительного процесса на сосудистую стенку с окружающих тканей) и системные васкулиты. Классификация: По типу воспалительной реакции делятся на некротические, деструктивно-продуктивные и гранулематозные. По глубине поражения сосудистой стенки делятся на эндоваскулит, мезоваскулит и периваскулит, а при сочетании на эндомезоваскулит и панваскулит. По этиологии: на вторичные и первичные васкулиты. Первичные васкулиты делятся в зависимости от калибра сосуда на:1) преимущественное поражение аорты и ее крупных;2) поражение артерий мелкого и среднего калибра (узелковый периартериит, аллергический гранулематоз, системный некротизирующий васкулит, гранулематоз Вегенера, лимфатический синдром с поражением кожи и слизистых оболочек);

3) поражение артерий мелкого калибра (облитерирующий тромбангит – болезнь Бюргера);

4) поражение артерий различных калибров (смешанная неклассифицируемая форма).

Вторичные васкулиты классифицируются по этиологическому агенту:

1) при инфекционных заболеваниях (сифилитические, туберкулезные, риккетсиозные, септические и др.);

2) при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматические, ревматоидные и волчаночные);

3) васкулиты гиперчувствительности (сывороточная болезнь, пурпура Шенлейна—Геноха, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, злокачественные новообразования).

Вследствие развития васкулита в органах и тканях происходят следующие изменения – инфаркты, постинфарктный крупноочаговый и мелкоочаговый склероз, атрофия паренхиматозных элементов, гангрена и кровоизлияния. Общей патологической картиной для всех васкулитов являются воспалительные процессы во всех сосудах с последующим склерозированием или некротизированием.

Узелковый полиартериит – это системный некротизирующий васкулит – заболевание артерий среднего и мелкого калибра без вовлечения в патологический процесс артериол, капилляров и венул. Заболевание протекает с образованием аневризм сосудов и вторичным поражением органов и систем. Характерный признак узелкового периартериита – поражение артерий внутренних органов, прежде всего почек. Сосуды малого круга не страдают, но возможно поражение бронхиальных артерий. Гранулемы, эозинофилия и склонность к аллергическим заболеваниям для классического варианта узелкового периартериита нехарактерны.

Системные заболевания соединительной ткани принято называть в настоящее время ревматическими болезнями. При ревматических болезнях поражается вся система соединительной ткани и сосудов в связи с нарушением иммунологического гомеостаза (болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями). В группу этих болезней входят ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит.

Поражение соединительной ткани при ревматических болезнях проявляется в виде системной прогрессирующей дезорганизации и складывается из 4 фаз: мукоидного набухания, фибриноидных изменений, воспалительных клеточных реакций и склероза. Однако каждое из заболеваний имеет свои клинико-морфологические особенности в связи с преимущественной локализацией изменений в тех или иных органах и тканях. Течение хроническое и волнообразное.

Этиология ревматических болезней изучена недостаточно. Наибольшее значение придают инфекции (вирус) .генетическим факторам, определяющим нарушения иммунологического гомеостаза, влиянию ряда физических факторов (охлаждение, инсоляция) и лекарств (лекарственная непереносимость).

В основе патогенеза ревматических заболеваний лежат иммунопатологические реакции — реакции гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа.
88) ПОНЯТИЕ О РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ. МОРФОЛОГИЯ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ И ПРОЦЕССОВ СИСТЕМНОЙ ДЕЗОРГАНИЗАЦИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ.

Ревматические болезни - системные заболевания соедини­тельной ткани, представляют группу заболеваний, харак­теризующихся поражением СТК в связи с нару­шением иммунного гомеостаза организма.

Патогенез: обусловлен возникаю­щими иммунопатологическими реакциями в органах и тканях. Очаг хронической инфекции вызывает напряжение и извращение иммунной реакции организма, в результате чего воз­никает аутоиммунизация, образуются токсичные иммунные ком­плексы и иммунокомпетентные клетки, повреждающие микроциркуляторное русло органов или тканей своего организма. Вследст­вие этого развертывается системная прогрессирующая дезорга­низация соединительной ткани, являющаяся основным морфоло­гическим проявлением ревматических заболеваний.

При ревматизме системная дез­организация соединительной ткани (клапа­нов, стромы, пристеночного эндокарда и эпикарда) складывается из 4 фаз:

- мукоидного набухания (обратимый процесс);

- фибриноидных изменений (необратимый процесс);

- клеточной воспалительной реакции;
- склероза.

Мукоидное набухание и фибриноидные изменения вплоть до некроза являются выражением реакции ГНТ. Клеточная воспа­лительная реакция отражает гиперчувствительность замедлен­ного типа. В результате клеточной реакции формируется грану­лема, в центре которой располагается фибриноидный не­кроз, вокруг веерообразно располагаются клетки макрофагального типа с крупными гиперхромными ядрами. Гранулема, состоящая из таких крупных макрофагов, называется цветущей. В последующем клетки начинают вытягиваться, образуется большое количество фибробластов. Такая гранулема называется увядающей. В конечном итоге фибробласты замещают макрофа­ги, образуют большое количество коллагеновых волокон. Эту гранулему называют рубцующейся. Все описанные изменения гранулемы сопровождаются присутствием в окружающей ткани лимфоцитов и плазматических клеток.

Гранулема располагается в соединительной ткани клапанов, пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосу­дов.

При ревматизме наблюдается также неспецифическая кле­точная реакция, имеющая очаговый или диффузный характер. Эта реакция представлена лимфогистиоцитарными инфильтра­тами в строме различных органов. Кроме того, при ревматизме возникают распространенные васкулиты, которые рассматрива­ются как неспецифическая реакция. Васкулиты встречаются в различных органах и тканях.

89. РЕВМАТИЗМ

Наличие хронического очага инфекции (вирусной, микоплазменной, стрептококковой и пр.).Нарушения иммунного гомеостаза. представленные ре акциями гиперчувствительности немедленного типа с разви­тием экссудативно-некротических проявлений и замедленного типа образованием клеточных инфильтратов, диффузных или очаговых (гранулематозных). Генерализованные васкулиты, возникающие в сосудах микроциркуляторного русла Капилляриты, венулиты и артериолиты могут быть деструктивными (проявление реакции ГНТ), пролиферативными (проявление реакции ГЗТ) и деструктивно-пролиферативными. Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, представленная мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями, клеточными реакциями и склеро. Хроническое волнообразное течение с чередованием пе­риодов обострения и ремиссии. Особенности клинического течения и морфологии ревма­тических заболеваний определяются глубиной дезорганиза­ции соединительной ткани и преимущественным поражением того или иного органа:

Ревматизм (болезнь Сокольского —Буйо) -- инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течени­ем, чередованием периодов обострения и ремиссии. Чаще заболевают дети в возрасте 5—15 лет. основную роль отводят (3-гемолитичес-кому стрептококку группы А: заболевание обычно возникает через 1-4 нед после ангины, скарлатины или других инфекции, связанных с этим возбудителем. большую роль отводят механизму перекрестно реагирующих антигенов и антител: антистрепто­кокковые антитела могут реагировать с антигенами сердца и других тканей вследствие общности их некоторых антигенов Возникает процесс аутоиммунизации, приводящий к дезорга­низации соединительной ткани, прежде всего в сосудах и сердце.

Клинико-морфологические формы рев­матизма. Выделяют 4 формы ревматизма: кардиоваскулярную, полиартритическую, нодозную и церебральную. Осложнения ревматизма. Чаще всего возникают при кардиоваскулярной фор­ме. При пороках сердца развивается сердечно-сосудистая недостаточность -- основная причина смерти больных ревматизмом. При бородавчатых эндокардитах может развиться тромбоэмболический синдром.

90. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ФОРМА РЕВМАТИЗМА. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ.

Кардиоваскулярная форма ревматизма встречается наиболее часто и характеризуется поражением сердца и сосудов. В сердце поражаются миокард, эндокард и перикард. В миокарде наиболее типичным является образование узелков Ашоффа, или ревматических гранулем. В центре узелков располагается зона фибриноидного некроза, которая окружена лимфоцитами, макрофагами, иногда плазматическими клетками, а также несколько набухшими гистиоцитами, так называемыми клетками Аничкова. Эти клетки имеют базофильную цитоплазму и ядро с характерным расположением хроматина в виде ершика для мытья посуды. Иногда встречаются крупные гистиоциты с несколькими ядрами — многоядерные клетки Ашоффа.

Гранулемы, состоящие из таких крупных клеток, называют цветущими. В миокарде узелки Ашоффа, как правило, располагаются диффузно в интерстициальной строме, часто вокруг сосудов. Находящиеся рядом кардиомиоциты могут быть повреждены. Развивается диффузный миокардит, который может привести к аритмиям и фибрилляции предсердий. Фибрилляция в свою очередь нередко сопровождается тромбозом в ушке предсердия, а затем и тромбоэмболией. При миокардите снижается сократительная способность желудочков и развивается дилатация. В исходе может развиваться диффузный кардиосклероз. В эндокарде поражение локализуется в париетальных и клапанных участках. В париетальном эндокарде очаговые утолщения известны под названием бляшек Мак-Каллума.

У 65—70 % больных поражается только митральный клапан, а примерно у 25 % — одновременно митральный и аортальный клапаны. В редких случаях ревматические изменения обнаруживают в трехстворчатом клапане или клапане легочной артерии. По А. И. Абрикосову принято выделять 4 вида ревматического клапанного эндокардита'. диффузный эндокардит (вальвулит), при котором возникают изменения от мукоидного и фибриноидного набухания до формирования в редких случаях узелков Ашоффа; эндотелий не поврежден; острый бородавчатый эндокардит характеризуется более выраженными фибриноидными изменениями эндокарда с повреждением эндотелия, в результате чего по краю смыкания створок клапанов, чаще на предсердной поверхности, возникают пристеночные тромботические наложения, имеющие вид бородавок. В соединительной ткани клапана могут обнаруживаться диффузные лимфоидно-макрофагальные инфильтраты, реже — узелки Ашоффа; фибропластический эндокардит является следствием двух указанных выше форм и характеризуется выраженным фиброзом ткани клапана, в результате чего возникают фиброзные спайки между створками, укорачиваются и срастаются хордальные нити; 4) возвратно-бородавчатый эндокардит, при котором на фоне фибропластических изменений вновь возникают процессы повреждения соединительной ткани, повреждается эндотелий и на клапанах образуются бородавки (тромбы разных размеров). В исходе эндокардита развиваются склероз и гиалиноз створок клапана. Створки клапана деформируются, утолщаются, срастаются, в них откладывается известь (петрификация)

Отмечаются склероз и петрификация фиброзного кольца. Хордальные нити утолщаются и укорачиваются, в результате чего створки клапанов подтягиваются к папиллярным мышцам. Такую деформацию клапанного аппарата классифицируют как порок сердца, который представлен либо недостаточностью клапанов, либо стенозом атриовентрикулярного отверстия. Сформированный митральный и(или) аортальный пороки влекут за собой тяжелые расстройства кровообращения сначала в малом, затем и в большом круге кровообращения (хроническая сердечно-сосудистая недостаточность). В перикарде узелки располагаются в субсерозной жировой клетчатке и фиброзной ткани.

Их появление сопровождается фибринозным или серозно-фибринозным перикардитом ("волосатое" сердце). В исходе перикардита образуются спайки, иногда происходит полная облитерация полости перикарда с обызвествлением фибринозных наложений (панцирное сердце). Узелки Ашоффа могут локализоваться в любой из оболочек сердца, иногда даже во всех трех (в этих случаях говорят о ревматическом панкардите). Сосуды. Ревматические васкулиты (особенно микрососудов) достаточно характерны.

В артериях и артериолах развиваются фибриноидный некроз, тромбоз, пролиферация эндотелиальных и адвентициальных клеток. Все это приводит к повышению проницаемости стенок сосудов, и возникают диапедезные, а иногда более крупные очаги кровоизлияний. В исходе развивается склероз. Полиартрическая форма ревматизма. Поражение суставов наблюдается у 10—15 % больных. Вероятность их вовлечения в процесс увеличивается с возрастом и достигает 90 %. Большинство атак начинается с мигрирующего полиартрита с лихорадкой. При этом сначала один, а затем другой сустав в течение нескольких дней выглядят опухшими и болезненными, после чего возвращаются в нормальное состояние без функциональных изменений.

Поражаются главным образом крупные суставы, в полости которых развивается серозно-фибринозное воспаление. Синовиальная оболочка выглядит полнокровной, наблюдаются пролиферация синовиоцитов и отек соединительной ткани. Суставной хрящ в процесс не вовлечен, поэтому при ревматизме нет деформации суставов.

91) СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ИЗМЕНЕНИЯ СОСУДОВ, ПОЧЕК, СЕРДЦА. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ.

Системная красная волчанка (болезнь Либмана — Сакса) — аутоиммунное системное заболевание, имею­щее острое или хроническое течение и характеризующееся пре­имущественным поражением кожи, сосудов и почек. Болеют молодые женщины (90 %) в возрасте 20—30 лет.

Этиология: неизвестна. Способствующим фактором возникновения СКВ являет­ся наследственный фактор, заболевание развивается у однояйцовых близнецов, у больных и их родствен­ников снижена функция иммунокомпетентной системы, провоцирующими факторами развития СКВ явля­ются ряд лекарственных препаратов, вакцинация от различных инфекций, ультрафиоле­товое облучение, беременность и др.

Патогенез: у больных СКВ резкое снижение функции иммунной системы, приводящее к извращению ее функции и образованию аутоантител. Основной полом за счет снижения Т-клеточного контроля. Циркулирующие в крови токсичные иммунные комплексы и клетки-эффекторы поражают микроциркуляторное русло, в котором возникают реакции ГЧНТ, происходит полиорганное поражение opганизма.

Патологическая анатомия. Морфологический характер изменений очень разнообразен. Превалируют фибриноидные изменения в стенках сосудов микроциркуляторного русла, проявляющаяся вакуолизацией ядер, кариорексисом, образованием гематоксилиновых те­лец; характерны интерстициальное воспаление, васкулиты, полисерозиты. Типичным для СКВ фе­номеном являются «волчаночные клетки» (фагоцитоз нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами ядра клетки) и антинуклеарный, или волчаночный, фактор (антиядерные антитела). Наиболее тяжело при СКВ поражаются кожа, почки и сосуды. На коже лица отмечается красная "бабочка", которая мор­фологически представлена пролиферативно-деструктивными васкулитами в дерме, отеком сосочкового слоя, очаговой периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

В почках возникает волчаночный гломерулонефрит ("проволочные петли", очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тель­ца, гиалиновые тромбы). Морфологически выделяются следую­щие типы гломерулонефрита: мезангиальный очаговый пролиферативный, диффузный пролиферативный, мембранозная нефропатия. В исходе гломерулонефрита может возникнуть сморщивание по­чек.

Сосуды разного калибра подвергаются изменениям, особенно сосуды микроциркуляторного рус­ла — возникают артериолиты, капилляриты, венулиты. В круп­ных сосудах развиваются эластофиброз и эластолиз. Васкулиты вызывают вторичные изме­нения в органах в виде дистрофии паренхиматозных элементов, очагов некроза.

В сердце у части больных СКВ наблюдается абактериальный бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана — Сакса), характерным признаком которого является наличие в очагах не­кроза гематоксилиновых телец.

В иммунокомпетентной системе обнаруживаются гиперплазия лимфоидной ткани; в селезенке харак­терно развитие периартериального "луковичного" склероза.

Осложнения при СКВ обусловлены волчаночным нефритом — развитие почечной недостаточности. Иногда в связи с интенсивным лечением кортикостероидами и цитостатическими препаратами могут возникнуть гнойные и септические процессы, "стероидный" туберкулез.
92.СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (системный прогрессирующий склероз) — хро­ническое заболевание с преимущественным поражением соединительной ткани кожи и висцеральными проявлениями.

Этиология и патогенез. Предполагают, что основное значение в развитии заболевания имеет нарушение синтеза коллагена (аномальный неофибриллогенез), что показано при культивировании кожи больных системной склеродер­мией. Продукция несовершенного коллагена вызывает усиленный его распад и развитие фиброза. Не исключается роль вирусной инфекции (РНК-содержащий вирус) и генетических факторов. В патогенезе определенную роль могут играть аутоиммунные нарушения.

Патологическая анатомия. В коже и внутренних органах наблю­даются все виды дезорганизации соединительной ткани со слабовыраженной клеточной реакцией, заканчивающиеся грубым склерозом и гиалинозом. Кожа становится плотной и малоподвижной. В суставах отмечаются разной сте­пени васкулиты, иногда с тромбами. Особенно опасно поражение сосудов п о ч е к в связи с возможностью развития некроза коркового слоя почек и ост­рой их недостаточности — «истинная склеродермическая почка». Возможно пре­обладание крупноочагового кардиосклероза с сердечно-сосудистой недостаточностью — «склеродермическое сердце» (рис. 181) или фиброза базальных отделов легких и субплевральных областей — базальный пневмофиброз.

Осложнением у больных склеродермией наиболее часто является недо­статочность тех органов и систем, в которых наиболее выражены склеротические изменения.

93. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Ревматоидный артрит (синонимы: инфекционный полиартрит, инфект-артрит) - хроническое ревматическое заболевание, основу которого составляет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации.

Этиология и патогенез. В возникновении заболевания допускается роль бактерий (р-гемолитический стрептококк группы В), вирусов, микоплазмы. Большое значение придается генетическим факторам. В генезе тканевых повреждений - как локальных, так и системных - при ревматоидном артрите важная роль принадлежит высокомолекулярным иммунным комплексам. Эти комплексы содержат в качестве антигена IgG, а в качестве антитела - иммуноглобулины различных классов (IgM, IgG, IgA), которые называют ревматоидным фактором.

Иммунные комплексы, содержащие ревматоидный фактор и циркулирующие в крови, осаждаясь на базальных мембранах сосудов, в клетках и тканях, фиксируют активированный комплемент и вызывают воспаление.

Патологическая анатомия. Изменения возникают в тканях суставов, а также в соединительной ткани других органов. В суставах процессы дезорганизации соединительной ткани определяются в околосуставной ткани и в капсуле мелких суставов кистей рук и стоп, обычно симметрично захватывая как верхние, так и нижние конечности. Деформация наступает сначала в мелких, а затем в крупных, обычно в коленных, суставах. В околосуставной соединительной ткани первоначально наблюдаются мукоидное набухание, артериолиты и артерииты. Далее наступает фибриноидный некроз, вокруг очагов фибриноидного некроза появляются клеточные реакции: скопления крупных гистиоцитов, макрофагов, гигантских клеток рассасывания. В итоге на месте дезорганизации соединительной ткани развивается зрелая волокнистая соединительная ткань с толстостенными Висцеральные проявления Они проявляются изменениями соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла серозных оболочек, сердца, легких, иммунокомпетентной системы и других органов. Довольно часто возникают васкулиты и полисерозит, поражение почек в виде гломерулонефрита, пиелонефрита, амилоидоза. Реже встречаются ревматоидные узлы и участки склероза в миокарде и легких. Осложнениями ревматоидного артрита являются подвывихи и вывихи мелких суставов, ограничение подвижности, фиброзные и костные анкилозы, остеопороз. Самое грозное и частое осложнение - нефропатический амилоидоз.

Смерть больных ревматоидным артритом наступает часто от почечной недостаточности в связи с амилоидозом или от ряда сопутствующих заболеваний - пневмонии, туберкулеза и др.

94) ПНЕВМОНИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ЕЕ ПРИНЦИПЫ. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ.

Классификация острых пневмоний:

- по патогенезу подразделяют на первичные (при отсутствии какой-либо легочной патологии: крупозная пневмония, микоплазменная пневмония, болезнь легионеров) и вто­ричные (развиваются у людей, страдающих хроническими заболеваниями бронхолегочной системы и другими инфекционными заболеваниями с локализацией вне легких).

- клинико-морфологическим особенностям, острые пневмонии подразделяют на лобарную (крупозную), бронхопнев­монию (очаговую) и интерстициальную (альвеолит). Бронхопневмония раз­вивается как осложнение другой болезни, но есть этиологические варианты бронхопневмонии, которые могут рас­сматриваться как самостоятельные болезни (болезнь легионеров), а также бронхопневмонии новорожденных и стари­ков. Острые интерстициальные пневмонии встречаются при дей­ствии определенных возбудителей — вирусов, хламидий, микоплазм, риккетсий и пневмоцист.

- по распространенности острые пневмонии могут быть одно- и двусторонними; ацинарными, милиарными, очагово-сливными, сегментарными, полисегментарными долевыми, тотальными.

- по характеру течения: тяжелые, средней тяжести, легкие; острые и затяжные. Крупозная пневмония — острое инфекционно-аллергическое заболевание легких с поражением одной или нескольких долей легкого; плевропневмония — в связи с вовлечением плевры пораженной доли и развитием плеврита; фибринозная, крупозная, что отражает характер экссудативного воспаления в легких. Вызывается пневмококками типов 1, 2,3, клебсиеллой. Путь зараже­ния воздушно-капельный. Распространению бактерий благопри­ятствуют состояние опьянения, охлаждение, наркоз, вдыхание токсичных ядов и пылей. Летальность составляет около 3 %, не­смотря на антибиотикотерапию.

Патогенез. Пневмококки попадают в верхние дыхательные пути и вызы­вают сенсибилизацию макроорганизма. При действии разрешающих факторов (переохлаждение и др.) происходит аспирация воз­будителя в альвеолы и начинается реакция с развитием крупозной пневмонии. В начальной стадии заболевания развивается выраженная экссудация. Немаловажную роль в этом играют гемолизины, гиалуронидаза и лейкоцидин, выделяемые пневмококками и усили­вающие сосудистую проницаемость.

Морфогенез, патологическая анатомия. Морфогенез крупоз­ной пневмонии состоит из 4 стадии: при­лива (воспалительный отек), красного опеченения, серого опеченения и разрешения.

Стадия прилива продолжается первые сутки и характеризуется резким полнокровием альвеолярных ка­пилляров, отеком интерстициальной ткани и накоплением жид­кого экссудата, напоминающего отечную жидкость, в просветах альвеол. Экссудат образуется чрезвычайно быстро и по альвео­лярным ходам и альвеолярным порам (поры Кона) распространя­ется на территории целой доли. В экссудате содержится большое количество бактерий, которые активно размножаются, а также единичные альвеолярные макрофаги и полиморфноядер­ные лейкоциты. Одновременно происходят отек и воспалительные изменения в плевре, что клинически про­является острейшими болями в боку на стороне пораженной до­ли легкого. Характерным является поражение альвеол всей доли одно­временно при сохранении бронхов интактными. Макроскопически изменения в стадии прилива характеризуются полнокровием и уплотнением пораженной доли легкого.

Стадия красного опеченения возникает на 2-й день болезни, когда в экссудате появляются большое количество эритроцитов, единичные полиморфно-ядерные лейкоциты, мак­рофаги, выпадает фибрин. Макроскопически пораженная доля безвоздушная, плотная, красная, напоминает ткань печени. На утолщенной плевре видны фибринозные наложения.

Стадия серого опеченения занимает 4—6 день болезни. В это время отмечается спадение легочных капилляров, концентрация в экссудате живых и погибших полиморфно-ядер­ных лейкоцитов, макрофагов и фибрина. Гранулоциты осуществляют фагоцитоз пневмококков и лизис фибрина, а макрофаги — некротического детрита. Мак­роскопически пораженная доля увеличена в размерах, тяжелая, плотная, безвоздушная, на разрезе с зернистой поверхностью. Плевра утолщена, мутная, с фибринозными наложениями.

Стадия разрешения наступает на 9—11 день болез­ни. Фибринозный экссудат подвергается расплавлению и фагоци­тозу под влиянием протеолитических ферментов гранулоцитов и макрофагов. Экссудат элиминируется по лимфатическим дрена­жам легкого и отделяется с мокротой. Фибринозные наложения на плевре рассасываются.

Осложнения крупозной пневмонии подразделяются на легоч­ные и внелегочные.

К легочным осложнениям отно­сятся карнификация легкого — организация экссудата, развивающаяся обычно вследствие недостаточности функции полиморфно-ядерных лейкоцитов и/или макрофага; образование острого абсцесса или гангрены легкого при чрезмерной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов; эмпиема плевры.

Внелегочные осложнения обусловлены возможностью распространения инфекции по лимфогенным и кровеносным путям. При лимфогенной генерализации возникают гнойный медиастинит и перикардит, при гематогенной — метастатические абсцессы в головном мозге гнойный менингит, острый язвенный и полипозноязвенный эндокардит, чаще трехстворчатого клапана, гнойный артрит, перитонит и др.

Смерть при крупозной пневмонии наступает от острой легочносердечной недостаточности или гнойных осложнений.
95. БРОНХОПНЕВМОНИЯ

Бронхопневмония – это воспаление легких, развивающееся на фоне бронхита или бронхиолита. Она может быть очаговой (первичной) и распространенной (вторичной) – как осложнение многих заболеваний. В отличие от крупозной пневмонии бронхопневмония всегда сопровождается воспалительным процессом в бронхах. Как правило, экссудат распространяется неравномерно, а межальвеолярные перегородки пронизаны клеточным инфильтратом.

Межуточная (интерстициальная) пневмония характеризуется развитием воспалительного процесса в строме легкого. Причиной данной пневмонии могут быть вирусы, гноеродные бактерии и грибы. Различают три вида межуточной пневмонии.

1. Перибронхиальная пневмония – возникает тогда, когда воспалительный процесс начинается в стенке бронха, переходит на перибронхиальную ткань и распространяется на прилежащие межальвеолярные перегородки. Стенки перегородок утолщаются. В альвеолах накапливаются макрофаги и единичные нейтрофилы.

2. Межлобулярная пневмония – возникает при распространении воспалительного процесса на межлобулярные перегородки со стороны легочной ткани, висцеральной плевры и медиастинальной плевры. Когда процесс принимает флегмонозный характер, происходит расслаивание легкого на дольки – имеет место расслаивающая или секвестрирующая межуточная пневмония.

3. Межальвеолярная пневмония является морфологией интерстициальных болезней легких.

96. ОСТРЫЕ ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЛЕГКИХ

Абсцесс легкого может иметь как пневмониогенное, так и бронхогенное происхождение. Пневмониогенный абсцесс легкого возникает как осложнение пневмонии любой этиологии, обычно стафилококковой и стрептококковой. Нагноению очага пневмонии обычно предшествует некроз воспаленной легочной ткани, за которым следует гнойное расплавление очага. Расплавленная гнойно-некротическая масса выделяется через бронхи с мокротой, образуется полость абсцесса. В гное и в воспаленной легочной ткани обнаруживается большое число гноеродных микробов. Острый абсцесс локализуется чаще во II, VI, VIII, IX и Х сегментах, где обычно расположены очаги острой бронхопневмонии. В большинстве случаев абсцесс сообщается с просветом бронхов (дренажные бронхи), через которые гной выделяется с мокротой. Бронхогенный абсцесс легкого появляется при разрушении стенки бронхоэктаза и переходе воспаления на соседнюю легочную ткань с последующим развитием в ней некроза, нагноения и формированием полости — абсцесса. Стенка абсцесса образована как бронхоэктазом, так и уплотненной легочной тканью. Бронхогенные абсцессы легкого обычно бывают множественными. Острый абсцесс легкого иногда заживает спонтанно, но чаще принимает хроническое течение. Хронический абсцесс легкого обычно развивается из острого и локализуется чаще во II, VI, IX и Х сегментах правого, реже левого легкого, т.е. в тех отделах легких, где обычно встречаются очаги острой бронхопневмонии и острые абсцессы. Строение стенки хронического абсцесса легкого не отличается от хронического абсцесса другой локализации. Рано в процесс вовлекаются лимфатические дренажи легкого. По ходу оттока лимфы от стенки хронического абсцесса к корню легкого появляются белесоватые прослойки соединительной ткани, что ведет к фиброзу и деформации ткани легкого. Хронический абсцесс является источником бронхогенного распространения гнойного воспаления в легком. Возможно развитие вторичного амилоидоза.

Гангрена легкого — наиболее тяжелый вид острых деструк­тивных процессов легких. Она осложняет обычно пневмонию и абсцесс легкого любого генеза при присоединении гнилостных микроорганизмов. Легочная ткань подвергается влажному некрозу, становится серо-грязной, издает дурной запах. Гангрена легкого обычно приводит к смерти.

97) ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ. БРОНХОЭКТАЗЫ. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Хронический бронхит — заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приво­дящей к появлению продуктивного кашля в те­чение 3 мес. ежегодно на протяжении 2 лет. Морфологический субстрат хронического бронхита — хроническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплазией слизепродуцирующих бока­ловидных клеток и слизистых желез, что клинически выражает­ся симптомом выделения мокроты.

Этиология. Факторы риска. Курение — наиболее важный фактор хронического бронхита (табачный дым снижает активность движения ресничек бронхиального эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, повреждению бронхиального покров­ного эпителия с его метаплазией и дисплазией), табакокурение оказывает ингибирующее действие на активность альвеолярных макрофа­гов, повреждая тем самым механизмы местной легочной защиты. Обострения хронического бронхита отчетливо связаны с выбросами в атмосферу S0₂ и N0₂. Высокая частота хронического бронхита у рабочих, имеющих контакт с органическими, минеральными пылями и токсичными газами.

Патогенез и морфогенез: основывается на нарушении дренажной функции мелких бронхов в результате длительного воздействия этиологических факторов. При этом в стенке бронхов в ответ на повреждение покровного бронхиального эпителия раз­виваются: хроническое воспаление, патологическая регенерация (метаплазия), адаптив­ная гиперпродукция слизи слизепродуцирующими бокаловидны­ми клетками и слизистыми железами. В бронхах развивается хро­ническое катаральное воспаление.

Патологическая анатомия: стен­ки бронхов становятся утолщенными, окружаются прослойками соединительной ткани, отмечается деформация бронхов. При длительном течении хронического бронхита могут возни­кать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы — расшире­ния просветов бронхов. Микроскопические изменения обуслов­лены развитием в бронхах хронического слизистого или гнойно­го катарального воспаления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток. В стенке бронха выражены клеточная воспалительная ин­фильтрация, разрастание грануляционной ткани, что может при­водить к формированию воспалительных полипов слизистой оболочки бронха, склероз и атрофия мышечного слоя.

Осложнениями хронического бронхита бывают бронхопневмонии, формирование очагов ателектаза, обструктивной эмфиземы легких, пневмофиброза.

Бронхоэктатическая болезнь — заболевание, характеризу­ющееся определенным комплексом легочных и внелегочных из­менений при наличии в бронхах бронхоэктазов (стойкой пато­логической дилатации одного или нескольких бронхов, содержа­щих хрящевые пластинки и слизистые железы, с разрушением эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки).

Патогенез и морфогенез: существуют врожденные и приобретенные бронхоэктазы.

Врожденные бронхоэктазы формируются с различ­ными пре- и постнатальными дефектами развития трахеобронхиального дерева, что приводит к застою бронхиального секрета и инфицированию. Присоединение бактериальной ин­фекции приводит к деструкции эластического каркаса и мышеч­ной оболочки стенки бронхов, последующему склерозу и дилатации их просветов.

В развитии приобретенных бронхоэктазов большое значе­ние имеет механизм обструкции бронхов в сочетании с вторич­ной бактериальной инфекцией. Поскольку бронхиальная об­струкция обычно ограничена одним или несколькими бронхами, то приобретенные бронхоэктазы имеют локаль­ный характер. Брон­хоэктазы, патогенез которых связан с предшествующими им бронхопневмониями с выраженной деструкцией легочной ткани, наблюдается при осложненной кори, дифтерии, аденовирус­ной инфекции, гриппе. Иногда бронхоэктазы могут развиваться вследствие попада­ния в бронхи инородного тела, казеозных масс при туберкулезе, сдавления бронхов опухолью.

Патологическая анатомия. Бронхоэктазы имеют приобретенный хара­ктер, обусловлены бронхообструктивным синдромом, предшест­вующей бронхопневмонией, попаданием инородного тела и носят локальный характер. Наиболее часто поражаются бронхи нижней доли правого легкого.

При микроскопическом исследовании в полости бронхоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержащий микробные тела и слущенный эпителий. Покровный эпителий представлен ого­ленными базальными клетками, очагами полипоза и плоскокле­точной метаплазии. Базальная мембрана гофрированный вид. Обнаруживаются дистрофия и разрушение хрящевой пластинки бронха, атрофия и разрушения мышечного и эластического слоев, склероз и диффузная гистиолимфоцитарная воспалительная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэкта­за с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. В прилежащей легочной паренхиме наблюдаются поля фиброза, очаги обструктивной эмфиземы легких.

Внелегочный симптомокомплекс при бронхоэктатической болезни обусловлен выраженной дыхательной гипоксией и раз­витием гипертензии в малом круге кровообращения. У больных обнаруживаются пальцы в виде барабанных палочек, ногти и виде часовых стекол, "теплый" цианоз; гипертензия в малом круге кровообращения ведет к гипертрофии правого желудочка в раз витию легочного сердца.

Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с возмож­ностью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эм­пиемы плевры, хронической легочно-сердечной недостаточно­сти. Амилоидоз (вторичный — АА-амилоид) и абсцессы головно­го мозга. Каждое из названных ос­ложнений может стать причиной смерти больного бронхоэктати­ческой болезнью.
98. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

Эмфизема легких – патологическое состояние, характеризующееся избыточным содержанием воздуха в легких и увеличением их размеров. Различают 6 видов эмфизем.

1. Хроническая диффузная обструктивная эмфизема легких. Причиной, как правило, является хронический бронхит или бронхиолит. Макроскопически: легкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадают и режутся с хрустом. Стенки бронхов утолщены, в их просвете находится слизисто-гнойный экссудат. Микроскопически: слизистая оболочка бронхов полнокровна, с наличием воспалительного инфильтрата и большого количества бокаловидных клеток. Происходит расширение стенки ацинусов. Если они расширены полностью, то имеет место панацинарная эмфизема, а если расширены лишь проксимальные отделы – центральная эмфизема. Растяжение ацинусов приводит к растяжению и истончению эластических волокон, расширению альвеолярных ходов, изменению альвеолярных перегородок. Стенки альвеол истончаются и выпрямляются, межальвеолярные перегородки расширяются, капилляры запустевают. Таким образом, бронхиолы расширяются, альвеолярные мешочки укорачиваются, в межальвеолярных капиллярах разрастаются коллагеновые волокна (интракапиллярный склероз). Возникает альвеолярно-капиллярный блок, что приводит к гипертензии малого круга кровообращения и формированию легочного сердца.

2. Хроническая очаговая эмфизема, или перифокальная рубцовая эмфизема. Все вышеперечисленные патологоанатомические изменения возникают на локальном участке легких. Как правило, этому предшествует туберкулезный процесс или наличие постинфарктных рубцов. Гипертрофия малого круга кровообращения не характерна.

3. Викарная (компенсаторная) эмфизема легких возникает после удаления части или доли легкого. Возникают гипертрофия и гиперплазия структурных элементов легочной ткани.

4. Первичная (идиопатическая) панацитарная эмфизема морфологически представлена атрофией альвеолярной стенки, редукцией капиллярной стенки и выраженной гипертонией малого круга кровообращения.

5. Старческая эмфизема патологоанатомически проявляется как обструктивная, но возникает в результате физиологического старения организма.

6. Межуточная эмфизема отличается от прочих возникновением разрывов в альвеолах и поступлением воздуха в межуточную ткань, а затем распространяется в средостение и подкожную клетчатку шеи.

99. РАК ЛЕГКОГО. РАСПРОСТРАНЕНИЕ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. ЗАКОНОМЕРНОСТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ.

Этиология. Не установлена, поэтому проблема рака легкого — это отчасти экологическая проблема. компоненты табачной пыли, асбест, никель, хром, бериллий, угольная пыль. радионуклиды, выбрасываемые в атмосферу при авариях на АЭС.

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез рака легкого связан с активацией клеточных онкогенов в эпителиальных клетках под действием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхиолярного и альвеолярного эпителия. Ключевым моментом патогенеза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. При этом регистрируются хромосомные аберрации и мутации генов, большинство из которых не являются строго специфичными и постоянно встречающимися только при раке легкого. Наиболее типичной для определенного типа рака легкого — мелкоклеточного рака — является деления в коротком плече хромосомы 3 небольшой области — Зр 14-23.В крупных бронхах названные процессы развиваются при попадании канцерогенов с вдыхаемым воздухом, что приводит к повреждению мукоцилиарного барьера, скоплению клеток базального слоя, которые в отличие от реснитчатых клеток не снабжены ресничками и не могут продуцировать слизь, как бокаловидные клетки, в ответ на повреждение. Единственные возможные способы реакции базальных клеток на повреждение — это их гибель или размножение. Последнее происходит в условиях инкорпорации канцерогенного агента, что приводит к плоскоклеточной метаплазии, дисплазии и злокачественной трансформации. Описанные механизмы имеют большое значение для возникновения рака легкого крупных бронхов. В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные агенты могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но и доставляться кровью и лимфой. Показано, что наибольшее значение для развития рака легкого имеют "декомпенсированное" хроническое воспаление и пневмосклероз при туберкулезе, идиопатическом фиброзирующем альвеолите, в рубцах после перенесенного инфаркта легкого, вокруг инородных тел ("рак в рубце"). В очагах хронического воспаления и пневмосклероза возникают фокусы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, состоящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток, клеток Клара, альвеоцитов второго порядка. При прогрессировании процесса развиваются метаплазия и дисплазия бронхиального и бронхиолярного эпителия, очаги аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в очагах пневмосклероза. Описанные изменения играют большую роль в развитии рака легкого мелких бронхов, бронхиол.

Классификация. Классификация рака легкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса, гистогенез

По локализации выделяют: - прикорневой(центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха; -периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол; - смешанный (массивный).

По характеру роста: - экзофитный (эндобронхиальный); - эндобронхиальный (экзобронхиальный и перибронхиальный).

Помакроскопической форме: - бляшковидный; - полипозный; - эндобронхиальный диффузный; - узловатый; - разветвленный; - узловато-разветвленный; - полостной; - пневмониоподобный.

По микроскопическому в ид у (гистогенезу): -плоскоклеточный (эпидермоидный), как вариант — веретено-клеточный;- мелкоклеточный: овсяноклеточный (лимфоцитоподобный),промежуточно-клеточный, комбинированный; -аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиолоальвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи; -крупноклеточный рак: как варианты — гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак; - железистоплоскоклеточный рак; -карциноидная опухоль; рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак и др. Наихудший прогноз при крупно- и мелкоклеточном раке. Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содержит крупные раковые клетки, которые при гистохимическом и электронномикроскопическом исследованиях обнаруживают признаки плоского или железистого эпителия. Мелкоклеточный рак легкого — группа низкодифференцированных опухолей, которые на светооптическом уровне построены из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях в этой группе обнаруживаются опухоли различной дифференцировки: плоскоклеточной, железистой, нейроэндокринной, а также неклассифицируемые опухоли. Настоящее время выделяют нейроэндокринные карциномы, представленные тремя типами опухолей: высокодифференцированной нейроэндокринной карциномой (синоним — типичный, "доброкачественный" карциноид), умеренно дифференцированной нейроэндокринной карциномой (атипичный, злокачественный карциноид), низкодифференцированной нейроэндокринной карциномой (мелкоклеточный рак с нейроэндокринной дифференцировкой). Перечисленные опухоли имеют гистогенетические маркеры — нейронспецифическую енолазу, нейроэндокринные гранулы, выявляемые при реакциях серебрения, с хромогранином и при электронной микроскопии.

Патологическая анатомия. Прикорневой и периферический рак легкого имеют разную морфологическую картину. Массивный рак фактически является поздней стадией развития каждого из них. Прикорневой рак развивается в крупных бронхах. Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия, как правило, на фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопические формы: полипозный, узловатый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия — базальными, бокаловидными и реснитчатыми. Наиболее часто встречающиеся гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный и мелкоклеточный. Нередко осложняется ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средостение, перикард, пищевод, сосудистые стволы и обусловить легочное кровотечение. Основные методы диагностики: бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты и радиологическое исследование. Периферический рак легкого в 73 % случаев развивается на фоне предшествующих склеротических изменений — очаговых или диффузных. Предраковые процессы: плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в рубце. Преобладающие макроскопические формы: узловатая, узловато-разветвленная, полостная и пневмониоподобная. Гистогенез периферического рака связан не только с базальными, бокаловидными и реснитчатыми клетками бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и альвеоцитами второго порядка. Это определяет существование большего разнообразия гистологических типов периферического рака легкого по сравнению с центральным. Так, в периферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, встречается бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный рак и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Основными методами ранней диагностики периферического рака легкого являются рентгенологический и трансторакальная чрескожная биопсия легкого. Осложнения опухоли обусловлены прорастанием ее в плевральную полость с развитием серозно-геморрагического или геморрагического плеврита, распространением накрупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли.

Метастазироваиие. На начальных стадиях рака легкого метастазирование осуществляется преимущественно лимфогенным путем. Первые метастазы обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы распространяются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастинальные и шейные лимфатические узлы, может развиться канцероматоз легких, плевры и брюшины появляются гематогенные метастазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге.