İntratorasik Multinodüler Guatrın Neden Olduğu Horner Sendromu

TJN 19; 2: 2013

104

İntratorasik Multinodüler Guatrın Neden Olduğu

Horner Sendromu (Olgu Sunumu)

Horner Syndrome Due to Intrathoracic Multinodular Goiter (Case Report)

Selda Korkmaz

1

, Kemal Hamamcıoğlu

1

, Mustafa Öztürk

2

, Murat Aksu

3

1Acıbadem Hastanesi, Nöroloji Bölümü, Kayseri, Türkiye

2Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye

3Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabiilim Dalı, Kayseri, Türkiye

Olgu Sunumu / Case Report

DO I:10.4274/Tnd.39260

Ya z›fl ma  Ad re si/Ad dress  for  Cor res pon den ce: Dr. Selda Korkmaz, Acıbadem Hastanesi, Nöroloji Bölümü, Kayseri, Türkiye 

Tel.: [phone] E-posta: [e-mail] 

Ge lifl  Ta ri hi/Re cei ved:  26.12.2012 Ac cep ted/Ka bul  Ta ri hi:  27.02.2013 

Özet

Horner sendromu, miyozis, ptoz, fasyal anhidroz ve enoftalmus ile karakterizedir. Sendromun nedeni, hipotalamustan başlayıp göze ulaşan sempatik yolaktaki bir 

hasarlanmadır. Okülosempatik yolağın uzun seyri, onu bir dizi patolojik sürecin hasarına yatkın hale getirir. Bu patolojik süreçler, zararsız vasküler tipte bir baş 

ağrısı olabileceği gibi, arter diseksiyonu ya da malign karakterde bir tümör gibi yaşamı tehdit eden bir durum da olabilir. Benign ya da malign karakterde tiroid 

tümörleri %1,3-7,8 gibi nadir bir sıklıkta Horner sendromuna neden olmaktadır. Multinoduler guatr gibi benign karakterli tiroid tümörlerinin erken tanısı, 

uygun tedavi ile geri dönüşümlü bir durum olmasından dolayı özellikle önemlidir. Burada intratorasik multinodüler guatrın neden olduğu Horner sendromu 

olgusu sunulmuştur. (Türk Nöroloji Dergisi 2013; 19:104-6)

Anah tar  Ke li me ler:  Horner sendromu, multinodüler guatr, sempatik sistem

Sum mary

Horner syndrome is characterized by miosis, ptosis, facial anhydrosis and enophtalmus and is caused by a lesion along the oculosymphathetic pathway starting 

from hypothalamus and ending in the eye. The long course of the oculosympathetic pathway predisposes it to a wide variety of pathologic processes, ranging 

from harmless vascular headaches to life-threatening conditions such as carotid artery dissection or malignancy. Thyroid neoplasms, benign or malign, are among 

unusual causes of Horner syndrome and represent 1.3-7.8% of cases. Especially, early diagnosis of benign thyroid neoplasms such as multinodular goiter has 

particular importance because of its reversibility with appropriate treatment. We report a case of Horner syndrome which has been developed as a complication of 

intrathoracic multinodular goiter. (Turkish Journal of Neurology 2013; 19:104-6)

Key Words: Horner syndrome, multinodular goiter, sympathic system

Giriş

Horner sendromu, ptoz, miyozis ve anhidroz ile karakterizedir. 

Sendrom, sempatik yolağın hipotalamustan göze kadar olan 

seyri sırasında herhangi bir seviyede hasarına bağlı olarak gelişir 

(1). Horner sendromunun nedenleri Tablo 1‘de özetlenmiştir. 

Bu sendrom malign karakterde servikal ya da mediastinal kitle 

lezyonlarına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Zamanında tanı konması 

ve tedavi oldukça önemlidir, çünkü malign lezyonlar dışında 

tedavi edilebilir benign lezyonlar da Horner Sendromuna neden 

olmaktadır. Tiroid lezyonları, Horner sendromunun nadir görülen 

bir nedenidir ve malign ya da benign karakterde olabilirler (2,3). 

Tiroid patolojilerinin neden olduğu Horner sendromunun cerrahi 

müdahale sonrasında düzelme görülebileceğine dair olgu örnekleri 

mevcuttur (4,5,6). Burada Horner sendromuna yol açan tiroid 

kitle lezyonu olan bir olgu sunulmuştur.

Olgu

Elli sekiz yaşında erkek hasta, kliniğimize iki ay önce 

başlayan göz kapağında düşme yakınması ile başvurdu. Diğer 

vücut kaslarında herhangi bir yakınması yoktu. Hastanın göz 

kapağındaki düşme gün içinde değişiklik göstermiyordu. Yatar 

TJN 19; 2: 2013

105

pozisyondayken bir miktar düzelme tarifleniyordu. Hastaya 

klinik bulguları ile miyastenia gravis tanısı almıştı ama bu tanı 

elektromyografi ve diğer testler ile desteklenmemişti. Hasta 

kliniğimize piridostigmin tedavisi altındayken başvurdu. Yaklaşık 

iki ay süre ile 180 mg/gün dozunda piridostigmin kullanmasına 

karşın bu tedaviden hiç bir yarar görmediğini belirtiyordu.

Olgunun nörolojik muayenesinde sağ gözde ptoz ve sağ 

pupilde miyozis saptandı (Resim 1). Diğer nörolojik muayene 

bulguları normaldi.

Hastanın kranial manyetik rezonans görüntüleme (MRG) 

ve elektronöromyografi çalışmaları normal bulundu. Repetitif 

sinir uyarı çalışmasında miyastenia gravis hastalığını destekler 

bulgu saptanmadı. Hastaya Horner sendromu açısından boyun 

MRG ve toraks bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi yapıldı. 

Bu görüntüleme çalışmalarında, her iki tiroid lobunda posterior 

mediastene uzanım gösteren multinodüler guatr varlığı saptandı 

(Resim 2). Hastaya genel cerrahi bölümünce tiroidektomi 

yapıldı. Biyopsi materyalinin patolojik incelemesi nodüler 

hiperplazi ile uyumluydu. Hasta postoperatif ikinci ayda yeniden 

değerlendirildi. Sağ göz kapağındaki düşme, operasyon sonrasında 

kısmen düzelmiş olarak bulundu

Tartışma

Horner sendromu; ipsilateral miyozis, ptoz ve anhidrozu 

içermektedir. Bazı olgularda, anhidroz sendroma eşlik 

etmemektedir.

Göze gelen sempatik uyarının birinci sıra nöronları 

posterolateral hipotalamusta lokalizedir. Buradan kalkan sinir 

lifleri beyin sapı ve serebellum gibi yapılarla olan bağlantılar 

sonrasında spinal kordun T1 segmentine kadar iner. İkinci sıra 

nöronlar T1 segmentinde lokalizedir. Bu nöronlara ait sinir lifleri 

superior servikal gangliona giderek üçüncü sıra nöronlar ile sinaps 

Korkmaz ve ark.; İntratorasik Multinodüler Guatrın Neden Olduğu Horner Sendromu (Olgu Sunumu)

Resim 1: 

Olguda sağ gözde ptoz ve myozis.

Resim 2: 

Olgunun bilgisayarlı tomografi görüntülemesi. Oklarla 

işaretlenen bölge; kenarları kalsifiye, retrosternal yerleşimli tiroid 

dokusunu göstermektedir.

Tablo 1. Horner sendromunun nedenleri.

Santral

Preganglionik

Postganglionik

Hipotalamus/talamus/beyin sapı

İskemi

Hemoraji

Demiyelinizasyon

Tümör

Servikal spinal kord

Tümör

Travma

Sirinks

AVM

Servikotorasik spinal kord

Travma

Tümör

Sirinks

AVM

Servikal disk herniasyonu

Epidural spinal anestezi

Brakiyal pleksus

Travma

Plevral apeks

Apikal akciğer tümörü

Cerrahi travma

Ön boyun

Travma

Tümör (tiroid)

Superior servikal ganglion

Travma

Ganglionektomi

Servikal adenopati

Juguler venöz ektazi

İnternal Karotis Arter

Diseksiyon

Travma

Tromboz

Tümör

Kavernöz sinüs

Tümör

Karotiko-kavernöz fistül

Karotis anevrizması

İnflamasyon

İnfeksiyon

Tromboz

Vasküler baş ağrısı

Migren

Küme baş ağrısı

AVM: Arterovenöz malformasyon

TJN 19; 2: 2013

106

yaparlar. Üçüncü sıra nöronlara ait sinir lifleri internal karotis 

arteri ile yakın ilişki içinde kafatasına girer ve ardından orta 

kulak, orbital vazomotor lifler, lakrimal gland, üst göz kapağının 

aksesuar levator kası (Müller kası) ve onun alt göz kapağındaki 

analoğu gibi anatomik yapılara dağılırlar (7,8).

Göze gelen sempatik uyarı yolağında söz edilen bu 3 önemli 

nöron grubundan hangisinin etkilendiğine bağlı olarak Horner 

sendromu, 3 farklı tipte görülmektedir. Birinci sıra nöron 

grubunun etkilenmesi ile santral Horner sendromu ortaya çıkar. 

Nadir olarak gözlenir. Talamus, hipotalamus, serebellum ve 

beyin sapı lezyonları temel patolojilerdir. En tipik örneği, lateral 

bulber enfarkt varlığında karşımıza çıkar (9). Genellikle Horner 

sendromuna başka nörolojik bulgular eşlik ettiğinden dolayı 

klinik olarak tanı koymak kolaydır. İkinci sıra nöron grubunun 

etkilenmesi ile preganglionik Horner sendromu ortaya çıkar. 

Horner sendromunun en sık görülen şeklidir ve akciğer apeksine 

ait patolojiler en sık nedenidir (2,3). Diğer nedenler arasında 

vasküler lezyonlar, tümörler ve travma yer almaktadır. Tiroid 

patolojileri preganglionik türde Horner sendromunun nadir 

nedenleri arasındadır. Temel lezyon T1 spinal kord seviyesinden 

superior servikal gangliona olan sempatik yolaktadır. 3. sıra 

nöron grubunun etkilenmesi ile postganglionik Horner sendromu 

ortaya çıkar. Preganglionik Horner sendromundan sonra ikinci 

sıklıkta gözlenir (3,10,11). Vasküler, travmatik ve enfeksiyöz 

nedenlerle ortaya çıkar. Temel patoloji, superior servikal ganglion 

ve sonrasındadır.

Horner sendromu, genellikle altta yatan malign bir lezyon 

ile ilişkili olarak karşımıza çıkmaktadır, burada en sık olarak 

akciğere ait bronkojenik kanserler izlenmektedir. Tiroide ait 

benign ya da malign tümoral lezyonlar %1,3-7,8 oranında Horner 

sendromuna neden olmaktadır (6,10). Sendrom, tiroid kökenli 

tümoral lezyonun retrosternal olarak mediastene uzanımı sonucu 

ikinci sıra nöron ve ona ait sinir liflerine bası etkisi ile ortaya 

çıkmaktadır. Horner sendromuna neden olan tiroid tümörlerinin 

çoğunlukla malign karakterde olduğu öne sürülmekle birlikte, 

bazı çalışmalarda benign lezyonların daha sık olduğu ortaya 

konmuştur (4,5,12,13,14,15,16,17,18,19,20). Bizim olgumuzda 

Horner sendromunun multinodüler guatr varlığına bağlı olduğu 

patolojik değerlendirme ile gösterilmiştir.

Sunulan olgumuzla ilgili olarak bir diğer önemli nokta da klinik 

tablonun başlangıcında hastanın miyastenia gravis tanısı almasıdır. 

Tiroid tümörleri ile birlikte gözlenen Horner sendromunda 

hasta çoğunlukla boyunda kitle ile kliniklere başvurmaktadır. 

Olgumuz, gözle görülen bir kitle lezyonu olmaksızın miyozis 

ve ptoz ile sağlık birimlerine başvurmuştu. Gözlenen kitle 

olmayışı,  olgunun ağırlıklı olarak kas ve nöromüsküler kavşak 

hastalıkları yönünden değerlendirilmesine ve ayırıcı tanıda boyun 

ve mediastinel lezyonların göz ardı edilmesine yol açmıştır.

Sunulan olgu ve literatür verilerinden yola çıkarak, benign 

tiroid patolojilerinin Horner sendromunun tedavi edilebilir bir 

nedeni olduğu akılda tutulmalıdır. Tiroid patolojileri ve bazı 

diğer tedavi edilebilir durumlara bağlı olarak ortaya çıkan Horner 

sendromu varlığında erken tanı ve uygun tedavi olgular için yaşam 

kurtarıcı olabilmektedir.

Kaynaklar

1.  Burde RM, Savino PJ, Trobe JD. Clinical Decisions in Neuro-ophthalmology, 

edn 3. St. Louis: Mosby; 2002:246-258.

2.  Giles CL, Henderson JW. Horner’s syndrome: An analysis of 216 cases. Am J 

Ophthalmol 1958;46:289-296.

3.  Maloney WF, Younge BR, Moyer NJ. Evaluation of the causes and accuracy 

of pharmacologic localization in Horner’s syndrome. Am J Ophthalmol 

1980;90:394-402.

4.  Jaffe NS. Localization of lesions causing Horner’s syndrome. Arch Ophthalmol 

1950;44:710-728.

5.  Kezachian B, Lebrun C, Thomas P, Santini J, Freychet P, Sadoul JL. Horner’s 

syndrome secondary to benign multimodular goitre with hyperthyroidism. Eur 

J Med 1993;2:440-441.

6.  Leuchter I, Becker M, Mickel R, Dulguerov P. Horner’s syndrome and thyroid 

neoplasms. J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64:49-52.

7.  Miller NR. Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophtalmology, 4th ed. Baltimore: 

Williams&Wilkins, 1985:400-511.

8. Glaser JS. Neuro-ophtalmology, 3th ed. Philedelphia: Lippencott 

Williams&Wilkins; 1999:542-546.

9.  Sacco RL, Freddo L, Bello JA, Odel JG, Onesti ST, Mohr JP. Wallenberg’s 

lateral medullary syndrome. Clinical–magnetic resonance imaging correlations. 

Arch Neurol 1993;50:609-614.

10. Wilhelm H, Ochsner H, Kopycziok E, Trauzettel-Klosinski S, Schiefer 

U, Zrenner E. Horner’s syndrome: A retrospective analysis of 90 cases and 

recommendations for clinical handling. Ger J Ophthalmol 1992;1:96-102.

11.  Grimson BS, Thompson HS. Horner’s syndrome: Overall view of 120 cases; in 

Thompson HS, Doroff R (eds): Topics in Neuro-Ophthalmology. Baltimore, 

Williams & Wilkins, 1979.

12.  Freeman JL, van den Brekel MW, Brown D. Carcinoma of the thyroid presenting 

as Horner’s syndrome. J Otolaryngol 1997;26:387-388. 

13. Billie JD, Wetzel WJ, Suen JY. Thyroid lymphoma with adjacent nerve 

paralysis. Arch Otolaryngol 1982;108:517-519.

14.  Herbut PA, Watson JS. Tumor of the thoracic inlet producing the Pancoast 

syndrome. Arch Pathol 1946;42:88-103.

15. Ijaiya K, Grychtolik H. Horner’s Syndrom in euthyroid Struma. Padiatr 

Grenzgeb 1972;11:229-233.

16.  Levin R, Newman SA, Login IS. Bilateral Horner’s syndrome secondary to 

multinodular goiter. Ann Intern Med 1986;105:550-551.

17.  Robinson D. Horner’s syndrome: a rare complication of multinodular goitre. 

NZ Med J 1987;100:392.

18.  Lowry SR, Shinton RA, Jamieson G, Manche A. Benign multinodular goitre 

and reversible Horner’s syndrome. Br Med J 1988;296:529-530.

19. Cengiz K, Aykin A, Demirci A, Diren B. Intrathoracic goiter with 

hyperthyroidism, tracheal compression, superior vena cava syndrome, and 

Horner’s syndrome. Chest 1990;97:1005-1006. 

20.  Rabano A, La Sala M, Hernandez P, Barros JL. Thyroid carcinoma presenting as 

Pancoast’s syndrome. Thorax 1991;46:270-271.

TJN 19; 3: 2013