Cuprins prefaţĂ

16.4. Hipersensibilitate nespecifică

Toate reacţiile alergice descrise anterior sunt reacţii speci­fi­ce, antigendependente iniţiate şi menţinute de un singur antigen. Concomitent există şi hipersensibilitate antigenin­de­pen­­dentă, ca­re în afară de faptul că nu este specifică pentru un antigen oare­care, se manifestă deja la primul contact cu sub­stanţa de­clan­­­şatoare. Reacţiile de hipersensibilitate nespecifică sau pse­udo­­alergice sunt aparent asemănătoare cu cele alergice ade­vă­rate, însă nu au specificitate de alergen, fiind provocate de mai mulţi factori patogeni. Astfel, spre deosebire de cele ade­vă­rate, care decurg după patogenia descrisă mai sus (cu stadiile imu­no­logic, patochimic, fiziopatologic), în reacţiile pseudo­aler­gice lipseşte stadiul imunopatologic – imediat după alteraţia pro­vo­cată de factorul etiologic urmează stadiul patochimic şi de­re­g­lările funcţionale provocate de mediatorii eliberaţi. Reacţiile pse­udo­alergice se împart în trei grupe.

Prima grupă include reacţiile, a căror patogenie are la bază eli­berarea de mediatori alergici (predominant histamina) din mas­tocite sub acţiunea nespecifică a temperaturii înalte, razelor ultraviolete, razelor ionizante, antibioticelor, polizaharidelor, en­­zi­melor, proteinelor cationice, uneori substanţelor toxice de pro­ve­nienţă intestinală, substanţelor chimice exogene ş.a. Efectele fi­z­iopatologice sunt mediate de acţiunea histaminei asupra struc­tu­rilor sensibile cu efecte specifice – urticaria pe piele, bronho­spas­mul, vasodilataţia, hiperpermeabilitatea vasculară ş.a.

A doua grupă de reacţii include activarea complementului pe cale alternativă nespecifică sau defecte ale complementului, care conduc la activarea spontană, nesancţionată (de ex., in­su­fi­ci­enţa inhibitorului factorului C₁). Deficitul inhibitorului facto­ru­lui C₁ conduce la activarea nesancţionată a complementului pe cale clasică şi toate efectele succesive – formarea de frag­mente active C_3a, C_4a, C5a cu acţiune anafilatoxină.

A treia grupă de reacţii este condiţionată de dezechilibrul a celor două căi ale metabolismului acidului arahidonic (calea ciclooxigenazică şi calea lipooxigenazică) cu predominarea căii lipooxigenazice şi formarea excesivă de leucotriene, ceea ce se ma­ni­festă prin urticarii pe piele, hiperpermeabilitate vasculară cu edem, bronhospasm, şoc anafilactoid. Reacţiile pseudo­aler­gi­ce de acest tip pot fi suscitate de salicilaţi, analgetice din grupul pi­razolonului, antiinflamatoare nesteroide. După un atare sce­na­riu decurge aşa-numitul astm bronşic aspirinic.

Un exemplu de reacţie pseudoalergică experimentală este fenomenul Shwarzman. La administrarea intravenoasă a endotoxinei iepurelui, aceasta activizează nespecific comple­men­tul, se aso­ciază cu C_3b, formând şi fragmentele C₅–C₇, care distrug trom­bocitele, eliberează din acestea factorii coagulanţi, ceea ce rezultă cu coagularea diseminată intravasculară a sân­ge­lui. Un alt exemplu – edemul angionevrotic ereditar de tip Quincke.

16.5. Reacţii autoimune (autoalergice)
Autoimunitatea (autoalergia) reprezintă o reacţie imună de tip umoral sau celular, declanşată contra antigenelor proprii ale or­ganismului. Deoarece reacţiile decurg cu distrucţia propriilor ţesuturi, aceste reacţii se mai numesc autoagresive.

Etiologia şi patogenia autoimunităţii

Autoimunitatea poate fi definită ca o reacţie imunologică pa­tologică desfăşurată contra antigenelor din componenţa cor­pu­lui propriu. În aceste reacţii antigenele sunt denumite auto­an­ti­gene, anticorpii – autoanticorpi, reacţia imună – autoimună.

Cauzele generale ale autoimunităţii sunt antigenele proprii, care intră în componenţa structurilor organismului.

Autoantigenele pot fi specifice pentru specia dată, pentru in­di­vidul dat (izoantigene), pentru un organ (organospecifice) sau pentru anumite organite celulare (ADN, proteine mitocondriale).

Din antigenele organospecifice, care provoacă mai frecvent autoalergia, fac parte tireoglobulina (boala respectivă autoimună se numeşte tireoidita Hashimoto), microzomii şi antigenele ti­re­oci­telor (mixedemul primar), receptorii pentru tireotropină de pe membrana tireocitelor (tireotoxicoza), factorul antianemic in­trinsec Kastle (anemia pernicioasă), antigenele citoplasmatice ale celulelor suprarenalelor (boala Addisson), antigenele cito­plas­matice ale celulelor secretoare de steroizi (menopauza pre­co­ce), antigenele spermatozoizilor (sterilitatea masculină), anti­ge­nele citoplasmatice ale celulelor pancreatice beta (diabetul in­sulinodependent tip I), receptorii membranari pentru insulină (diabetul insulinorezistent tip II), beta-adrenoreceptorii (reacţii alergice de tip imediat), receptorii acetilcolinei muşchilor striaţi (miastenia), mielina (scleroza diseminată), membranele bazale ale glomerulilor renali (sindromul Goudspacher), celulele spi­noa­se ale pielii (pemfigoidul), antigenele ochiului (oftalmita “sim­patică”), eritrocitele (anemia hemolitică), trombocitele (pur­pura trombocitopenică), leucocitele granulate (granu­lo­cito­pe­­nia), antigenele mucoasei intestinale (colita ulceroasă), imuno­glo­bulinele A (artrita reumatoidă), acidul dezoxiribonucleic (lu­pus eritematosus). Deşi impunătoare, această listă nu este nici pe departe încheiată, numărul de afecţiuni autoimune completându-se mereu.

La baza patogeniei reacţiilor autoimune stau aceleaşi me­ca­nisme, caracteristice şi pentru reacţiile fiziologice – reacţiile imu­ne umorale şi celulare asociate cu fenomene distructive şi in­flamatoare, caracteristice pentru reacţiile alergice. La fel ca şi reacţiile alergice obişnuite, reacţiile autoimune se desfăşoară du­pă tipul reacţiilor imediate (tip II citotoxice, tip III cu complexe imune, tip V autostimulatoare) sau după tipul reacţiilor celulare în­târziate – tip IV cu limfocite sensibilizate. Momentul central al patogeniei autoalergiei constă în pierderea toleranţei fiziologice faţă de antigenele proprii, în urma cărui fapt antigenele “self” (proprii) devin pentru sistemul imun “non-self” (nepro­prii, stră­ine). Contra antigenelor devenite «heterogene» orga­nis­mul de­clan­­şează atacul imunologic orientat spre eliminarea aces­­­tui pseudo-non-self. Or, are loc o autoagresiune, autorebe­liune cu re­zultate patologice, uneori fatale pentru organism.

Mecanismul exact al autoimunităţii în prezent nu se cu­noaş­te. Mai mult ca atât, probabil, bolile autoimune pot avea mai multe mecanisme patogenetice. În prezent sunt discutate câteva ipoteze ale patogeniei autoalergiei.

Lipsa toleranţei imunologice faţă de unele antigene normale organospecifice. Antigenele unor organe se dezvoltă ontogenetic în izolaţie de sistemul imun (organele, care posedă bariere histo-hematice viguroase – ochiul, creierul, testiculele ş.a.). Din aceas­tă cauză clonurile de limfocite responsabile pentru recu­noaş­terea acestora nu sunt selectate şi eliminate, din care motiv faţă de aceste antigene sistemul imun nu elaborează toleranţă imunologică fiziologică. Or, antigenele izolate rămân a fi ca străine, non-self, pentru sistemul imun. Atât timp, cât barierele rămân impenetrabile, contactul sistemului imun cu aceste anti­gene este imposibil, deoarece nici antigenele nu ies în circulaţia sis­temică, nici celulele imunocompetente, care le-ar putea de­pis­ta, nu pătrund în organ. Din această cauză şi reacţia imună (aler­gică) nu se declanşează. În caz de violare traumatică a acestor organe, antigenele organospecifice traversează bariera şi nime­resc în mediul intern, unde sunt depistate de limfocitele clonului respectiv ca străine şi contra acestora sunt declanşate reacţii imu­­ne (alergice) – oftalmita alergică, encefalita, orhita ş.a. Ast­fel, în aparenţă aceste reacţii se prezintă ca absolut fiziologice, deşi cu consecinţe patologice. Or, în conformitate cu prima ipo­teză expusă bolile autoalergice sunt boli ale barierelor organelor şi nu ale sistemului imun, care reacţionează în mod fiziologic.

Apariţia clonurilor mutante de limfocite. În urma mu­ta­ţi­ilor spontane sau induse pot reapărea clonuri de limfocite interzise, care sintetizează şi fixează pe membrană receptori pentru anti­ge­nele proprii (aceste clonuri în ontogeneză au fost eliminate). Or, în conformitate cu această ipoteză autoimunitatea ar fi o boală a sistemului imun.

Autoimunitatea ca stare de imunodeficienţă. În urma defec­te­lor genetice apar gene ale hiporeactivităţii imune. Aceste gene mutante nu se manifestă la persoanele heterozigote, însă la indivizii homozigoţi are loc expresia hiporeactivităţii faţă de orice antigen microbian. În cazurile, în care microorganismele alterează organele izolate de barierele histo-hematice antige­nele organospecifice sechestrate, izolate, faţă de care lipseşte tole­ran­ţa imunologică fiziologică, sunt eliberate, ceea ce declanşează reacţii autoalergice prin mecanismul descris mai sus. Or, în acest con­cept patogenia reacţiilor autoimune se prezintă dublă: imu­no­deficienţa creează condiţii pentru afectarea microbiană a ba­rierelor şi demascarea antigenelor izolate.

Imunodeficienţa T-supresorilor. Toleranţa fiziologică faţă de antigenele proprii este asigurată şi de funcţia limfocitelor T-supresori, care inhibă blasttransformarea, proliferarea limfoci­te­lor B, transformarea acestora în plasmocite şi ulterior sinteza şi hiperproducerea de anticorpi faţă de antigenele proprii. În lip­sa sau micşorarea T-supresorilor devine posibilă reacţia imu­no­lo­­gică la propriile antigene. Acest mecanism stă, probabil, la baza lupusului eritematos, artritei reumatoide, sclerozei disemi­na­te.

Dereglarea procesului de recunoaştere a autoantigenelor. An­tigenele proprii (self) sunt recunoscute de receptorii celulelor imunocompetente, controlate de complexul major al histo­com­pa­tibilităţii (MHC). MHC reprezintă idiotipuri sau antiidiotipuri de imunoglobuline. Elaborarea de anticorpi faţă de aceşti recep­to­ri celulari şi interacţiunea cu aceştia rezultă confuzii în re­cu­noaşterea self-ului şi face posibilă declanşarea reacţiilor auto­imu­ne.

Reacţia încrucişată a antigenelor. Unele antigene micro­bi­ene sunt similare după structura determinantelor antigenice cu antigenele macroorganismului. În aceste cazuri microorga­nis­me­le pătrunse în macroorganism induc producţia de anticorpi, care pot reacţiona atât cu antigenele microbiene, cât şi în mod în­cru­cişat cu antigenele proprii ale gazdei, ceea ce rezultă alteraţia ţesuturilor proprii.

Modificarea structurii autoantigenelor. Sub acţiunea ra­ze­lor ionizante, temperaturii ridicate, microbilor, virusurilor are loc denaturarea antigenelor proprii, faţă de care organismul în onto­ge­neză a elaborat toleranţa. În consecinţă antigenele proprii acapa­­rează proprietăţi antigenice noi, ceea ce suscită reacţia imu­­­no­lo­gică a organismului. Deocamdată rămâne neclar din ce cauză anticorpii elaboraţi contra antigenului modificat reac­ţi­onează şi cu antigenele intacte, provocând alteraţii tisulare auto­alergice, care continuă chiar şi după eliminarea din orga­nism a antigenului denaturat.

Mecanismele ipotetice prezentate aici nu exclud unele pe altele şi este posibil ca acestea să fie prezente, în diferite com­binaţii, în bolile autoalergice, deoarece ele toate includ în mod esenţial pierderea toleranţei imunologice.

Deşi toate bolile autoimune au patogenie similară, ele po­se­dă şi anumite particularităţi.

Tireoidita Hashimoto este condiţionată de elaborarea anti­cor­pilor contra tireoglobulinei din componenţa tireocitelor, iar reacţia imunologică activizează complementul, care şi provoacă inflamaţia şi alterarea glandei tiroide.

Anemia pernicioasă (B₁₂-deficitară) are la bază sinteza lo­ca­lă de anticorpi contra factorului antianemic intrinsec, care este sec­retat de mucoasa stomacului în sucul gastric şi care contri­buie la protecţia şi absorbţia vitaminei B₁₂ (factorului antiane­mic extrinsec). Elaborarea şi secreţia în componenţa sucului gastric a anticorpilor specifici inhibă factorul intrinsec, ceea ce rezultă malabsorbţia şi deficitul de vitamina B₁₂ – astfel se instalează anemia autoimună megaloblastică (anemia Addisson-Birmier).

Alterarea barierei hemato-testiculare rezultă ieşirea în cir­cu­laţia sistemică a antigenelor spermale, ceea ce condiţionează sinteza de anticorpi antispermali, care aglutinează şi imobi­li­zea­ză spermatozoizii, făcându-i infertili.

În boala Goudpascher (glomerulonefrita în asociaţie cu he­mo­ragie pulmonară) pe membrana bazală a glomerulului renal se depun imunoglobuline G şi fragmentul C3 al comple­men­tu­lui, ceea ce provoacă glomerulonefrita.

În miastenie («slabiciune musculară») are loc sinteza de autoanticorpi contra receptorilor acetilcolinici ai membranei post­sinaptice a muşchilor scheletici. Alterarea autoimună a re­cep­torilor face membrana postsinaptică areactivă faţă de acet­il­­colină şi în consecinţă apare pareza musculară, mişcări voluntare di­ficile.

Din bolile autoimune tip III cu complexe imune face par­te lupusul eritematos sistemic (LES), care are la baza pato­geniei pro­ducţia de anticorpi faţă de nucleoproteidele proprii (ADN, ARN). Deoarece nucleoproteidele nu posedă speci­fi­ci­tate de or­gan, anticorpii interacţionează cu ADN şi ARN din toate or­ga­nele, din care cauză leziunile poartă un caracter siste­mic, gene­ra­lizat. Aşa cum nucleoproteidele sunt bine solubile, iar comple­­men­tul este parţial epuizat, complexul antigen-anti­corp nu poate fi fagocitat şi circulă îndelungat în sânge, îmbi­bând spaţiile sub­en­doteliale, afectând membrana bazală a capi­la­relor pielii, cor­du­lui, glomerulilor renali şi a altor organe.

La bolile autoimune celulare tip IV se referă tireoidita, orhi­ta, encefalita ş.a., pe parcursul cărora în organul alterat se acu­mulează monocite, histiocite, limfocite, celule epitelioide, al­te ce­lule efectoare, care realizează efectul direct citotoxic, cito­li­za prin intermediul limfokinelor şi a enzimelor lizozomale.

17. Dereglările circulaţiei sanguine regionale

17.1. Hiperemia arterială

17.2. Hiperemia venoasă

17.3. Ischemia

17.4. Embolia

17.5. Staza sanguină

17.6. Tulburările reologiei sângelui
Clasificarea, caracteristica şi funcţiile vaselor sanguine. Sistemul micro­circulator include următoarele vase: arteriole, metarteriole, anastomoze arteriolo-venulare, capilare şi venule. Microcirculaţia realizează funcţia prin­ci­pală a hemocirculaţiei şi anume metabolismul vasculo-interstiţial.

Arteriolele constituie vasele de rezistenţă şi prezintă ramificaţiile terminale ale sistemului arterial cu diametrul de 80–120  şi structură tipică pentru artere con­sti­tuită din trei straturi: endoteliu, stratul muscular bine prezentat şi adventiţiu. Arte­riolele au funcţia unor valve de control, prin care este controlat pasajul sângelui în capilare. Stratul muscular al arteriolelor este bine dezvoltat şi capabil să le închidă com­ple­ta­mente. Relaxarea miocitelor vasculare conduce la dilatarea vaselor, modi­fi­când astfel fluxul sanguin în capilare în funcţie de necesităţile tisulare actuale.

Arteriolele se ramifică în metarteriole cu diametrul de 40–70  şi cu tunica musculară constituită dintr-un singur strat de miocite.

Ulterior metarteriolele se ramifică în capilare, la nivelul cărora stratul muscular se păstrează doar la locul de emergenţă a capilarului – sfincterul precapilar, format din 1–2 fibre musculare netede, care prin contracţie determină închiderea totală a ca­pi­la­rului, iar prin relaxare deschiderea sa. În rest capilarul este lipsit de tunica musculară şi de adventiţiu, stratul extern fiind reprezentat prin membrana bazală. Astfel, capi­la­rele sunt structuri cu pereţii formaţi dintr-un singur strat de celule endoteliale aranjate pe membrana bazală. Grosimea peretelui capilar este de cca 0,5 , ceea ce fa­vo­rizează schi­mbul de substanţe în ambele sensuri: capilar – interstiţiu şi invers, in­ter­sti­ţiu – ca­pi­lar. Diametrul capilarului este de cca 4–9 , suficient pentru pasajul eri­tro­citelor. Diame­trul sumar al capilarelor este de cca 800 ori mai mare decât al aortei.

Capilarele, denumite vase metabolice, asigură funcţia principală a sistemului vascular – schimburile lichidiene, nutritive, electrolitice, hormonale şi ale altor sub­stan­ţe.

În diferite regiuni vasculare capilarele au ultrastructură diferită, deosebindu-se capilare somatice, viscerale şi sinusoidale.

În piele, musculatura scheletică şi netedă, miocard, plămâni sunt prezente ca­pi­larele somatice, al căror perete este alcătuit dintr-un strat continuu de celule endo­te­liale, cu un număr mare de „pori” cu diametrul de 4–5 nm, permeabile pentru apă şi cris­taloizii hidrosolubili, dar impermeabile pentru proteine.

Capilarele viscerale sunt caracteristice pentru rinichi, intestine, glandele endo­cri­ne – organe, unde se absoarbe o cantitate mare de apă şi substanţe dizolvate. Aceste ca­pilare formează în perete între conexiunile celulelor endoteliale căi minuscule cu diametrul de 6–7 nm, ce conectează interiorul capilarului cu spaţiul interstiţial, de­nu­mite „fante intercelulare”. Fiecare „fantă intercelulară” este întreruptă din loc în loc de proeminenţe proteice scurte, care menţin celulele endoteliale împreună. Permeabi­li­ta­tea capilarelor viscerale este mai mare decât cea a capilarelor somatice.

În splină, ficat, măduva osoasă se întâlnesc capilarele de tip sinusoidal cu stra­tul de endoteliu discontinuu cu fisuri largi între celule, unde lipseşte şi membrana ba­zală. Această structură a capilarelor determină o permeabilitate sporită nu numai pen­tru apă, dar şi pentru proteine, şi chiar pentru celule sanguine. În afară de fisurile inter­­en­doteliale în însăşi celulele endoteliale mai sunt prezente vezicule mici plas­male­male, formate la una din suprafeţele celulei (bazală sau lumenală) prin absorbţia unor picături minuscule de plasmă sanguină sau lichid extracelular, transportând astfel cantităţi semnificative de substanţe prin peretele capilar în ambele sensuri.

Deoarece suprafaţa sumară a capilarelor o depăşeşte de sute de ori pe cea a ar­terelor, nu toate capilarele pot fi deschise concomitent (o atare situaţie ar conduce la micşorarea rezistenţei periferice vasculare şi la prăbuşirea presiunii arteriale). Starea funcţională a reţelei capilare se caracterizează prin raportul capilarelor funcţionale că­tre cele nefuncţionale. De exemplu, în musculatura scheletică în stare de repaus fun­cţi­onează doar 20–30% din capilare. Aşadar, există o medie a ratei de flux prin fiecare pat capilar, o presiune capilară medie şi o rată medie de transfer al substanţei între sângele capilar şi lichidul interstiţial. Toate capilarele, care provin dintr-o arteriolă, formează o unitate de circulaţie terminală, care confluează într-o venulă, iar acestea, la rândul lor, confluează gradat în vene de calibru din ce în ce mai mare, în general superior calibrului arterei corespunzătoare.

Reglarea circulaţiei. Aparatul circulator este dotat cu un sistem complex de reglare a debitului sanguin diferit în diverse zone ale organismului uman. Debitul san­guin în vase – cantitatea de sânge ce trece printr-un anumit loc al sistemului cir­cu­la­tor într-o perioadă de timp – este determinat de diferenţa de presiune la capetele va­sului şi de rezistenţa vasculară. Totuşi procesul de reglare a circulaţiei locale se reali­­zează în special prin modificarea lumenului vascular şi corespunzător a rezistenţei vasculare periferice (rezistenţă hidrodinamică), deoarece ea este invers proporţională cu raza vasului la puterea a patra (R=8ή/πr⁴ Om ). Conform conceptului contemporan circu­laţia locală este reglată prin mecanisme locale, umorale şi nervoase, în diferite organe aceste mecanisme având o pondere deosebită în reglarea tonusului vascular şi de­bi­tu­lui sanguin.

Reglarea locală a circulaţiei periferice. Una din caracteristicile principale ale circulaţiei este capacitatea fiecărui ţesut de a-şi controla propriul debit sanguin în ra­port cu necesităţile actuale. Controlul local al fluxului sanguin poate fi rapid, ce pro­duce modificări în câteva secunde sau minute în vederea menţinerii condiţiilor tisulare adecvate şi controlul pe termen lung, cu modificări lente ale fluxului timp de zile, săptămâni sau luni. Reglarea circulaţiei sanguine locale prin mecanisme auto­no­me şi rapide se numeşte autoreglare. Ea are scopul de a menţine tonusul bazal al mus­cu­laturii netede a vaselor de rezistenţă şi consecutiv rezistenţa circulaţiei şi debitul san­guin conform necesităţilor funcţionale şi metabolice. Tonusul vascular reprezintă starea de semicontracţie a musculaturii netede din vasele de rezistenţă, menţinut prin­tr-o activitate intrinsecă miogenă şi care rezultă din instabilitatea polarizării mem­bra­nelor celulare ale fibrelor musculare. Procesul de autoreglare se realizează prin două mecanisme: miogen şi metabolic.

Mecanismul miogen are la bază corelaţia dintre gradul de extindere a peretelui vas­cular de către presiunea intravasculară şi gradul de încordare a peretelui vascular: extinderea bruscă a vaselor sanguine mici de către presiunea intravasculară antrenează contracţia muşchilor netezi vasculari, în timp ce micşorarea presiunii intravasculare conduc la relaxarea miocitelor vasculare. Astfel este asigurată menţinerea debitului sanguin constant. Acest mecanism protejează vasele sanguine, în special capilarele, de creşterea excesivă a presiunii sângelui, care ameninţă cu edem vasogen şi ruperea vasului cu hemoragie. În cazul micşorării presiunii arteriale şi a gradientului proximo-distal de presiune, care ar conduce la scăderea debitului sanguin, gradul de extindere a peretelui vascular scade, muşchii netezi se relaxează, antrenând dilatarea vaselor, micşorarea rezistenţei circulaţiei cu menţinerea debitului sanguin constant. Auto­reg­larea miogenă este mai bine exprimată în vasele renale, dar este prezentă şi în vasele encefalului, cordului, ficatului, intestinelor şi musculaturii scheletice, însă lipseşte la nivelul dermei.

Mecanismul metabolic reprezintă reglarea fluxului sanguin de către diverse substanţe, care se clasifică în trei grupe: substanţe ce se formează continuu în cadrul reacţiilor metabolice (CO₂, H⁺), substanţe ce se formează în cazul micşorării debitului sanguin (acidul lactic, ADP, AMP, adenozina, K⁺ extracelular) şi substanţe va­so­con­stric­toare (O₂), viteza acumulării sau utilizării cărora depinde de intensitatea meta­bo­lis­mului.

Aceste reacţii au semnificaţie homeostatică: astfel micşorarea debitului sanguin determină acumularea în ţesuturi a substanţelor ce provoacă diminuarea tonusului vascular, dilatarea vaselor şi creşterea afluxului de sânge concomitent cu oxigenul şi substanţele nutritive; fluxul sporit de sânge spre ţesuturi aduce substanţe nutritive în exces şi, în acelaşi timp, îndepărtează substanţele vasodilatatoare din ţesuturi.

Mecanismul de reglare pe termen lung constă în modificarea gradului de vascu­lari­zare tisulară (a densităţii vaselor sanguine în ţesut) prin angiogeneză sau reducţia vaselor. Astfel, atunci când metabolismul unei porţiuni de ţesut se menţine la un nivel înalt o perioadă îndelungată, angiogeneza se intensifică şi gradul de vascularizare a acestuia creşte. Atunci când metabolismul timp îndelungat este diminuat, are loc re­ducţia vaselor sanguine cu scăderea gradului vascularizării acestei porţiuni de ţesut. Se consideră că unul din stimulii principali, care măreşte sau reduce gradul de vas­cu­la­rizare în diverse condiţii, este necesarul tisular de oxigen.

Angiogeneza – dezvoltarea de noi vase sanguine – apare în special ca răspuns la acţiunea factorilor angiogenetici eliberaţi din ţesuturile ischemiate, în ţesuturi cu dez­vol­tare rapidă sau ţesuturi cu rată metabolică crescută. Procesul de angiogeneză în­cepe cu înmugurirea din venule mici sau ocazional din capilare, de noi vase sanguine. Prima etapă este disoluţia membranei bazale a endoteliului. Aceasta este urmată de proliferarea rapidă de noi celule endoteliale, care apoi se dispun în afara pereţilor vasculari în cordoane lungi, direcţionate spre sursa de factori angiogenetici. Celulele fiecărui cordon continuă să se dividă şi se înfăşoară eventual într-un tub. Apoi aceste tuburi fac contact cu altele, ce provin din alte vase donatoare, formând anse capilare, prin care începe să circule sângele. Dacă fluxul sanguin prin vasele nou-formate este suficient de mare, peretele acestora este invadat de celule musculare netede, cu transformarea în arteriole mici sau chiar artere mai mari.

Reglarea umorală. Reglarea umorală a circulaţiei se efectuează de către sub­stan­ţe biologic active, cum ar fi hormonii, ionii ş.a. Unele dintre aceste substanţe sunt formate de glande specializate şi apoi eliminate în sânge (hormonii glandelor en­do­crine), altele sunt formate în arii tisulare ca răspuns la condiţiile locale (substanţe pa­ra­crine), iar al treilea grup constituie substanţele, eliberate de terminaţiile nervoase sti­mulate (neuromediatori). Toate aceste substanţe determină efecte locale circulatorii. Printre cei mai importanţi factori umorali ce interesează funcţiile circulatorii sunt:

a) agenţi vasoconstrictori – noradrenalina, adrenalina, angiotenzina, vaso­pre­sina;

b) agenţi vasodilatatori – calidina, bradikinina, histamina, prostaglandinele, ace­ti­l­colina. În plus, o serie de ioni posedă acţiune vasoactivă, dilatând sau contractând va­sele sanguine. De exemplu, ionii de calciu determină vasoconstricţie datorită stimulării directe a musculaturii netede, ionii de potasiu şi de magneziu relaxează mus­culatura netedă, iar ionii de sodiu şi de hidrogen provoacă vasodilataţie. Ca­te­co­laminele (adrenalina, noradrenalina) au efecte diferite asupra musculaturii vasculare în funcţie de tipul adrenoreceptorilor (α sau β) prezenţi în peretele vascular. Astfel, exci­ta­rea α-adrenoreceptorilor determină contracţia musculaturii netede, iar excitarea β-adrenoreceptorilor – dilatarea acesteia. Noradrenalina acţionează, în special, asupra α-adrenoreceptorilor, pe când adrenalina asupra α- şi β-adrenoreceptorilor. În majo­ri­tatea vaselor sunt prezente ambele tipuri de receptori, dar numărul şi raportul lor va­riază în diverse regiuni ale organismului. Astfel, în vasele organelor splanhnice, ri­ni­ch­ilor, pielii, musculaturii scheletice, în care predomină α-adrenoreceptorii adrenalina provoacă vasoconstricţie, iar în miocard şi creier, unde predomină β-adrenoreceptorii, provoacă vasodilatare. Deşi pragul de excitare a β-adrenoreceptorilor este mai mic decât al α-adrenoreceptorilor, la acţiunea agoniştilor asupra ambelor tipuri predomină efectele α-adrenoreceptorilor. Astfel, în concentraţii fiziologice în aceste organe adre­na­lina determină vasodilatare, iar în cantităţi sporite vasoconstricţie.

Reglarea neurogenă. Reglarea neurogenă a tonusului vascular este efectuată de către sistemul nervos vegetativ, predominant de către sistemul simpatic, însă unele regiuni vasculare sunt reglate şi de sistemul nervos parasimpatic. Inervaţia simpatică este prezentă în toate vasele sanguine, cu excepţia capilarelor, sfincterelor precapilare şi a majorităţii metarteriolelor, însă densitatea fibrelor adrenergice şi importanţa funcţională a acestora variază în diferite zone ale sistemului vascular. Majoritatea fibrelor simpatice postganglionare sunt adrenergice, dar există şi fibre simpatice post­gan­glionare colinergice, excitarea cărora provoacă dilatarea vaselor coronariene şi a vaselor muşchilor scheletici. Fibrele parasimpatice colinergice vasodilatatoare îşi iau începutul din nucleele vegetative ale encefalului şi din regiunea sacrală a măduvei spinării, inervând vasele encefalului, limbii, glandelor salivare, vezicii urinare, or­ga­nelor sexuale externe şi rectului. Fibrele vasomotorii simpatice postganglionare se află în componenţa nervilor micşti spinali şi inervează vasele viscerelor şi ale cor­dului, te­ri­toriile vasculare periferice. În condiţii normale prin fibrele nervoase sim­pa­tice se transmit perpetuu semnale vasoconstrictoare, care determină o descărcare con­tinuă şi lentă de impulsuri în regiunea joncţiunii neurovasculare şi menţin o stare de va­so­constricţie parţială, denumită tonus vasomotor. Mediatorul postganglionar în sis­temul sim­patic vasomotor este noradreanalina, care exercită asupra receptorilor adre­ner­gici postsinaptici de pe miocitele vasculare acţiune similară cu cea a cateco­la­mi­ne­lor par­venite pe cale umorală, efectul fiind determinat de specificul receptorilor – alfa sau beta.

Aşadar, în prezent s-a stabilit cu certitudine că excitarea fibrelor simpatice adre­nergice prin acţiune asupra alfa-adrenoreceptorilor determină constricţia vaselor pe­riferice, pe când vasodilatarea este rezultatul diminuării influenţei simpatice va­so­constrictoare, a excitării β-adrenoreceptorilor sau a fibrelor simpatice şi parasimpatice colinergice. În acelaşi timp, inervaţia parasimpatică poate provoca vasodilatare in­di­rect, prin modificarea metabolismului sau prin eliminarea din celule a enzimelor (kali­kreina), care difundează în spaţiul intercelular şi clivează substanţe vaso­di­latatoare de la macromolecule (globuline), aşa cum are loc în glandele salivare şi sudoripare.
Dereglările circulaţiei regionale se traduc prin mărirea sau mic­şorarea debitului sanguin în organ (hiperperfuzie sau hipo­per­fuzie). Formele concrete al acestora sunt hiperemia arterială, hi­peremia venoasă, ischemia şi staza sanguină (staza venoasă, ische­mică şi capilară).

17.1. Hiperemia arterială
Hiperemia arterială reprezintă umplerea excesivă a unui organ sau porţiuni de ţesut cu sânge arterial în rezultatul aflu­xu­lui sporit de sânge prin arteriolele dilatate concomitent cu mă­rirea perfuziei .

Etiologia. Clasificarea factorilor etiologici ai hiperemiei arteriale se efectuează în conformitate cu mai multe criterii. În funcţie de origine există factori exogeni şi factori endogeni. În funcţie de natura lor factorii exogeni se divid în factori mecanici (traumă mecanică, acţiunea locală a hipobariei), fizici (tem­pe­ra­tura înal­tă), chimici (acizi, baze, alcool), biologici (toxine bac­te­riale sau parazitare), psihogeni. La factorii endogeni se referă unii me­diatori şi hormoni (acetilcolina, serotonina, histamina), me­­­taboliţii (adenozina, acidul lactic), prostaglandinele, alte sub­­stanţe biologic active (kinine). După potenţialul nociv factorii, ca­re provoacă hiperemia arterială pot fi fiziologici şi patogeni. Respectiv, în funcţie de factorul etiologic şi semnificaţia biolo­gică hiperemiile arteriale pot fi clasificate în hiperemie arterială fiziologică şi hiperemie arterială patologică.

Hiperemia arterială fiziologică poate fi provocată atât de factori fiziologici, cât şi de factori patogeni. Caracterul distinctiv al hiperemiei fiziologice este coerenţa calitativă şi cantitativă a factorului cauzal şi caracterul adaptativ, protectiv sau compen­sator (de ex., hiperemia la acţiunea temperaturii ridicate, hipe­re­­mia în caz de inflamaţie). Hiperemia patologică este hiperemia neadecvată factorului cauzal şi lipsită de caracterele biologice favorabile (de ex., hiperemia neuroparalitică survenită la trauma mecanică a nervilor vasomotori).

Patogenia. Factorul patogenetic de bază (veriga principală) al hiperemiei arteriale este dilatarea arteriolelor, care se dezvoltă prin intermediul diferitelor mecanisme patogenetice: neurogene, umorale sau metabolice.

Hiperemia arterială cu mecanism neurogen poate fi de tip ne­urotonic şi neuroparalitic.

Mecanismul neurotonic al hiperemiei arteriale constă în pre­do­minarea influenţelor vasodilatatoare asupra celor vaso­con­stric­toare, ceea ce rezultă o vasodilatare. Aceasta poate fi re­zul­ta­tul creşterii tonusului sistemului vegetativ parasimpatic şi res­pectiv a nivelului acetilcolinei în sinapsele neuro-musculare de pe vase la excitarea directă a receptorilor cu proiecţie pa­ra­sim­patică, a centrilor, a fibrelor preganglionare şi a ganglionilor pa­ra­simpatici intramurali de către excitanţi mecanici, fizici, chi­mici, biologici. Vasodilataţia poate fi şi rezultatul creşterii co­li­no­reac­tivităţii vasculare, din cauza concentraţiei sporite în spa­ţiul extracelular a ionilor de potasiu, hidrogen ş.a. Exemple ti­pi­ce de hiperemie arterială neurogenă de tip neurotonic este hipe­re­mia feţei şi gâtului în cazul unor emoţii sau patologii ale orga­nelor interne (ovare, cord, ficat, plămâni), hiperemia arterială de-a lungul proiecţiei nervilor intercostali în caz de neuro­in­fec­ţie cu Herpes zoster. Prin mecanismul colinergic (acţiunea ace­til­colinei) se dezvoltă hiperemia arterială a glandelor salivare, limbii, organelor sexuale externe, vasele cărora au inervaţie pa­ra­sim­patică. În lipsa inervaţiei parasimpatice dezvoltarea hipe­re­miei arteriale este condiţionată de inervaţia simpatică coliner­gi­că şi histaminergică cu M-colinoreceptori sau Н₂ receptori.

Mecanismul hiperemiei neurogene de tip neuroparalitic are la bază vasodilatarea produsă prin diminuarea tonusului sis­te­mu­lui vegetativ simpatic şi respectiv a nivelului de catecolamine în sinapsele neuro-musculare ale arteriolelor. Aceasta poate fi rezultatul lezării ganglionilor, fibrelor postganglionare sau a ter­mi­naţiunilor nervoase simpatice în traume sau intervenţii chi­rur­gicale. Un alt mecanism al dezvoltării hiperemiei arteriale neuro­­­paralitice poate fi micşorarea adrenoreactivităţii vasculare din cauza modificărilor fizico-chimice în focarul inflamator (de ex., acidoza tisulară diminuează efectele vasoconstrictorii ale catecolaminelor). Deoarece inervaţia simpatică este responsabilă de tonusul vascular, la micşorarea sau întreruperea influenţei ei asupra vaselor tonusul vascular scade şi sub acţiunea presiunii intravasculare vasele se dilată. Astfel se instalează hiperemia ar­te­rială. Hiperemia arterială neurogenă de tip neuroparalitic poate fi provocată şi pe cale farmacologică prin utilizarea gangli­oblo­catorilor (guanetidina, trimetafanul), care întrerup propagarea im­pulsurilor spre periferie la nivelul ganglionilor simpatici sau prin blocarea terminaţiunilor nervoase simpatice cu preparate simpatolitice (rezerpina) şi α-adrenoblocatori (fentolamina, pra­zo­zinul). În acest caz se blochează canalele lente potenţial de­pen­dente de calciu, ceea ce împiedică pătrunderea acestui ele­ment din spaţiul extracelular în miocitele vasculare în direcţia gradientului electrochimic şi astfel contracţia miocitelor la ac­ţi­unea noradrenalinei devine imposibilă.

Mecanismul neuromioparalitic constă în epuizarea rezer­ve­lor de catecolamine în veziculele terminaţiunilor nervoase sim­pa­tice cu micşorarea tonusului fibrelor musculaturii netede ale arteriolelor sau în caz de compresie îndelungată a vaselor (de ex., în ascită). O altă cauză este micşorarea reactivităţii structu­rilor adrenoreactive ale vaselor sanguine în condiţii de acidoză tisulară, sau în prezenţa altor substanţe vasoactive antagoniste, de ex., a histaminei.

Mecanismul umoral al hiperemiei arteriale constă în creş­te­rea într-o anumită regiune a concentraţiei substanţelor biologic active vasodilatatoare (histamina, adenozina, prostaglandine, ki­ni­ne) sau creşterea reactivităţii vasculare către aceste sub­stan­ţe, de exemplu în cazul creşterii concentraţiei potasiului extra­ce­lular.

Mecanismul metabolic al hiperemiei arteriale constă în di­la­ta­rea arteriolelor în rezultatul acţiunii directe asupra muscu­la­turii netede a vaselor a produşilor metabolismului tisular, care micşorează tonusul vascular, indiferent de influenţele nervoase. Astfel, chiar şi denervarea totală a unei porţiuni de ţesut sau organ nu preîntâmpină instalarea hiperemiei arteriale metabo­li­ce. Un rol important în creşterea fluxului sanguin în acest caz se atribuie produşilor metabolismului tisular: creşterea concen­tra­ţiei ionilor de hidrogen cu acidoză, acumularea de dioxid de car­bon, adenozindifosfat, acid lactic ş.a., care micşorează tonu­sul vascular, cresc sensibilitatea miocitelor vasculare către ade­no­zină, facilitează disocierea oxihemoglobinei.

În funcţie de procesele biologice, în care se dezvoltă, hipe­re­mia arterială poate fi funcţională, reactivă, adaptativă, cola­te­rală, disvegetativă (predominarea tonusului sistemului parasim­pa­tic – parasimpaticotonie sau simpatoplegie), psihoemoţională, inflamatoare, alergică, în hiperkaliemie, acidoză ş.a.

Hiperemia arterială funcţională reprezintă dilatarea arteri­ole­lor cu creşterea afluxului de sânge arterial spre organele cu funcţie intensă (hiperemia pancreasului în timpul digestiei, a muşchilor scheletici în efort fizic, a encefalului în efort psihic, a rinichiului la suprasolicitare funcţională ş.a.). Hiperemia arte­ri­ală funcţională se dezvoltă prin intermediul mecanismelor pato­ge­netice metabolice şi umorale. De exemplu, în encefal şi muşchi vasodilatarea se datorează preponderent acţiunii pro­du­şilor metabolismului tisular; depolarizarea membranei citoplas­ma­tice la contracţia fibrelor musculare striate este asociată de eli­mi­na­rea potasiului intracelular în spaţiul interstiţial, de unde potasiul eli­minat difundează în celulele musculaturii netede, determinând micşorarea potenţialului de repaus (depolarizare), in­hibiţia ul­­teri­oară depolarizantă cu relaxarea miocitelor vascu­lare, scă­de­rea tonusului vaselor, dilatarea acestora şi intensifi­ca­rea fluxului sanguin.

Un rol important în patogenia hiperemiei arteriale funcţi­ona­­le aparţine şi factorilor umorali. De exemplu, hormonii gas­trici şi intestinali acţionează asupra vaselor tractului gastro-intestinal provocând vasodilatare proporţională cu necesităţile funcţionale. Astfel, secretina contribuie la dilatarea vaselor mus­cu­laturii stomacului, colecistokinina dilată vasele intestinale, iar glu­cagonul posedă acţiune directă asupra vaselor arteriale he­patice.

La instalarea hiperemiei arteriale funcţionale participă şi fac­torii mecanici, de exemplu, comprimarea vaselor în timpul contracţiei musculare determină micşorarea tonusului vascular al arteriolelor muşchilor scheletici, ceea ce contribuie la dila­ta­rea neuromioparalitică.

Semnificaţia biologică a hiperemiei arteriale funcţionale este ajustarea asigurării metabolice a organului la gradul de ac­ti­vi­tate prin modificarea debitului sanguin.

Hiperemia arterială reactivă are la bază mecanisme patoge­ne­tice metabolice şi umorale şi este în legătură directă cu modi­fi­cările chimice în ţesuturile ischemiate. Dilatarea vaselor se da­torează acţiunii produşilor metabolismului tisular (CO₂, acidul lac­tic, adenozina, ioni). La creşterea fluxului sanguin conco­mi­tent cu mecanismul metabolic mai participă şi mecanismul miogen de autoreglare a debitului sanguin. În perioada ische­mi­că are loc diminuarea circulaţiei sanguine şi a presiunii intra­vas­culare, ceea ce micşorează tonusul vascular. La reperfuzie res­ta­­bilirea presiunii intravasculare provoacă o extindere a peretelui vascular hipotonic cu afluxul abundent de sânge – apare hipe­re­mia arterială reactivă. De menţionat că în caz de obturare a unei vene, când presiunea intravasculară se menţine la nivel normal, aceste reacţii lipsesc.

Semnificaţia biologică a hiperemiei arteriale reactive constă în recuperarea prejudiciilor metabolice instalate în ischemie: hipoxia, hipercapnia, acidoza, deficitul de energie, reparaţia struc­turilor lezate ş.a.

Alte tipuri de hiperemie arterială (hiperemia arterială infla­ma­torie, alergică, acidotică, în hiperkaliemie, colaterală) sunt ex­puse în compartimentele respective.

Manifestările hiperemiei arteriale constau din modificările he­modinamice, limfodinamice, metabolice paralel cu echivalen­te­le lor externe.

Modificările hemodinamicii şi limfodinamicii regionale:

1. 
   dilatarea vaselor arteriale sub acţiunea factorului cauzal, creşterea afluxului şi presiunii hidrostatice a sângelui în arte­ri­olele, capilarele şi venulele derivate din vasele dilatate;
   
2.