Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 29 mart 2010-cu il tarixli
Müayinə olunan qanın saxlanması və daşınması
Yüklə 224,16 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
Müayinə olunan qanın saxlanması və daşınması İçərisində qan olan sınaq şüşələri laboratoriyaya ehtiyatla, xüsusi bağlı konteynerdə, otaq temperaturunda daşınır. Təcili istifadə mümkün olmadıqda soyuducuda 4-8°C temperaturda saxlanılması mümkündür. İdeal vəziyyətdə qan nümunələri fibrin laxtasının alınmasına qədər termostatda 37°C-də və ya otaq temperaturunda saxlanılır, sonra isə 30 dəqiqə ərzində 4°C temperaturda soyuducuya yerləşdirilir. Laboratoriyada içərisində venoz qan olan sınaq şüşələri 10 dəqiqə müddətində dəqiqədə 3000 dövr fırlanma sürəti ilə Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14 sentrifuqalaşdırılır. Bu zaman sınaq şüşəsinin dibində olan gel laxtanın üzərinə qalxır və laxtanı zərdabdan ayırır, bu da zərdabın alınmasını asanlaşdırır. -18-20°C-də dondurulmuş nümunələri 1-1,5 ay saxlamaq olur, daha aşağı temperaturda, -65-80°C-də onların saxlanılma müddəti məhdudlaşdırılmır. Nümunəni əridib yenidən dondurmaq olmaz. Zərdabın əridilərək müayinə olunması otaq temperaturunda yerinə yetirilməlidir. Müayinədən əvvəl bütün təzə zərdab nümunələri 56°C-də 30 dəq müddətində inaktivləşdirilir. Zərdablar tədqiqat günü inaktivləşdirilməlidir. Təcili hallarda 7-10 dəq müddətində, 1000- 1500 dövr/dəq sürətlə sentrifuqalaşdırılır. Qan plazması paster pipetkası və ya avtomatik pipetkalı dozator vasitəsi ilə yığılır. Qan plazması götürülən gün tədqiq olunur. Beyin-onurğa beyni mayesinin tədqiqi Beyin-onurğa beyni mayesinin xüsusiyyətləri Normada likvor rəngsiz və şəffafdır. Sinir sisteminin xəstəlikləri zamanı rəngin və şəffaflığın dəyişməsi likvorda patoloji əlavələrin olması ilə əlaqələndirilir. Şəffaflığın müəyyən qədər pozulması zülal substansiyalarının, xüsusilə də asanlıqla çöküntü verən iri dispersiyalı fraksiyaların artması ilə izah edilir. Şəffaflığın bu cür dəyişilməsi adətən likvorun havada qalmasından sonra baş verir. Likvorun xeyli dərəcədə bulanıq olması eritrositlərin, leykositlərin, çoxlu miqdarda mikroorqanizmlərin olması ilə izah edilir. Qan qarışması epidural boşluğun punksiyası zamanı venaların zədələnməsi nəticəsində baş verə bilər.
Punksiya həkim-nevroloq tərəfindən aparılır. Bu müayinənin aparılmasına göstərişlər aşağıdakılardır:
Sifilisin istənilən dövründə olan nevroloji simptomlar Gözün və ürək-damar sisteminin sifilitik zədələnməsi
Üçüncülü sifilis və ya anadangəlmə sifilis Lümbal punksiya aparılmalıdır:
İİV infeksiyası və sifilisə qarşı müsbət seroloji reaksiyaları olan bütün pasiyentlərdə;
Nevroloji simptomları olan və bu simptomların yaranmasında sifilitik infeksiyanın etioloji roluna şübhə olan bütün pasiyentlərdə. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 15 Likvor aşağıdakı metodlardan istifadə edilməklə müayinə olunur: Sitoloji metodlar
Zülala görə analiz Seroloji reaksiyalar (MPR, VDRL və ya İFR) Beyin-onurğa beyni mayesinin saxlanması və daşınması Likvorlu sınaq şüşəsi ehtiyatla laboratoriyaya daşınır və orada təcili seroloji müayinə və zülala görə analiz aparılır. Dondurulma və əridilmə bir dəfə aparılmalıdır. Son diaqnozun qoyulması üçün istifadə olunan metodlar Xəstəliyin törədicisi T.pallidumun bilavasitə tapılması sifilis diaqnozunun qoyulması üçün mütləq meyarlardandır. T.pallidum infeksiyalaşmış nümunələrdən, limfa düyünlərindən aşağıdakı metodlarla təyin edilir:
Qaranlıq görmə sahəsində mikroskopiya (C) Düz immunoflüoressensiya
PZR (D) Qaranlıq görmə sahəsində mikroskopiya (C) Solğun treponemin qaranlıq görmə sahəsində tədqiqi qaranlıq sahəli kondensorla təchiz olunmuş standart mikroskopda aparılır. Qaranlıq sahəli mikroskop metodu Tindal fenomeninə – dar yarıqdan otağa daxil olan çəpəki günəş şüasında işıqlanan toz zərrəciklərinin görünməsi hadisəsinə – əsaslanır. Mikroskopun adi kondensoru, mərkəzi hissəsində işıq şüalarının keçdiyi dar yarıq olan xüsusi kondensorla əvəz edilir. Solğun treponemlər qaranlıq sahədə yan tərəfdən gələn güclü işıq selində aydın görünürlər. Qaranlıq sahənin alınması üçün güclü işıq mənbəyi olmalıdır. Qaranlıq sahə mikroskopiyasının aparılmasına göstərişlər Qaranlıq sahəli mikroskopiyadan birincili və ikincili sifilisin, erkən anadangəlmə sifilisin və bəzən üçüncülü sifilisin (material infiltratın dərinliyindən götürülərsə) diaqnostikasında istifadə edilir. Bundan əlavə, mikroskopiya üçün preparat regional limfa düyünlərinin punktatlarından, likvordan, amniotik mayedən götürülə bilər. Qeyri-patogen treponem-kommensalların mövcud olması (T.refringes, T.phagedenis sidik-cinsiyyət yolunda, T.dentiqola ağız boşluğunda) müayinəni çətinləşdirir. Bu treponemlər morfoloji Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
16 cəhətdən T.palliduma çox oxşayır. Belə vəziyyətlərdə çıxış yolu kimi PZR müayinəsindən istifadə etmək olar. Preparatların hazırlanması: ►
damcısı ilə əşya şüşəsi üzərində otaq temperaturunda qarışdırılır; ►
Örtük şüşəsi ilə örtülür və mikroskopda tədqiq edilir. Qeyd: Limfa düyününün punktatı durulaşdırılmır. Mikroskopiya ►
Kondensorun üst linzasına mikroskopiya üçün yağ damcısı damızdırılır; ►
►
Qovuqcuqların əmələ gəlməsinin qarşısını almaq üçün kondensoru qaldırıb, kondensorla preparat arasında həmcins mühit yaratmaq lazımdır, belə olduqda işıq şüalarının yayılmasının qarşısı alınır; ►
Tədqiqat quru sistemlə, obyektiv 40, okulyar 10-12 olmaqla aparılır. Nəticənin qiymətləndirilməsi ►
Qaranlıq sahə mikroskopunda solğun treponem çox incə, hərəkətli, gümüşü rəngdə zəif işıq verən spiral şəklində görünür. Qaranlıq fonda aşağıdakıları görmək olar: ►
Parlaq işıqlanan, dənəli, dairəvi törəmələr şəklində olan neytrofil leykositlər ►
limfositlər ►
Leykositlərdən xeyli böyük olan və parlaq işıqlanan, dairəvi və ya qeyri-düzgün formalı epitel hüceyrələri ►
edilmiş dairəvi formalı tünd elementlər şəklində eritrositlər. Qeyd: Əgər eritrositlər çox olarsa, sahə çox işıqlı olur, treponemlər pis görünür, eritrositlərin altında qala bilir. Belə halda analiz üçün material təkrar götürülməlidir.
mkn, bərabər yerləşmiş qıvrımları (təqribən 10-13) olan çox nazik spiral formasında görünür və asanlıqla kommensal mikroorqanizmlərlə dəyişik salına bilər. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 17
treponem üçün xarakterik olan bükülmə (ən çox ortadan) və saat rəqqasına bənzər hərəkətləri xüsusi ayırd etmək lazımdır. T.pallidum üçün xarakterik olan morfoloji xüsusiyyətlər və hərəkətlər onun diaqnostik əlamətlərinə aiddir. Qeyd: Əgər bir dəfə müayinədən sonra treponem tapılmırsa, zədələnmə elementləri fizioloji məhlulla yuyulmalı və götürülmüş material təkrar müayinə olunmalıdır. Eyni zamanda qeyd etmək lazımdır ki, solğun treponemin müayinəsinin bir neçə dəfə mənfi nəticə verməsi sifilisi istisna edə bilməz. Belə hallarda sifilisə görə seroloji müayinə aparmaq zəruridir.
Müayinədən əvvəl qaranlıq sahənin tənzimlənməsi aparılır. Bunun üçün fizioloji məhlul damcısı tərkibində potensial qeyri- patogen treponemlər olan sağlam adamın diş ərpinin qaşıntısı ilə qarışdırılır. Materiala qaranlıq sahədə, okulyar x10, obyektiv x40 olmaqla baxılır. Qaranlıq sahə düzgün tənzimləndikdə, qaranlıq fonda yan işıqda broun hərəkətində olan kiçik hissəciklər, həmçinin qeyri-patogen treponemlər yaxşı görünürlər. Düz immunoflüoressensiya metodu İmmunolüminessent diaqnostika metodları xlamidiya, 1-ci və 2- ci tip sadə herpes virusları, adenovirus, T.pallidum və digər mikroorqanizmlərin antigenlərinin aşkara çıxarılmasında istifadə edilir. Düz immunoflüoressensiya metodu materialın spesifik monoklonal anticisimlərlə işlənməsi vasitəsilə nümunədə
mikroskopdan üstünlüyü T.pallidumun qeyri-patogen formalardan differensiasiya edilməsinin mümkünlüyündədir. Müayinə üçün material biopsiya və autopsiya zamanı götürülə bilər. Materialın götürülmə qaydası qaranlıq sahə mikroskopiyasındakı ilə eynidir.
Testin qoyulması zamanı qaranlıq sahə mikroskopiyasındakı ləvazimatlardan istifadə edilir. Əlavə olaraq:
Fiksator kimi aseton və ya metanol Patogen solğun treponemə qarşı monoklonal anticisimlər
Lüminessent mikroskop Preparatlar üçün montaj edici məhlul Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 18
►
fiksə edilir. Rənglənməyə qədər preparat -20°C-də 1 ay saxlanıla bilər.
►
Otaq temperaturuna qədər isidilmiş preparata 30 mkl həcmində həll olunmuş monoklonal anticisimlər əlavə edilir və onu 15 dəq müddətinə 20-25°C temperaturda rütubətli kameraya yerləşdirirlər. ►
Rəngləndikdən sonra preparat 10 saniyə fosfat buferlə yuyulur və havada qurudulur. ►
şüşəsi ilə örtülərək mikroskopda baxılır. Nəticənin qiymətləndirilməsi Preparatlar x200, x400, x1000 böyütmə ilə lüminessent mikroskopda tədqiq edilir. Bu vaxt hüceyrələr qırmızı-narıncı və ya sarı rəngə boyanır, solğun treponem parlaq yaşıl rəngdə flüoressensiya edir və bütün morfoloji əlamətlərini saxlayır.
Nuklein turşularının amplifikasiyası metodu, məs., polimeraz zəncir reaksiyası, törədicinin yeganə DNT-sini milyonlarla digər molekullar arasında tapmağa imkan verir. PZR müayinəsi üçün şankrdan və digər səpgilərdən (papula, enli kandiloma və s.) qaşıntı götürülə, beyin-onurğa beyni mayesi, amniotik maye, qan zərdabından istifadə edilə bilər.
Müalicə olunmamış sifilisdə spesifik anticisimlərin yaranması solğun treponemin orqanizmə daxil olması zamanı orqanizmin humoral immun reaksiyası, İgM sintezi ilə izah edilir. Müəyyən edilmişdir ki, infeksiyadan 10-14 gün sonra pasiyentin qanında İgM anticisimləri yaranır, bunlar əsasən spesifik T.pallidum zülal antigenlərinə qarşı yönəlmiş olur və qeyri-spesifik reaksiyalar vasitəsilə təyin edilə bilmirlər. Treponemə spesifik İgM anticisimlərinin yaranması sifilisi erkən dövrlərdə müəyyən etməyə və bəzən inkubasion dövrdə diaqnozun qoyulmasına imkan verir. 4- Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 19 cü həftənin sonunda spesifik İgG anticisimləri yaranır. Orqanizmin müdafiə reaksiyasında əsas rolu bu anticisimlər oynayırlar. İgM-in maksimal miqdarı müalicə olunmamış qazanılmış sifilisdə xəstəliyin 6-8-ci həftəsinə – solğun treponemin massiv hematogen dissiminasiyası və klinik əlamətlərin maksimal təzahürü dövrünə təsadüf edir. Sonrakı 6 ay ərzində İgM anticisimlərinin miqdarı azalır, lakin müalicə qəbul etməyən xəstələrdə onlar uzun müddət – illərlə aşağı titrdə qala bilərlər. Sifilisin müalicəsindən sonra spesifik anticisim yaranmasının dinamikası Hal-hazırda erkən sifilisin effektiv müalicəsinin meyarı anticisimlərin tədricən azalması ilə müəyyənləşdirilir. Bu, qeyri- treponem seroloji reaksiyalarla təyin edilir (Respublikamızda kardiolipin antigeni vasitəsi ilə MPR – mikropresipitasiya reaksiyası aparılır, xarici ölkələrdə VDRL və RPR ilə müəyyən olunur) (C). Erkən sifilisdə aparılmış müalicənin effektivliyinin qiymətləndirilməsi MPR anticisimlərinin müalicədən sonra bir il ərzində 4 dəfə azalması müalicənin effektivliyini göstərir. MPR nəticələrinin spesifik müalicədən 12 ay sonra müsbət qalması erkən sifilisdə təkrar müalicənin aparılmasına göstərişdir. Bunun əksinə olaraq, gecikmiş sifilisdə müsbət seroloji reaksiyalar aşağı titrdə uzun müddət qeyd oluna bilər. Aparılmış tam antibiotik müalicəsindən sonra spesifik antitreponem anticisimlər xəstənin zərdabında uzun illər qalır, belə ki, bu, aparılmış terapiyanın qeyri-effektivliyini göstərmir. Sifilisin müalicəsinin effektivliyinin göstəricisinə bunlar aiddir: ►
anticisim titrinin MPR-də dörd dəfə azalması. ÜST-nin təkliflərinə əsasən aşağıdakı hallarda aparılmış spesifik terapiya qeyri-effektiv hesab edilir: ►
Sifilisin klinik əlamətlərinin qalması və ya residiv verməsi. ►
Qeyri-spesifik seroloji reaksiyalarla müayinə zamanı ilkin vəziyyətlə müqayisədə titrin davamlı olaraq 4 dəfə azalması
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
20
Qeyri-treponem testlərdə antigen olaraq kardiolipin, lesitin və xolesterin qarışığından istifadə edilir. Bu testlər kütləvi skrininq üçün istifadə edilməklə yanaşı, aparılan terapiyanın effektivliyini qiymətləndirmək və reinfeksiya diaqnozunu təsdiq etmək üçün yerinə yetirilir. Qeyri-treponem testlər follikulyasiya hadisəsinə əsaslanır (reaksiyanın məhsulu lopa şəklində çökür). Bu testlərlə təyin edilən solğun treponem lipidlərinə qarşı İgG və İgM anticisimləri bərk şankr formalaşdıqdan təqribən 1 həftə sonra, qanda yaranır. Qeyri-treponem testlərin üstünlüyü onların aşağı qiyməti, texniki sadəliyi və nəticələrin alınmasının sürətliliyi ilə bağlıdır. Reaksiyanın kəmiyyət variantında qoyulması və anticisim titrinin təyin olunması, bu metodun reinfeksiya, residiv hallarının müəyyən edilməsində və ya aparılmış terapiyanın effektivliyinin qiymətləndirilməsində tətbiqinə imkan verir. Bu testlərin tətbiqini məhdudlaşdıran cəhətlər həssaslığın az olması və yalançı müsbət nəticələr verməsidir.
Qeyri-
treponem MPR
81 (70-90)
91 94 (88-100)
70 (57-80)
98 (93-99)
VDRL 78
(59-87) 100 95
(88-100) 71
(37-94) 98
(96-99) RPR 86
(77-100) 100 98
(95-100) 73
(57-85) 98
(93-99) TRUST 85
(77-86)
100 98 (95-100)
------ 99 (98-99)
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 21
MPR-in keyfiyyət analizi ►
Müayinə üçün plazma və ya inaktivləşdirilmiş zərdabdan istifadə edilir. Sifilisli xəstənin plazmasına, qan zərdabına və ya likvora kardiolipin antigeni emulsiyası (xolesterin - kardiolipin - lesitin kompleksi) əlavə etdikdə aqqlütinasiya baş verir, ağ rəngli lopa şəklində dibə çökən presipitat (antigen-anticism kompleksi) yaranır. ►
olur (xolesterin 0,98%, kardiolipin 0,03%, lesitin 0,27%, təmiz etil spirtində). ►
oyuqlarında və ya 0,8-1,0 sm qalınlıqlı üzvi şüşədən (pleksiqlas) hazırlanmış, yastı dibli cilalanmış oyuqları olan planşetlərdə yerinə yetirilir. ►
Planşetin nişanlanmış oyuqlarına tədqiq olunan zərdab və ya plazma ilə antigen suspenziyası əlavə edilir. ►
çalxalamaqla məhlulun qarışdırılması nəticəsində baş verir. Anticisimlər olmadıqda müayinə olunan nümunədə reaksiya mühiti dəyişmir.
►
İş gününün əvvəlində müayinəni aparmaq üçün kardiolipin antigeninin emulsiyası hazırlanır. Bu vaxt kardiolipin antigeninin şəffaflığına fikir verilir. Çöküntü olduqda emulsiyanı termostatda 37°C-yə qədər qızdırırlar. ►
əlavə edilir, sonra quru pipetka vasitəsi ilə eyni miqdarda MPR üçün kardiolipin antigeni əlavə olunaraq tez qarışdırılır. ►
Daha kiçik lopaların formalaşması üçün antigeni sınaq şüşəsinin divarı ilə deyil, birbaşa fizioloji məhlulun üzərinə əlavə etmək lazımdır. ►
Antigenli sınaq şüşəsini “yetişdirmək” üçün otaq temperaturunda 30 dəqiqə ərzində saxlayırlar, bundan sonra 10-15 dəqiqə sentrifuqada fırlatmaqla çöküntü üzərində şəffaf maye alır və onu Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
22 sınaq şüşəsindən kənar edirlər. Alınmış çöküntüyə 7 ml 10%-li xolin-xlorid məhlulu əlavə olunur. Müayinə prosedurası ►
Pipetkalı dozator vasitəsilə sınaq şüşəsindən azacıq zərdab və ya qan plazması götürülür və 3 damcı planşetin uyğun oyuğuna əlavə edilir. ►
Hər bir nümunə üçün fərdi ucluqdan istifadə edilir. ►
Fərdi ucluq istifadədən sonra dezinfeksiya məhlullu qaba qoyulur. ►
hər bir oyuğa 1 damcı kardiolipin antigeninin resuspenziyalaşdırılmış işçi emulsiyası əlavə edilir. ►
10 dəq müddətində qarışdırılır. ►
10 dəqiqədən sonra bütün oyuqlara 3 damcı fizioloji məhlul əlavə edilir və rəvan hərəkətlərlə reaksiya mühiti qarışdırılır, bu vaxt məhlulun qonşu oyuğa keçməsinə imkan verilməməlidir. ►
Sonra planşeti 3-5 dəq sakit vəziyyətdə saxlayır, bunun ardınca nəticələrin qeydiyyatına başlayırlar. Mikropresipitasiya reaksiyasının nəticələrinin qiymətləndirilməsi Nəticə Təsviri Kəskin müsbət (4+) Presipitatın iri lopaları ağ rəngli olub oyuğun həcmi boyu bərabər yayılır və ya oyuğun periferiyasında yerləşir, reaksiya mühiti isə praktiki olaraq şəffaf olur. Müsbət Lopalar orta ölçüdə olub, oyuğun bütün həcmi boyu yayılır, reaksiya mühiti ağımtıl çalarlı olur.
Kiçik lopacıqlar oyuğun bütün həcmi boyu yayılır, reaksiya mühiti ağımtıl çalarlı olur.
Çox kiçik lopaların mövcudluğu presipitatın olmasına şübhə yaradır, çalxaladıqda bəzi antigen hissəcikləri parlaq çalarlı olur. Belə bir nəticə alındıqda təkrar müayinə aparılması məsləhət görülür.
Presipitat yoxdur, reaksiya mühiti qeyri-şəffafdır, planşeti çalxaladıqda kardiolipin antigeni hissəcikləri qatışır və oyuğun mərkəzində ağ parlaq çalarlılıq formalaşır. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
23
Skrininqdə müsbət nəticə vermiş bioloji materialların bütün nümunələri MPR-in yarı-kəmiyyət variantında analiz edilməlidir. Anticisimlərin kəmiyyət müayinəsi patoloji prosesin retrospektiv dinamik qiymətləndirilməsi, aparılan spesifik müalicənin effektivliyini dəyərləndirilməsi məqsədilə aparılır. Seroloji diaqnostika hər bir pasiyentdə eyni metodla aparılmalıdır, həm də yaxşı olar ki, eyni laboratoriyada yerinə yetirilsin. İki müxtəlif testin kəmiyyət nəticələri müqayisə oluna bilməz, məs: RPR titri bir qayda olaraq VDRL titrindən yüksək olur.
►
Planşetin oyuqlarında bioloji materialın ardıcıl olaraq ikiqat durulaşdırılması aparılır. Reagentlərin hazırlanması standart metodika üzrə yerinə yetirilir, onlar 30 dəqiqə müddətində otaq temperaturunda isidilir. ►
məhlul əlavə edilir. ►
Birinci və ikinci oyuqlara 3 damcı (90 mkl) müayinə olunan bioloji material nümunəsi əlavə edilir. Çoxsaylı pipetləmə vasitəsilə ikinci oyuğun möhtəviyyatı qarışdırılır, sonra 1:2 nisbətində durulaşdırılmış qarışıqdan 3 damcı (90 mkl) 3-cü oyuğa əlavə olunur. ►
Bu əməliyyat cərgənin bütün oyuqlarında aparılır, durulaşdırmanın sonunda axırıncı oyuqdan 3 damcı (90 mkl) artıq qalmış material kənar edilir. Beləliklə, təmiz bioloji materialdan 1:2, 1:4, . . . . və 1:128 (8 dəfə durulaşma) və ya 1:512 (10 dəfə durulaşma) durulaşma sırası alınır. ►
kardiolipin antigeninin emulsiyası əlavə edilir. Horizontal istiqamətdə 5-8 dəqiqə müddətində çalxalanır. Prosedura bitdikdən sonra bütün oyuqlara 3 damcı (90 mkl) fizioloji məhlul əlavə edilir və 5 dəqiqədən sonra nəticələr müəyyən edilir. Nəticələrin qiymətləndirilməsi Qeydiyyat standart metodika üzrə aparılır. Anticisimlərin titri kimi presipitat aşkar edilmiş son durulaşma hesab olunur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
24
►
istifadədən əvvəl mütləq lazımı dərəcədə qarışdırılmalıdır. ►
Emulsiyanın bakterial çirklənməsi. ►
Plazmanın və qan zərdabının, antigenin və onun emulsiyasının, məhlulların saxlama və istifadə müddətinin pozulması. ►
planşetdən istifadə edilməsi. Qeyd: Yuxarıda göstərilmiş səhvlər reaksiyanın yalançı mənfi və həmçinin yalançı müsbət nəticə verməsinə səbəb ola bilər. TREPONEM TESTLƏR Treponem testlərdə treponem mənşəli patogen solğun treponem antigenindən istifadə edilir. Treponem testlər qeyri-treponem müayinə testlərinin nəticələrini təsdiqləmək üçün aparılır (D). Xəstəliyin az yayıldığı populyasiyalarda onlardan skrininq üçün istifadə edilə bilər, belə ki, İFA-nın avtomatlaşdırılmış metodu mövcuddur. Treponem reaksiyalara bunlar aiddir: ►
►
passiv hemaqlütinasiya reaksiyası (PHA) və ya onun modifikasiyası TPHA (D) ►
solğun treponemin immobilizasiya reaksiyası ►
İFR (immunoflüoressensiya reaksiyası) ►
immunoblottinq və yeni test – xromotoqrafik zolaqlardan istifadə (müalicə yerində analiz) Treponem testlərin şəksiz üstünlüyü onların yüksək həssaslığı və xüsusilə də spesifikliyidir. Lakin bu reaksiyalardan aparılan müalicənin effektivliyinə nəzarət üçün istifadə edilmir, çünki adekvat müalicədən sonra da bu reaksiyalar ömür boyu müsbət qalır. Treponem və qeyri-treponem testlər frambeziya və pinta kimi qeyri- zöhrəvi treponematozlarda da müsbət nəticə verə bilər. Kəmiyyət testləri Hətta müalicə düzgün aparıldıqda belə treponem anticisimlər qan zərdabında uzun illər qalır. Titrin uzun aylar və ya illər ərzində qalxıb-düşməsi xəstəliyin aktivliyini əks etdirmir. Buna görə də spesifik anticisimlərin titrinin təyini diaqnostik əhəmiyyət kəsb Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
25 etmir. Belə qəbul edilmişdir ki, sensiblizə olunmuş eritrositlər 1:80 durulaşmasında aqqlütinasiya etdikdə TPHA müsbət hesab olunur. Aqqlütinasiya daha kiçik durulaşdırmalarda müşahidə edildikdə, testin nəticəsi mənfi sayılır.
Reaksiyanın prinsipi polisterol planşetin oyuqlarında sifilisli xəstənin anticisimləri ilə antigenin qarşılıqlı təması nəticəsində immun komplekslərin əmələ gəlməsi və daha sonra uyğun substrat – xromagen əlavə edilməklə onların rəngli reaksiya vasitəsi ilə aşkar olunmasına əsaslanıb. İFA üçün istifadə olunan spesifik antigenlər müxtəlif mənbəli ola bilərlər. ► Ultrasəslə işlənmiş: antigenlər T.pallidum hüceyrələrinin ultrasəslə zədələnməsindən alınır
Peptidlər: T.pallidumun antigen zülalları kimyəvi sintez yolu ilə əldə edilir. İFA-nın bir neçə variantı işlənib hazırlanmışdır: Klassik variant ► İmmunoloji planşet oyuğunun iç səthini solğun treponem antigeni ilə sensibilizə edirlər.
Tədqiq olunan zərdab oyuqlara əlavə edildikdə spesifik anticisimlər immun kompleksləri yaradır, onlar bufer məhlulu ilə yuyulduqdan sonra da birləşmiş şəkildə qalırlar. ► Reaksiyaya, insan immunoqlobulinlərinə qarşı fermentlə nişanlanmış anticisimlərdən ibarət olan konyuqat əlavə edilir.
Mürəkkəb immun kompleksin təkrar buferlə yuyulmasından sonra, hidrogen-peroksid əlavə edilir və oksigenin təsiri ilə rəng dəyişir. ► Reaksiya mühitin rənginin tündlüyü antitreponemal anticisimlərin miqdarı ilə düz mütənasibdir, bunu spektrofotometr vasitəsilə ölçmək mümkündür. Tutma variantı Əsasən müxtəlif sinifdən olan anticisimlərin aşkar edilməsində istifadə olunur. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
26 ► İmmunoloji planşetin oyuqlarının səthi insan immunoqlobulinlərin müəyyən sinfinə qarşı (məs: İgM, İgG, İgA) anticisimlərlə sensibilizə edilir. ►
sensibilizə olunmuş anticisimləri ilə birləşirlər. ►
İmmobilizə olunmuş immunoqlobulinlərin arasında spesifik anticisimlərin mövcudluğu ferment konyuqatı ilə solğun treponem antigeninin əlavə olunması nəticəsində müəyyən edilir. ►
Reaksiyanın nəticəsi xromogen substratın əlavə edilməsi vasitəsilə vizual olaraq müəyyən olunur. İFA-nın nəticələri avtomatik olaraq optik sıxlıqla müəyyən edilir. İFA-nın hər bir qoyuluşunda optik sıxlığın kritik əhəmiyyəti və “boz zona” müəyyən edilir. “Boz zona” kritik optik sıxlığın ±10%
hüdudlarında yerləşən interval hesab olunur. Tədqiq olunan nümunə o zaman müsbət sayılır ki, optik sıxlıq boz zonadan yüksəkdə yerləşir, şübhəli olduqda boz zona həddində, mənfi olduqda isə boz zonadan aşağı olur. Qeyd: Treponem İFA testləri, yalnız keyfiyyət testləri kimi qiymətləndirilməlidir. Passiv hemaqqlütinasiya reaksiyası (PHA) və ya Treponema pallidum hemaqqlütinasiya reaksiyası (TPHA) ►
Sifilisli xəstələrin qan zərdabındakı antitreponem anticisimlərin solğun treponem antigenləri ilə sensibilizə olunmuş heyvan eritrositləri ilə təması nəticəsində, eritrositlərin gözlə görünən aqqlütinasiyası baş verir. ►
test eritrositləri – patogen solğun treponem antigenləri ilə sensibilizə edilmiş heyvan eritrositləri, nəzarət üçün eritrositlər, durulaşdırma üçün bufer məhlulu, müsbət və mənfi sınaqlar, reaksiya aparmaq üçün 96 oyuqlu immunoloji planşetlər. ►
olunan qan zərdabı (plazmadan istifadə etməməli) və test eritrositləri əlavə edilir. Pasiyentin zərdabında olan spesifik anticisimlərin solğun treponem antigeni ilə təması nəticəsində yaranan birləşmə tədricən dibə çökür və oyuğun dibində “çevrilmiş çətirə” bənzər xarakterik şəkil yaratmış olur. Reaksiyaya vizual olaraq 60-120 dəqiqə sonra qiymətləndirilir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 27 Daha böyük ölçülü quş eritrositlərindən istifadə etdikdə daha dəqiq şəkil almaq olur və reaksiyanın nəticəsi erkən müddətdə – 45-60 dəqiqə sonra əldə edilir. ►
nümunədə “çevrilmiş çətir” təsviri, U-şəkilli oyuğun bütün dibini örtən maksimal görüntüdən oyuğun mərkəzindəki – orta hissəsində işıqlanma, periferiyasında isə çökmüş eritrositlər qeyd edilən – kiçik sahəyə qədər dəyişir. ►
və ya reaksiyaya sınaq eritrositləri əlavə edildikdə immun komplekslərin yaranması baş vermir və eritrositlər tədricən oyuğun lap dibində kiçik ləkə, bəzən isə mərkəzində azacıq işıqlı zolaq olan “düymə” formasında toplanır. ►
möhtəviyyat qarışdırılır. Planşet qapaqla bağlanır, otaq temperaturunda hərəkətsiz vəziyyətdə saxlanılır və reaksiyanın nəticəsi 60 dəqiqə sonra qiymətləndirilir.
Kəskin müsbət nəticə (4+) Eritrositlər bərabər təbəqə şəklində oyuğun bütün dibini örtür, nümunədə spesifik anticisimlərin miqdarı yüksəlir. Müsbət nəticə (3+) Eritrositlər oyuğun dibinin çox qismində yerləşir, bu zaman çöküntünün periferiyasında eritrositlərdən ibarət halqa formalaşır. Zəif müsbət (2+) Eritrositlər oyuğun dibinin kiçik bir hissəsində yerləşir. Oyuğun mərkəzi hissəsində eritrositlərin çöküntüsündən təşkil olunmuş və orta qismində nəzərə çarpan işıqlanma zolağı qeyd edilən həlqə formalaşır. Qeyri-müəyyən nəticə (1+ və ±) Müəyyən qədər pıxtalaşmış, kənarları qeyri- müəyyən eritrosit çöküntüsü, mərkəzində işıq zolağı görünür. Belə nümunələr təkrar müayinə olunmalıdır. Mənfi nəticə Oyuğun dibinin mərkəzində təmiz fonla əhatə olunmuş yığcam çöküntü qeyd olunur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 28
TPHA metodikasının yerinə yetirilməsi sadədir, xüsusi avadanlıq və uzun zaman tələb etmir, həssaslıq və spesifikliyi yüksək olan reaksiyadır. Reaksiyanın nəticəsi bərk şankr yarandıqdan 3-4 həftə sonra müsbət olur. Sifilisin dövründən asılı olaraq TPHA reaksiyasının həssaslığı dəyişir: birinci dövrdə – 76%, ikinci dövrdə – 100%-ə qədər, xəstəliyin gizli gedişə malik formalarında isə 94- 97% təşkil edir. Anticisim-aqqlütininlər sifilislə xəstələnmiş insanların qanında uzun müddət ərzində aşkar olunur, ona görə də TPHA reinfeksiyanın diferensial diaqnostikası və ya infeksion prosesin kəskinlik dərəcəsinin müəyyən olunması üçün tövsiyə edilə bilməz.
Aşağıdakı risk qruplarının sifilisə görə skrininqi üçün ucuz, sadə, icrası tez başa gələn qeyri-treponem testlərdən istifadə olunur. ►
Hamilə qadınlar ►
Qan və orqan donorları ►
Bəzi peşə kontingentləri (qida ilə əlaqəli işçilər və s.) ►
Hərbiçilər ►
Azadlıqdan məhrum edilmişlər ►
Seks-biznes işçiləri ►
Narkomanlar ►
Homoseksuallar Seroloji reaksiyaların tətbiqinə göstərişlər Əhalinin sifilisə görə skrininq müayinəsi epidemioloji vəziyyətdən və yerli laboratoriyanın imkanlarından asılı olaraq MPR, İFA (C) və ya TPHA (D) testlərinin biri ilə aparılmalıdır. İnfeksiyanın az yayılmış olduğu populyasiyalarda (somatik stasionarlarda, poliklinikalarda, tibbi baxış kabinetlərində) müayinəni treponem testləri ilə aparmaq daha məqsədə uyğundur. Bu zaman xəstələr və ya keçmişdə sifilis keçirmiş şəxslər müəyyən olunur. İnfeksiyaya yoluxma təhlükəsi yüksək olan qrupların (seks- biznes işçiləri, məhbuslar) skrininq müayinəsini qeyri-treponem testi ilə başlamaq tövsiyə edilir. Bu zaman hər bir müsbət cavab alındığı təqdirdə onun təsdiqi üçün treponem testi aparılmalıdır. Sifilisin Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 29 gecikmiş formalarını göz, psixonevroloji, kardioloji stasionarlarda müəyyən etmək üçün MPR testi İFA və ya TPHA ilə birgə qoyulmalıdır. Bu zaman müalicə-profilaktika müəssisəsinin klinik- diaqnostik laboratoriyasının imkanları nəzərə alınmalıdır. Respublikamızda gizli sifilisin çox olması ilə əlaqədar hamilələr sifilisə görə profilaktik müayinədən 3 dəfə: qeydiyyata götürüldükdə, 18-20 və 32 həftəlikdə yoxlanılmalıdırlar. Klinik əlamətləri olan və birincili sifilisə şübhəli olan şəxslər MPR (kəmiyyət və keyfiyyət analizi), imkan daxilində İFA-İgM (C) (əgər test-sistem qeydiyyata götürülmüşdürsə) ilə müayinə oluna bilər.
İkincili sifilisə şübhə olduqda MPR (kəmiyyət və keyfiyyət analizi) ilə birlikdə İFA və ya TPHA müayinəsi aparılmalıdır. Gecikmiş sifilisə şübhəli olan şəxslərdə (üçüncülü, visseral və xüsusilə də ürək-damar, dayaq-hərəkət sisteminin zədələnməsi ilə) qeyri-treponem testi və 2 treponem testi – İFA və ya İFR və ya TPHA – yerinə yetirilməlidir. Klinik əlamətləri olmayan, lakin sifilisin yoluxucu formaları ilə sıx kontaktda olmuş şəxslər birincili sifilisli xəstələr kimi müayinə olunmalıdırlar. Klinik əlamətləri olmayan, gizli sifilisə şübhəli olan şəxslərə qeyri-treponem testi və həmçinin 2 treponem testi (İFA + TPHA) qoyulmalıdır. Sifilis keçirmiş, lakin adekvat müalicə almamış və ya hamiləlik dövründə sifilisə görə müalicə olunmuş analardan doğulan yenidoğulmuş uşaqlar qeyri-treponem testlə və həmçinin İFA-İgM testlə müayinə olunmalıdırlar. Sifilis keçirmiş və tam müalicə olunmuş analardan doğulan yenidoğulmuş uşaqlar MPR-lə müayinə olunmalıdırlar. Müsbət nəticə alındıqda İFA-İgG və ya İFA-İgM testi aparılmalıdır. Gecikmiş anadangəlmə sifilisli xəstələr MPR və 2 treponem testi (İFA+TPHA) ilə müayinə olunmalıdırlar. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 30
ALQORİTMLƏRİ Sifilisin erkən dövrlərinin diaqnostikasında klinik simptomların mövcudluğu şərti ilə yeganə etibarlı laborator meyar olaraq solğun treponemin qaranlıq sahə mikroskopunda aşkar edilməsi, düz immunoflüoressensiya və PZR metodları qəbul edilir. Əgər pasiyentdə klinik simptomlar yoxdursa, seroloji reaksiyaların nəticəsinə ehtiyatla yanaşmaq lazımdır. Əgər pasiyentdə xəstəliyin ilkin əlamətləri varsa, qaranlıq sahəli mikroskopda və ya düz immunoflüoressensiya və ya PZR metodla solğun treponem yoxlanılmalıdır. Nəticə müsbət olduqda sifilis diaqnozu qoyulur, mənfi olduqda müayinə təkrar olunur. Əgər skrininq metod (MPR və ya treponem test) müsbət nəticə verərsə, onda təsdiqləyici treponem və ya qeyri-treponem seroloji müayinə aparılır və pasiyent dermatoveneroloqun qəbuluna göndərilir. Əgər pasiyentdə sifilisin gecikmiş forması varsa, o zaman diaqnoz seroloji müayinələr əsasında qoyulur. Belə pasiyentdə birinci mərhələdə kəmiyyət qeyri-treponem testi qoyulur və pasiyent sonrakı müayinə və müalicə üçün dermatoveneroloqa göndərilir. Əgər pasiyentdə skrininq müayinə zamanı gizli sifilis müəyyən olunmuşdursa, pasiyentə qeyri-treponem kəmiyyət testi qoyulmalı, titr ambulator karta qeyd edilməli və müalicə təyin olunmalıdır. Seroloji reaksiyaların kəmiyyətcə titri müalicədən 3, 6, 9 və 12 ay sonra aparılmalıdır. Sifilisin erkən dövründə olan pasiyentlər (birincili, ikincili və ya erkən gizli) aparılmış müalicədən sonra treponem testlərlə müayinə olunduqda müsbət nəticə, qeyri-treponem testlərlə isə mənfi nəticə alınarsa, bu, müalicənin effektiv olmasını göstərir. Xəstəliyin residiv verməsi qeyri-treponem testlərin titrinin artması fonunda dəri və ya selikli qişalarda səpgilərin əmələ gəlməsi ilə özünü göstərmiş olur. Reinfeksiyalarda qeyri-treponem testlərin artması (dörd dəfə) müəyyən edilir. Treponem testlərin təkrar aparılması diaqnostik əhəmiyyət kəsb etmir, belə ki, onlar birinci infeksiyadan sonra müsbət olurlar. Yenidoğulmuşda erkən anadangəlmə sifilisə şübhə olduqda ana və uşaq müayinə olunmalıdır. Erkən anadangəlmə sifilisin Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 31 təsdiqlənmiş meyarı solğun treponemin qaranlıq sahə mikroskopunda nümunələrdən tapılmasına əsaslanır (dəridəki səpgilərdən, burunun selikli qişasından, göbəkdən və həmçinin plasentadan material götürülərək qaranlıq sahə mikroskopunda baxılır). Sifilisə görə müalicə başa çatdıqdan sonra (adətən 3, 6, 9 və 12 aydan sonra) kəmiyyət variantında MPR aparılır. Müalicənin effektivlik meyarını qeyri-treponem testlərin bu müddət ərzində neqativləşməsi və ya onların titrinin 4 dəfə azalması təşkil edir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, sifilisin gecikmiş formalarında aparılmış tam müalicədən 12 ay sonra da anticisimlərin titri yüksək qala bilər. Belə halda əlavə müalicə yalnız həmin dövrdə qeyri- treponem testlərin titrinin artması zamanı tətbiq edilir. Sifilisin müalicəsi başa çatdıqdan sonra pasiyent qeyri-treponem kəmiyyət testi vasitəsilə müayinə olunmalıdır. Aparılmış terapiya o vaxt effektli hesab edilir ki, titr bir il ərzində 4 dəfə və daha çox düşmüş olsun.
Qeyri-treponem test (+) Treponem test (-) Qeyri-treponem skrininq testin yalançı müsbət nəticəsi Qeyri-treponem test (+) Treponem test (+) Müalicə olunmamış sifilis Əvvəl müalicə olunmuş gecikmiş sifilis Qeyri-treponem test (-) Treponem test (+ ) Müalicə olunmamış çox erkən sifilis Əvvəl müalicə olunmuş erkən sifilis Qeyri-treponem test (-) Treponem test (-) Sağlam pasiyent Sifilisin inkubasiya dövrü Sifilisin çox gec dövrü HİV infeksiyalı və ya immunosupressiya vəziyyətində olan pasiyentlərdə sifilis
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. 32
1.
UK national screening and testing guidelines. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2006 Aug. 2.
Noni MacDonald and Tom Wong. Canadian guidelines on sexually transmitted infections, 2006. Canadian Medical Association Journal - Volume 176, Issue 2 (January 2007) 3.
Review of Current Evidence and Comparison of Guidelines for Effective Syphilis Treatment in Europe. © World Health Organization 2003 4.
SI Egglestone and AJL Turner for the PHLS Syphilis Serology Working Group. Serological diagnosis of syphilis. Commun Dis Public Health 2000; 3: 158-62. 5.
Sokolovskiy E, Frigo N, Rotanov S, Savicheva A, Dolia O, Kitajeva N, Hallén A, Unemo M, Domeika M, Ballard R; EESRH Network. Guidelines for the laboratory diagnosis of syphilis in East European countries. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Jun; 23(6):623-32. 6.
syphilis infection: recommendation statement. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2004 Jul.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır. Document Outline
Yüklə 224,16 Kb. Dostları ilə paylaş:
|