1
KÖNÜLLÜ TİBBİ SIĞORTA
QAYDALARI
Bakı 2012
2
MÜNDƏRİCAT
FƏSİL 1. ÜMUMİ MÜDDƏALAR....................................................................................................... 7
Maddə 1. Sığorta münasibətlərinin subyektləri .............................................................................. 7
Maddə 2. Sığorta müqaviləsinin predmeti ....................................................................................... 7
FƏSİL 2. SIĞORTA TƏMİNATI ......................................................................................................... 7
Maddə 3. Sığorta hadisəsi ................................................................................................................... 7
Maddə 4. Gözləmə müddəti ............................................................................................................... 8
Maddə 5. Standart istisnalar ............................................................................................................... 8
Maddə 6. Sığorta təminatında məhdudiyyətlər ............................................................................ 11
Maddə 7. Sığortanın ərazisi .............................................................................................................. 11
FƏSİL 3. SIĞORTA MÜQAVİLƏSİ(ŞƏHADƏTNAMƏSİ) ........................................................ 10
Maddə 8. Sığorta müqaviləsinin bağlanması ................................................................................. 12
Maddə 9. Sığorta müqaviləsinin bağlanarkən Sığortalı tətəfindən təqdim edilən məlumat .. 11
Maddə 10. Sığorta müqaviləsinin müddəti .................................................................................... 12
Maddə 11. Sığorta müqaviləsinin yenilənməsi .............................................................................. 13
Maddə 12. Sığorta müqaviləsinin Qaydalar üzərində üstünlüyü .............................................. 13
Maddə 13. Mühüm şərtlər ................................................................................................................ 13
Maddə 14. Sığorta riskinin artması .................................................................................................. 13
Maddə 15. Sığorta müqaviləsinə xitam verilməsi ......................................................................... 14
FƏSİL 4. SIĞORTA MƏBLƏĞİ VƏ SIĞORTA HAQQI .............................................................. 14
Maddə 16. Sığorta məbləği ............................................................................................................... 14
Maddə 17. Sığorta haqqı .................................................................................................................... 14
Maddə 18. Sığorta haqqının ödənilməsi ......................................................................................... 15
Maddə 19. Sığorta haqqının qaytarılması ....................................................................................... 15
FƏSİL 5. TİBBİ XİDMƏTİN TƏŞKİLİ QAYDASI ......................................................................... 16
Maddə 20. Məlumat vermək vəzifəsi .............................................................................................. 16
Maddə 21. Sığorta geriödənişin alınma qaydası ......................................................................... 166
Maddə 22. Müqavilənin qüvvədə olduğu müddətdə tərəflərin hüquq və vəzifələri .............. 17
Maddə 23. Sığortaçı tərəfindən nəzarət ........................................................................................ 199
FƏSİL 6. SIĞORTA ÖDƏNİŞİ ........................................................................................................... 20
3
Maddə 24. Sığorta ödənişi və onun həyata keçirilməsi qaydası ................................................. 20
Maddə 25. Sığorta ödənişindən imtinanın əsasları ....................................................................... 21
Maddə 26. Subroqasiya hüququ ...................................................................................................... 21
Maddə 27. Valyuta haqqında qeyd-şərt .......................................................................................... 22
Maddə 28. Ödənilməmiş sığorta haqqının nəzərə alınması ........................................................ 22
Maddə 29. Mübahisələrin həlli qaydası .......................................................................................... 22
“Buta Sığorta” ASC-nin Könüllü tibbi sığorta qaydaları (bundan sonra mətn üzrə “Qaydalar”)
Azərbaycan Respublikasinin Mülki məcəlləsinə, “Sığorta fəaliyyəti haqqında” qanuna, digər
4
hüquqi normativ aktlara müvafiq olaraq işlənib hazırlanmışdir və “Buta Sığorta” ASC-nin
bağladığı bütün Könüllü tibbi sığorta (bundan sonra mətn üzrə “Sığorta müqaviləsi”)
müqavilələrinin ayrılmaz tərkib hissəsidir.
Bu qaydalarla müəyyən olunan sığorta növü tibbi sığorta sinifinə aiddir.
ANLAYIŞLAR
Könüllü tibbi sığorta-tibbi sığorta proqramına daxil edilən tibbi xidmətlərə görə Sığorta
olunanın tibb müəssisələrinin ona göstərdiyi xidmətlərlə əlaqədar yaranan xərclərinin əvəzinin
tam və ya qismən ödənilməsi miqdarında sığorta ödənişinin həyata keçirilməsini nəzərdə tutan
sığorta sinfi.
Tibbi Sığorta müqaviləsi-qanunvericilikdə müəyyən olunmuş qaydada Sığortalı ilə Sığortaçı
arasında bağlanan, Sığortalının müvafiq sığorta haqqı ödəməsi müqabilində sığorta hadisəsinin
baş verməsi əsasında Sığorta olunana seçilmiş tibbi sığorta proqramına uyğun olaraq göstərilən
tibbi yardımın təşkilini və sığorta ödənişinin həyata keçirilməsini, eyni zamanda tərəflərin
hüquq və vəzifələrini müəyyən edən yazılı razılaşmadır.
Sığorta şəhadətnaməsi-Sığortalı ilə Sığortaçı arasında sığorta müqaviləsinin bağlanması faktını
təsdiq edən və həmin müqavilənin əsas məzmununu əks etdirən sənəddir.
Sığortaçı-Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulan sığorta hadisəsi baş verdiyi halda
qanunvericiliklə və ya müqavilə ilə müəyyən olunmuş qaydada sığorta ödənişini vermək
öhdəliyi daşıyan sığorta müqaviləsinin tərəfidir. Bu Qaydaların məqsədləri üçün Sığortaçı
qismində “Buta Sığorta” ASC nəzərdə tutulur.
Sığortalı-sığorta haqqı ödəyən, sığorta obyektinin sığorta etdirilməsində sığorta marağı olan
sığorta müqaviləsinin tərəfidir.
Sığorta olunan-sığorta müqaviləsinə əsasən sığortalanan və sığorta hadisəsi baş verdikdə sığorta
müqaviləsindən doğan haqları istifadə edən şəxs.
Fərdi sığorta-bir şəxsin tək başına və ya həyat yoldaşı, uşaqları, ata və anası, qəyyumluğunda
olan şəxslərlə birlikdə sığortalanmasıdır.
Qrup halında sığorta-eyni hüquqi şəxsdə fəaliyyət göstərən əməkdaşların birlikdə
sığortalanmasıdır.
Sığorta obyekti-Sığorta olunanın Sığorta müqaviləsində və bu Qaydalarda göstərilən sığorta
hadisəsinin baş verməsi ilə tibbi sığorta proqramında nəzərdə tutulan həcmdə tibbi və digər
xidmətlər alması ilə əlaqədar olan əmlak maraqları.
Sığortanın ərazisi-Sığorta müqaviləsində göstərilən və hüdudlarında sığorta pedmetinin
sığortalanmış hesab olunduğu ərazi.
5
Sığorta haqqı-risklərin qəbul edilməsi və ya bölüşdürülməsi müqabilində sığorta
qanunvericiliyinə uyğun olaraq, sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulan qaydada Sığortalının
Sığortaçıya ödəməli olduğu pul məbləği.
Sığorta məbləği-sığorta məbləği Sığorta müqaviləsinə əsasən Sığortaçının həyata keçirməli
olduğu sığorta ödənişinin və sığortalanmış risklər üzrə məsuliyyətinin maksimal həddini ifadə
edir.
Sığorta riski-Sığorta olunanın tibb müəssisəsində tibbi xidmət alması ilə əlaqədar xərclərin
yaranmasına səbəb olan hadisənin baş verməsi ehtimalı, həmçinin bu ehtimala qarşı Sığortaçının
üzərinə götürdüyü öhdəlik.
Sığorta marağı-sığorta hadisəsinin baş verəcəyi təqdirdə Sığortalının maliyyə itkisinə məruz
qalması ehtimalı ilə şərtlənən və onun sığorta obyektini sığorta etdirmək hüququnun əsaslandığı
mənafedir.
Sığorta ödənişi-sığorta hadisəsi nəticəsində Sığorta olunanın sağlamlığına dəyən zərərə görə
tibb müəssisəsinin göstərdiyi xidmətlər müqabilində Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulmuş
qaydada və müddətdə Sığortaçı tərəfindən tibb müəssisəsinə, belə xidmətlərin əvəzi Sığorta
olunan tərəfindən ödənildiyi halda isə Sığorta olunana ödənilən məbləğ.
Sığorta Müddəti – Sığorta müqaviləsinin qüvvədə olduğu müddət.
Şərtsiz azadolma məbləği-Sığorta müqaviləsində (şəhadətnaməsində) yazılan nisbətlər
daxilində sığorta ödənişindən Sığorta olunan üzərinə düşən hissə. Şərtsiz azadolma məbləği
nəzərdə tutulduqda, həmin məbləğ hər bir halda zərər məbləğindən çıxılır.
Şərtsiz gözləmə müddəti-bu müddət ərzində sığorta tələbi və ya sığorta ödənişi sığorta
hadisəsinin baş verməsindən keçən həmin müddət qədər vaxt ərzində yaranan itkilərə şamil
edilmir. Sığortalının sığorta təminatından faydalana bilməsi üçün sığortanın başlanma
tarixindən etibarən gözləməsi zəruri olan müddətə deyilir.
Sığorta proqramı – verilən və istisna edilən təminatların siyahısını, sığorta hadisəsi zamanı
sığortaçıya, tibb müəssisələrinə, podratçı klinikalara müraciət etmə qaydasını, sığorta ödənişinin
alınması qaydasını müəyyən edir
Mövcud xəstəliklər-Əlamət və simptomlarını sığorta müqaviləsinin(şəhadətnaməsinin) hüquqi
qüvvə qazandığı tarixdən əvvəl büruzə verən və həmin tarixdən əvvəl müayinə və müalicə
olunan xəstəliklər və onlarla əlaqədar sığorta müddəti zamanı meydana çıxan kəskinləşmələrə
deyilir.
Xroniki xəstəlik və ya vəziyyət-elə bir xəstəlik yaxud zədələnmədir ki, ən azından aşağıdakı
əlamətlərdən birini daşıyır:
uzun müddət davam edir və müalicəsi bəlli deyil;
residiv verir yaxud residiv vermə ehtimalı var(Vaxtaşırı xəstəliyin simptomları geri qayıdır);
daimi xəstəlikdir(xəstəliyin əlamətləri bəzən azalıb, bəzən artsa da hər zaman mövcuddur);
6
xəstəliyi aradan qaldırmaq üçün reabilitasiyaya ehtiyac vardır;
xəstəliyin uzun müddətli müayinələrə, diaqnostik testlərə, həkim baxışlarına və həkim
nəzarətinə ehtiyacı var.
Təcili və təxirəsalınmaz hallar-bu Qaydalarda göstərilən standart istisnalar arasında yer
almayan, ani bir xəstəlik və ya yaralanma nəticəsində ortaya çıxan və həyat üçün təhlükə
yaradan hallara deyilir. “Buta Sığorta” ASC tərəfindən müəyyən edilən təcili və təxirəsalınmaz
hallar aşağıdakılardır:
Avtomobil qəzası;
İkinci və daha yüksək dərəcəli yanıqlar;
Miokard infarktı və ritm pozğunluqları;
Ciddi göz zədələnmələri;
Hipertonik krizlər;
İsti vurma;
Astmatik
status
və
kəskin
tənəffüs
çatışmazlığı;
Suda boğulma;
Tənəffüs və həzm yollarının yad cismi;
Sınıqlar və çıxıqlar;
Güclü və kəskin qanaxma;
Ciddi iş qəzaları, üzvlərin travmatik
amputasiyası;
Yüksəklikdən yıxılma və ya üzərinə əşya
düşməsi;
Meningit, ensefalit;
Elektrik vurması;
Zəhərlənmələr;
Donma;
Kəskin qarın sancıları;
Şüurun itməsinə səbəb olan hallar(istisna
hallar nəticəsində baş verən şüur itməsi
təminat xaricindədir);
Bədən temperaturunun yüksəlməsi(38,5 və
daha yüksək).
Bədbəxt hadisə-sığorta müddəti ərzində Sığorta olunanın iradəsi xaricində baş verən və bədən
xəsarəti ilə nəticələnən ani, gözlənilməyən hadisə.
Sağlamlıq haqqında məlumat forması-Sığorta müqaviləsi(şəhadətnaməsi) Sığortalı/Sığorta
olunan tərəfindən doldurulmuş məlumat forması əsasında bağlanır və bu forma sığorta
müqaviləsinin(şəhadətnamənin) ayrılmaz tərkib hissəsi hesab edilir.
İlkin müayinə-Sığorta olunacaq şəxsin sığorta olunub-olunmayacağını və ya hansı şərtlərlə
sığorta olunacağını müəyyən etmək üçün Sığortaçının təyin etdiyi tibb müəssisəsində müayinə.
Tibb müəssisəsi-Sığortaçı ilə bağladığı müqaviləyə əsasən sığorta hadisəsi baş verdikdə Sığorta
olunana tibbi yardım və müqavilədə nəzərdə tutulmuş digər xidmətlər göstərən və göstərdiyi
xidmətlərə görə Sığortaçıdan haqq alan müvafiq xüsusi icazəsi olan hüquqi şəxslər, həmçinin
qanunvericiliklə nəzərdə tutulmuş qaydada özəl fəaliyyət göstərən fiziki şəxslər.
Assistans Şirkəti – Sığortaçı və ya Tibb Müəssisəsi adından tibbi ximətlərin təşkilini, nəzarətini,
ekspertizasını hıyata keçirən Şirkətdir.
Sığorta kartı - üzərində Sığorta Şəhadətnaməsinin (Müqaviləsinin) nömrəsi, müştəri kodu,
Sığorta Müqaviləsinin qüvvədə olma müddəti, doğum tarixi, Sığortalının adı, soyadı, Sığorta
proqramı, Sığortaçının əlaqə telefonlarını, Assistans Şirkətinin əlaqə telefonlarını əks etdirən
plastik kartdır.
7
FƏSİL 1. ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Maddə 1. Sığorta münasibətlərinin subyektləri
1.1
Bu Qaydalara uyğun olaraq tibbi sığorta münasibətlərinin subyektləri dedikdə Sığortaçı,
Sığortalı, Sığorta olunanlar, tibb müəssisələri və qanunvericilikdə müəyyən olunmuş
qaydada özəl tibbi praktika ilə məşğul olan şəxslər başa düşülür.
1.2
Sığortalı hüquqi şəxsdirsə, onun işçilərinin, vəzifəli şəxslərinin və qanunvericiliyə,
müqaviləyə yaxud etibarnaməyə müvafiq olaraq onun adından çıxış etməyə səlahiyyəti
olan digər nümayəndələrinin hərəkətləri Sığortalının hərəkətləri hesab edilir.
1.3
Sığorta müqaviləsinin başqa şəxsin xeyrinə bağlanması Sığortalını həmin müqavilə üzrə
öhdəliklərini yerinə yetirməkdən azad etmir.
1.4
Əgər sığorta müqaviləsində digər Sığorta olunan göstərilməmişdirsə, həmin müqavilə üzrə
Sığortalı həm də Sığorta olunan hesab edilir.
Maddə 2. Sığorta müqaviləsinin predmeti
Bu Qaydalara əsasında bağlanan sığorta müqaviləsinə əsasən, Sığortalı sığorta haqqını
sığorta
müqaviləsində nəzərdə tutulmuş qaydada ödəməyi, Sığortaçı isə sığorta hadisəsi
nəticəsində Sığorta
olunana müqavilədə razılaşdırılmış qaydada və sığorta məbləği həcmində tibbi yardımın
və digər
xidmətlərin təşkil edilməsini və əvəzinin ödənilməsini öz öhdəsinə götürür
FƏSİL 2. SIĞORTA TƏMİNATI
Maddə 3. Sığorta hadisəsi
3.1
Sığorta olunanın sığorta müddəti ərzində təsadüflük əlaməti daşıyan, istisnalar arasında
yer almayan xəstəliyə məruz qalması və bədbəxt hadisə nəticəsində yaralanması ilə
əlaqədar tibbi yardım almaq məqsədi ilə Sığorta müqaviləsində nəzərdə tutulmuş tibb
müəssisələrinə müraciəti sığorta hadisəsi hesab olunur. Sığorta olunanın mövcud
xəstəliklərlə əlaqədar tibb müəssisələrinə müraciəti sığorta hadisəsi hesab edilmir.
3.2
Sığorta müqaviləsində şərtsiz gözləmə müddəti təyin oluna bilər. Bu müddət ərzində
Sığorta olunanın Sığorta müqaviləsində və bu Qaydalarda göstərilən hadisələrlə əlaqədar
tibbi yardım almaq üçün tibb müəssisəsinə müraciəti sığorta hadisəsi hesab olunmur.
3.3
Sığortaçı, Sığorta müqaviləsinin qüvvədə olduğu müddət ərzində Sığorta olunanın, sığorta
hadisəsi nəticəsində yaranan tibbi xərclərinin, bu Qaydalara müvafiq olaraq və Sığorta
müqaviləsində (Şəhadətnaməsində) göstərilmiş məbləğ həddində ödənilməsinə təminat
verir.
3.4
Sığorta müqaviləsində başqa hallar da nəzərdə tutula bilər.
8
Maddə 4. Gözləmə müddəti
İlk dəfə sığortalanmış şəxslərdə aşağıda göstərilən xəstəliklərlə bağlı aparılacaq hər cür
müayinə və müalicə (ambulator və stasionar) xərcləri, dərman xərcləri Sığorta Müqaviləsi
bağlandıqdan sonrakı 12 ay ərzində sığortanın əhatə dairısi xaricində olacaqdır. Gözləmə
müddəti yalnız sığorta müqaviləsinin ilk ilində tətbiq olunur və sığorta müqaviləsinin
yenilənməsi ilə ortadan qalxır. Gözləmə müddəti şərtinin tətbiq olunduğu hallar
aşağıdakılardır:
öd kisəsi və öd yollarının daş xəstəliyi ilə əlaqədar tibbi xərclər;
dermoid kista, anorektal xəstəliklər (anal çat, anal fistula, paraproktit, babasil, anusu
partlaması/abses və s.)
bütün növ yırtıqlar, onurğa sütunu xəstəliklərinin cərrahi müalicəsi ilə əlaqədar bütün
tibbi xərclər;
böyrək, sidik kisəsi və sidik yollarının daş xəstəliyinin müalicəsi;
qalxanvarı və paratiroid vəzi xəstəliklərinin müalicəsi;
prostat vəzi xəstəliklərinin diaqnostika və müalicəsi;
ağrılı diz oynağı problemlərinin(menisk, vətər, bağ və qığırdaq patologiyaları)
diaqnostika və müalicəsi;
katarakta, qlaukoma, retinal deformasiyalar/patalogiyalar ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
burun polipləri, burun balıqqulaqlarının hipertrofiyası, adenoid (udlaq badamcığının
hipertrofiyası), damaq badamcıqlarının hipertrofiyası, haymorit, sinusit ilə əlaqədar
müalicə xərcləri;
hidrosele, sistosele, rektosele, spermatosel, varikosele ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
bütün növ kistalar (dəri, dərialtı, böyrək, vaginal, yumurtalığın kistası və s.), lipoma,
hiqroma, uşaqlığın mioması ilə əlaqədar müalicə xərcləri;
böyrək, dalaq və mədəaltı vəzi xəstəliklərlə əlaqədar cərrahi əməliyyatlar(bədbəxt hadisə
zamanı alınan travmalarla əlaqədar cərrahi əməliyyatlar xaric);
hipertoniya xəstəliyi,hər cür ürək xəstəliklərinin müalicə xərcləri;
Süd vəzisi xəstəliklərinin müayinə və müalicə xərcləri;
doğum təminatı verilən Sığorta müqavilələrində hamiləlik, fizioloji və operativ doğuş,
düşük və bunların fəsadları ilə əlaqədar bütün növ tibbi xərclər.
Maddə 5. Standart istisnalar
5.1
Sığorta müqaviləsində digər hallar nəzərdə tutulmayıbsa, aşağıda göstərilənlər və ya
onların bilavasitə nəticəsi olaraq meydana gələn xəstəlik, fəsadlaşma, bədbəxt hadisə və
digər hallarla əlaqədar Sığorta olunana göstərilən tibbi yardım və digər xidmətlərlə bağlı
xərclər sığorta təminatına daxil edilmir:
5.1.1
Aşağıdakı dərman preparatları sığorta təminatına daxil deyil:
Yüklə Dostları ilə paylaş: |