Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının
03 oktyabr 2013-cü il tarixli
30
saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
DOĞUŞUN İNDUKSİYASI
VƏ STİMULYASİYASI ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı
- 2013
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
2
57.16
D 70
D 70 D
oğuşun induksiyası və stimulyasiyası üzrə klinik protokol.
– 2013. –
24 səh.
Bu klinik protokol ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi
tərəfindən maliyyələşdirilən “İlkin Səhiyyə Xidmətlərinin
Gücləndirilməsi” Layihəsinin dəstəyi ilə hazırlanmışdır.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
3
Redaktor:
C.
Məmmədov
Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar
Mərkəzinin direktoru, t.f.d.
Tərtibçilər:
F.Əliyeva
Səhiyyə Nazirliyinin baş mama-ginekoloqu,
Elmi-
Tədqiqat Mamalıq və Ginekologiya
İnstitutunun direktoru, dosent, t.f.d., RS/AP üzrə
Milli Koordinator, tərtibçilər qrupunun rəhbəri
F.Qurbanova
Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar
Mərkəzinin
Ambulator
şöbəsinin
mama-
ginekoloqu, t.e.d.
M.Həmzəyev
Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri
T
əkmilləşdirmə
İnstitutunun
Mamalıq-
g
inekologiya kafedrasının dosenti, t.f.d.
S.Məmmədova
A
zərbaycan Tibb Universitetinin I Mamalıq-
g
inekologiya kafedrasının assistenti, t.f.d.
N.Şəmsadinskaya Azərbaycan Tibb Universitetinin II Mamalıq-
g
inekologiya kafedrasının assistenti, t.f.d.
A.Bədəlova
Elmi-
Tədqiqat Mamalıq və Ginekologiya
İnstitutunun Mamalıq bölməsinin kiçik elmi işçisi
L.
Məmmədova Elmi-Tədqiqat Mamalıq və Ginekologiya
İnstitutunun elmi katibi
G.Hüseynova
Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar
Mərkəzinin Tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin
sabiq müdiri
Rəyçi:
L.Rzaquliyeva
Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət Həkimləri
Təkmilləşdirmə
İnstitutunun
Mamalıq-
g
inekologiya kafedrasının müdiri, dosent, t.e.d.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-
analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət
edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan
alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion t
ədqiqatlar, ayrı-ayrı halların
öyrənilməsi) alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların etibarlılıq
dərəcəsi
A
RKT-
lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik
icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil
edilə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan
(++) irimiqyaslı RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya
klinik hal -
nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə
bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya
yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
Ekspertlərin rəyi.
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
6
İxtisarların siyahısı
DBİL
dölün bətndaxili inkişaf ləngiməsi
XBT-10
Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu baxış
KTQ
kardiotokoqrafiya
mTV
millitəsir vahidi
USM
ultrasəs müayinəsi
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
7
Protokol mama-
ginekoloqlar üçün nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu:
doğuş fəaliyyətinin induksiyasına və ya
stimulyasiyasına göstərişləri olan hamilələr.
Protokol
doğuş fəaliyyətinin induksiyasına və ya stimulya-
s
iyasına göstəriş olan hallarda müayinə, diaqnostika və aparılma
taktikası barədə tam məlumatla təmin edilməsi, göstərilən üsulların
səmərəliyinin qiymətləndirilməsi və praktik məsləhətlərin təklifi üzrə
sübutlu t
əbabətə əsaslanan metodik tövsiyələrin verilməsi məqsədini
daşıyır.
Doğuşun induksiyası – doğuş fəaliyyəti spontan başlanmadığı
halda onun süni olaraq yaradılmasıdır. Doğuşun induksiyası istər döl
qişaları tam olduqda, istərsə də dölyanı mayenin vaxtından əvvəl
axması fonunda aparıla bilər.
XBT-10
ÜZRƏ TƏSNİFAT
061
Doğuş fəaliyyətinin induksiyasının uğursuzluğu
061.0
Doğuşun dərman vasitələri ilə induksiyasının uğursuzluğu
•
oksitosinlə
•
prostaqlandinlərlə
061.1
Doğuşun
instrumental
metodlarla
induksiyasının
u
ğursuzluğu:
•
mexaniki
•
cərrahi
061.8
Doğuş fəaliyyətinin digər induksiyasının uğursuzluğu
061.9
Doğuş fəaliyyətinin induksiyasının uğursuzluğu,
dəqiqləşdirilməmiş
062
Doğuş fəaliyyətinin [doğuş sancılarının] pozğunluğu
062.0
Doğuş fəaliyyətinin birincili zəifliyi
Uşaqlıq boynunun açılışının baş verməməsi
Uşaqlığın birincili hipotonik disfunksiyası
Doğuşun latent fazasında uşaqlıq əzələsinin yığılmalarının
qeyd olunmaması və ya yığılmaların zəifliyi
062.1
Doğuş fəaliyyətinin ikincili zəifliyi
Doğuşun aktiv fazasında sancıların zəifləməsi
Uşaqlığın ikincili hipotonik disfunksiyası
062.2
Doğuş fəaliyyətinin zəifliyinin digər növləri
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
8
Uşaqlığın atoniyası
Nizamsız yığılmalar
Uşaqlığın hipotonik disfunksiyası
Qeyri-
müntəzəm yığılmalar
Zəif yığılmalar
Uşaqlığın inertliyi
Doğuşun induksiyasının aparılması hamiləliyin davam
etdirilməsinin ana və döl üçün daha böyük risk olacağı
hallarda məqsədəuyğundur.
Doğuşun induksiyasına göstərişlər
Ana tərəfdən:
h
amiləliyin tam 41 həftəsi – bu halda hamiləliyin aparılması,
doğuşun induksiyasına dair qərar kollegial şəkildə qəbul
olunmalıdır
v
axtı ötmüş hamiləlik – axırıncı aybaşının birinci günündən
hesablamaqla 42 tam həftədən artıq (294 gün) davam edən
hamiləlik
y
etişmiş və yetişməmiş hamiləlikdə dölyanı mayenin vaxtından
əvvəl axması (susuz dövr 24 saatdan az olmamaqla)
x
orioamnionitə şübhə və ya təsdiq olunmuş xorioamnionit
a
nanın hamiləliyin pozulmasını tələb edən ekstragenital
xəstəliklərinin ağırlaşması halları:
I tip şəkərli diabet
b
öyrək xəstəlikləri
a
ğciyərlərin ağır xəstəlikləri
xronik hipertenziya
ü
rək-qan-damar sisteminin xəstəlikləri
a
ntifosfolipid sindromun ağır forması
h
amiləliyin vaxtından əvvəl başa çatdırılmasını tələb edən
mamalıq ağırlaşmaları (hamiləlik dövründə hipertenziv
pozuntular, preeklampsiya)
Döl tərəfdən:
h
amiləliyin vaxtından əvvəl başa çatdırılmasını tələb edən
mamalıq ağırlaşmaları (preeklampsiya)
i
zoimmunizasiya (dölün hemolitik xəstəliyi)
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
9
oliqohidroamnion (normada amniotik mayenin indeksi 5 sm-
dən
çox
və ya ən dərin cibin şaquli sütununun hündürlüyü 2 sm-dən
artıq olmalıdır. Amniotik mayenin indeksi 5 sm-dən az və ya
amniotik mayenin maksimal şaquli sütunu 2 sm-dən çox
olmadıqda və ya amniotik maye indeksi hamiləliyin hazırkı
hestasiya müddəti üçün 5 persentildən aşağı olduqda
oliqohidroamnion diaqnozu qoyulur)
d
ölün antenatal ölümü, anensefaliya və həyatla uyğunlaşmayan
digər inkişaf anomaliyaları
İnduksiya olunmuş vaxtından əvvəl doğuşlar bütün induksiya
olunmuş doğuşların təxminən 20%-ni təşkil edir.
Doğuş fəaliyyətinin induksiyası ilə bağlı mümkün müsbət
nəticələri və fəsadları müzakirə etdikdən sonra mütləq qaydada
hamilə qadının yazılı məlumatlı razılığı alınmalıdır (C)
14
.
İnduksiya olunmuş qadına doğuş zamanı tibb işçiləri uyğun
ağrısızlaşdırma metodu (adi analgetiklərdən başlamış epidural
anesteziyaya qədər) təklif etməlidirlər.
Potensial risk
Özbaşına başlanmış doğuşlarla müqayisədə aşağıda qeyd olunan
vəziyyətlər daha yüksək tezliklə rast gəlinir:
o
perativ vaginal doğuş
qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı
d
oğuş fəaliyyətinin hiperstimulyasiyası
u
şaqlığın cırılması
c
iftin ayrılması
a
mniotomiyanın icrası zamanı göbək ciyəsinin düşməsi
p
atoloji tip KTQ (gec deselerasiyaların və bazal ritmin
variabelliyinin azalmasının müəyyən edilməsi)
a
nanın su intoksikasiyası (oksitosinin antidiuretik effekti
nəticəsində orqanizmdə mayenin ləngiməsi baş verir, baş ağrıları,
qusma, yuxulul
uq və qıcolmalarla təzahür edir)
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
10
İnduksiya və stimulyasiyaya əks-göstərişlər
Anamnezdə prostaqlandinlərə yüksək həssaslığın qeyd olunması
Doğuşun təbii doğuş yollarından başa çatdırılması üçün ümumi
əks-göstərişlər, o cümlədən:
göbək ciyəsi gəlişi
göbək ciyəsinin düşməsi
c
ift gəlişi
c
iftin bitişməsi
ç
anaq girəcəyi, çanaq boşluğunun və çanaq çıxacağının
ölçülərinin normadan az olması
a
lın və üz gəlişi
çanaq
gəlişi
döl
ün köndələn və çəp vəziyyəti
korporal qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından və ya uşaqlıq
boşluğuna daxil olmaqla miomektomiyadan sonra uşaqlıq
üzərində çapığın əmələ gəlməsi
u
şaqlığın boynu nahiyəsində miomanın yerləşməsi, düyünün
degenerasiyası şübhəsi
u
şaqlıq boynunun xərçəngi
aktiv genital herpes
in olması
hipertermiya
nın (dəqiqləşdirilməmiş) olması
DBİL + subkompensasiya/dekompensasiya vəziyyəti
vaginal qanaxma (
dəqiqləşdirilməmiş)
bronxial astma
nın obstruksiya ilə gedişi
q
araciyərin və böyrəklərin funksiyasının ağır pozğunluqları
qlaukoma
xəstəliyi
tireotoksikoz
vəziyyəti
x
oralı kolit, mədə xorası xəstəlikləri
u
şaqlıq boynunda çapıqlı dəyişikliklərin olması
Uşaqlıq boynunun hazırlığı və doğuşun induksiyası
doğuşayardım xidməti göstərən II və III səviyyəli
tibb müəssisələrində aparılmalıdır!
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
11
Doğuşun induksiyasının uğurlu olması üçün aşağıdakılar vacibdir:
g
östərişlərin və əks-göstərişlərin düzgün qiymətləndirilməsi
a
nanın çanağının və dölün ölçülərinin uyğunluğunun düzgün
qiym
ətləndirilməsi
h
amiləliyin 12 həftəsinə qədər aparılmış ultrasəs müayinəsinin
nəticəsinə əsaslanaraq hamiləliyin müddətinin maksimal
dəqiqliklə təyin edilməsi (A)
15
h
amiləliyin 20 həftəsindən başlayaraq doplerometriyaya əsasən
və 32 həftəliyindən başlayaraq KTQ-yə əsasən dölün
vəziyyətinin qiymətləndirilməsi
u
şaqlıq boynunun yetişkənlik dərəcəsinin qiymətləndirilməsi
(Bişop şkalası üzrə)
Bişop şkalası
Amillər
Qiymət (ball)
0
1
2
3
Açıqlıq (sm)
Bağlı
1-2 sm
3-4 sm
>5 sm
Uşaqlıq boynunun
uzunluğu (sm)
>4 sm
3-4 sm
1-2 sm
<1 sm
Uşaqlıq boynunun
konsistensiyas
ı
b
ərk
h
issəvi
yumşalmış
y
umşaq
Uşaqlıq boynunun
çanağın aparıcı
oxuna olan
münasibəti
arxaya
orta
a
parıcı ox
üzrə
Gələcək hissənin
oturaq qabarlarına
nisbətən
yerləşməsi (sm)
3 sm
yuxarıda
2 sm
yu
xarıda
1 sm
yuxarıda və
ya qabarlar
səviyyəsində
1-2 sm
aşağıda
Qiymətləndirmə:
6 bala qədər – uşaqlıq boynu yetişməmiş hesab olunur, öncədən
hazırlıq tələb olunur.
6 ball
və daha artıq – uşaqlıq boynu yetişmiş hesab olunur,
öncədən hazırlıq tələb olunmur (B)
15
.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
12
Yetişməmiş uşaqlıq boynunun induksiyaya hazırlığı
Bişop şkalasına əsasən qiymət 6 baldan az olduğu halda uşaqlıq
boynu yetişməmiş kimi dəyərləndirilir. Bu halda aşağıdakı üsullarla
uşaqlıq boynunun hazırlığı aparılır:
I medikamentoz
II mexaniki
III c
ərrahi
I. Medikamentoz üsullar
ilə induksiya uşaqlıq boynunun
açılışının dinamikasına nəzarət altında tətbiq edilir (vaginal müayinə
ilə). Prostaqlandin E analoqları uşaqlıq boynunun hazırlığı və
doğuşun induksiyası üçün effektivdir (A)
8
.
D
öl qişalarının vaxtından əvvəl cırılması zamanı doğuşun
induksiyası məqsədi ilə intravaginal prostaqlandin E
2
istifadəsi
təhlükəsiz və effektivdir (A)
8
.
intravaginal, sublinqval PGE
1
(mizoprostol). Mizoprostol per os
hər 6 saatdan bir 50 mkq-dan artıq dozada təyin olunmamalıdır.
İntravaginal hər 4 saatdan bir 25 mkq dozada təyin olunur.
Maksimal doza 200 mkq.
prostaqlandin E
2
– gel: intraservikal (dinoproston
*
: 0,5 mq)
katet
er vasitəsi ilə servikal kanala yeridilir.
prostaqlandin E
2
intravaginal (dinoproston
*
: dölyanı mayenin
axması zamanı istifadə oluna bilər) 1 mq və 2 mq. Effekt qeyd
olunmazsa,
6 saatdan sonra doza təkrar oluna bilər.
Prostaqlandin PGE
2
vag
inal istifadəsi (uşaqlıq yolunun arxa
tağına qoyulmaqla) yetişməmiş uşaqlıq boynu fonunda induksiya
üçün məqsədəuyğundur (A)
14
.
Effektiv olmadığından doğuş fəaliyyətinin induksiyası məqsədilə
aşağıda sadalanan medikamentoz üsullar tətbiq olunmamalıdır:
e
strogenlər (A)
14
relaksin
∗
(A)
14
q
lukokortikoidlər (В)
14
n
itroqliserin (uzunmüddətli təsirli – izosorbid mononitrat) (A)
14
II.
Mexaniki
üsullar:
(prostaqlandinlərlə müqayisədə
effektivliyi aşağıdır)
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
13
Foley kateteri
№ 18 – servikal kanala daxil edilir, 30-60 ml su və
ya fizioloji
məhlulla doldurulur; 24 saat müddətinə və ya düşənə
qədər saxlanılır
Fo
ley kateteri uşaqlıq boynunun yetişməsi və doğuşun
induk
siyası üçün məqsədəuyğun və effektiv alternativ metod
hesab olunur (A)
8
laminariyalar – servikal kanala daxil edilir
P
lasentanın aşağıda yerləşməsi, antenatal qanaxma halları,
dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması, servisit mexaniki
metodların tətbiq edilməsinə nisbi əks-göstərişlər hesab olunur.
Effektivliyi sübut olunmadığından və infeksiyalaşma riski yüksək
olduğundan rutin olaraq istifadə olunmamalıdır (A)
15
.
III.
Cərrahi üsul – amniotomiya
Doğuşun induksiyasının aşağıda qeyd olunan metodlarının
istifadəsi effektiv olmadığından tövsiyə olunmur:
akupunktura (B)
14
homeopatiya (B)
14
g
ənəgərçək yağı, isti vanna, imalə (B)
14
cinsi akt (B)
14
d
öş gilələrinin stimulyasiyası (A)
14
Uşaqlıq boynunun prostaqlandinlərlə hazırlığı sxemləri
Mizoprostol
Sintetik prostaqlandin PGE
1
. Həb (200 mkq) və gel (50 mkq)
formasında buraxılır.
Mümkün yeridilmə yolları:
- per os
- d
il altına
- u
şaqlıq yoluna
Mizoprostolun effektivliyi PGE
2
-
nin effektivliyi ilə eynidir, lakin
ağırlaşmaların (dölün ürək fəaliyyətinin pozğunluğu ilə müşayiət
olunan və ya olunmayan uşaqlığın hiperstimulyasiya halları) və
anada yanaşı təsirlərin təzahürü (ürəkbulanma, qusma, qızdırma)
tezliyi
müxtəlif formalı PGE
2
ilə müqayisədə bir qədər yüksəkdir (B)
8
.
Per os ist
ifadə zamanı birdəfəlik doza 50 mkq-dən artıq
olmamalıdır.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
14
Mümkün istifadə sxemi: effekt alınana qədər 4-6 saat intervalla
50 mkq (maksimal doza 200 mkq).
Suspenziya formasında təyin
olun
a bilər (200 mkq mizoprostolun 200 ml suda həll edilərək
istifadəsi). Birdəfəlik doza 20 mkq (20 ml) olmaqla 2 saat intervalla
effektə nail olunana qədər istifadə olunur (maksimal 12 doza) (Əlavə).
İntravaginal istifadə: birdəfəlik doza – 25 mkq, 4-6 saat intervalla
effektə nail olunana qədər təkrarlanır (6 dozadan çox olmamaqla) (А)
8
.
Dölün antenatal ölümü zamanı induksiya məqsədilə mizopostol
4-12 saat intervalla 200-
400 mkq birdəfəlik dozada təyin olunur (A)
14
.
Anamnezində qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı və ya uşaqlığında
geniş həcmli cərrahi müdaxilə olan qadınlarda mizoprostolun
istifadəsi uşaqlığın cırılması təhlükəsini artırdığından hamiləliyin
III trimestrində onun istifadəsi tövsiyə olunmur (A)
8
.
Bişop cədvəli üzrə qiymətləndirmənin nəticəsindən asılı
olmayaraq hamiləliyin 28 həftəsinə qədər doğuşun induksiyası
məqsədilə ən effektiv üsul mizoprostolun tətbiqidir. Yüksək dozada
oksitosin istifadəsi də məqbul seçim hesab olunur (A)
8
.
Dinoproston
∗
Preparatın istifadə üsulu mütəxəssisin preparatın tətbiqi
sahəsində təcrübəsindən asılı olaraq fərdi qaydada seçilir:
İntraservikal 0,5 mq – 6 saatdan sonra effekt olmadıqda 1 mq
intravaginal,
6 saatdan sonra dozanın təkrarlanması
►
İntraservikal 0,5 mq – 6 saatdan sonra 0,5 mq dozada təkrar
intraservikal yeridilməsi – 3 dozaya qədər
1 və ya 2 mq intravaginal – 6 saat intervalla dozanın təkrar
yeridilməsi – 3 dozaya qədər
2 mq intravaginal –
dozanın 12 saatdan bir təkrar yeridilməsi –
3 dozaya qədər
Doğuşun induksiyası məqsədilə prostaqlandinlərin intravaginal
yeridilm
əsi intraservikal yeridilməyə nisbətən daha effektivdir.
Oksitosin prostaqlandin E
2
-nin
son dozası yeridildikdən
sonra 6 saat
dan tez təyin olunmamalıdır. Bu zaman uşaqlıq
boynunun hazırlığı vacib şərtdir (C)
11
.
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
15
Mifepriston
∗
(RU 486 – sintetik progestin)
Döl üçün
təhlükəsizliyi sübut olunmadığından döl diri olduğu halda
doğuşun induksiyası məqsədilə istifadə olunmamalıdır. Dölün
antenatal ölümü zamanı hamiləliyin pozulması məqsədilə tətbiq
oluna bilər (B)
14
.
Uşaqlıq boynu hazır olduğu halda induksiya metodları
d
öl kisəsinin aşağı qütbünün sıyrılması
amniotomiya
d
öl kisəsi olmadıqda oksitosinin venadaxili yeridilməsi
PGE
2
– gel
İnduksiya alqoritmi
u
şaqlıq boynunun yetişkənliyinin Bişop şkalası üzrə
qiymətləndirilməsi
u
şaqlıq boynunun açıqlığı 4 sm-dən çox olduğu halda
amniotomiyanın icra edilməsi
a
mniotomiyadan 2 saat sonra doğuş fəaliyyəti qeyd olunmadığı
halda oksitosinin venadaxili
yeridilməsi
Oksitosinin
istifadə alqoritmi
Oksitosinin venadaxili yeridil
məsi üçün məhlulun hazırlanması:
1 ml oksitosin (
5 vahid) 500 ml fizioloji məhlulda və ya Ringer
məhlulunda həll edilir.
Bu məhluldan:
1.
1 mTV/dəq (yəni 6 ml/saatda və ya 2 damcı/dəqiqədə) sürətilə
başlamaq
2.
dozanı 30 dəqiqədən bir artırmaq (В)
15
−
1 m
TV/dəq (6 ml/saatda və ya 2 damcı/dəqiqədə)
−
2 mTV/dəq (12 ml/saatda və ya 4 damcı/dəqiqədə)
−
4 mTV/d
əq (24 ml/saatda və ya 8 damcı/dəqiqədə)
−
8 mTV/dəq (48 ml/saatda və ya 16 damcı/dəqiqədə)
−
16 mTV/dəq (96 ml/saatda və ya 32 damcı/dəqiqədə)
−
24 mTV/dəq (144 ml/saatda və ya 48 damcı/dəqiqədə)
−
32 mTV/dəq (192 ml/saatda və ya 64 damcı/dəqiqədə)
(yol ve
rilən maksimal doza)
∗
Az
ərbaycan Respublikasında dövlət qeydiyyatından keçməmiş dərman vasitəsi
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
16
3.
Minimal effektiv dozanın istifadəsi: effekt alındıqda – 10 dəqiqə
ərzində davamiyyəti 1 dəqiqəyə qədər olan 3-4 sancı qeyd
olunduqda –
dozanı fiksə etmək və qeyd olunan dozada
oksitosin
in yeridilməsini davam etdirmək
4.
Oksitosinin yeridi
lməsini doğuşa qədər davam etdirmək
5.
Oksitosinin yeridilməsi uşaq doğulduqdan sonra 30 dəqiqədən az
olmayaraq davam edilməlidir (əgər fasiləsiz rejimdə istifadə
olunmuşdursa). Bununla yanaşı doğuşun III dövrü “Normal
doğuşlar” üzrə klinik protokola uyğun olaraq aktiv aparılmalıdır
Oksitosinin tövsiy
ə olunan maksimal dozadan artıq dozada
isti
fadəsi məsləhət deyil, belə ki, uşaqlıq əzələsinin
hiperstimulyasiyası riski yüksəlir.
Nəzarət xüsusi hazırlıq keçmiş tibb personalı tərəfindən həyata
keçirilməlidir!
Aşağıda qeyd edilən hallarda induksiya məqsədilə oksitosinin
ist
ifadəsi çox ehtiyatla ultrasəs müayinəsi və KTQ nəzarəti altında
aparılmalıdır:
uşaqlıqda çapıq
çoxdöllü hamiləlik
çoxdoğan qadınlar (4 doğuşdan artıq)
əvvəlki doğuşların fəsadlı gedişi
dölün bətndaxili hipoksiyası
Oksitosinin istifadəsi zamanı aşağıda qeyd olunan ağırlaşmaların
meydana çıxması mümkündür:
Uşaqlığın hiperstimulyasiyasının variantları
taxisistoliya – 10 d
əqiqə ərzində 5 sancıdan artıq (və ya
20 dəqiqə ərzində 10 sancıdan artıq)
hipertonus –
120 saniyədən artıq davam edən sancılar
Hiperstimulyasiya zamanı tədbirlər
1.
o
ksitosin infuziyasını dayandırmaq/geli xaric etmək (C)
14
2.
q
adını sol böyürü üstə uzandırmaq (B)
14
3.
m
aska vasitəsilə 8 l/dəqiqə sürətlə oksigen verilməsi (C)
14
4.
ehtiya
c olduğu halda tokolizin aparılması (B)
14
.
Vena daxilinə
5-
10 dəqiqə ərzində 10 ml 0,9%-li fizioloji məhlulda həll edilmiş
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
17
10 mkq ginipralın (hexoprenaline) yeridilməsi və ya dil altına
1 saat ərzində sancılar kəsilənədək 15 dəqiqə intervalla 10 mq
dozada nifedipin təyin edilməsi, sonra uşaqlıq əzələsinin
yığılmalarının aktivliyindən asılı olaraq 60-160 mq günlük
doz
ada qəbulunun davam etdirilməsi
5.
u
şaqlığın cırılma təhlükəsi qeyd olunarsa – təcili qeysəriyyə
kəsiyi əməliyyatı ilə hamiləliyin başa çatdırılması göstərişdir
Dölün vəziyyətinin monitorinqi (KTQ)
i
nduksiyaya başlamazdan əvvəl (С)
15
sancılar başlandıqdan sonra hər saatda 20 dəqiqədən az
olmayaraq (aşağı riskli doğuşlarda)
daimi (yüks
ək riskli doğuşlarda)
Doğuşda olan qadının vəziyyətinə nəzarət alqoritmi
q
adın oksitosin yeridildiyi müddətdə tək qalmamalıdır. Qulluq
“bir doğan qadın – bir mama” prinsipi ilə həyata keçirilməlidir (С)
15
30 dəqiqə intervalla arterial təzyiqə, nəbzə nəzarət
d
iurezə nəzarət
1 saat ərzində oksitosinin maksimal dozada istifadəsi fonunda
adekvat doğuş fəaliyyətinə (10 dəqiqə ərzində davamiyyəti
40 saniyədən az olmayan 3-4 sancı) nail olunmadıqda və uşaqlıq
boynunun açılışında dinamika qeyd olunmadıqda doğuşun
induksiyası uğursuz hesab olunur.
D
oğuş fəaliyyətinin yaradılması cəhdi uğursuz olduqda qeysəriyyə
kəsiyi əməliyyatı icra olunur.
Doğuş fəaliyyətinin zəifliyi. Doğuşda oksitosinin istifadəsi
Doğuşun stimulyasiyası – doğuş fəaliyyətinin birincili və ya
ikincili
zəifliyi zamanı onun sürətləndirilməsidir.
Bir çox
ölkələrdə doğuş fəaliyyətinin zəifliyi təcili qeysəriyyə
kəsiyi əməliyyatlarının və vaginal operativ doğuşların əsas
səbəblərindən biridir. Doğuş fəaliyyətinin pozulması dölün
vəziyyətinin pisləşməsinə gətirir, doğuşdan sonrakı dövrdə
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
18
qanaxma
ların, infeksiyalaşmanın və bu hallarla bağlı ağırlaşmaların
meydana çıxma təhlükəsi yüksəlmiş olur.
Q
adın doğum blokuna doğuşun aktiv dövründə daxil olduqda
doğuşun nəticəsi daha yaxşı olur (С)
14
.
Hamilə qadın stasionarda olduğu müddətdə doğuş fəaliyyətinin
obyektiv əlamətləri qeyd olunmadıqda, onun vəziyyətini
dəyərləndirərək doğum blokundan hamiləliyin patologiyası şöbəsinə
keçirmək lazımdır.
Doğuş fəaliyyətinin zəifliyi zamanı yeganə mümkün müdaxilə –
doğuşun stimulyasiyasıdır:
D
öl qişaları tam olduğu halda – amniotomiya, ehtiyac olarsa,
sonradan oksitosinin
təyini ilə
Dölyanı mayenin vaxtından əvvəl axması zamanı – doğuşun
oksitosinlə stimulyasiyası
Doğuş fəaliyyətinin stimulyasiyası tələb olunan hallarda
oksitosinin istifadəsi daha məqsədəuyğundur (A)
8
.
Doğuşun idarə olunmasında partoqramdan istifadə olunması
vacibdir. Partoqramda s
ayıqlıq xəttinə çatdıqda doğuş fəaliyyətinin
stimulyasiyası məsələsi müzakirə olunmalıdır.
Doğuş fəaliyyətinin gedişində gözlənilən irəliləyiş qeyd
olunmadıqda məsul növbətçi həkimin konsultasiyası və müdaxiləsi
tələb olunur.
D
oğuşun stimulyasiyası metodları
I. Amniotomiya –
uşaqlıq boynunun açıqlığı 4 sm və daha çox
olduqda icra olunur.
Doğuş fəaliyyəti başlandıqdan sonra qanlı
ifrazat və /və ya azsululuq, yastı su kisəsi qeyd olunduqda erkən
amniotomiya (uşaqlıq boynunun açıqlığı 4 sm-dən az olduqda) icra
olunur.
E
rkən amniotomiyanın üstünlükləri:
doğuşun davamiyyətini 60-120 dəqiqə azaldır
oksitos
inin istifadə tezliyini azaldır
M
ümkün ağırlaşmalar:
5-
ci dəqiqədə Apqar şkalası ilə 7 baldan aşağı
qiymətləndirilən uşağın doğulma riski
infeksiya
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
19
dölyanı mayenin azlığı səbəbindən göbək ciyəsinin
il
gəklərinin kompressiyası
göbək ciyəsinin ilgəklərinin düşməsi (gələcək hissənin
yüksəkdə yerləşməsi zamanı)
göbək ciyəsinin damarlarının zədələnməsi (nadir hallarda)
II. Oksitosin
Dozalaşdırma rejimi titrləmə metodu ilə aparılmalıdır!
Oksitosini v
enadaxili damcı ilə yeritmək üçün 5 TV (1 ml)
oksitosin 500 ml fizioloji məhlulda həll olunur. Bu məhluldan:
A
ktiv fazanın başlanğıcında (uşaqlıq boynunun açıqlığı 4-8 sm):
1.
başlanğıc doza – 1-2,5 mTV/ml (yəni 6-15 ml/saatda və ya
2-
5 damcı/dəqiqədə)
2.
hər 30 dəqiqədən bir doğuş fəaliyyətinin qiymətləndirilməsi,
effekt qeyd olunmadıqda dozanın iki dəfə artırılması
3.
adekvat doğuş fəaliyyətini yaradan minimal effektiv dozada
təyinata davam etmək
4.
hipotonik
qanaxma riski yüksək olduğundan uşaq
doğulduqdan sonra 30 dəqiqədən az olmayaraq son seçilmiş
dozada oksitos
in yeridilməsini davam etdirmək
Aktiv fazanın sonunda (uşaqlıq boynunun açıqlığı 8 sm və
8 sm-
dən artıq) nəzərə almaq lazımdır ki, uşaqlıq boynunun
açıqlığı artdıqca uşaqlığın oksitosinə həssaslığı artır:
1.
başlanğıc doza – 4 mTV/dəq (yəni 24 ml/saatda və ya
8 damcı/dəqiqədə)
2.
doğuş
fəaliyyətinin
hər
15-30
dəqiqədən
bir
qiymətləndirilərək, effekt qeyd olunmadığı halda dozanın
ikiqat artırılması
3.
oksitosinin adekvat doğuş fəaliyyətini yaradan minimal
effektiv d
ozada yeridilməsinə davam etmək
4.
yol verilən maksimal doza 32 mTV/dəq (yəni 192 ml/saatda
və ya 64 damcı/dəqiqədə)
5.
oksitosinin yeridilməsinin doğuşa qədər davam etdirilməsi
6.
hipotonik qanaxma riski yüksək olduğundan uşaq
doğulduqdan sonra 30 dəqiqədən az olmayaraq son seçilmiş
dozada oksitos
in yeridilməsini davam etdirmək (doğuşun III
dövrünün aktiv aparılması)
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
20
Oksitosinin
istifadəsi zamanı uzunmüddətli və ya fasiləsiz KTQ
vasitəsilə dölün vəziyyətinə nəzarət etmək vacibdir.
Aktiv fazada adekvat doğuş fəaliyyəti – 10 dəqiqə ərzində
davamiyyəti 40 saniyədən az olmayan 3-4 sancı hesab olunur.
Doğuşun oksitosinlə effektiv stimulyasiyası – uşaqlıq boynunun
saatda 1 sm-
dən az olmayan açılma sürətidir.
Doğuşun stimulyasiyasının davamiyyəti ananın və dölün
vəziyyətindən asılı olub, 6-8 saatdan artıq davam etməməlidir.
Dölün vəziyyətində ağırlaşma qeyd olunarsa və ya oksitosin
yeridilməyə başlandıqdan sonra bir saat ərzində döl başının
irəliləməsi qeyd olunmazsa:
b
aş 1/5 və daha aşağı yerləşdiyi halda – dölün mamalıq maşaları
və ya vakuum-ekstraktor istifadəsi ilə xaric edilməsi
b
aş 2/5 və daha yuxarıda yerləşərsə – qeysəriyyə kəsiyi
əməliyyatı
Oksitosinin əlavə təsirləri doğuşun induksiyası zamanı qeyd
olunan əlavə təsirlərlə eynidir.
Oksitosinlə hiperstimulyasiya zamanı aparılan tədbirlər
prostaqlandinlərlə hiperstimulyasiya zamanı aparılan tədbirlərlə
eynidir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
21
Əlavə
Doğuşun induksiyası məqsədilə mizoprostolun istifadəsi
+
1 tab. (200 mkq)
200 ml su
Hər 20 ml suda -
20 mkq mizoprostol
Doğuşun induksiyası məqsədilə alınan məhluldan
hər 2 saatdan bir 20 ml (20 mkq) daxilə
(maksimal 12 doza)
hamiləyə içirilməlidir.
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
22
Ədəbiyyat
1.
Bağırova H. “Mamalıq”. Azərbaycan Tibb Universiteti, Təbib
Nəşriyyatı. – Bakı, 2007. – 367 səh.
2.
Məmmədov C., Əliyeva F., Əliyeva E., Axundova N., Məmmədova L.,
Bədəlova A., Qəhrəmanova F., Babayeva A., Hüseynova G. Vaxtından
əvvəl doğuşlar üzrə klinik protokol – Bakı, 2011. – 16 səh.
3.
Məmmədov C., Əliyeva F., Tağıyeva İ., Məmmədova L., Bədəlova A.,
Rəhimova Ş., Qazıyeva S. Döl qişalarının vaxtından əvvəl cırılmasının
diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik protokol – Bakı, 2011. – 19 səh.
4.
Məmmədov C., Əliyeva F., Axundova N., Əliyeva E., Məmmədova L.,
Bədəlova A., Qəhrəmanova F., Babayeva A., Hüseynova G. Normal
doğuş üzrə klinik protokol. – Bakı, 2012. – 24 səh.
5.
Abdel-
Aleem H. Применение мизопростола буккально или
сублингвально для созревания шейки матки и индукции родов:
Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 декабря 2006 г.)
[Электронный ресурс]. Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ;
Женева: Всемирная организация здравоохранения. - Режим
доступа:
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/induction/
haacom/ru/index.html (01.08.2013-).
6.
Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour
[Electronic resource]: Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;
Issue 4. Art. No.: CD001338; DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
-
Available at: http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/
induction/cd001338/en/index.html (01.08.2013).
7.
Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical
ripening and induction of labour [Electronic resource]: Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No.: CD000941,
DOI: 10.1002/14651858.CD000941.
-
Available at:
http://apps.who.int/rhl/reviews/CD000941.pdf (01.08.2013).
8.
Induction of labor [Electronic resource]: American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Induction of labor.
Washington (DC): American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG); 2009 Aug. 12 p. (ACOG practice bulletin; no.
107). [90 references] - Available at: www.guidelines.gov (01.08.2013).
9.
Induction of labor [Electronic resource]: NICE National Collaborating
Centre for Women’s and Children’s Health Сlinical guideline: -70. -
2008 - Available at: www.nice.org.uk/CG070 (01.08.2013).
10.
Induction of labor [Electronic resource]: NICE National Collaborating
Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
23
National Institute for Health and Clinical Excellence. Evidence tables. -
2008. - Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG070
EvidenceTables.pdf (01.08.2013).
11.
Induction of labour CG 70/RCOG [Electronic resource]: Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists/Evidence-based Clinical Guideline
Number 9/June 2001/Updates -July 2008/ -
Available at:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12012/41260/41260.pdf (01.08.2013).
12.
Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for
cervical ripening and induction of labour [Electronic resource]:
Cochrane Database of Systematic Reviews - 2007; Issue 4. Art. No.:
CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221.pub2. - Available at:
http://apps.who.int/rhl/reviews/CD004221.pdf (01.08.2013)
13.
WHO recommendations for Induction of labour [Electronic resource]: -
2011
-
Available
at:
http://whqlibdoc.who.int/publications/
2011/9789241501156_eng.pdf (01.08.2013).
14.
Институт Здоровья Семьи/Проект «мать и Дитя» [Электронный
ресурс]: Клинические протоколы/ ведение беременности в сроке
41+недель. переношенная беременность /родовозбуждение.
индукция
родов/
-
2011
год
-
Режим
доступа:
http://www.ifhealth.ru/InFo-data/item_033/file_0001891.pdf (01.08.2013).
15.
Институт Здоровья Семьи [Электронный ресурс]: Проект «Мать и
Дитя». /Клинические протоколы/ «Слабость родовой деятельности.
Использование окситоцина в родах». - 2008. стр.149 - Режим
доступа: http://www.ifhealth.ru/InFo-data/item_033/file_0000874.pdf
(01.08.2013).
16.
Избранные вопросы перинатологии под редакцией проф.
Р.Й.Надишаускене, Lietuvos Sveikatos Moksly Universitetas
[Электронный
ресурс]:
-
2012
-
Режим
доступа:
http://www.knygynas.kmu.lt/index.php?route=product/product&product
_id=4651 (01.08.2013).
Klinik protokol Az
ərbaycan Respublikas
ı S
əhiyy
ə Nazirliyinin
İctimai S
əhi
yy
ə v
ə
İslahatlar M
ərk
əzind
ə haz
ırlanm
ış
dı
r.
Document Outline - Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
- kollegiyasının 03 oktyabr 2013-cü il tarixli
- 30 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
- Bakı - 2013
1>
Dostları ilə paylaş: |