Üriner Sistem Enfeksiyonları Tanı ve
Tedavi
Dr. Oral ÖNCÜL
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
Enf. Hst. Kl. Mik. Srv. Istanbul
oraloncul@yahoo.com
Üriner Sistem İnfeksiyonları
ABD’de her yıl 7 milyonun üzerinde başvuru
2 milyondan çoğu sistit
Akut pyelonefrit
nedeni ile 100.000 üzerinde
hastaneye yatış
ÜSE’ larında
maliyet 1 milyar doların üzerinde
Olguların %21’i Acil Servis’e başvuruyor..
Epidemiyoloji
Acile başvuran ateşli çocukların %5,3’ü
Yetişkinlerin %17,2’si İYE’dur.
2 yaş altı çocuklarda
• Erkeklerde % 2.2
• Kızlarda % 2.1
7 yaşta
• Erkeklerin % 1.7’si
• Kızların % 8.4’ü en az bir kez üriner sistem enfeksiyonu
geçirmiş olur
Etkenler
• ÜSE’larının %95 kadarında tek bakteri.
• En sık izole edilen bakteri üropatojen E. coli’ (%70-90)
• Klebsiella türleri , Proteus, Enterococcus, diğer
etkenler
• S. saprophyticus genç cinsel aktif kadınlarda etken
olabilmektedir.
• Çocuklarda Adenovirus tip 11 hemorajik sistit
Etkenler
•
E.coli %75-90
•
P .mirabilis
–
>1 yaş erkeklerde en sık etken
–
Prepisyum derisinde daha sık
kolonize olur
•
K.pneumonia
•
Enterokoklar
•
Enterobakter
•
P .aeruginosa
•
S.faecalis ve Stafilokoklar %5-10
•
Diğer bakteriler
–
C.trachomatis
–
İntrasellüler parazit
•
Piyüri, dizüri, pollaküri
–
Mycoplasma
–
Brusella
•
Tüberküloz basili
•
Fungal patojenler
–
Kandida türleri
•
Viral infeksiyonlar
–
Adenovirüs tip 11 ve 21
Etkenler
• Komplike enfeksiyonlarda ve hastane
enfeksiyonlarında ayrıca
• Proteus,
• Klebsiella,
• Enterobacter türleri,
• P. aeruginosa,
• Acinetobacter, Citrobacter, Serratia,
• Enterokoklar etken olabilir.
Bakteriyel adherans
- Adezin, pili veya fimbria
- Tip 1 (mannoza duyarlı) pili skarlaşmada rol alır
- Tip 2 (mannoz rezistan) pili piyelonefritte rol alır
Renal tübüler hücreleri zedeleme
- O antijeni ve endotoksinleri ile inflamasyonu uyarır
- Hemolizinler
Kompleman lizisi ve fagositozu engelleme
Kapsüler veya K antijen
Mikroorganizma ile İlişkili Faktörler
Yetersiz tedavinin bir sonucudur
Tedavi sonrası kültür negatif
olduğu halde tekrarlayan İYE’ da
aynı üropatojen izole edilir
anatomik bozukluk
enfekte ÜS taşı
ureteral stent
uretral kateter
Relaps
Önceki infeksiyondan bağımsızdır
Tedavi sonrası kültür negatif
olduktan sonra İYE’nun yeni
bir mikroorganizma ile tekrarlamasıdır
Anatomik bozukluk
Üriner –Genital fistül
Üriner kolonizasyon
Reinfeksiyon
Erişkin kadın hasta
Geçirilmiş üriner sistem enfeksiyonu
Doğum sayısı
İnvazif girişim
Diabet
Cinsel davranış
Diyafram-
spermisid kullanımı
Yaşlı kadın hasta
Mesanenin tam boşalmaması
Östrojenin azalması
Üriner sistem anomalisi
Mesane divertikülü
Rektosel
Üreterosel
Parkinson, Alzheimer
SVO
Alt Üriner Sistem İnfeksiyonları İçin
Risk Faktörleri
Alt Üriner Sistem İnfeksiyonları İçin
Risk Faktörleri
Erişkin erkek hasta
AIDS
Homoseksüellik
Sünnet olmama
Yaşlı erkek hasta
Darlık
İnvazif girişim
Prostat hipertrofisi
Taş
Bakterisidal sekresyonun kaybı
Parkinson, Alzheimer,
SVO
Üriner Sistem İnfeksiyonlarında Yaş Gruplarına Göre Epidemiyoloji
Kadın Erkek
Prevalans
Risk faktörü
Prevalans
Risk faktörü
Yaş (%) (%)
< 1
1
Anatomik veya fonksiyonel
ürolojik anomaliler
1
Anatomik veya fonksiyonel
ürolojik anomaliler
1-5
4-5
Konjenital anomaliler,
Vezikoüreteral
reflü
0,5
Konjenital anomaliler,
Sünnetsizlik
6-15
4-5
Vezikoüreteral
reflü
0,5
-
16-35
20
Cinsel temas, spermisid ve
Diyafram kullanımı
0,5
Homoseksüalite
Sünnetsizlik, HIV
İnfeksiyonu
36-65
35
Jinekolojik ameliyatlar,
Mesane prolapsusu,
Postmenopozal
östrojen
eksikliği
20
Prostat hipertrofisi,
Obstrüksiyon, sonda
Kullanımı, cerrahi girişim
>65
40
36-
65 yaş faktörlerine ek
Olarak inkontinans,
Kronik sonda kullanımı
35
36-
65 yaş faktörlerine ek
Olarak inkontinans
uzun süreli
sonda kullanımı
• Komplike olmayan sistit,
• Kadınlarda komplike
olmayan pyelonefrit,
• Kadın ve erkeklerde
komplike idrar yolu
enfeksiyonu
İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması
Semptomatik idrar yolu enfeksiyonları
Komplike Üriner Sistem İnfeksiyonları
• Gebeler
• Erkek hastalar
• Kontrolsüz DM ve immünsupressif hastalar
• Hastane kaynaklı infeksiyonlar
• Üriner sistemin fonksiyonel anomalileri
– Vezikoüreteral reflü,
– Spinal kord hasarı
– Nörojenik mesane
• Eksternal kateter varlığı (üretral, suprapubik, nefrostomi..)
• Üriner sistemin yapısal anomalileri
– Renal ve perinefritik abse
– Böbrek taşı
– Amfizematöz pyelonefrit
– Polikistik böbrek hastalığı
Altta Yatan Hangi Durumlar Akut
Pyelonefriti Akla Getirmeli?
• Obstüksiyon (taş, tümör)
• Üriner girişimler
• Divertikül
• Fistüller
• Diğer üriner sorunlar
• Nörojenik mesane
• Vezikoüreteral reflu
• Aralıklı kateter
• Üreteral stent
• Nefrostomi tüpü
• Gebelik
• Diabet
• Böbrek yetmezliğ,
• Böbrek transplantasyonu
• Immunosupresyon
• Çok ilaca dirençli idrar yolu
patojenleri
• Hastane kaynaklı enfeksiyon
Acilde Üriner Sistem İnfeksiyonları
• Acil müdahale gerektiren semptomatik
• Akut başlangıçlı ve şiddetli
• Saatler içinde değerlendirme
• Hızlı tanı
• Hızlı medikal / cerrahi tedavi..
Acil Üriner Sistem İnfeksiyonları
Komplike Üriner
Sistem İnfeksiyonları
Alışılagelmişin
dışındakiki etkenlerle
gelişen USI
Komplike Olmayan
Üriner Sistem
İnfeksiyonları
Ürosepsis, Septik Şok
Enfeksiyon
Hastalıkları Uzmanı
Acil Servis Ekibi ve
Uzmanı
Acil Üriner Sistem İnfeksiyonları
Yetersiz laboratuar
ve radyolojik
inceleme
Zaman kısıtlılığı
Acil Servis Ekibi ve
Uzmanı
Kan / İdrar Kültürü
Hızlı tanı yöntemleri
Yetersiz Anamnez
ve Bilgilenme
Hızlı Fizik Muayene
Semptomatik
Tedavi
Tanı
Öykü
Miksiyon ve defekasyon özellikleri
Kardeşlerde İYE, anne-babada VUR sorgulanmalıdır.
Fizik inceleme
Abdominal palpasyon
Mesane dolgunluğu
Abdominal kitle
Kostavertebral açı hassasiyeti
Erkeklerde eksternal meatus stenozu ve sünnet durumu
Kızlarda vajinit bulguları ve labial adezyon
Konstipasyonu ve enkoprezisi olanlarda perineal duyu ve
alt ekstremite periferik refleksleri incelenmelidir.
İdrar Toplama Yöntemleri
• Torba örneğI
– En az güvenilen ve en az travmatik idrar alım şeklidir.
– 30 dakikada idrar alınamadıysa kontaminasyon riski artar.
– İYE’yi ekarte ettirmekte etkili ancak tanısında yetersizdir.
– Y anlış pozitiflik oranı yüksektir .
•
Orta akım idrarı
– Mesane kontrolü gerekir.
– Büyük kız çocukları ile sünnetli erkek çocuklarda kullanılır.
•
Sonda ile idrar örneği alma
– İnvazivdir
– Mikroorganizmaların mesaneye geçişini kolaylaştırır.
Nitrit Testi
• Bakteriüriyi saptar.
• Amin emdirilmiş kağıt kullanılarak idrarda nitrit
araştırılır.
• İdrarda diyetten karışan nitratlar nitrat redüktaz
salgılayan bakteriler aracılığı ile nitrite
dönüştürülür.
• Bu dönüşüm için
4 saat gerekmektedir
, bu
nedenle sabah idrarı tercih edilmelidir .
• Birçok gram (+) bakteri bu metodla gösterilemez
.
Yanlış negatif sonuçlar
Dilüe idrar
Diyetle yetersiz nitrat alımı
Yüksek doz vitamin C
Nitratı indirgeyemeyen bakteriler
(Staphylococcus ve Enterococcus)
Laboratuar Tanı
• Tam idrar tetkiki
• Lökosit esteraz testi
‘dipstick’ yöntemi ile idrarda lökosit varlığı
•
Bakteriüri
Her alanda 15-20 hareketli basilin görülmesi
mm3’te 100.000 bakteri varlığını gösterir.
• Hematüri
• Her sahada 5 veya daha fazla eritrosit varlığıdır.
• Semptomatik İYE olgularında sıktır.
• Akut sistit olgularının %20-25’i makroskobiktir.
• Varlığı İYE için tanısal değildir.
İdrar İncelemesi
Piyüri:
Santrifüj edilmiş
idrarda büyük büyütme (40)
ile her alanda 5 ve daha fazla
lökosit bulunması
Lökosit silendirleri
infeksiyonun renal parankim
ile ilişkisini gösterir
Acil Şartlarında Radyolojik İnceleme Gerektiren
Üriner Patolojiler
• Sepsis ve Septik Şok
• Cerrahi işlem gerektiren üriner infeksiyonlar
– Renal abse
– Amfizematöz obstrüksiyonla seyreden infeksiyonlar
• Nefrolitiyazis ve üriner infeksiyonlar
• Rekürren infeksiyonlar
• Komplike ve komplike olmayan pyelonefritler
• Şiddetli semptom ve bulgulara sahip üriner infeksiyonlar
Radyolojik Bulgular Üriner
İnfeksiyonlara Nasıl Katkı Sağlar?
Radyolojik Yöntemler
Katkı
Direkt Üriner Sistem
Grafisi
Üriner sistemde kitle, opasite, kalkül, gaz varlığında
bulgu verir
Ayakta Direkt Batın
Grafisi
Renal doku ve üreterde kalkül, gaz
Ultrasonografi
Üriner sistemde taş, kitle, abse, hidronefroz,
hidroüreter, amfizematöz değişiklikler, gaz vb
Bilgisayarlı Tomografi
Kalkül, hidronefroz, hidroüreter, gaz, abse, kitle,
amfizematöz değişiklikler, obstrüksiyon yapan her
türlü oluşumlar, yapısal anomaliler, darlık ve
yapışıklıklar..
Üriner CT ve Gaz
• Amfizematöz pyelonefrit
• Amfizematöz pyelit
• Perinefritik amfizem
• Perinefritik abse
• Renal abseler
• Lokalize anaerop
infeksiyonlar
Kontrastlı Görüntülemeyi Gerektiren
Acil Üriner Patolojiler
• Abseleri diğer patolojilerden ayırmak için
• Renal perfüzyon
• Renal infarkt
• Renal arter obstrüksiyonu
• Renal ven trombozu
• Komplike üriner sistem
infeksiyonları
Dirençli Patojenlerin Sürveyansında
Epidemiyolojik Araştırmalar
• Prospektif Gözlemsel Çalışma
– 360 Akut Ürolitiyazis hastası
– Üriner sistem infeksiyon ?
– 29 (%8) üriner infeksiyon
Hangi Bulgu Önemli?
İnfeksiyon (+)
Üriner Taş(+)
?
Risk
İnf (+)
İnf (
-
)
Ayırt
Edici
Özellik
Ağrı
+
+
-
Dizüri
+
+
-
Sık
idrar
+
+
-
Piyüri
+
-
+
Piyüri (> 5 lökosit)
%86 Duyarlılık
%79 Özgüllük
Acil Üriner Sistem İnfeksiyonlarda AB
Tedavi Prensipleri
• Patojenlere karşı aktif
• İdrarda yeterli konsantrasyon
• Normal floraya minimal etki
• Kısa süreli kullanım
• Düşük maliyet
• Düşük yan etki
• Düşük direnç gelişimi
Acil Servisde USI için Hangi AB’leri
Tercih Edelim?
• CIP, TMP/SMX > Fosfomisin
• Fosfomisin ve Nitrofrontain tercih edilmez..
• Pyelonefrit – Sistit ayrımı zor..
• CIP 2X500 mg/gün
• Başlangıç tedavisi önemli..
• 1999 IDSA (TMP/SMX)
• 2011 IDSA (FQ) ön planda..
Akut Sistit Tedavisi
Nitrofrontain
• Proteus, Pseudomonas
suşlarına etkisiz
• Komplike USI’larında
etkisiz..
Fosfomisin
• Tek doz uygulanır
• Komplike USI de etkisziz
TMP/SMX
• Acil servisde daha fazla
tercih
• Duyarlı popülasyonda etkili
ABD Acil Servislerinde USI Tedavi Tercihleri (2010)
• Retrospektif Çalışma
– Acil Servise başvuran tüm
USI’ları..
– Ciddi İnfeksiyonlarda
CIP>TMP/SMX>NF
– Kinolonlar ve Beta-Laktamlar
rezerv
– CIP> Sefpodoksim
Yüzde
Antibiyotik
Sayı
USİ
40.4
CIP/LEV
1.2 milyon
Sistit,
Pyelonefrit
12
TMP/SMX
370 bin
Sistit>pyelonefri
t
11
Nitrofrontain
311 bin
Sistit>pyelonefrit
Semptomatik Piyüri varlığında tümü
Semptomatik piyüri+Ateş varlığında
CIP, TMP/SMX
Hangi Durumda NF ve Fosfomisin
Tercih Edilmemeli?
Komplike
USI
Pyelonefrit
ERKEK HASTALAR
Prostatit ve Üretrit..
Escherichia coli
Chlamydia spp
Neisseria gonorrheae
Çoğu birlike..
KADIN HASTALAR
USI ve CYBİ birlikte
Chlamiydia spp.
Neisseria gonorrheae
Herpes simplex
Rekürren infeksiyonlar
YAKLAŞIM..
Çoğu birlikte görülür
Dizüri + diger semptom
Hedef USI + CYBI alınır
LEV + CRO (tek doz)..
Sadece USI ise kültür..
Üriner Sistem İnfeksiyonu ve Cinsel
Yolla Bulaşan İnfeksiyonlar
Pyelonefrit Tedavi Yaklaşımı
• Ateş
• Taşikardi
Sepsis
• Kusma
• İştahsızlık
Dehidratasyon
• Ağrı
• Hassasiyet
Hospitalizasyon
CIP direnci>%10 ise CRO
(IDSA 2011)
Öz bakım
Anatomik
VUR
Pediyatrik Yaş Grubunda Üriner
İnfeksiyonlar
Pyelonefrit
KRY
Skar Doku
KRY’lerin önemli bir
nedeni..
Sonuç
• Acil üriner sistem infeksiyonları daima
önemsenmeli
• Anamnez ve öykü iyi değerlendirilmeli
• Klinik ve laboratuar parametreleri kullanılarak
• Hasta doğru zamanda doğru yere
yönlendirilmeli ya da tedavi uygulanmalıdır..
Teşekkürler.
.
Dostları ilə paylaş: |