1861
läkartidningen nr 32–33 2010 volym 107
n
l
ä
kemedelsfr
å
gan
Överkänslighetssyndrom är en sällsynt,
potentiellt livshotande läkemedelsbiver-
kan som är väl beskriven för aromatiska
antikonvulsiva läkemedel såsom feny-
toin, karbamazepin, primidon och feno-
barbital och uppkommer vanligen 2–6
veckor efter påbörjad behandling [1].
Överkänslighetssyndrom orsakat av
icke-aromatiska antiepileptika som la-
motrigin och valproat är mycket sällsynt.
För lamotrigin och karbamazepin finns
ett fåtal fallrapporter där överkänslig-
hetssyndromet presenterar sig i form av
en aseptisk meningit (drug induced asep-
tic meningitis; DIAM) [1-5]. Symtom som
feber, svaghet, influensaliknande sym-
tom, slöhet, lymfadeno pati, ansiktsödem
och i sällsynta fall leverdysfunktion har
rapporterats för lamotrigin [6, 7]. Blodab-
normiteter som leukopeni, neutropeni,
trombocytopeni har också rapporterats,
ibland med utslag.
Syndromet uppvisar mycket varie-
rande klinisk svårighetsgrad och kan i
sällsynta fall leda till disseminerad in-
travasal koagulation och multiorgan-
svikt. Tidiga tecken på överkänslighet
(till exempel feber, lymfadenopati) kan
uppträda utan tecken på samtidiga hud-
reaktioner.
ett flertal olika grupper av läkemedel,
exempelvis NSAID, antibiotika, vacci-
ner, intratekala läkemedel, intravenösa
immunglobuliner och monoklonala
anti-CD3-antikroppar, kan i sällsynta
fall inducera DIAM [8-10]. Något sam-
band mellan dos och utveckling av
DIAM verkar inte föreligga, och de ut-
lösande doserna har varit inom tera-
peutiskt intervall.
Symtomen är vanligtvis feber,
huvudvärk, meningism och påverkat
mentalt status, men även utslag, myalgi,
artralgi, ansiktsödem, konjunktivit, för-
storing av lymfkörtlar och avvikande
leverprov kan förekomma.
Den typiska bilden i cerebrospinal-
vätskan (CSF) är en cellstegring av före-
trädesvis neutrofila granulocyter, en
måttlig proteinstegring och normal glu-
koskoncentration. Inflammatoriska pa-
rametrar som CRP är vanligen förhöjda,
men i typiska fall förblir de lägre än vad
som vanligen ses vid bakteriella menin-
giter [2].
DIAM är en uteslutningsdiagnos. Var-
ken klinik eller initiala fynd i cerebro-
spinalvätskan kan särskilja tillståndet
från en infektiös meningit, varför be-
handling med tredje generationens ce-
falosporiner, som i sig sällan ger upphov
till DIAM, rekommenderas tills od-
lingssvar föreligger [8, 10]. Även om
kortikosteroider har använts hos ett
flertal patienter har deras effektivitet
vid DIAM inte visats, och de kan därför
inte rekommenderas rutinmässigt.
Ett allvarligare sjukdomstillstånd
med koma och hypotension förekom-
mer i upp till 10 procent av fallen [3].
Behandlingen består i utsättning av det
misstänkta läkemedlet och symtoma-
tisk behandling. Återhämtning sker
som regel under en tidsperiod på 2–3
dagar efter utsättning. Prognosen är
god, och patienterna återhämtar sig
som regel utan sequelae (2, 8-10).
Den exakta mekanismen bakom asep-
tisk meningit är oklar, men de två hu-
vudsakligt föreslagna mekanismerna är
en direkt retning av meningerna vid in-
tratekal administration av ett läkemedel
och en överkänslighetsreaktion. Att svå-
righetsgraden ökar vid förnyad expone-
ring tyder på en överkänslighetsreak-
tion [3]. Predisponerande faktorer är
bindvävssjukdomar (inklusive syste-
misk lupus erythematosus, SLE), även
om majoriteten av fallen inträffar hos
tidigare friska patienter [4, 8-10].
en PubMed-sökning på lamotrigin och
meningit resulterade i sex fallrapporter
där lamotrigin misstänkts ha orsakat
eller bidragit till en aseptisk meningit
med symtom såsom feber, huvudvärk,
slöhet, desorientering, myalgi, fotofobi,
nackstelhet, illamående, kräkningar,
takykardi, hypotension, utslag, kon-
Synpunkter eller kommentarer?
Diskutera på debattplats!
Bidrag ställs till jan.lind@lakartidningen.se
Kan lamotrigin ge läkeme-
delsutlöst meningit?
En ung vuxen patient med
bipolär sjukdom fick behand-
ling med lamotrigin, men
behandlingen avbröts då pa-
tienten fick influensaliknande symtom.
När man åter provade lamotrigin i dosen
25 mg insjuknade patienten redan tjugo
minuter efter första dosen akut i klinisk
meningitbild med bland annat kraftig
huvudvärk, feber och frossa. Patienten
var uttalat allmänpåverkad och uppvi-
sade periorbitalt ödem och rödflammig
hudkostym. Laboratoriestatus visade
ingen stegring av C-reaktivt protein (CRP)
och lätt sänkt leukocytantal. Lumbal-
punktion visade klar, färglös likvor med
lätt albuminläckage.
SVAR: AnnA LUnDBeRG, ST-läkare/
PÄR HALLBeRG, klinisk farmakolog, överlä-
kare, ULIC (Uppsala), oktober 2009
Drugline nr: 23983
n
Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
publiceras ett urval av de frågor som
behandlats vid någon av de regionala
läkemedelsinformationscentralerna (LIC),
som hjälper sjukvårdspersonal, apotek
och läkemedelskommittéer när medicin-
ska läkemedelsproblem uppstår i det dag-
liga arbetet. Frågorna har sammanställts
vid Karolinska universitetssjukhuset av
med dr Mia von Euler och farm mag
Marine Andersson, avdelningen för klinisk
farmakologi. Svaren, som är evidensbase-
rade och producent obundna, publiceras
även i databasen Drugline. Frågor kan
ställas till regionala LIC – telefonnummer
finns på ‹http://www.lic.nu›.
?
Meningit – mycket sällsynt biverkan
vid behandling med lamotrigin
Lamotrigins molekylstruktur.
LKT1032s1861_1862.indd 1861
2010-08-03 15.27
1862
läkartidningen nr 32–33 2010 volym 107
n
l
ä
kemedelsfr
å
gan
junktivit samt facialt och periorbitalt
ödem [1-5]. I en av fallrapporterna refe-
reras till en sjunde koreansk fallrap-
port som inte kunnat återfinnas [2].
Doserna har varit från 25 mg varan-
nan dag till 50 mg dagligen, och första-
gångsinsjuknandet har skett från 3 da-
gar till 3 veckor efter att behandlingen
påbörjats. Fyra av patienterna har fått
lamotrigin återinsatt vid ett senare till-
fälle, varpå de återinsjuknat inom 30–
60 minuter i en ännu kraftigare sjuk-
domsbild [1-3, 5].
I fyra av fallen rapporteras om lätt till
kraftig stegring av någon av leverpara-
metrarna ASAT, ALAT, GGT respektive
ALP. I ett av fallen utvecklade patienten
en lätt leukopeni och trombocytopeni
[5]. Mikroskopisk undersökning av ce-
rebrospinalvätska, odling och PCR har
varit negativa. Levetiracetam har hit-
tills inte kopplats till överkänslighets-
syndrom och prövades med framgång
på epilepsiindikation i ett av fallen av
aseptisk meningit av lamotrigin [1]. En
sökning i den svenska biverkningsdata-
basen Swedis ‹http://sweweb.mpa.se/
swedisii/› gav inga resultat för meningit
och lamotrigin [11].
Sammanfattningsvis förekommer över-
känslighetssyndrom som en mycket
sällsynt biverkan av lamotrigin. I myck-
et sällsynta fall kan överkänslighets-
syndromet presentera sig i form av me-
ningism. I litteraturen har sex fallrap-
porter där lamotrigin misstänks ha
orsakat eller bidragit till en aseptisk
meningit återfunnits. I fyra av fallen
har behandlingen återinsatts vid ett
senare tillfälle, varpå symtom omgåen-
de (inom 30–60 minuter) återkommit
med ökad intensitet.
RefeRenSeR
1. Maniyar F, Rooney C, Lily O, Bazaz R. Anticon-
vulsant hypersensitivity syndrome presenting as
aseptic meningitis. J Neurol. 2009;256:1190-1.
2. Green MA, Abraham MN, Horn AJ, Yates TE,
Egbert M, Sharma A. Lamotrigine-induced
aseptic meningitis: a case report. Int Clin Psy-
chopharmacol. 2009;24:159-61.
3. Kilfoyle DH, Anderson NE, Wallis WE, Nicholls
DW. Recurrent severe aseptic meningitis after
exposure to lamotrigine in a patient with sys-
temic lupus erythematosus. Epilepsia. 2005;46:
327-8.
4. Nesseler N, Polard E, Arvieux C, Coquerel N,
Michelet C, Tattevin P. Aseptic meningitis asso-
ciated with lamotrigine: report of two cases. Eur
J Neurol. 2007;14:e3-4.
5. Boot B. Recurrent lamotrigine-induced aseptic
meningitis. Epilepsia. 2009;50:968-9.
6. Lamictal (lamotrigin). GlaxoSmithKline. Pro-
duktresumé (SPC), Fass.se [citeratt 2009-10-
16]. Hämtat från: http://www.fass.se
7. Lamotrigine. Martindale: The complete drug
reference. London: Pharmaceutical Press; 2006.
Electronic version, Thomson Micromedex,
Greenwood Village, Colorado [citerat 2009-10-
16].
8. Moris G, Garcia-Monco JC. The challenge of
drug-induced aseptic meningitis. Arch Intern
Med. 1999;159:1185-94.
9. Jolles S, Sewell WA, Leighton C. Drug-induced
aseptic meningitis: diagnosis and management.
Drug Saf. 2000;22:215-26.
10. Kepa L, Oczko-Grzesik B, Stolarz W, Sobala-
Szczygiel B. Drug-induced aseptic meningitis in
suspected central nervous system infections. J
Clin Neurosci. 2005;12:562-4.
LKT1032s1861_1862.indd 1862
2010-08-03 15.27