Läkartidningen nr 32-33 2010 volym 107

1861

 läkartidningen nr 32–33 2010 volym 107

n

 

l

ä

kemedelsfr

å

gan

  

Överkänslighetssyndrom är en sällsynt, 

potentiellt livshotande läkemedelsbiver-

kan som är väl beskriven för aromatiska 

antikonvulsiva läkemedel såsom feny-

toin, karbamazepin, primidon och feno-

barbital och uppkommer vanligen 2–6 

veckor efter påbörjad behandling [1].

Överkänslighetssyndrom orsakat av 

icke-aromatiska antiepileptika som la-

motrigin och valproat är mycket sällsynt. 

För lamotrigin och karbamazepin finns 

ett fåtal fallrapporter där överkänslig-

hetssyndromet presenterar sig i form av 

en aseptisk meningit (drug induced asep-

tic meningitis; DIAM) [1-5]. Symtom som 

feber, svaghet, influensaliknande sym-

tom, slöhet, lymfadeno pati, ansiktsödem 

och i sällsynta fall leverdysfunktion har 

rapporterats för lamotrigin [6, 7]. Blodab-

normiteter som leukopeni, neutropeni, 

trombocytopeni har också rapporterats, 

ibland med utslag.

Syndromet uppvisar mycket varie-

rande klinisk svårighetsgrad och kan i 

sällsynta fall leda till disseminerad in-

travasal koagulation och multiorgan-

svikt. Tidiga tecken på överkänslighet 

(till exempel feber, lymfadenopati) kan 

uppträda utan tecken på samtidiga hud-

reaktioner.

ett flertal olika grupper av läkemedel, 

exempelvis NSAID, antibiotika, vacci-

ner,  intratekala läkemedel, intravenösa 

immunglobuliner och monoklonala 

anti-CD3-antikroppar, kan i sällsynta 

fall inducera DIAM [8-10]. Något sam-

band mellan dos och utveckling av 

DIAM verkar inte föreligga, och de ut-

lösande doserna har varit inom tera-

peutiskt intervall.

Symtomen är vanligtvis feber, 

 huvudvärk, meningism och påverkat 

 mentalt status, men även utslag, myalgi, 

artralgi, ansiktsödem, konjunktivit, för-

storing av lymfkörtlar och avvikande 

leverprov kan förekomma.

Den  typiska bilden i cerebrospinal-

vätskan (CSF) är en cellstegring av före-

trädesvis neutrofila granulocyter, en 

måttlig proteinstegring och normal glu-

koskoncentration. Inflammatoriska pa-

rametrar som CRP är vanligen förhöjda, 

men i typiska fall förblir de lägre än vad 

som vanligen ses vid bakteriella menin-

giter [2].

DIAM är en uteslutningsdiagnos. Var-

ken klinik eller initiala fynd i cerebro-

spinalvätskan kan särskilja tillståndet 

från en infektiös meningit, varför be-

handling med tredje generationens ce-

falosporiner, som i sig sällan ger upphov 

till DIAM, rekommenderas tills od-

lingssvar föreligger [8, 10]. Även om 

kortikosteroider har använts hos ett 

flertal patienter har deras effektivitet 

vid DIAM inte visats, och de kan därför 

inte rekommenderas rutinmässigt.

Ett allvarligare sjukdomstillstånd 

med koma och hypotension förekom-

mer i upp till 10 procent av fallen [3]. 

Behandlingen består i utsättning av det 

misstänkta läkemedlet och symtoma-

tisk behandling. Återhämtning sker 

som regel under en tidsperiod på 2–3 

dagar efter utsättning. Prognosen är 

god, och patienterna återhämtar sig 

som regel utan sequelae (2, 8-10).

Den exakta mekanismen bakom asep-

tisk meningit är oklar, men de två hu-

vudsakligt föreslagna mekanismerna är 

en direkt retning av meningerna vid in-

tratekal administration av ett läkemedel 

och en överkänslighetsreaktion. Att svå-

righetsgraden ökar vid förnyad expone-

ring tyder på en överkänslighetsreak-

tion [3]. Predisponerande faktorer är 

bindvävssjukdomar (inklusive syste-

misk lupus erythematosus, SLE), även 

om majoriteten av fallen inträffar hos 

tidigare friska patienter [4, 8-10]. 

en PubMed-sökning på lamotrigin och 

meningit resulterade i sex fallrapporter 

där lamotrigin misstänkts ha  orsakat 

eller bidragit till en aseptisk meningit 

med symtom såsom feber,  huvudvärk, 

slöhet, desorientering,  myalgi, fotofobi, 

nackstelhet, illamående, kräkningar, 

takykardi, hypotension, utslag, kon-

 Synpunkter eller kommentarer? 

Diskutera på  debattplats! 

Bidrag ställs till [e-mail]

Kan lamotrigin ge läkeme-

delsutlöst meningit?

En ung vuxen patient med 

bipolär sjukdom fick behand-

ling med lamotrigin, men 

behandlingen avbröts då pa-

tienten fick influensaliknande symtom. 

När man åter provade lamotrigin i dosen 

25 mg insjuknade patienten redan tjugo 

minuter efter första dosen akut i klinisk 

meningitbild med bland annat kraftig 

huvudvärk, feber och frossa. Patienten 

var uttalat allmänpåverkad och uppvi-

sade periorbitalt ödem och rödflammig 

hudkostym. Laboratoriestatus visade 

ingen stegring av C-reaktivt protein (CRP) 

och lätt sänkt leukocytantal. Lumbal-

punktion visade klar, färglös likvor med 

lätt albuminläckage.

SVAR: AnnA LUnDBeRG, ST-läkare/

PÄR HALLBeRG, klinisk farmakolog, överlä-

kare, ULIC (Uppsala), oktober 2009

Drugline nr: 23983

 

n

 Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« 

publiceras ett urval av de frågor som 

 behandlats vid någon av de regionala 

 läkemedelsinformationscentralerna (LIC), 

som hjälper sjukvårdspersonal, apotek 

och läkemedelskommittéer när medicin-

ska läkemedelsproblem uppstår i det dag-

liga arbetet. Frågorna har sammanställts 

vid Karolinska universitetssjukhuset av 

med dr Mia von Euler och farm mag 

Marine Andersson, avdelningen för klinisk 

farmakologi. Svaren, som är evidensbase-

rade och producent obundna, publiceras 

även i databasen Drugline. Frågor kan 

ställas till regionala LIC – telefonnummer 

finns på ‹http://www.lic.nu›.

?

Meningit – mycket sällsynt biverkan 

vid behandling med lamotrigin

Lamotrigins molekylstruktur.

LKT1032s1861_1862.indd   1861

2010-08-03   15.27

1862

läkartidningen nr 32–33 2010 volym 107

n

 

l

ä

kemedelsfr

å

gan

 

junktivit samt facialt och periorbitalt 

ödem [1-5]. I en av fallrapporterna refe-

reras till en sjunde koreansk fallrap-

port som inte kunnat återfinnas [2].

Doserna har varit från 25 mg varan-

nan dag till 50 mg dagligen, och första-

gångsinsjuknandet har skett från 3 da-

gar till 3 veckor efter att behandlingen 

påbörjats. Fyra av patienterna har fått 

lamotrigin återinsatt vid ett senare till-

fälle, varpå de återinsjuknat inom 30–

60 minuter i en ännu kraftigare sjuk-

domsbild [1-3, 5].

I fyra av fallen rapporteras om lätt till 

kraftig stegring av någon av leverpara-

metrarna ASAT, ALAT, GGT respektive 

ALP. I ett av fallen utvecklade patienten 

en lätt leukopeni och trombocytopeni 

[5]. Mikroskopisk undersökning av ce-

rebrospinalvätska, odling och PCR har 

varit negativa. Levetiracetam har hit-

tills inte kopplats till överkänslighets-

syndrom och prövades med framgång 

på epilepsiindikation i ett av fallen av 

aseptisk meningit av lamotrigin [1]. En 

sökning i den svenska biverkningsdata-

basen Swedis ‹http://sweweb.mpa.se/

swedisii/› gav inga resultat för meningit 

och lamotrigin [11].

Sammanfattningsvis förekommer över-

känslighetssyndrom som en mycket 

sällsynt biverkan av lamotrigin. I myck-

et sällsynta fall kan överkänslighets-

syndromet presentera sig i form av me-

ningism. I litteraturen har sex fallrap-

porter där lamotrigin misstänks ha 

 orsakat eller bidragit till en aseptisk 

meningit återfunnits. I fyra av fallen 

har behandlingen återinsatts vid ett 

 senare tillfälle, varpå symtom omgåen-

de (inom 30–60 minuter) återkommit 

med ökad intensitet.

RefeRenSeR

  1.   Maniyar F, Rooney C, Lily O, Bazaz R. Anticon-

vulsant hypersensitivity syndrome presenting as 

aseptic meningitis. J Neurol. 2009;256:1190-1.

  2.  Green MA, Abraham MN, Horn AJ, Yates TE, 

Egbert M, Sharma A. Lamotrigine-induced 

aseptic meningitis: a case report. Int Clin Psy-

chopharmacol. 2009;24:159-61.

  3.   Kilfoyle DH, Anderson NE, Wallis WE, Nicholls 

DW. Recurrent severe aseptic meningitis after 

exposure to lamotrigine in a patient with sys-

temic lupus erythematosus. Epilepsia. 2005;46: 

327-8.

  4.   Nesseler N, Polard E, Arvieux C, Coquerel N, 

Michelet C, Tattevin P. Aseptic meningitis asso-

ciated with lamotrigine: report of two cases. Eur 

J Neurol. 2007;14:e3-4.

  5.   Boot B. Recurrent lamotrigine-induced aseptic 

meningitis. Epilepsia. 2009;50:968-9.

  6.   Lamictal (lamotrigin). GlaxoSmithKline. Pro-

duktresumé (SPC), Fass.se [citeratt 2009-10-

16]. Hämtat från: http://www.fass.se

  7.   Lamotrigine. Martindale: The complete drug 

reference. London: Pharmaceutical Press; 2006. 

Electronic version, Thomson Micromedex, 

Greenwood Village, Colorado [citerat 2009-10-

16].

  8.   Moris G, Garcia-Monco JC. The challenge of 

drug-induced aseptic meningitis. Arch Intern 

Med. 1999;159:1185-94.

  9.   Jolles S, Sewell WA, Leighton C. Drug-induced 

aseptic meningitis: diagnosis and management. 

Drug Saf. 2000;22:215-26.

10.   Kepa L, Oczko-Grzesik B, Stolarz W, Sobala-

Szczygiel B. Drug-induced aseptic meningitis in 

suspected central nervous system infections. J 

Clin Neurosci. 2005;12:562-4.

LKT1032s1861_1862.indd   1862

2010-08-03   15.27