Konsensus používání antibiotik I.
Penicilinová antibiotika.
HOZA J., JINDRÁK V., MAREŠOVÁ V., NYČ O., SECHSER T., SUCHOPÁR J.,
ŠVIHOVEC J., URBÁŠKOVÁ P.
Subkomise pro antibiotickou politiku Komise pro lékovou politiku a kategorizaci léčiv ČLS
JEP
Cílem „Konsensu používání antibiotik“ je přesné vymezení jejich indikačního prostoru
a správného podávání v léčbě a profylaxi běžných infekcí s využitím recentních poznatků o
jejich antimikrobiální účinnosti, farmakokinetice, farmakodynamice a klinické i
epidemiologické bezpečnosti. Využívání principů medicíny založené na důkazech, hodnocení
nákladové efektivity léčebných postupů a problémy antibiotické rezistence vedou
k přehodnocení některých postupů a zvyklostí v antimikrobiální terapii. Materiál v žádném
případě nemá nahrazovat učebnice ani být vyčerpávající preskripční informací. Proto nejsou
uváděny u antibiotik všechny indikace, u kterých se daná látka může s úspěchem používat, ale
jsou uváděny pouze indikace hlavní, případně je stanoveno pořadí používání daných
antibiotik. Snahou autorů je na základě našich současných znalostí a po přihlédnutí
k základním faktorům ovlivňujícím používání antibiotik u nás předložit terénním lékařům
jednoduchou a přehlednou informaci, která jim může být nápomocná při rozhodování o
používání antibiotik v každodenní praxi. Neoprávněné nebo nevhodné používání antibiotik
má vážné negativní důsledky jak z hlediska možného poškození pacienta, tak nárůstu
antibiotické rezistence ohrožující budoucí účinnost celých skupin antibiotik.
Vypracování tohoto materiálu, s jeho popsanou koncepcí a cílem kritického upřesnění
indikačního prostoru antibiotik, koresponduje s aktuálními doporučeními WHO a Evropské
unie zaměřenými na kontrolu antibiotické rezistence (1, 2).
Celosvětový vzestup výskytu bakterií rezistentních k původně účinným antibiotikům
je globální hrozbou, která snižuje kvalitu života lidské populace (1). Vzestup antibiotické
rezistence primárně závisí na spotřebě antibiotik, velikosti exponované plochy území a době
expozice subinhibičním koncentracím antibiotik v daném prostředí. Spotřeba antibiotik
užívaných pro léčbu infekcí v dané zemi by měla být v přímé úměře s frekvencí infekčních
onemocnění, epidemiologickou situací a demografickou strukturou. Ve skutečnosti ji
ovlivňuje řada jiných faktorů, jejichž výsledkem jsou nepřiměřené a nezdůvodněné aplikace
antibiotik, zejména u virových nebo samoúzdravných banálních bakteriálních infekcí (1).
V České republice počátkem 90. let prudce vzrostla celková spotřeba antibiotik
v důsledku nerespektování principů antibiotické politiky (3) a trvale zůstává na úrovni o téměř
1/4 vyšší ve srovnání s předcházejícím obdobím (4). Zvýšení spotřeby se nejvýrazněji
projevilo ve skupině nových makrolidů, ko-aminopenicilinů a fluorovaných chinolonů.
Důsledkem kvantitativních a kvalitativních změn ve spotřebě antibiotik, provázených
exponenciálním růstem nákladů na tuto skupinu léčiv, je zvýšení frekvence výskytu
antibiotické
rezistence
u
bakteriálních
původců
infekčních
nemocí
v komunitě
i v nemocnicích, přičemž další náklady vynaložené na léčbu rezistentních infekcí nejsou
spolehlivě vyčísleny. V České republice v průběhu devadesátých let každoročně vzrůstá
antibiotická rezistence (AR) hlavních původců komunitních bakteriálních infekcí
k antibiotikům první nebo alternativní volby a také k dalším antibiotikům. V období let 1996-
2000 se zvýšila rezistence Streptococcus pneumoniae k penicilinu dvojnásobně, Haemophilus
influenzae k ampicilinu trojnásobně a Streptococcus pyogenes k makrolidům více než
č
tyřnásobně (5). Vzestup výskytu antibiotické rezistence v České republice byl zaznamenán
také v jiných skupinách bakterií, včetně původců invazivních infekcí (6).
Mnohé příčiny celosvětového výskytu a rychlého šíření antibiotické rezistence nejsou
doposud podrobně prozkoumány. Je však doloženo, že nejúčinnějším opatřením pro prevenci
vzniku a šíření antibiotické rezistence je celkové snížení spotřeby antibiotik a zlepšení kvality
jejich užívání. Dlouhodobé a důsledné uplatňování principů kvalifikované intervence do léčby
infekcí v jedné lokalitě České republiky vedlo ke snížení spotřeby antibiotik, zlepšení kvality
jejich užívání vzhledem k etiologii infekce a k významnému snížení výskytu antibiotické
rezistence původců infekcí v komunitě (7) i v nemocnici (8). Dosažení podobných výsledků
na národní úrovni vyžaduje odstranění všech zbytečných aplikací antibiotik a upřesnění jejich
indikací na pozadí podrobné znalosti stavu a trendů antibiotické rezistence. Přes zdánlivě
nepřehledný počet různých antibiotik má totiž jen několik z nich jedinečné vlastnosti, které
determinují jejich užití v léčbě určitých infekcí. Většina ostatních antibiotik jsou
farmakologicky upravené formy starších přípravků s identickou účinností na mikroby.
Záměrem jednotného popisu generických přípravků penicilinových antibiotik je tudíž
zvýšení kvality užívání antibiotik upřesněním jejich indikací s ohledem na stav a trendy
antibiotické rezistence v České republice a na pozadí nových poznatků v léčbě méně
závažných a banálních bakteriálních infekcí. Je nutno zdůraznit, že s výjimkou indikací
zůstavá beze změn většina ostatních vlastností antibiotik, jako jsou farmakokinetické
parametry včetně úpravy dávkování při změně orgánových funkcí, klinické nežádoucí účinky
a další.
Jednotný popis antibiotik upřesňuje indikace definováním:
1.
spektra hlavních původců infekcí připadajících do úvahy pro klinický účinek daného
antibiotika
2.
indikací první volby, indikací alternativních, případně dalších
3.
přesných návodů pro dávkování, způsob a délku podávání v našich podmínkách a
obvyklé epidemiologické situace
4.
podrobného postupu ve speciálních situacích
Popisy antibiotik a jejich použití respektují antibiotickou rezistenci původců infekcí v
Č
R, akceptují informace ze všeobecně respektovaných zdrojů (9-14) a v předložené podobě
jsou výsledkem kvalifikovaného mezioborového konsensu. Kromě indikací obecně
používaných a schválených SÚKL v rámci registračního řízení obsahuje text také některé
neschválené indikace a dávkování, nebo jen jedno z několika rovnocenných doporučení pro
léčbu určité infekce.
První část „Konsensu používání antibiotik“ je věnována penicilinům, nejdéle
používané skupině antibiotik, jejichž významná inovace ovlivnila klinickou praxi zejména v
posledních 15 letech
.
Mnoho účinných látek z této skupiny je stále považováno za léky volby
u řady závažných i lehčích, běžně se vyskytujících infekcí. Zásadní změna dostupnosti široké
škály antibiotik z různých skupin na našem trhu však postupně odsouvá základní peniciliny
z jejich dominantního postavení, aniž by proto byly důvody klinické, epidemiologické nebo
ekonomické.
V mezinárodním kontextu se ukazuje, že země s nízkou spotřebou antibiotik, které
současně preferují používání základních penicilinů, a to zejména v primární péči, mají
minimální problémy s antibiotickou rezistencí. Trendy posledního desetiletí v České republice
jsou však spíše opačné.
Cílem předkládaného materiálu je přispění k správné praxi v používání penicilinových
antibiotik a jejich objektivní zařazení do současné škály dostupných antimikrobiálních léků,
ve prospěch účinné, klinicky i epidemiologicky bezpečné léčby. Správná praxe v používání
antibiotik předpokládá zejména přesné vymezení jejich indikačního prostoru a správného
dávkování v jednotlivých indikacích, na které se tento materiál zaměřuje především.
b e n z y l p e n i c i l i n
(penicilin G)
Skupina.
Peniciliny s úzkým antibakteriálním spektrem.
Způ sob úč inku.
Inhibice syntézy buněčné stěny bakterií vazbou na specifické proteiny (PBP). Je rozkládán
penicilinázou a dalšími ß-laktamázami bakterií.
Spektrum účinku.
Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, streptokoky ze skupin C a G, viridující
streptokoky, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus a Neisseria gonorrhoeae
neprodukující ß-laktamázu, Neisseria meningitidis, Corynebacterium diphtheriae,
Erysipelothrix spp., Bacillus anthracis, Pasteurella multocida, anaerobní koky, Clostridium
spp., Fusobacterium spp., Actinomyces israelii a další aktinomycéty, orofaryngeální kmeny
bakteroidů, Spirillum minus, Streptobacillus moniliformis, Treponema pallidum, Borrelia
burgdorferi.
Účinnost na enterokoky je střední.
Rezistentní jsou producenti ß-laktamáz, dále gramnegativní střevní a nefermentující tyčky,
Bacteroides fragilis a některá klostridia.
Indikace.
Indikace volby:
Meningitida a sepse způsobená meningokoky, pneumokoky a streptokoky.
Pneumokoková pneumonie.
Endokarditida způsobená viridujícími streptokoky.
Těžké streptokokové a klostridiové infekce měkkých tkání.
Anaerobní infekce vyvolané nesporulujícími anaeroby (s výjimkou Bacteroides fragilis),
např. aspirační pneumonie a plicní absces.
Aktinomykóza.
Neuroborrelióza.
Anthrax, diphtherie, červenka.
Neurosyfilis, kongenitální syfilis.
Indikace alternativní:
Alternativa ampicilinu u enterokokové endokarditidy (v kombinaci s aminoglykosidy).
Dávkování.
Obvyklá dávka: Velikost dávek, způsob a délka podávání závisí na typu a závažnosti infekce.
Dospělí: obvykle 1-5 MIU každých 4-6 hodin, novorozenci: 30 kIU/kg každých 12 hodin, děti
starší 1 měsíce: 7,5-15 kIU/kg každé 4 hodiny nebo 12,5-25 kIU/kg každých 6 hodin.
Způsob podání: Nitrožilně; pokud jedna dávka je rovna nebo vyšší než 3 MIU, aplikuje se
obvykle ve 20-30 minutové nitrožilní infuzi. Nitrosvalově se podává výjimečně.
Interval: Dospělí a děti starší 1 měsíce obvykle 4-6 hodin, novorozenci obvykle 8-12 hodin.
Délka podání: Viz níže uvedené indikace.
Dávky u jednotlivých infekcí a délka léč by.
Meningokoková meningitida a sepse: Dospělí: 50 kIU/kg každé 4 hodiny nebo 24 MIU denně
v 6 dílčích dávkách po 4 hodinách; novorozenci do tělesné hmotnosti 2 kg: 25-50 kIU/kg
každých 12 hodin po dobu 1. týdne věku, dále 50 kIU/kg každých 8 hodin, novorozenci
s tělesnou hmotností nad 2 kg 50 kIU/kg každých 8 hodin po dobu 1. týdně věku, dále 50
kIU/kg každých 6 hodin. Aplikuje se po dobu 10-14 dnů.
Streptokoková a pneumokoková meningitida a sepse, klostridiové infekce, anaerobní infekce
vyvolané nesporulujícími anaeroby (s výjimkou Bacteroides fragilis): Dospělí: 50 kIU/kg
každé 4 hodiny nebo 24 MIU denně v 6 dílčích dávkách po 4 hodinách; novorozenci do
tělesné hmotnosti 2 kg: 25-50 kIU/kg každých 12 hodin po dobu 1. týdne věku, dále 50
kIU/kg každých 8 hodin, novorozenci s tělesnou hmotností nad 2 kg 50 kIU/kg každých 8
hodin po dobu 1. týdně věku, dále 50 kIU/kg každých 6 hodin. Aplikuje se po dobu 10-14
dnů.
Pneumokoková pneumonie (kmen dobře citlivý k penicilinu): dospělí 2,4 MIU denně ve 4-6
dílčích dávkách po 4-6 hodinách, novorozenci: 30 kIU/kg každých 12 hodin, děti starší 1
měsíce: 7,5-15 kIU/kg každé 4 hodiny nebo 12,5-25 kIU/kg každých 6 hodin. Aplikuje se po
dobu 10-14 dnů.
Pneumokoková pneumonie (kmen intermediárně citlivý k penicilinu), streptokokové infekce
měkkých tkání, diphtherie, červenka, komunitní aspirační pneumonie, plicní absces: Dospělí
8-12 MIU denně ve 4-6 dílčích dávkách po 4-6 hodinách, novorozenci: až 50 kIU/kg každých
12 hodin, děti starší 1 měsíce: 25 kIU/kg každé 4 hodiny nebo 50 kIU/kg každých 6 hodin.
Aplikuje se po dobu 2 týdnů.
Endokarditida způsobená viridujícími streptokoky: 18 MIU denně v 6 dílčích dávkách po 4
hodinách po dobu 4 týdnů, nebo v kombinaci s gentamicinem (3 mg/kg/den) nitrožilně nebo
nitrosvalově v dílčích dávkách po 8 hodinách po dobu 2 týdnů. Novorozenci: až 50 kIU/kg
každých 12 hodin, děti starší 1 měsíce: 25 kIU/kg každé 4 hodiny nebo 50 kIU/kg každých 6
hodin.
Aktinomykóza: Dospělí 10-20 MIU ve 4-6 dílčích dávkách po 6-4 hodinách, novorozenci: 30
kIU/kg každých 12 hodin, děti starší 1 měsíce: 7,5-15 kIU/kg každé 4 hodiny nebo 12,5-25
kIU/kg každých 6 hodin. Aplikuje se po dobu 2-6 týdnů.
Antrax: Dospělí 4 MIU každé 4 hodiny po dobu 10-14 dnů; novorozenci: 30 kIU/kg každých
12 hodin, děti: 7,5-15 kIU/kg každé 4 hodiny nebo 12,5-25 kIU/kg každých 6 hodin. Aplikuje
se po dobu 10-14 dnů, pak perorálně amoxicilin do celkové doby léčby 60 dnů.
Neuroborrelióza: Dospělí: 20-24 MIU denně ve 4-6 dílčích dávkách po 4-6 hodinách po dobu
3-4 týdnů. Děti starší 1 měsíce 250-400 kIU/kg ve 4-6 dílčích dávkách po 6-4 hodinách.
Aplikuje se obvykle po dobu 3 týdnů.
Neurosyfilis: Dospělí: 2-4 MIU každé 4 hodiny nebo kontinuální nitrožilní infúzí. Aplikuje se
po dobu 10-14 dnů.
Kongenitální syfilis: 50 kIU/ kg po dobu 1. týdne věku každých 12 hodin, dále 50 kIU/kg
každých 8 hodin. Aplikuje se po dobu 10-14 dnů.
Enterokoková endokarditida: Dospělí 24 MIU denně v 6 dílčích dávkách po 4 hodinách,
novorozenci: až 50 kIU/kg každých 12 hodin, děti starší 1 měsíce: 25 kIU/kg každé 4 hodiny
nebo 50 kIU každých 6 hodin, v kombinaci s gentamicinem 5-7 mg/kg/den v dílčích dávkách
po 8 hodinách po dobu 2 týdnů (pouze u kmenů které nejsou rezistentní k vysokým
koncentracím ampicilinu nebo gentamicinu). Aplikuje se po dobu 4-6 týdnů.
Dávkování při snížené funkci ledvin:
Při závažné renální insuficienci (clearance endogenního kreatininu <10ml/min) je třeba denní
dávku penicilinu G snížit na 20 - 50% při obvyklých dávkovacích intervalech. Po
hemodialýze se podává obvyklá udržovací dávka.
p r o k a i n - b e n z y l p e n i c i l i n
(prokain penicilin G)
Skupina.
Peniciliny s úzkým antibakteriálním spektrem.
Způ sob úč inku.
Inhibice syntézy buněčné stěny bakterií vazbou na specifické proteiny (PBP). Je rozkládán
penicilinázou a dalšími ß-laktamázami bakterií.
Spektrum účinku.
In vitro jako benzylpenicilin. Vzhledem k nízkým plazmatickým vrcholovým hladinám (1-2
mg/l) je klinická účinnost omezena pouze na infekce způsobené Streptococcus pyogenes,
Treponema pallidum a dobře citlivými kmeny Streptococcus pneumoniae.
Indikace.
Indikace volby:
Skarlatina.
Středně těžké infekce měkkých tkání způsobené Streptococcus pyogenes.
Nekomplikovaná pneumokoková pneumonie.
Indikace alternativní:
Alternativa penicilinu V u streptokokové tonzilofaryngitidy.
Alternativa benzylpenicilinu G u kongenitální syfilidy (nelze-li podat nitrožilně).
Dávkování.
Obvyklá dávka: Dospělí obvykle 0,75-1,5 MIU, děti starší 3 let 25-50 kIU/kg každé 24
hodiny.
Způ sob podání: Hluboko nitrosvalově.
Interval: (12)-24 hodin.
Délka podání: Po dobu 7-10 dnů, není-li uvedeno jinak.
Dávky u jednotlivých infekcí a délka léč by. Viz níže uvedené indikace.
Nekomplikovaná pneumokoková pneumonie: Dospělí 1,5 MIU, děti starší 3 let 25 kIU/kg
každých 12 hodin po dobu 10 dnů.
Skarlatina, streptokoková tonzilofaryngitida, streptokokové infekce měkkých tkání: Dospělí
0,75-1,5 MIU, děti starší 3 let 25 kIU/kg každých 24 hodin po dobu 10 dnů, nebo nejméně po
dobu 5 dnů, pokud se 6. den aplikuje 1,2 MIU benzathin penicilinu.
Kongenitální syfilis: 100-150 kIU /kg každých 24 hodin po dobu 10-14 dnů.
Upozornění: Zvýšení dávky nemá vliv na plazmatickou hladinu penicilinu.
B e n z a t h i n - b e n z y l p e n i c i l i n
(benzathin penicilin G)
Skupina.
Peniciliny s úzkým antibakteriálním spektrem.
Způ sob úč inku.
Inhibice syntézy buněčné stěny bakterií vazbou na specifické proteiny (PBP). Je rozkládán
penicilinázou a dalšími ß-laktamázami bakterií.
Spektrum účinku.
In vitro jako benzylpenicilin G. Vzhledem k nízkým vrcholovým hladinám v séru (0.1-0.15
IU/ml) je klinická účinnost omezena pouze na infekce způsobené Streptococcus pyogenes a
Treponema pallidum.
Indikace.
Indikace volby:
Profylaxe revmatické horečky.
Č
asná a pozdní syfilida.
Dávkování.
Obvyklá dávka: Dospělí 1,2 MIU, děti starší 3 let 25-50 kIU/kg jednorázově.
Způ sob podání: Hluboko nitrosvalově.
Interval: U syfilidy jednorázově, u revmatické horečky ve 2-3 týdenních intervalech
opakovaně nebo nejméně v týdenních intervalech opakovaně.
Délka podání: Při opakovaném podání jednou týdně po dobu 3 týdnů, při podávání každý 3.
týden dlouhodobě nejméně po dobu 1 roku.
Dávky u jednotlivých infekcí a délka léč by.
Profylaxe revmatické horečky: Dospělí 1,2 MIU každé tři až čtyři týdny dlouhodobě, děti
starší 3 let 25-50 kIU/kg každé 2 až 3 týdny.
Č
asná syfilida: Dospělí 2,4 MIU jednorázově.
Pozdní syfilida: Dospělí 2,4 MIU 1 krát týdně po dobu 3 týdnů.
f e n o x y m e t h y l p e n i c i l i n
(penicilin V)
Skupina.
Acidostabilní peniciliny s úzkým antibakteriálním spektrem.
Způ sob úč inku.
Inhibice syntézy buněčné stěny bakterií vazbou na specifické proteiny (PBP). Je rozkládán
penicilinázou a dalšími ß-laktamázami bakterií.
Spektrum úč inku.
In vitro jako penicilin G. Vzhledem k nižším plazmatickým vrcholovým hladinám než
penicilin G (1-2 mg/l) je klinická účinnost omezena pouze na Streptococcus pyogenes, a jiné
dobře citlivé baktérie (orofaryngeální anaeroby, Borrelia spp.).
Indikace.
Indikace volby:
Streptokoková tonzilofaryngitida.
Infekce ústní dutiny a stomatologické infekce.
Indikace alternativní:
Alternativa prokainpenicilinu u profylaxe revmatické horečky a středně těžkých
streptokokových infekcí měkkých tkání.
Další indikace:
K dokončení počáteční parenterální aplikace benzylpenicilinu, případně prokain
benzylpenicilinu.
Lymská borelióza (erythema chronicum migrans) u dětí.
Dávkování.
250 mg je ekvivalentních 440 000 IU (respektive 500 000 IU je ekvivalentních 329 mg).
Obvyklá dávka: Dospělí: 0,8 MIU (nebo 500 mg) každých 6 hodin nebo 1,2-1,5 MIU (nebo
750 mg) každých 8 hodin, děti 20 kIU/kg (nebo 10-12,5 mg/kg) každých 6 hodin nebo 25-30
kIU/kg (nebo 15-17,5mg/kg) každých 8 hodin. Pevné lékové formy jsou určeny pro dospělé a
děti starší 3 let.
Způ sob podání: Perorálně s jídlem.
Interval: Terapeuticky každých 6-8 hodin, profylakticky každých 12 hodin.
Délka podání: Není-li uvedeno jinak, pak 48-72 hodin po poklesu teploty a ústupu známek
infekce.
Dávky u jednotlivých infekcí a délka léč by.
Streptokoková faryngitida: Dospělí 2,4 MIU (nebo 1250-1500 mg) denně ve 4 dílčích
dávkách po 6 hodinách nebo 3,6-4,5 MIU (nebo 2000-2500 mg) denně ve 3 dílčích dávkách
po 8 hodinách, děti 20 kIU/kg (nebo 10-12,5 mg/kg) každých 6 hodin nebo 25-30 kIU/kg
(nebo 15-17,5 mg/kg) každých 8 hodin po dobu 10 dnů.
Lymská borelióza (erythema migrans): Děti 25-30 kIU/kg (nebo 15-17,5 mg/kg) každých 8
hodin po dobu 3 týdnů.
Dokončení parenterální léčby aktinomykózy: Dospělí 0,8 MIU (nebo 500 mg) každých 6
hodin po 6-12 měsíců.
Profylaxe revmatické horečky: Dospělí i děti 0,4 MIU (nebo 250 mg) každých 12 hodin
dlouhodobě.
Dávkování při snížené funkci ledvin:
Při závažné renální insuficienci (clearance endogenního kreatininu <10ml/min) se podává
obvyklá dávka penicilinu V každých 8 hodin. Při hepatální insuficienci je třeba dávkování
penicilinu V obdobně upravit jen při současné renální insuficienci, protože v tomto případě
jsou játra hlavní cestou eliminace.
p e n a m e c i l i n
Skupina.
Acidostabilní peniciliny s úzkým antibakteriálním spektrem.
Způ sob úč inku.
Inhibice syntézy buněčné stěny bakterií vazbou na specifické proteiny (PBP). Je rozkládán
penicilinázou a dalšími ß-laktamázami bakterií.
Dostları ilə paylaş: |