UNİlateral vokal kord paraliZİSİ

UNİLATERAL VOKAL KORD PARALİZİSİ

Yrd.Doç.Dr. Seda Türkoğlu Babakurban

Başkent Üniversitesi, KBB Anabilim Dalı

İletişim:

Dr. Seda Türkoğlu Babakurban

M.Fevzi Çakmak Caddesi, 5. Sokak, No:48

06490 Bahçelievler-Ankara, Türkiye

Telefon: [phone]

Faks: [phone]

E-mail: [e-mail]

UNİLATERAL VOKAL KORD PARALİZİSİ

ÖZET

Unilateral vokal kord paralizisi vagal sinir veya dallarının disfonksiyonu sonucu ortaya çıkan bir bulgudur. Etyolojisinde iyatrojenik veya noniyatrojenik trvma, malignasi, enfeksiyonlar ve toksinler rol oynar. Hiçbir neden bulunamayan idiopatik olgular da sözkonusudur. Hasta hafif ses kısıklığından, ciddi yutma güçlüğü arasında çok değişken bir aralıkta yer alan semptomlarla başvurabilmektedir. Tedavisinde multidisipliner yaklaşım önemlidir. Tedavide amaç hastanın ses kısıklığını gidermek, aspirasyonunu engellemek ve yaşam kalitesini arttırmaktır. Bu yazıda unilateral vokal kord paralizilerinin patofizyolojisi, tanı ve tedavisi ile ilgili bilgiler literatür eşliğinde derlenmiştir.

Anahtar kelimeler: unilateral vokal kord parlizisi, vagal sinir, vokal kord pozisyonu, tiroplasti, enjeksiyon laringoplasti

UNILATERAL VOCAL CORD PARALYSIS

ABSTRACT

Unilateral vocal cord paralysis is a cosequence of vagus nerve and its branches dysfunction. The etiology of unilateral vocal cord may be iatrogenic or noniatrogenic trauma, malignancy, infections, and toxins. It may also be idiopathic. The patient may present with wide range of sumptoms ranging from very mild dysphonia to severe dysphagia. Multidisciplinary evaluation is important in treatment of unilateral vocal cord paralysis. The purposes of the tratment are improving the dysphonia, dysphagia and quality of patient’s life. In this manuscript the knowledge of the pathophsiology, diagnosis, and treatment of unilateral vocal cord paralysis is reviewed in company with literature.

Key Words: unilateral vocal cord paralysis, vagal nerve, positions of vocal cords, thyroplasty, injection laryngoplasty

GİRİŞ

Vokal kord hareket bozukluğu kulak burun boğaz hekimlerinin sık karşılaştıkları bir durumdur ve aslında bir hastalığın bulgusudur, bir tanı değildir. Hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilen, birçok farklı nedene bağlı olarak gelişenilen bir bulgudur. Unilateral veya bilateral gelişebilen vokal kord paralizleri de vokal kord hareket bozuklukları içinde değerlendirilebilir. Vokal kord paralizisi olan bir hastayı değerlendirirken en önemli nokta tedavi edilebilir ve yaşamı tehdit eden bir hastalık nedeni ile gelişip gelişmediğini ortaya koyabilmek, tedavi planını buna göre yönlendirmektir (1). Bu yazıda unilateral vokal kord paralizisi etyolojisi, patofizyolojisi ve anatomisi,tanı ve tedavisi başlıkları altında derlenmiştir.

Anatomi-Fizyopatoloji

Anatomi:

Vokal kord hareketleri intrinsik laringeal kaslar ile sağlanır. Krikotiroid kas dışındaki tüm kasların inervasyonu n. vagus’un dalı olan rekürren laringeal sinir iledir. 10. kranial sinir olan n.vagus medulla oblongatadan bilateral olarak çıkar. Vagal sinirin medullada 3 adet nükleusu vardır: nucleus ambiguus, dorsal nükleus, traktus solitarius.

Nucleus ambiguus’tan çıkan lifler larinksin motor liflerini oluşturur. Juguler foramenaden çıkan lifler kafayı terkeder. Bu sırada vagal sinirde iki adet ganglion oluşur. Superior ganlion, foramen jugulare içindedir, auriküler ve meningeal afferentlerin hücre gövdelerince oluşturulur. Nodose ya da inferior ganglion diğer tüm sensöriyel lifleri içerir. Daha sonra boyunda karotis kılıfı içerinde medialinde yer alan karotid arter ve lateralinde yer alan juguler ven ile beraber seyreder. Nodose ganlionun altında superior laringeal sinir ayrılır. Karotisin inferomedial ve derininden tiroid kartilaja doğru gider ve iki dala ayrılır:

1.Eksternal dal: Motor sinirdir. Farinksin inferior konstriktör kası üzerinden, karotis kılıfı medialinden inerek inferior konstriktör kasa dallar verdikten sonra, m.cricotiroideus’ta sonlanır. Krikotiroid kas kasıldığında, krikoid kıkırdak tiroid kıkırdağa yaklaşır ve daha geriye doğru yer değiştirir, vokal kord gerilerek boyu uzar ve addüksiyonu sağlar. Krikotiroid kas vokal kordun izotonik tensörü olarak adlandırılır.

2.İnternal dal: Duysal sinirdir. Tirohyoid membranı superior laringeal arterle beraber deler. Farinks mukozasının, epiglotun, vallekülanın, band ventriküllerin, piriform sinüsün, ariepiglottik fold ve aritenoid kartilaj arka mukozasının duysal innervasyonunu sağlar. İnternal laringeal sinirin bir dalı subglottik bölgede inferior laringeal sinirin asendan duyusal dalı ile birleşerek Galen anastomozunu oluşturur.

Mediastende sağ vagal sinir sağ subklavien arteri ventral olarak çaprazlar ve ardından trakea sağ tarafında medial ve dorsal olarak ilerler. Sağ rekürren larengeal sinir sağ subklavien arter kaudalinde vagal sinirden dallanır. Sağ rekürren laringeal sinir sağ sublavian arter dorsalinden geçerek trakea-özefagial olukta kranial-medial yönde ilerler. Krikoid kartilaj seviyesinde, inferior tiroid arterin laringeal dalıyla beraber, inferior konstriktör kasın alt sınırının ardından geçer ve krikotiroid eklem posteriorundan larinkse girer. Sol vagal sinir, sol subklavian arter ventraline seyrederek üst mediastene ilerler. Aortik ark üst trafında kalır. Sol rekürren larengeal sinir, sol vagal sinirden ligamentum arteriosum altında, aorto-pulmoner pencere seviyesinde dallanır. Trakea-özefagial olukta larinkse doğru ilerler. Her iki rekürren laringeal sinir krikotiroid eklem hizasında, inferior konstriktör kasların içinden, Killian-Jamieson alanından larinkse girer. Rekürren laringeal sinir krikotiroid kas dışında tüm intrensek kasların motor inervasyonundan ve vokal kord alt seviyesinin duysal inervasyonundan sorumludur. Larinksin tek abdüktörü olan posterior krikoaritenoid kas inspriumda rima glottisi açar. Diğer tüm intrensek kaslar vokal kordlara addüksiyon yaptırır.Sol rekürren laringeal uzunluğu (43 cm) sağdan (32 cm) daha fazla olduğu için sol rekürren laringeal sinir daha çok hasar görmektedir (2, 3).

Fizyopatolojik Teoriler:

Fonasyon sırasında orta hatta birbirleriyle temas halinde olan vokal kordların konumu median, istirahat sırasında ise paramedian pozisyon olarak adlandırılır. Kadaverik (intermediate, lateral) pozisyon ise ölümden sonra vokal kordların aldıkları konuma benzetilerek daha lateral bir yerleşim durumuna işaret eder. Her iki vokal kord arasındaki açıklık paramedian pozisyonda 4 mm, kadaverik pozisyonda 8 mm, hafif abduksiyonda 14 mm, tam abduksiyonda ise 18 mm kadardır (4).

Vokal kordların, vokal kord paralizisi durumunda aldıkları farklı pozisyonları açıklamaya yönelik teoriler mevcuttur:

-Semon’s Kuralı: 1880 ve 1881’de Rosenbach ve Semon tarafından geliştirilen bir teoridir. Bugün için modern larengolojide yeri yoktur ve yalnızca tarihi değeri vardır. Bu ilk teoriye göre rekürren larengeal sinir içindeki abdüktör lifler addüktör liflere nazaran daha hassastırlar ve daha erkenden dejenere olurlar. Rekürren sinirin hasarlanmasında 3 evre vardır. 1.evrede abdüktör lifler hasarlanır ve vokal kord paramedian pozisyonda kalır. 2.evrede addüktör kontraktür gelişir ve vokal kord median pozisyonda kalır. 3.evrede ise addüktör paralizi gelişir ve voakl kord kadaverik pozisyonda kalır.

-Diferansiyel İnnervasyon Teorisi: Rekürrent sinirin sıklıkla larinksin dışında dallanması anatomik gerçeğine dayanır. Bazı dallar addüktör kaslara ve bazıları da abdüktör kaslara gider, bu spesifik dallarda meydana gelen zedelenmeler de spesifik kaslarda paraliziye neden olur. Ancak bugün ekstralaringeal dallanmanın motor ve sensoriel anlamda olduğunu bilinmektedir ve bazı motor dalların selektif olarak hasara uğraması olanaklı gibi görünmemektedir.

-Krikoaritenoid Eklem ve Paralize Kaslardaki Değişiklikler: Bu teori de kordların pozisyonunu açıklamayı amaçlamaktadır. Eklemde dejenerasyon gösterilmiştir. Bu, kordların pozisyonunda zamanla değişmeyi açıklayabilir; fakat paralize kordun kontrakte olduğunu gösteren bir kanıt yoktur.

-İnteraritenoid Kas Kontraksiyonu: Unilateral rekürrent paralizide paramedian pozisyonun bilateral innervasyona sahip interaritenoid kas kontraksiyonu ile olabileceğine dayanana bir teoridir. Bununla birlikte, her ne kadar her iki rekürren sinir intakt iken interaritenoid kas kontraksiyonu aritenoid kartilajları birbirine yaklaştırır ve posterior glottisi kapatır ise de; bir taraf sinir intakt iken oluşan parsiyel hareket kordlar arasında farkedilir bir yakınlaşma oluşturmayacaktır.

-Otonomik İnnervasyon Bozukluğu: Vasküler ve sempatik bozukluklar nedeniyle intrensek kasların tonus ve kontraksiyonlarındaki değişikliklerin vokal kord pozisyonlarını belirlediği öne sürülmüştür. Deneysel kanıt mevcut değildir.

-Wagner ve Grossman Teorisi: Wagner (1890) ve Grossman (1897) bazı deneysel çalışmalarla doğrulanan bir teori öne sürmüşlerdir. En popüler ve en geniş ölçüde kabul gören görüş de budur. Buna göre rekürren larengeal sinirin komplet paralizisi kordun paramedian bir pozisyonda kalmasıyla sonuçlanır çünkü intakt krikotiroid kas kordu addükte eder. Eğer süperior larengeal sinir de paralize olursa (ünilateral total paralizi) kord intermediate bir pozisyonda kalır çünkü bu addüktif kuvvet de ortadan kalkmıştır. Göğüs lezyonları sadece rekürrent larengeal paralizi oluştururlar; ancak akciğer kanserli hastaların çoğunda kord intermedie bir pozisyondadır. Bu paradoks gibi görünen durum Wagner ve Grossman teorisi destekçileri tarafından açıklanmaktadır. Buna göre vagus sinirinde meydana gelen retrograd atrofi nukleus ambigusu da etkilemektedir. Yine kalp büyümesi ve aort anevrizması gibi durumlarda rekürrent sinir kafa tabanından aşağı çekilmekte ve süperior larengeal sinir de zedelenmektedir (4,5).

Sınıflama

Vokal kord paralizileri farklı şekillerde sınıflanabilir:

-Oluştuğu zamana göre konjenital veya edinsel olabilir.

-Lezyonun yerine göre supranukleer, nukleer, infranukleer veya periferik Iarengeal paralizi oluşabilir.

- Tutulan larengeal sinire göre superior, inferior veya kombine Iarengeal sinir paralizisi ortaya çıkabilir.

-Paralitik vokal kordun pozisyonuna göre abduktor veya adduktor paralizi görülebilir.

-Organik bir lezyonun olup olmamasına göre organik veya fonksiyonel paraliziler ya da kombine paraliziler oluşabilir (5-7).

Etyoloji

-Supranükleer lezyonlar: N. ambiguus' un iki taraflı kortikal projeksiyon alması nedeniyle, yalnızca bilateral kortikal tutulumda supranukleer santral paralizi görülür. Bilateral üst motor nöron lezyonları pseudobulber palsi ile sonuçlanır (1).

-Nükleer lezyonlar: Vasküler, neoplastik, motor nöron hastalıkları, polio nükleer lezyon nedenlerindendir. Nükleus ambiguus’ta oluşan lezyon palatal,faringeal, laringeal paralizi ile sonuçlanabilir. En sık neden posterior inferior serebellar arterlerde oklüzyon sonucu gelişen lateral medüller infarkttır (Wallenberg sendromu) (1). Nadiren n. ambiguus' un sadece superior kısmının tutulduğu durumlarda, Iarenksin korunduğu bir palatofarengeal paralizi tablosu ortaya çıkabilir (Avellis sendromu).

-İnfranukleer paralizi:

Yüksek vagal lezyonlar: Vagal sinir beyin sapından ayrıldıktan sonra posterior fossa ve juguler foramen düzeyinde paraganglioma (glomus jugulare veya glomus vagale), şchwannom veya menenjiom gibi tümörler nedeniyle tutulabilir. Diğer nedenler arasında kafa tabanı fraktürleri, nazofarenks karsinomu, metastazlar, kolesteatom, juguler bulbus tromboflebiti, tüberküloz, sifiliz ve nekrotizan otitis eksternaya bağlı kafa tabanı osteomyeliti yer alır. Bu düzeydeki Iezyonların etkisiyle, IX., XI. ve XII. Kraniyel sinirlerin de olaya katılımına bağlı olarak değişik klinik sendromlar (posterior fossa veya juguler foramen sendromları) ortaya çıkar:

*IX, X, XI tutulumu Vernet sendromu;

* IX, X, XI, XII tutulumu CoIlet-Sicard sendromu;

* IX, X, XI, XII tutulumu ile birlikte Horner sendromu ise Villaret sendromu;

*X, XI tulumu Schmid sendromu

* X, XI, XII tutulumu Hughlings Jackson sendromu (1, 8-9).

Alçak vagal lezyonlar: Periferik Iarinks paralizileri n. vagus' un boyun, toraks ve mediastendeki seyri sırasındaki tutulumuna bağlı oluşur. Tek taraflı rekürren sinir paralizilerinin %90' ı periferik nedenlere bağlıdır. Boyun düzeyindeki tutulumların en sık nedeni tiroid cerrahisi sırasında oluşan iatrojenik superior ve/veya inferior laringeal sinir paralizidir. (10). Diğer nedenler arasında ikinci sıklıkta boyun travmaları yer alır. Tiroid cerrahisi sırasında sağ n. rekürrens daha sık hasarlanır, çünkü tiroid alt kutbu düzeyinde trakeoözofageal olukta soldakine nazaran daha az korunaklı olacak şekilde daha anterior ve lateral yerleşimlidir. Toraks içinde ise, sağa nazaran daha uzun seyirli olan sol n. nekürrens daha sık etkilenir ve bronş kanseri, mediastinal tümör ve lenfadenopati, aort anevrizması ve mitral stenoza sekonder sol atrium büyümesi nedeniyle tutulabilir. Klinikte kardiak patolojilere bağlı olarak ortaya çıkan sol vokal kord paralizisi Ortner sendromu olarak adlandırılır (9, 11-12).

Rosenthal ve ark.’nın (13) yaptıkları çalışmada unilateral vokal kord paralizilerinin %46’sının cerrahi, %18’inin idiopatik ve %13’ünün malignansi (özellikle akciğer kanseri) nedeniyle oluştuğunu; cerrahi nedenler içinde %67’sinin tiroid dışı cerrahiler ile oluştuğunu bildirmişlerdir.

Çocuklarda Vokal Kord Paralizisi

Pediatrik popülasyonda larinksin konjenital anomalilerin %10’u vokal kord paralizisi ile ilişkilidir. Yenidoğanlarda stridorun ikinci en sık nedenidir. %30-62 oranında bilateraldir. Unilateral kord paralizilerinin çoğu iyatrojeniktir, özellikle kardiovasküler cerrahi nedenlidir. Trakeoözefagial fistül onarımı, boyun cerrahileri, doğum travmaları da unilateral vokal kord paralizisi nedeni olamaktadır (14).

Semptomlar ve Klinik Bulgular

Unilateral adduktor paralizide hava kaçaklı konuşma şeklinde disfoni, unilateral abduktor paralizide sesin kullanılması ile yorulma tarzında disfoni belirgindir. Yutma güçlğü özellikle sıvıların aspirasyonu akut fazda görülebilmektedir (1). Kashima ve ark. (15) unilateral vokal kord paralizisi olan hastaların yarısında en azından hafif dereceli dispne görüldüğünü bildirmişlerdir.

Sol taraftaki n. rekürrensin daha uzun seyirli olması nedeniyle olguların % 75'i sol vokal kord paralizisi ile başvurur, % 15 olguda ise sağ vokal kord paralizisi saptanır (16).

Superior laringeal sinir (SLS) paralizisinde krikotiroid kas aktivitesi ortadan kalktığı için vokal kordun gerilerek boyunun uzaması gerçekleşemez ve tiz sesleri çıkarmak zorlaşır. Endoskopik incelemelerde, dokunma ve insuflasyon manevralarının yanı sıra, aspirasyona yönelik testler ile supraglottik duyusal innervasyonun azaldığı ortaya konulabilir. Unilateral SLS paralizisinde konuşma sesi belirgin olarak etkilenmez ancak profesyonel ses kullanıcılarında sesin gürlüğünün azalması, özellikle şarkı söylerken sesin zayıflaması, tiz perde sesleri çıkarmada zorluk ve adduksiyondaki yetersizlik nedeniyle fonasyon sırasında hava kaçağı oluşması sesin daha nefesli bir karakter alması yakınmaları oluşabilir. Unilateral SLS paralizisinde karşı krikotiroid kasın etkisi ile krikoid kıkırdak sağlam tarafa doğru yukarı ve posteriora doğru çekilir ve muayene sırasında Iarenks asimetrik olarak görülür. Lezyon tarafındaki vokal kordun daha kısa, daha gevşek ve serbest kenarı kavisli (bowing) görünümde olduğu belirlenir (17). İnferior laringeal sinir (ILS) paralizisi sıklıkla cerrahi sonrası özellikle tiroidektomi olmak üzere, endarterektomi, servikal vertebra cerrahisi gibi boyun girişimlerinin bir komplikasyonu olarak gelişebilir. Ses kısıklığı ve efor dispnesi ön plandadır. Fonasyon nefesli iken, solunum normaldir. Tek taraflı rekürren laringeal sinir paralizisi bazı hastalarda iyi tolere edilebilirken, bazı hastalarda ise yaşamı tehdit edici olabilmektedir. Özellikle yaşlı hastalarda aspirasyon pnömonisi ölümcül olabilmektedir. Kalıcı hasar varlığında ses kalitesinde azalma ve vokal efortun artması hastanın yaşam kalitesini azaltmaktadır (18-19).

Tanı

Hastanın medikal öyküsü, nörolojik, romatolojik bir hastalık olmadığı, daha önce geçirmiş olduğu cerrahiler, uzun süreli entübasyon öyküsü, travma, pulmoner semptomları, vinkristin, vinblastin, sisplatin gibi nörotoksik ilaç kullanımı sorgulanmalıdır (20).

Vokal kordların muayenesi indirekt laringoskopi, fleksibl transnazal endoskopi (FTE), videolaringostroboskopi (VLS) ile yapılabilir. Bu yöntemler tanı için birbirilerini tamamlayıcıdırlar. FTE muayenesinde yutma fonksiyonu ve aspirasyon da değerlendirilebilir (21).

Paralitik bir vokal kordun alacağı pozisyonunu belirleyen faktörler arasında denervasyonun derecesi, süresi, parsiyel reinnervasyon, sinkinezi, denerve olan kaslarda atrofi ve fibrozis ile krikoaritenoid eklemde hareketsizliğe bağlı olarak gelişen ankiloz yer alır. Vokal kordların pozisyonu muayenede belirlenir. Ancak özellikle paramedyan ve kadaverik pozisyonların ayırt edilmesi zordur. Klinik çalışmalarda ayrıca paralitik ve sağlam taraf vokal kordlar arasında vertikal düzlemde seviye farkı bulunduğu gösterilmiştir (22). Fonasyon sırasında paralitik vokal kord genellikle sağlam taraftakine nazaran daha yüksek yerleşimde kalır. Aritenoid kıkırdağın medial yüzeyi iyi görünüyorsa paralitik kordun daha üst düzeyde olduğu, daha parlak ve kalın görünen kordun da daha üstte yer aldığı düşünülür. VLS ile ayrıca mukozal dalga hareketinin frekans ve amplitüdü, vibratuar siklusun açık ve kapalı fazları, simetri, maksimal glottik kapanma ve açılma da değerlendirilir. Paralitik kordda mukozal dalgada asimetri ve amplitüd düzensizlikleri görülür. Vokal kord parezisi varlığında, mevcut kas aktivitesini kompanse etmek üzere gelişen hiperkinetik vokal davranışlar nedeniyle ipsilateral kontakt ülser veya granülom ortaya çıkabilir (21).

İşitsel olarak da unilateral vokal kord paralizisi varlığında nefesli ses, diplofoni, gürlüğü azalmış ses, fonasyon süresinde azalma (genellikle 10 saniye altında) dikkat çeker (23). Nefesli ve güçsüzbir ses olmasını nedeni tam olmayan glottik kapanma ve dolayısı ile hava kaçışı olmasıdır. Vokal kord paralizisi olan hastaların ayrıca ‘watery’ ya da ‘gurgly’ olarak tanımalanan bir sesi de olabileceği belirtilmektedir. Bunun nedeni de özellikle yüksek vagal hasarlarda piriform sinüste biriken sekresyonlardır. Yine bu hastalarda görülen diplofoninin nedeni ise her iki vokal kord gerginliğinin farklı olmasından dolayı, vibrasyonlarının da farklı frekanslarda oluşmasıdır. Vokal kord paralizisi olan hastalarda supraglottik hiperfonksiyonel kompanzasyon da yaygın olarak görülmektedir, bu durum irregüler düşük perdeli ses oluşumuna neden olmaktadır. Bunun tersine genellikle kadınlarda bazen beklenmeyecek şekilde ‘paralitik falsetto’ olarak tanımlanan, yüksek perdeli ve nefesli bir ses oluşmaktadır. Bu durum rekürren laringeal sinir paralizisi olan hastalarda da sık görülmektedir. Nedeni hala inervasyonu olan ipsilateral krikotiroid kasın kompensatuar kontraksiyonudur ve intakt bir SLS varlığını gösterir (24). Foniatrist aynı zamanda proksimal nörolojik hasar veya altta yatan nörolojik bir hastalık ayırımını yapabilmek açısndan artikülasyonda, rezonansta bir bozukluk olup olmadığını da dikkat etmelidir (25).

Akustik ve aerodinamik ölçümler hastaların takibi açısından önerilmektedir (1). Belli bir etyoloji ortaya konulamadığı durumlarda RF, Lyme titresi, sedimantasyon, ANA, ACE düzeyi, sifiliz testi gibi özel laboratuar testleri de istenebilir (26). Ancak bu testlerin rutin kullanımını destekleyen bir çalışma yoktur (27).

Bunların dışında tanıyı destekleyip, tedaviyi yönlendirebilecek bir yöntem de Iarengeal elektromyografi (EMG)' dir. Larengeal EMG ile bilateral krikotiroid ve tiroaritenoid kas aktiviteleri incelenerek sırasıyla SLS ve ILS motor fonksiyonları hakkında bilgi edinilir. Larengeal EMG ile vokal kord paralizisini oluşturan lezyonun düzeyi ve paralizinin geçici ya da kalıcı olup olmadığı belirlenir. Ancak uygulanması ve yorumlanması zor olan bir teknikdir. Larengeal EMG endikasyonları arasında santral ve periferik paralizi ayrımı, ALS, Myasthenia gravis ve polinöropati gibi nörolojik hastalık varlığı, paralizinin derecesinin saptanması, krikoaritenoid eklem fiksasyonu ile paralizi ayrımı ve spazmodik disfoni tedavisi için uygulanacak botulinum toksini enjeksiyon yerinin saptanması yer alır (28-30). Vokal kord hareketsiz iken normal EMG yanıtı alınması eklem fiksasyonu tanısını koydurur. Denervasyonda fibrilasyon, sinkinezi ve reinnervasyonda ise polifazik potansiyeller elde edilir. Sadece krikotiroid kas denervasyonu SLS, sadece tiroaritenoid kas denervasyonu ise ILS’in etlilendiği; bu iki kasın birlikte denerve olması durumunda ise lezyonun yüksek vagal veya beyin sapı yerleşimli olduğu düşünülür (31-32). Laringeal EMG zamanlaması en azından immobilitenin başlangıcından 14 gün sonra yani Wallerian dejenerasyonun oluşmasından sonra ve 6 ayiçinde yapılmalıdır (33).
Radyodiagnostik incelemeler için akciğer grafisi, tiroid ultrasonografisi ve baryumlu özofagus pasaj grafisi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans inceleme tekikler yapılabilmektedir. Ancak hangi tetkikin yapılacağı düşünülen etyolojiye göre seçilmelidir. Sadece lLS tutulumu olan olgularda boyun BT incelemesi; kombine SLS ve ILS tutulumu durumunda ise kranial, kranioservikal ve boyun bölgelerinin MRG ile incelenmesi önerilmektedir. Özellikle sigara öyküsü bulunan hastalarda başka etyoloji düşünülmüyorsa toraks tomografisi de önerilmektedir (1).
Altman ve Benninger (34) algoritmalarında konvansiyonel grafileri tarama amaçlı kullandıklarını, eğer negatif ise 3 mm kalınlıkta kafa tabanından toraks girişine kadar tüm vagal sinir ve dallarının seyrini gösteren tomografi istediklerini belirtmişlerdir.
Tiroid tümörlerine yönelik bir şüphe varsa ayırıcı tanı için boyun ultrasonografisinin sensitivitesinin ve doğruluğunun yüksek olduğu, aynı esnada ince iğne biyopsi şansı da olduğu bilinmektedir (35).
Modifiye baryum yutma, fleksibl endoskop ile yutma değerlendirmesi ve sensöriyel test yapılması ofis şartlarında da uygulanabilen, güvenli metodlar olduğu için yutma değerlendirmesinde kullanılmaktadır (36). Unilateral vokal kord paralizisi olan hastaların sıklıkla disfaji, özellikle sıvıların aspirasyonu şikayeti olduğu saptanmıştır. Persistan glottik açıklık, sensöriyel bozukluk, faringeal güçsüzlük, krikofaringeus kasının gecikmiş relaksasyonunun disfajiye yol açtığı düşünülmektedir (37).
Klinik muayenede vokal kordun hareketsiz olmasına rağmen EMG ile normal kas aktivitesi saptanırsa pseudolaringeal paralizi söz konusudur ve genel anestezi altında direkt Iaringoskopi planlanmalıdır. Genel anestezi altında direkt Iaringoskopi ile vokal kord paralizisinin pseudolarengeal paralizi olarak da adlandırılan krikoaritenoid eklem fiksasyonu veya posterior glottik stenozdan ayırt edilmesi sağlanır. Öykü ve klinik bulgular ile Iarengofaringeal reflüye sekonder krikoaritenoid eklem fiksasyonundan kuşkulanılan olgularda 24 saatlik pH monitorizasyonu da uygulanmalıdır (38).
Tedavi

Vokal kord parlizilerinde tedavi, paralizi nedenine ve sonucunda oluşan fonksiyonel yetersizliğe göre planlanır (39). Tedavide amaç ses kalitesini arttırmak ve aspirasyonu engellemektir.

İdiopatik ya da nedeni henüz belirlenemeyen vokal kord paralizilerinin iyileşmesi ortalama olarak 6- 12 ay sürer, bu süre nadiren 3 yıla dek uzayabilir (40). Bu süre içinde irreversibl bir cerrahi yaklaşım kararı almadan önce en az 6 ay beklenmelidir, ancak bu süre içinde ses terapisi ya da geri dönüşümü olan cerrahi yaklaşımlar yararlıdır (41). Ses terapisi ve hatta gerekli ise yutma terapisi başlangıçta ve uygulanacak diğer tedavilere eşlik ederek uygulanmalıdır. Ses terapisi gelişebilecek uygunsuz kompenzatuar mekanizmaları önleyerek ve uygun kompanzasyon mekanizmalarının çalışmasının sağlayarak gerekirse uygulanacak diğer tedavilerin de başarısını arttırmaktadır. Erken dönmede uygulanan ses terapisisnin daha fazla yarar getirdiği ancak geç dönemde bile uygulansa hastanın hayat kalitesini arttırdığı bilinmektesir (42).

Unilateral adduktor paralizisi varlığında vokal kord kadaverik pozisyonda hareketsizdir. Oluşan disfoni hava kaçaklı ve zorlu fısıltı şeklindedir. Sfinkter yetmezliği sonucu aspirasyon belirgin olabilir. SLS' İn de tutulu olmasına bağlı duyusal innervasyon yokluğunda aspirasyon artar. Tedavide enjeksiyon ile medializasyon veya Tip 1 tiroplasti (medializasyon Iaringoplasti) uygulanır. Bronş kanseri gibi akciğer hastalıklarına ve geçirilmiş toraks cerrahisine bağlı unilateral vokal kord paralizilerinde erken dönemde uygulanan enjeksiyon medializasyon ile aspirasyonun engellenmesi ve hastanın öksürebilmesinin sağlanabilmesi önem taşır. Kafa tabanı cerrahisi sırasında n. vagusun etkilendiği operasyonlarda da aynı seansta uygulanan medializasyon Iarengoplasti ile morbidite azaltılabilmektedir.

Enjeksiyonda amaç yeterli glottal yeterlilik sağlamak, vokal kord lamina propriasının viskoelastik özelliklerini geri kazandırmak, ve ses kalitesini arttırmaktır (43).

Enjeksiyon ile medializasyon amaçlı çeşitli materyaller kullanılmaktadır. Bunlardan bazıları:

-Teflon: Granülom oluşumu ve zaman içinde ortaya çıkan intralarengeal migrasyon nedeniyle teflon enjeksiyonu terk edilmiştir.

- Kollagen: Sığır kaynaklı kollagen enjeksiyonu CreutzfeId-Jakob hastalığı riski ve allerjik reaksiyon riski nedeniyle genel kabul görmemektedir. laboratuarda üretilen insan kolajeni de kullanıma girmiş-tir. Diğer kolajen bazlı ürünlere göre, alerjiye yol açmama ve enfeksiyon geçiş riski taşımama üstünlüğü mevcuttur (44).

-Yağ: Zamanla enjekte edilen yağın kısmen absorbe olması nedeniyle tekrarlayan uygulamalar gerektirebilir. Vokal korda yağ enjeksiyonunun avantajı bireyin kendisinden ve kolayca elde edilebilen bir materyalin kullanılmasıdır. Ayrıca, yağın larinkste minimal oranda inflamatuar cevaba yol açtığı ve viskoelastik özelliklerinin vokal kord mukozasına yakın olduğu gösterilmiştir (45-46). Ancak enjekte edilen yağın öngörülemeyen oranlarda absorbe olması,enjeksiyonun genel anestezi altında yapılma gerekliliği ve yağ alınan bölgenin morbiditesi dezavantajlarıdır (45).

-Hyalüronik asit: Etki süresi kolajen bazlı ürünler gibi genellikle 4-6 aydır. Ancak 9 ay ve daha uzun süreli olduğunu bildiren yayınlar da mevcuttur (47-48). Enjekte edilebilir hyaluronik asit polisakkarid bazlı olduğu için immunojenite riski hemen hiç yoktur. Hipersensitivite çok nadi-ren bildirilmiştir (%0,6) (49-50).

-Jelatin: Sığır bazlı jelatinin enjekte edilebilir formu toz halinde piyasa-da bulunup, serum fizyolojik ile karıştırılarak hazırlanır. Absorbe edilme süresi 4–8 hafta arasındadır (43).
-Karboksimetilselüloz: Karboksimetilselüloz, kalıcı bir materyal olan kalsiyum hidroksiapatit’in taşıyıcı maddesi olarak kullanılmaktadır. Enjekte edilen miktara göre yaklaşık 2-3 ay dokuda kalır (44, 48, 51).
-Kalsiyum Hidroksiapatit : Kalsiyum hidroksiapatit, FDA tarafından onaylanan tek uzun sü-reli vokal kord enjeksiyon materyalidir (52). Chhetri ve ark. (53) 12 aylık izlem süresinde tavşanlarda migrasyon, rezorpsiyon ve granülom görülmeden, yeterli medializasyon sağlandığını belirtmişlerdir. Yapılan bazı çalışmalar kalsiyum hidroksiapatit ile kalıcı medializasyonun iki yıl ve daha uzun süre için sağlanabildiğini göstermektedir (54).

Enjeksiyon ile medializasyon işlemi genel veya lokal anestezi altında, genellikle Brüning şırıngası adı verilen özel bir aplikatör kullanılarak direkt Iarengoskopi ya da fiberoptik kontrollu transoral/transkütanöz yaklaşımlarla uygulanabilir. Vokal kord içine yüzeyel olarak enjekte edilen kollagen ve hyalüronik asid dışındaki diğer maddeler vokal kasın Iateralinde olacak şekilde daha derine uygulanırlar (55). Yapılan bazı çalışmalarda erken dönemde yapılan enjeksiyon medializasyonunun sinkinetik reineravasyon yolu ile vokal kordların fonasyon esnasında daha doğru bir pozisyonda yerleştikleri gösterilmiştir (56).

Medializasyon laringoplasti bir laringeal çatı cerrahisi yöntemidir. Hemilarenjektomi, hastanın daha önce radyoterapi almış olması kontraendikasyon oluşturur. Bu işlem Isshiki tarafından ilk defa tanımlanmıştır. İşlemde tiroid kıkırdak üzerinde vokal kord düzeyinde bir kıkırdak pencere açılır ve içinden yerleştirilen bir implant yardımı ile paralitik taraftaki paraglottik alan dokuları orta hatta getirilerek karşı vokal kordun temas edebileceği stabil bir vokal kord yüzeyi elde edilir (57). Medializasyon laringoplasti lokal anestezi altında uygulanır. Pencere boyutları, implant materyali ve dizaynı, tiroid kıkırdağın iç perikondriumunun korunması ya da kesilmesi konularında farklı görüşler vardır. Netterville ve ark. (58) anterio komissürün 8mm posteriorundan ve inferior sınırın 3 mm superiorundan pencere oluşturulmasının önermişlerdir.sıklıkla uygulanan alloplastik materyaller silastik polimerik silikon, Gore-Tex, titanyum, Montgomery implantlarıdır (59). Düşük maliyetli ve geri döndürülebilir bir cerrahi olması avantajlarıdır. Ödem, yara yeri komplikasyonları, atılma, trakeotomi ihtiyacı gibi nadiren komplikasyon gelişebilmektedir (59). Medializasyon ile vokal kordun sadece membranöz yapıdaki ön ve orta üçte bir kısımları orta hatta getirilebildiğinden, posterior komisürde kalan açıklığı gidermek için gerekli olan olgularda aritenoid adduksiyonu da diğer tekniklerle kombine veya tek başına uygulanabilmektedir (60). Aritenoid adduksiyonu, aritenoid kıkırdağın muskuler çıkıntısından geçirilen bir sütürün tiroaritenoid kasın etkisini oluşturacak şekilde anterior, inferior ve medial yönde tiroid kıkırdağa tesbit edilmesiyle aritenoid kıkırdağın vokal çıkıntısının adduksiyonunu sağlama yolu ile glottisin posteriorundaki açıklığı kapatma işlemidir. Bu sütür ile vokal çıkıntının, adduksiyon yanı sıra anteriora ve inferiora doğru dönmesiyle, paralitik taraf vokal kord serbest kenarı karşı normal vokal kord ile aynı düzeye gelir ve her iki taraf arasındaki vertikal seviye farkı da düzelir (61). Bu teknikle ilgili posterior glottik aralığın kapanmasında artış olduğu gösterilen ve aynı zamanda gösterilemeyen çalışmalar mevcuttur (62-63).

Diğer bir tedavi şekli laringeal reinnervasyondur. Uzun dönemde atrofiyi engellemek, gelişebilecek sertliği azaltmak amaçlanmaktadır (60). Bu yöntemde sıklıkla sinir-kas pedikül transferi uygulanır (64). Omohiyoid veya sternohiyoid kas, ansa serviklisten gelen dal ile beraber istenilen intrensek kas üzerine taşınır. Nöromusküler pedikül, abduktor paralizide posterior krikoaritenoid kasa, adduktor paralizide ise tiroaritenoid kasa taşınır. Reinnervasyon amacıyla frenik sinir ile rekürren sinirin anastomozu veya paralitik kasa motor sinir transpozisyonu ile nörotizasyon yöntemleri de uygulanabilir. Unilateral vokal kord paralizisi olan hastalarda medializasyon ile reinervasyon tedavilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, her iki grup arasında fark saptanmamış, ancak 52 yaş üzerinde medializasyon tedavisinin daha başarılı olduğu görülmüştür (65).

Unilateral vokal kord paralizileri tedavisinde uygulanan 4 yöntemin değişik şekillerde karşılaştırıldığı tüm İngilizce literatürde yer alan çalışmalara bakıldığında aralarında istatistiksel anlamlılık görülmemiştir (60).

Unilateral abduktor paralizide vokal kord paramedyan ya da medyan pozisyonda hareketsizdir. Paralizi nedeniyle her iki vokal kord arasında bir vertikal seviye farkı oluştuğundan disfoni mevcuttur. Genellikle zamanla karşı sağlam vokal kord orta hattı geçerek kompansasyon yapar ve disfoni giderek azalır. Ses terapisi, vokal kordun paramedyan pozisyonda olduğu olgularda enjeksiyon ile medializasyon, medializasyon Iarengoplasti, aritenoid adduksiyonu ve reinnervasyon yöntemleri uygulanır.

KAYNAKLAR

1. Afsah EO. Approach to diagnosis of vocal fold immobility: a literature review. Egypt J Otolaryngol 2015;31:78–91.

2. Dankbaar JW, Pameijer FA. Vocal cord paralysis: anatomy, imaging and pathology. Insights Imaging 2014 Dec;5(6):743-51.

3. Yumoto E, Minoda R, Hyodo M. Causes of recurrent laryngeal nerve paralysis. Auris Nasus Larynx 2002; 29:41–45.

4. Güneri EA: Larenksin diğer hastalıkları. In: Çelik O (ed): Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, cilt 1, 2.basım. İzmir, Asya Tıp Kitabevi, 2002, s 769-792.

5. Willatt DJ, Stell PM. Vocal cord paralysis. In: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL (eds): Otolaryngology, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1991, p 2289–2306.

6. Younger D, Lange DJ, Lovelace RE: Neuromuscular disorders of the larynx. In: Blitzer A, et al., (eds): Neurologic disorders of the larynx, New York, Thieme, 1992.

7. Holinger LD, Holinger PC, Holinger PH. Etiology of bilateral abductor vocal cord paralysis: a review of 389 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85(Pt 1):428–436.

8. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J: Localization in clinical neurology, 6th ed., Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2011.

9. Vachha B, Cunnane MB, Mallur P, Moonis G. Losing your voice: etiologies and imaging features of vocal fold paralysis. J Clin Imaging Sci 2013; 3:15.

10. Güneri EA. Tiroidektomi ve Laringeal Sinir Monitorizasyonu. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007; 3: 83- 89.

11. Sigal R. Infrahyoid neck. Radiol Clin North Am 1998; 36:781–799.

12. Myssiorek D. Recurrent laryngeal nerve paralysis: anatomy and etiology. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: 25- 44.

13. Rosenthal LH, Benninger MS, Deeb RH. Vocal Fold Immobility: A Longitudinal analysis of Etiology Over 20 Years. Laryngoscope 2007;117(10): 1864-1870.

14. Ada M, Isildak H, Saritzali G.CongenitaI vocal cord paralysis. J Craniofac Surg 2010; 21: 273- 274.

15. Kashima HK. Documentation of upper airway obstruction in unilateral vocal cord paralysis: fl ow-volume loop studies in 43 subjects. Laryngoscope 1984; 94:923–937.

16. Myssiorek D. Recurrent laryngeal nerve paralysis: anatomy and etiology. Otolaryngol Clin N Am 2004;37:25–44.

17. Sulica L. The superior laryngeal nerve: function and dysfunction. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: 183- 201.

18. Laccourreye O, Crevier-Buchman L, Pacona R, et al. Intracordal fat injection for aspiration after recurrent laryngeal nerve paralysis. Eur Arch Otoloaryngol 1999; 256:458–461.

19. Spector BC, Netterville JL, Billante C, et al. Quality-of-life assessment in patients with unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:176–182.

20. Rubin AD, Sataloff RT. Vocal fold paresis and paralysis. Otolaryngol Clin North Am 2007; 40:1109–1131.

21. Dailey SH. Diagnostic and therapeutic pitfalls İn phonosurgery. Otolaryngol Clin North Am 2006; 39: 11- 22.

22. Hong KH, Jung KS. Arytenoid appearance and vertical level difference between the paralyzed and innervated vocal cords. Laryngoscope 2001; 111: 227- 232.

23. LaBlance GR, Maves MD. Acoustic characteristics of post-thyroplasty patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107:558–563.

24. Lundy DS, Casiano RR. ‘Compensatory falsetto’: effects on vocal quality. J Voice 1995; 9:439–442.

25. Finck C. Laryngeal dysfunction after thyroid surgery: diagnosis, evaluation and treatment. Acta Chir Belg 2006; 106(4): 378–387.

26. Merati AL, Halum SL, Smith TL. Diagnostic testing for vocal fold paralysis: survey of practice and evidence-based medicine review. Laryngoscope 2006; 116:1539–1552.

27. Terris DJ, Arnstein DP, Nguyen HH. Contemporary evaluation of unilateral vocal fold paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107:84–90.

28. Heman-Ackah YD, Mandel S, Manon-Espaillat R, Abaza MM, Sataloff RT. Laryngeal Electromyography. Otolaryngol Clin N Am. 2007; 40: 1003- 1023.

29. Blitzer A, Crumley RL, Dailey SH, et al. Recommendations of the Neurolaryngology Study Group on laryngeal electromyography. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 140: 782- 793.

30. Bielamowicz S, Stager SV. Diagnosis of unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis: laryngeal electromyography, subjective rating scales, acoustic and aerodynamic measures. Laryngoscope. 2006; 116: 359- 364.

31. Rontal E, Rontal M, Silverman B, et al. The clinical differentiation between vocal cord paralysis and vocal cord fi xation using electromyography. Laryngoscope 1993; 103:133–137.

32. Koufman JA, Postma GN, Whang CS, et al. Diagnostic laryngeal electromyography: the Wake Forest experience 1995–1999. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124:603–606.

33. Rickert SM, Childs LF, Carey BT, et al. Laryngeal electromyography for prognosis of vocal fold palsy: a meta-analysis. Laryngoscope 2012; 122:158–161.

34. Altman JS, Benninger MS. The evaluation of unilateral vocal fold immobility: is chest X-ray enough? J Voice 1997; 11:364–367.

35. Wang CP, Chen TC, Lou PJ, et al. Neck ultrasonography for the evaluation of the etiology of adult unilateral vocal fold paralysis. Head Neck 2012; 34:643–648.

36. Merati AL. In-offi ce evaluation of swallowing: FEES, pharyngeal squeeze maneuver, and FEESST. Otolaryngol Clin North Am 2013; 46(1): 31–39.

37. Kupfer RA, Meyer TK. Evaluation of unilateral vocal fold immobility. Curr Otorhinolaryngol Rep 2014; 2:105–113.

38. Richardson BE, Bastian RW. Clinical evaluation of vocal fold paralysis. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: 45- 58.

39. Damrose EJ, Berke GS. Advances in the management of glottic insufficiency. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003 Dec; 11: 480-484.

40. Sulica L. The natural history of idiopathic unilateral vocal fold paralysis: evidence and problems. Laryngoscope. 2008; 118: 1303-1307.

41. Miller S. Voice therapy for vocal fold paralysis. Otolaryngol Clin North Am. 2004 Feb; 37: 105-109.

42. Busto-Crespo O, Uzcanga-Lacabe M, Abad-Marco A, et al. Longitudinal Voice Outcomes After Voice Therapy in Unilateral Vocal Fold Paralysis.J Voice. 2015; pii: S0892-1997(15)00236-2.

43. Oğuz H, Kaytes KS, Akbulut S. Enjeksiyon Laringoplasti Materyalleri. J Clin Anal Med 2013; 4(4): 340-343.

44. Mallur PS, Rosen CA. Vocal fold injection: review of indications, techniques and materials for augmentation. Clin Exp Otorhinolaryngol 2010;3(4):177-182.

45. Hsiung MW, Woo P, Minasian A, et al. Fat augmentation for glottic insufficiency. Larngoscope 2000;110(6):1026-1033.

46. Zaretsky LS, Shindo ML, deTar M, et al. Autologous fat injection for vocal fold paralysis: long-term histologic evaluation. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104(1):1-4.

47. Molteni G, Bergamini G, Ricci-Maccarini A, et al. Auto-crosslinked hyaluronan gel injections in phonosurgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2010 Apr;142(4):547–553.

48. Caton T, Thibeault SL, Klemuk S, et al. Viscoelasticity of hyaluronan and nonhyaluronan based vocal fold injectables: implications for mucosal versus muscle use. Laryngoscope 2007 Mar;117(3):516–521.

49. Manna F, Dentini M, Desderi P, et al. Comparative chemical evaluation of two commercially available derivatives of hyaluronic acid (hylaform from rooster combs and restylane from streptococcus) used for soft tissue augmentation. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;13:183-192.

50. Lau DP, Lee GA, Wong SM, et al. Injection Laryngoplasty with hyaluronic acid for unilateral vocal cord paralysis. Randomized controlled trial comparing two different particle sizes. J Voice 2010;24(1):113-118.

51. Schramm VL, May M, Lavorato AS. Gelfoam paste injection for vocal cord paralysis: temporary rehabilitation of glottic incompetence. Laryngoscope 1978; 88: 1268-1273.

52. King JM, Simpson CB. Modern injection augmentation for glottic insufficiency. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15: 153-158.

53. Chhetri DK, Jahan-Parwar B, Hart SD, et al. Injection laryngoplasty with calcium hydroxylapatite gel implant in an in vivo canine model. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113(4):259-264.

54. Carroll TL, Rosen CA. Long -term results of calcium hydroxylapatite vocal fold injection for glottal incompetence. Laryngoscope 2011 Feb;121(2):313-319.

55. O'Leary MA, Grillone GA. Injection Iaryngoplasty. Otolaryngol Clin North Am 2006; 39: 43- 54.

56. Friedman AD, Burns JA, Heaton JT, et al. Early versus late injection medialization for unilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope. 2010 Oct;120(10):2042-2046.

57. Isshiki N. Progress in laryngeal framework surgery. Acta Otolaryngol 2000;122:120–127.

58. Netterville JL, Stone RE, Luken E, et al. Silastic medialization and arytenoid adduction: the Vanderbilt experience. A review of 116 phonosurgical procedures. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993; 102: 413 – 424.

59. Misono S, Merati AL. Evidence-based practice: evaluation and management of unilateral vocal fold paralysis. Otolaryngol Clin North Am 2012; 45:1083–1108.

60. Siu J, Tam S, Fung K. A comparison of outcomes in interventions for unilateral vocal fold paralysis: A systematic review. Laryngoscope. 2015, Epub ahead of print.

61. Rubin AD, Sataloff RT. Vocal fold paresis and paralysis. Otolaryngol Clin N Am 2007; 40: 1109- 1131.

62. Li AJ, Johns MM, Jackson-Menaldi C, et al. Glottic closure patterns: type I thyroplasty versus type I thyroplasty with arytenoid adduction. J Voice 2011;25:259–264.

63. Abraham M, Gonen M, Kraus D. Complications of type I thyroplasty and arytenoid adduction. Laryngoscope 2001;111:1322–1329.

64. Tucker HM. Laryngeal nerve injuries: Evaluatıin and management. Operative Techniqes in Otolaryngology- Head and Neck Surgery 1999; 10: 279- 285.

65. Paniello RC, Edgar JD, Kallogjeri D, Piccirillo JF. Medialization versus reinnervation for unilateral vocal fold paralysis: a multicenter randomized clinical trial. Laryngoscope 2011;121(10):2172-2179.