Tirane 06. 06. 2010 (Rivleresimi apo rishikimi pas një viti) Titulli: astma bronkiale

Tabela 7-4: Shfaqja dhe kohëzgjatja e veprimit të

ß₂-stimuluesve të inhaluar

Shfaqja e veprimit	Kohëzgjatja e veprimit
	E shkurtër	E gjatë
I shpejtë	Fenoterol	Formoterol
	Pirbuterol
	Procaterol
	Salbutamol(Albuterol)
	Terbutaline
I ngadaltë		Salmeterol

Roli në terapi -ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të zgjatur duhet të merren në konsideratë kur dështojnë dozat standarde të glukokortikoideve të inhaluara në arritjen e kontrollit të astmës përpara rritjes së dozës së glukokortikoideve të inhaluara. Për shkak të trajtimit të gjatë me ß2-stimulues të inhaluar, kjo terapi duhet kombinuar gjithmonë me glukokortikoide të inhaluara. Shtimi i ß2-stimuluesit të inhaluar në regjimin ditor të glukokortikoideve të inhaluara e përmirëson rezultatin e simptomave, pakëson astmën e natës, përmirëson funksionin pulmonar, pakëson përdorimin e ß2-stimuluesve me veprim të shpejtë dhe e redukton numrin e acarimeve.

Salmeteroli dhe formoteroli sigurojnë zgjatje të ngjashme të bronkodilatacionit dhe mbrojtje ndaj bronkokonstriktorëve, por ata kanë diferenca farmakologjike mes tyre. Formoteroli ka një veprim shpërthyes më të shpejtë sesa salmeteroli, që e bën formoterolin më të përshtatshëm ndaj lehtësimit dhe parandalimit të simptomave, megjithëse efikasiteti dhe siguria si mjekim shpëtues kërkon studime të mëtejshme.

Efektet anësore - terapia me ß2stimulues të inhaluar me veprim të zgjatur shkakton më pak efekte anësore sistemike, të tilla si: stimulimi kardiovaskular, tremori i muskujve të skeletit dhe hipokalemia, duke e krahasuar me terapinë orale.

6. ß2-stimuluesit oralë me veprim të zgjatur

ß2-stimuluesit oralë me veprim të zgjatur përfshijnë formulimet me çlirim të ngadaltë si: salbutamol ose terbutaline dhe bambuterol, një promedikament që në organizëm konvertohet në terbutalinë.

Mënyra e administrimit - orale.

Mekanizmat e veprimit - ß2-stimuluesit oralë me veprim të zgjatur (simpatomimetikët) janë bronkodilatatorë. Ashtu si ß2-stimuluesit e tjerë, ata e relaksojnë muskulaturën e lëmuar bronkiale, rrisin klirensin mukociliar, ulin permeabilitetin vaskular dhe mund të modulojnë çlirimin e mediatorëve nga qelizat mastocitare dhe bazofilet.

Roli në terapi -ß2-stimuluesit oralë me veprim të zgjatur mund të jenë të dobishëm në kontrollin e simptomave të astmës së natës. Ata mund të përdoren si një terapi shtesë krahas glukokortikoideve të inhaluara, kur dozat standarde nuk janë të mjaftueshme për kontrollin e simptomave të natës. Bambuteroli duket që të jetë po aq efikas sa edhe salmeteroli në kontrollin e astmës në pacientë që nuk kontrollohen vetëm me doza të ulëta të glukokortikoideve të inhaluara, megjithëse mund të shoqërohet me më shumë efekte anësore.

Efektet anësore - efekte të mundshme anësore mund të jenë: stimulimi kardiovaskular, ankthi dhe tremori i muskujve të skeletit. Efektet anësore kardiovaskulare mund të ndodhin gjithashtu edhe në kombinimin e ß2-stimuluesit oral me teofilinën.

7. Modifikuesit e leukotrieneve

Modifikuesit e leukotrienëve janë një klasë e re e barnave antiastmatike që përfshijnë: cystenyl leukotriene 1 (CysLT1) antagonistët e receptorëve (montelukast, pranlukast, zafirlukast) dhe inhibitori 5-lipoxygenase (zileuton).

Mënyra e administrimit -orale.

Mekanizmat e veprimit - inhibitorët e 5-lipoxygenase bllokojnë sintezën e të gjitha leukotrieneve. Antagonistët e receptorit të leukotrienit bllokojnë receptorët e CysLT1 në muskulaturën e lëmuar të rrugëve të ajrit dhe qelizave të tjera dhe, si të tilla, inhibojnë efektet e leukotrieneve cysteinyl që janë çliruar nga qelizat mastocitare dhe eozinofilet. Këta mekanizma rezultojnë në një efekt të vogël bronkodilatator dhe në pakësimin e alergenit bronkoobstruksioni të nxitur nga alergenet, eforti, dhe nga dioksidi sulufurik. Ka të dhëna për disa efekte antiinflamatore.

Roli në terapi -roli i modifikuesve të leukotrienit në menaxhimin e astmës mbetet nën hetim. Studime klinike kanë treguar që modifikuesit e leukotrienit kanë një efekt të vogël dhe të variueshëm bronkodilatator; redukton simptomat, përmirëson funksionin e mushkërisë dhe ul acarimet e astmës.

Efekti i modifikuesve të leukotrienit është më i pakët sesa ai i glukokortikoideve të inhaluara me doza të ulëta dhe, në pacientët me terapi me glukokortikoide të inhaluara, modifikuesit e leukotrienit nuk mund ta zëvendësojnë këtë trajtim pa riskun e humbjes së kontrollit të astmës. Ka të dhëna që modifikuesit e leukotrienit të përdorur si shtesë në terapi redukton dozën e glukokortikoideve të inhaluar të kërkuar nga pacientët me astmë të formës së mesmë në të rëndë dhe mund ta përmirësojë kontrollin e astmës në të cilët astma nuk është e kontrolluar me doza të ulëta ose të larta të glukokortikoideve të inhaluara. Megjithatë, modifikuesit e leukotrienit janë më pak efikasë se ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të zgjatur si shtesë në terapi.

Një përparësi e modifikuesve të leukotrieneve është marrja e tyre si tableta. Disa pacientë me astmë të shkaktuar nga aspirina mund të përgjigjen mirë nga modifikuesit e leukotrienit.

Efektet anësore - modifikuesit e leukotrienit tolerohen mirë; efektet anësore të tyre që njihen deri më sot, janë të pakta. Zileuton shoqërohet me toksicitet hepatik dhe monitorimi i provave të mëlçisë rekomandohet gjatë trajtimit me këtë medikament. Ka disa të dhëna për sindromin Churg-Strauss që shoqëron terapinë me modifikues të leukotrieneve. Në shumicën por jo në të gjitha këto raste, shfaqja e sindromit Churg-Strauss shoqërohet me reduktim të dozës së glukokortikoideve sistemike (188,189). Marrëdhënia e rastësishme midis terapisë me modifikuesit e leukotrienit dhe sindromit Churg-Strauss është ende e paqartë.

8. Antihistaminikët e gjeneratës së dytë (antagonistët-H1)

Mënyra e përdorimit -orale.

Mekanizmi i veprimit -mekanizmi i veprimit të medikamenteve antialergjike antagoniste të H1 (acrivastine, astemizole, azelastine, cetirizine, ebastine, fexofenadine, ketotifen, loratadine, mizolastine, terfenadine) në astmë nuk është përcaktuar qartësisht, por dihet që ato kanë një efekt inhibues në përgjigjet alergjike.

Roli në terapi - evidencat aktuale nuk sugjerojnë për një rol parësor të këtyre agjentëve në trajtimin e astmës, por mund të kenë një efekt dobiprurës në individët me astmë dhe rinit.

Efektet anësore - efekti kryesor anësor i disa antihistaminikëve të gjeneratës së dytë vazhdon të jetë ai sedativ, veçanërisht në periudhën fillestare të trajtimit. Astemizole dhe terfenadine shoqërohen me disa efekte të rënda kardiake anësore (torsada e majës) dhe në këtë mënyrë janë eliminuar. Ketotifeni mund të shkaktojë shtim në peshë.

8.Anti Ig-E

Roli në terapi- anti IgE(omalizumab) është një terapi e limituar për pacientët që kanë IgE të larta në serum. Indikacioni i përdorimit është për pacientët me astma alergjike të rëndë të cilët nuk kontrollohen me me glukokortikoide inhalatorë.

Efektet anësore: në bazë të studimeve në moshat mbi 12 vjecç rezulton si një terapi e sigurtë në rolin e terapisë plotësuese në astma

9.Terapitë sistemike të varfra në steroide

Për të reduktuar kërkesën për glukokortikoide orale në pacientë me astmë të formës së rëndë të cilët shfaqin efekte të rëndësishme anësore të glukokortikoideve janë provuar tipa të ndryshëm trajtimi. Këto terapi sistemike të varfra në steroide përfshjinë imunomodulatorët dhe disa makrolidë.

Mënyra e përdorimit - orale.

Roli në terapi - regjimet terapeutike që pakësojnë dozën e glukokortikoideve orale të nevojshme për pacientë me astmë të formës së rëndë mund të përfshijnë medikamente të tilla si troleandromycin, methotrexate, cyclosporin dhe kripërat e arit. Këto medikamente duhet të përdoren vetëm në pacientë të zgjedhur dhe nën vëzhgimin e një specialisti të astmës, sepse efekti i tyre i fuqishëm steroidokursyes mund të mos e tejkalojë rrezikun për efekte të rëndësishme anësore.

Përdorimi i imunoglubulinës intravenoze është parë të ketë efekt steroido-kursyes, por në studime të tjera ai është gjetur si jo i efektshëm. Ky trajtim është gjithashtu shumë i shtrenjtë dhe ka një frekuencë të lartë efektesh anësore, kështu që nuk mund të rekomandohet. Disa makrolidë kanë një efekt të dobët steroido-kursyes kur përdoren me methylprednizolon, duke paksuar metabolizmin e glukokortikoideve.

Efektet anësore - efektet anësore përfshijnë: nauzen, të vjella, dhimbje abdominale. Më pak të shpeshta, por efekte shumë të rënda anësore, përfshijnë: hepatitin dhe ato hematologjike, teratogjenike e pulmonare.

10.Imunoterapia me alergen specifik

Imunoterapia specifike (ITS) që përdor ekstrakte alergenike, është përdorur në shumë vende për trajtimin e sëmundjeve alergjike, përfshi astmën. Përfitimi më i madh nga kjo lloj terapie është marrë në trajtimin e rinitit alergjik.

Mënyra e përdorimit - injeksion subkutan, administrim sublingual , tablet (e limituar).

Mekanizmat e veprimit - megjithëse mekanizmat e veprimit të ITS-së nuk janë përcaktuar ende plotësisht, disa studime sugjerojnë që ITS-ja mund ta ndryshojë balancën e sistemit imun nga qeliza të tipit TH2 në ato TH1, me rritje të prodhimit të interleukinës 12 dhe interferonit gaa. Gjithashtu ITS-ja rrit sasinë e citokinave antiinflamatore IL-10. Megjithatë nuk është plotësisht e qartë mënyra e saktë rrethanave në të cilat këto ndryshime prekin rregullimin e përgjigjes imune të inflamacionit alergjik.

Roli në terapi - përfitimi më i madh nga ITS-ja ka ndodhur kur ajo është përdorur në pacientë me rinit alergjik, të cilët nuk i janë përgjigjur farmakoterapisë ose kontrollit specifik të mjedisit, ose në situata në të cilat pacientët nuk kanë dashur të përdorin medikamente për një periudhë të gjatë kohe. Disa studime kanë treguar që ITS-ja që përdor ekstrakte të zakonshme të aeroalergenëve mund të jetë e dobishme në pacientë me astmë alergjike. Një shikim i Cochrane, i cili ekzaminoi 54 studime klinike të randomizuara mbi ITSnë në astmë, konfirmoi efikasitetin e kësaj terapie në astmë. Në veçanti ai e vuri theksin në të dhënat klinike të pakësimit të pikëzimit të simptomave dhe të medikamenteve të përdorura në uljen e hiperreaktivitetit bronkial specifik dhe joalergenspecifike.

Është e rëndësishme se rezultatet e rishikimit të Cochrane ishin konsistente dhe numri i pacientëve të studiuar ishte më i madh se 1000, duke e bërë të vlefshëm interpretimin e metanalizës.

Efektet anësore - efektet anësore lokale e sistemike mund të ndodhin në lidhje me administrimin e ITS-së. Reaksionet e lokalizuara në vendin e injektimit mund të variojnë nga një papulë dhe skuqje deri në dhimbje dhe përgjigje të vonuar alergjike. Efektet sistemike mund të përfshijnë reaksione anafilaktike, që mund të jenë të rrezikshme për jetën, si dhe acarime të rënda të astmës. Këto reaksione sistemike trajtohen me epinefrinë subkutane dhe me terapi të tjera farmakologjike.

Vdekjet nga ITS-ja kanë ndodhur në pacientë me astmë të rëndë. Prandaj çdo pacient me astmë persistente të rëndë, që merr ITS, duhet ti nënshtrohet vlerësimit të funksionit pulmonar para adminstrimit të çdo ITS-je.

Medikamentet qetësuese

Medikamentet qetësuese janë medikamentet që veprojnë shpejt në lehtësimin e bronkoobstruksionit dhe simptomat akute shoqëruese; ato përfshijnë: ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të shpejtë, glukokortikoidet sistemike, antikolinergjikët e inhaluar, teofilinën me veprim të shkurtër dhe ß2stimuluesit oral me veprim të shkurtër.

1. 
   ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të shpejtë
   

ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të shpejtë japin lehtësim tëshpejtë të simptomave dhe përfshijnë: salbutamolin (albuterol), terbutaline, fenoterol, reproterol dhe pributerol. Formoteroli i ka të dyja -veprimin e shpejtë dhe kohëzgjatjen e veprimit.

Mënyra e përdorimit - inhalim.

Mekanizmat e veprimit - ß2stimuluesit e inhaluar me veprim të shpejtë (simpatikomimetikët) janë bronkodilatatorë. Ashtu si dhe ß2stimuluesit e tjerë, ata kanë të njëjtin mekanizëm veprimi. Terapia me ß2stimulues të inhaluar me veprim të shpejtë është e krahasueshme me, (ose më e mirë se) terapinë orale në efektin bronkodilatator dhe shmangien e efekteve anësore.

Roli në terapi - ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të shpejtë janë mjekimi i zgjedhur në trajtimin e acarimeve akute të astmës dhe janë të dobishëm për paratrajtimin e astmës së efortit. ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të shpejtë përdoren për kontrollin e bronkoobstruksionit episodik. Përdorimi i shpeshtë e i rregullt i tyre nuk e jep kontrollin e duhur të simptomave të astmës, të ndryshueshmërisë së PEF-it, ose të hiperreaktivitetit të rrugëve të ajrit. Sidoqoftë, trajtimi i rregullt me ß2stimuluesit e inhaluar me veprim të shpejtë 4 herë në ditë është zëvendësuar në mënyrë të gjerë nga përdorimi i ß2stimuluesive me veprim të zgjatur.

Përdorimi i rritur, ose madje përdorimi ditor i ß2-stimuluesve të inhaluar me veprim të shpejtë është një sinjal alarmi për përkeqësimin e astmës dhe indikon nevojën për të nisur ose intensifikuar një terapi të rregullt antiinflamatore.

Përdorimi i formoterolit sipas nevojave -një ß2-stimulues me dy efekte: fillim të shpejtë të efektit dhe kohëzgjatje të efektit-e përmirëson kontrollin e astmës, duke e krahasuar me përdorimin sipas nevojave të terbutalinës - një ß2stimulues me veprim të shpejtë dhe të shkurtër në pacientë me astmë të mesme, që janë duke marrë glukokortikoide të inhaluara. Formoteroli ka rol të mirë, kjo është dokumentuar si terapi kontrolluese e astmës, por edhe studime të tjera janë të nevojshme për ta identifikuar rolin e tij si terapi lehtësuese.

Efektet anësore - terapia me ß2stimulues të inhaluar me veprim të shpejtë shkakton më pak efekte anësore sistemike, të tilla si: takikardi, tremor të muskulaturës skeletike dhe hipokaliemi, sesa terapi orale.

2. Glukokortikoidet sistemike

Mënyra e përdorimit -orale ose parenterale.

Mekanizmat e veprimit - shih seksionin e mësipërm mbi glukokortikoidet sistemike në “Medikamentet kontrolluese”.

Roli në terapi -megjithëse veprimi i këtyre medikamenteve kërkon 4-6 orë, ato janë të rëndësishme në trajtimin e acarimeve akute të astmës, sepse parandalojnë progresionin e acarimit të astmës, pakësojnë nevojën për konsultat e departamentit të emergjencës dhe shtrimit në spital, parandalojnë rikthimin e hershëm pas trajtimit të emergjencës dhe reduktojnë sëmundshmërinë.

Preferohet terapia orale dhe është po aq efikase sa hidrokortizoni intravenoz. Prednizoni, prednisoloni dhe metilprednisoloni përdoren përgjithësisht për 3-10 ditë pas trajtimit fillestar të acarimit.

Një terapi tipike e shkurtër me glukokortikoide orale për një acarim është 30 mg prednisolon që jepet për 510 ditë në vartësi të rëndesës së acarimit. Kur simptomat qetësohen dhe funksioni i mushkërisë kap vlerën më të mirë personale, glukokortikoidet orale mund të ndërpriten ose të pakësohen, duke siguruar që trajtimi me glukokortikoide orale të vazhdojë.

Efektet anësore - efektet anësore potenciale të terapisë afatshkutër me doza të larta përfshijnë çrregullime reversibël të metabolizmit të glukozës, oreks të shtuar, retension të likideve, shtim në peshë, rrumbullakosje të faqeve, gjendje shpirtërore të alteruar, hipertension, ulçër peptike dhe nekrozë aseptike të femurit. Këto efekte anësore nuk vihen re përgjithësisht gjatë një terapie orale ose parenterale të shkurtër.

3. Antikolinergjikët

Mënyra e përdorimit - inhalim.

Mekanizmat e veprimit - agjentët antikolinergjikë të inhaluar (ipratropium bromide, oxitropium bromide) janë bronkodilatatorë që bllokojnë efektin e acetilkolinës së çliruar nga nervat kolinergjikë në rrugët e ajrit. Kur inhalohen, këta agjentë shkaktojnë bronkodilatacion në bazë të reduktimit të tonit kolinergjik vagal intrinsek në rrugët e ajrit. Gjithashtu ata bllokojnë refleksin bronkokonstriktor të shkaktuar nga irrituesit e inhaluar. Nuk i paksojnë reaksionet e hershme dhe të vonshme alergjike dhe nuk kanë efekt në inflamacionin e rrugëve të ajrit.

Në astmë, antikolinergjikët e inhaluar janë bronkodilatatorë më pak të fuqishëm se ß2-stimuluesit e inhaluar dhe kanë një veprim (30 deri 60 minuta për efektin maksimal).

Roli në terapi -disa studime tregojnë që ipratropiumi i bromurit ka një efekt shtesë kur nebulizohet së bashku me një ß2-stimulues me veprim të shpejtë për acarimet e astmës. Ai është i njohur si një alternativë e bronkodilatatorëve për pacientë që paraqesin: takikardi, aritmi dhe tremor nga ß2-stimuluesit me veprim të shpejtë.

Efektet anësore - inhalimi i ipratropiumit ose oksitropiumit mund të shkaktojë tharje të gojës dhe një shije të hidhur. Nuk ka të dhëna për ndonjë efekt anësor në sekretimin e mukusit.

4. Metilksantinat

Mënyra e përdorimit -orale ose parenterale.

Mekanizmat e veprimit -teofilina është një bronkodilatator që në përgjithësi është më pak i efektshëm sesa ß2-stimuluesit e inhaluar.

Roli në terapi - teofilina me veprim të shkurtër mund të konsiderohet si një qetësues i simptomave (gjithashtu koha e shfaqjes së veprimit është në mënyrë të konsiderueshme më e gjatë se ajo e ß2-stimuluesve me veprim të shpejtë).

Roli i teofilinës/aminofilinës në trajtimin e acarimeve të astmës mbetet i diskutueshëm. Teofilinat me veprim të shkurtër nuk mund të sigurojnë efekt bronkodilatator shtesë mbi dozën e përshtatshme të ß2-stimuluesve me veprim të shpejtë, por mund të ndikojnë në drejtimin e respiracionit ose funksionit të muskujve respiratorë, si dhe ta zgjasë ose ta ruajë përgjigjen midis dozave të ß2-stimuluesve me veprim të shpejtë.

Efektet anësore - siç dihet tashmë, teofilina jep efekteve të rëndësishme anësore, megjithëse në përgjithësi ato mund të evitohen nëpërmjet dozimit dhe monitorimit të rregullt. Teofilina me veprim të shkurtër nuk duhet të administrohet në pacientë që janë në trajtim prej një kohe të gjatë me teofilinat me çlirim të ngadaltë, veçse në rastin kur është i njohur i teofilinës përqendrimi në serum.

5. ß2-stimuluesit oralë me veprim të shkurtër

Mënyra e përdorimit - orale. Mekanizmat e veprimit - ß2 stimuluesit oralë me veprim të shkurtër janë bronkodilatatorë që e relaksojnë muskulaturën e lëmuar të bronkeve.

Roli në terapi - ß2-stimuluesit oralë me veprim të shkurtër janë të përshtatshëm në përdorim në ata pak pacientë që nuk janë në gjendje të përdorin medikamentet e inhaluara.

Efektet anësore -në terapinë orale është më e madhe mundësia për efekte anësore, të tilla si: takikardia, tremori i muskulaturës skeletike, hipokaliemia dhe irritabiliteti.

NJË FILLIM I SHKALLËZUAR I TERAPISË FARMAKOLOGJIKE

Hapi 1 – Trajtimi me mjekime shpëtuese/qetësuese sipas nevojës rezervohet për pacientët e patrajtuar me simptoma të rralla ditore (episode kolle, fishkëllima ose dispne) dy ose më pak herë në javë ose akoma më rralla gjata natës, ndërsa episodet janë të shkurtra dhe përgjithësisht zgjasin nga pak orë deri në pak ditë. Ndërmjet acarimeve, pacienti është asimptomatik dhe ka plotësisht funksion normal pulmonar, p.sh. vlera-bazë e VEMS-it para trajtimit është më e lartë se 80% e asaj teorike, ose PEF-i është mbi 80% e vlerës personale më të mirë, ndryshimi i tij (PEFit) është më pak se 20%.

Rekomandohet përdorimi i ß2-stimuluesve të inhaluar me veprim të shpejtë, sipas nevojës. (Evidence A) Pacientët me astmë intermitente me acarime të rënda duhet të trajtohen si të kishin astmë persistente të formës së mesme pra të Hapit 2 (evidence B).

Trajtimi i astmës persistente përfshin marrjen e mjekimit përpara efortit, sipas nevojës (trajtimi i zgjedhur është ai me ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të shpejtë, ndërsa kromonet ose modifikuesit e leukotrieneve janë zgjedhje alternative), (evidence A) .

Një antikolinergjik i inhaluar, ß2stimuluesit oralë me veprim të shkurtër ose teofilina me veprim të shkurtër, mund të konsiderohen si alternativa të ß2stimuluesve të inhaluar me veprim të shpejtë(evidence A).

Hapi 2- Mjekim shpëtues plus një mjekim kontrolli .Pacientët kërkojnë mjekim kontrollues të përditshëm, për arritjen dhe mbajtjen nën kontroll të astmës së tyre. Terapia kryesore për astmën persistente të lehte eshtë përdorimi i rregullt i mjekimit antiinflamator, që merret çdo ditë. Preferohet trajtimi me glukokortikoide të inhaluara për të gjitha moshat (evidence A). Doza e sugjeruar e glukokortikoideve të inhaluara është 200-500 mcg në ditë e BDP ose budesonidit; 100-250 mcg në ditë të fluticason propionatit (FP), ose ekuivalente (Tabela 7-3) e ndarë në mbi 1 ose 2 doza.

Medikamente të tjera kontrolluese alternative modifikuesit e leukotrieneve(evidence A) , por këto janë më pak efektive sesa glukokortikoidet e inhaluara ose janë efektive vetëm në disa pacientë që nuk mund të identifikohen pa një provë trajtimi,zgjedhje të tjera përfshijnë: teofilinat me çlirim të ngadaltë që kanë një efekt të dobët kontrollues (evidence B) komonet që kanë efikasitet të ulët (evidence A).

Hapi 3 - Mjekim shpëtues plus një ose dy mjekime kontrolli. Trajtimi i preferuar kontrollues i astmës persistente të mesme është kombinimi i një glukokortikoidi të inhaluar (200-1000 mcg e BDP, 400-1000 mcg e budesonidit, 250-500 mcg e fluticasonit ose ekuivalent të tyre, të ndarë mbi 2 doza në ditë), si dhe një ß2-stimuluesi të inhaluar me veprim të zgjatur dy herë në ditë qoftë veç e veç qoftë të kombinuara në një aparat (Evidence A) .

Nëse astma e pacientit nuk është e kontrolluar me doza të ulëta të glukokortikoideve të inhaluara (mbi 500 mcg e beklometazonit ose ekuivalenti i tij), duhet të shtohet një trajtim i rregullt me ß2-stimulues të inhaluar me veprim të zgjatur (Evidence A). Nëse përsëri kjo është e pamjaftueshme, rriten dozat e glukokortikoideve të inhaluara.

Megjithatë terapia e kombinuar me glukokortikoide dhe ß2-stimulues të inhaluar me veprim të zgjatur është më efikase dhe ky është opsioni i preferuar.

Alternativa shtesë në terapi përfshijnë këto medikamente (sipas kostos në rritje):

-Teofilina me çlirim të ngadaltë -një mundësi jo e shtrenjtë, por edhe më pak efikas sesa ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të zgjatur(Evidence b).

-Modifikuesit e leukotrieneve - një mundësi më pak efikase sesa ß2stimuluesit e inhaluar me veprim të zgjatur(Evidence A).

Një alternativë për këtë terapi të kombinuar si për adultët dhe fëmijët është ajo me doza më të larta, pra dozë të mesme të glukokortikoideve të inhaluara sipas tabeles 7.3(Evidence A), por, në vend të shtimit të një medikamenti kontrollues të një klase tjetër, preferohet rritja e dozës së glukokortikoideve të inhaluara.

Perveç terapisë kontrolluese të marrë në mënyrë të rregullt, për lehtësimin e simptomave mund të përdoren ß2-stimuluesit e inhaluar me veprim të shpejtë, të cilët merren sipas nevojes, por jo më shumë se 3-4 herë në ditë.

Në qoftë se vendoset të përdoret një inhalator i kombinuar që përmban formoterol dhe budesonide ai mund të përdoret dhe si terapi shpëtimi dhe si terapi mbajtëse. Kjo përqasje ka treguar të jetë efikase në uljen e atakeve dhe në përmirësim të kontrollit të astmës tek adultët dhe adoleshentët në doza relativisht të ulura të mjekimit(Evidence A)

Hapi 4 - Mjekim shpëtues plus dy ose më shumë mjekime kontrolli.Qëllimi i terapisë është arritja e rezultateve më të mira të mundshme - sa më pak simptoma, sa më pak nevojë për ß2-stimulues të inhaluar me veprim të shpejtë, PEF më të mirë, sa më pak variacion cirkadian (natë-ditë), sa më pak efekte anësore nga mjekimi. Terapia kryesore përfshin: glukokortikoide të inhaluara me doza mesme ose më të mëdha (>1000 mcg në ditë BDP ose ekuivalente të tij) plus ß2-stimulues të inhaluar me veprim të zgjatur 2 herë në ditë (Evidence A).

Kontrolli më i mirë i astmës ndonjëherë mund të arrihet me glukokortikoide të inhaluara 4 herë në ditë në vend të 2 herëve. Si terapi shtesë ndaj kombinimit janë alternativat: teofilina me çlirim të ngadaltë, modifikuesit e leukotrieneve (Evidence B). Këto medikamente mund ti shtohen gjithashtu terapisë së kombinuar (doza të larta glukokortikoidesh të inhaluara plus ß2-stimulues të inhaluar me veprim të zgjatur). Në rast nevoje mund të përdoret një ß2-stimulues i inhaluar me veprim të shpejtë.

Hapi 5 Mjekim shpëtues plus mjekime kontrolli. Shtimi i glukokortikoidet orale ndaj mjekimeve të tjera kontrolli mund të jetë më efektiv (Evidence D) por shoqërohet me efekte anësore të rënda (Evidence A) dhe duhet të konsiderohet vetëm tek pacientët me astma të pakontrolluar nga mjekimi i Hapit 4 me kufizime në aktivitetin e përditshëm dheekzacerbime të rënda.

Në pacientë me astmë të rëndë persistente, të cilët kanë astmë të kontrolluar nga glukokortikoidet orale, por që kanë efekte anësore sistemike nga ky trajtim, duhet tentuar përdorimi terapive që synojnë ti ulin dozat e steroideve.

Shtimi në terapi i anti IgE ka treguar që e ka rritur shkallën e kontrollit të sëmundjes për astmën alergjike kur të gjitha alternativat e tjera kanë dështuar.(Evidence B).
MONITORIMI PER MBAJTJEN E KONTROLLIT

Duke qëne se astma është një sëmundje e ndryshueshme monitorimi ne vazhdimesi eshte thelbesor ne ruajtjen e kontrollit dhe percaktimin e “Hapit“ dhe dozes me te ulet te trajtimit per te minimizuar koston dhe maksimalizuar sigurine.

Zakonisht pacientet duhet te kontrollohen nga mjeku alergolog 1-3 muaj pas vizites fillestare, dhe me pas cdo 3(tre) muaj. Pas nje acarimi,ndjekja duhet te rekomandohet brenda dy javeve te nje muaji.