T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği



Yüklə 394.23 Kb.
Pdf просмотр
səhifə1/6
tarix21.01.2017
ölçüsü394.23 Kb.
  1   2   3   4   5   6

                                            T.C. 

                     Sağlık Bakanlığı 

    Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi 

 II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği 

                             Şef Dr. Ecder Özenç 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DESFLURAN VE SEVOFLURAN İLE UYGULANAN                   

DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİNİN DERLENME ÜZERİNE               

ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI 

 

 

                                                 

                                                      (Uzmanlık Tezi) 

 

 

 

                                     

 

 

   Dr.Ömer Ercüment MUKUL 

 

 

 

 

İstanbul – 2007 

 

 

 

1

 



 

 

ÖNSÖZ

  

 

 

     Uzmanlık eğitimim boyunca daha iyi yetişebilmemiz için bilgi ve deneyimlerini bizden 



esirgemeyen değerli klinik şefimiz Uz.Dr.Ecder ÖZENÇ’e, şef yardımcımız Uz.Dr.Nedret 

Ergüven’e 

     Eğitimimde  emeği  geçen  tüm  başasistanlarıma  ve  uzmanlarıma,  birlikte   çalıştığım 

asistan arkadaşlarıma , kliniğimizin tüm teknisyen, hemşire, personel ve ameliyathane çalışanlarına, 

                    Beni bugünlere getiren annem ve babama, desteği  ve  sonsuz  sevgisiyle  hep  yanımda 

olan eşime , varlığı her daim bana güç veren sevgili kızıma , 

                               

                                     sonsuz teşekkürlerimi sunarım. 

 

 

 



                                                       Dr.Ömer Ercüment MUKUL                                                                              

 

 



 

 

 



 

 


 

2

 



 

 

İÇİNDEKİLER 

               1. GİRİŞ VE AMAÇ ...........................................................................  



 

2.GENEL BİLGİLER.........................................................................  

 

 



       2.1. İNHALASYON ANESTEZİKLERİ.......................................  

          A.  DESFLURAN…  ………………………………………….. 



 9 

          B.  SEVOFLURAN  ………………………………………….. 

13 

       2.2.DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ.................................................   19 



 

 

3. MATERYAL VE METOD .............................................................  32 



 

4. BULGULAR ....................................................................................  33 

 

5. TARTIŞMA ......................................................................................  42 

 

6. SONUÇ ..............................................................................................  47 

             

              7. KAYNAKLAR  ..................................................................................  48 

 

 

 



 

3

1.GİRİŞ VE AMAÇ



 

              Genel anestezi, şuurun reversibl olarak kaybı, tüm vücutta analjezi, amnezi ve bir miktar 

kas gevşemesi ile karakterizedir 

(1)


. Anestezinin başlangıç safhası olan indüksiyon, intravenöz ya da 

inhalasyon anestezikleri ile yapılabilir. İndüksiyondan sonra anestezinin devamı için günümüzde en 

yaygın uygulama oksijen / azotprotoksit veya oksijen / hava karışımına düşük yoğunlukta, etkin bir 

inhalasyon anesteziği eklemektir. İnhalasyon anesteziği yerine kuvvetli analjezikler veya diğer 

intravenöz anesteziklerle kombinasyonlar da kullanılabilir 

(2)


.

  

 



              1956  yılında halotan, 1960’da metoksifluran, 1973’de enfluran, 1981’de izofluran 

sentezlenmiştir. 1988’de sevofluran sentezlenmiş ve 1992’de klinikte uygulanmaya başlanılmıştır. 

Ülkemizde 1996 yılında kullanıma girmiştir. Desfluranın 1992’de kullanımına izin verilmiştir. 

Ruhsatlandırılıp ülkemizde 2001 yılında klinik kullanıma girmiştir. 

               Gerek  sevofluran, gerekse desfluran ideal bir inhalasyon ajanı bulma konusundaki 

çalışmalar sonucu sentezlenmiş halojenli eterlerdir. 

                Sevofluran  ve  desfluran,  düşük çözünürlükleri nedeni ile, konvansiyonel volatil ajanlar 

olan halotan, enfluran ve izoflurandan oldukça farklıdır. Kan-gaz partisyon katsayıları sevofluranda 

0.65 ve desfluranda 0.42 olduğu için her iki ajanın çözünürlüğü azotprotoksitinkine yakındır. Bu 

sebeple sistemin doldurulma (wash-in) ve boşaltılma (washout) işlemleri kısa sürmekte ve klinik 

deneyimler indüksiyon ve derlenmenin hızlı olduğunu ve konsantrasyonlarının daha çabuk ve 

kolayca ayarlanabildiğini doğrulamaktadır. 

                Yeniden solutmalı sistemler, seçilen taze gaz akımı esas alındığında; yarı-açık, yarı-kapalı 

ya da kapalı olabilir. Yeniden solutmalı sistemler, yarı-kapalı olarak kullanıldığında,sisteme 

verilecek taze gaz akımı isteğe göre dakika hacminin altındaki herhangi bir değere ayarlanabilir. 

Ancak, taze gaz akımı hiçbir zaman hastanın alınımı ve solutma sistemindeki kaçaklar yoluyla olan 

kayıplardan az olmamalıdır. 


 

4

                 Düşük akımlı anestezi terimi, yarı-kapalı yeniden solutmalı bir sistemle uygulanan ve 



yeniden solutma oranının en az % 50 olduğu inhalasyon anestezisi tekniklerini tanımlamak için 

sınırlı bir anlamda kullanılmaktadır. 

                   Düşük taze gaz akımlı anestezi yöntemlerine olan ilgi, son yıllarda giderek 

artmıştır.Anestezi makinelerinin yüksek standarda sahip olması, anestezik gaz bileşimini 

sürekli,ayrıntılı bir biçimde analiz eden monitörlerin varlığı ve inhalasyon anesteziklerinin 

farmakokinetik ve farmakodinamikleri konusundaki bilgi artışı, düşük akımlı anestezinin güvenli 

bir şekilde uygulanabilmesini büyük ölçüde kolaylaştırmıştır 

(3)


.

 

                    Düşük akımlı anestezi, anestezik gaz iklimini iyileştirir. Volatil ajanların ve anestezik 



gazların tüketimini önemli ölçüde azaltır. Buna bağlı olarak parasal tasarruf sağlar, ameliyathane 

ortamı ve atmosfer kirliliğini azaltır. Gazların nem oranları artmakta, ısı kaybı minimale inmektedir. 

Böylece trakeabronşiyal ortamın fizyolojisi daha iyi korunmaktadır. Hastanın daha yakından 

izlenmesi gerekliliğinden, anestezi komplikasyonları erken tanınarak, hasta açısından anestezi 

güvenliğinin artması sağlanmaktadır. 

                   Biz  de  çalışmamızda; pek çok avantajı kabul edilmiş olan düşük taze gaz akımlı 

anestezide, sevofluran ve desfluranı kullanarak derlenme üzerine etkilerinin karşılaştırılmasını 

amaçladık.                                                                                                                                              

 

 

 



 

 

 



 

 

 



 

5

2. GENEL BİLGİLER                             

 

2.1.İNHALASYON ANESTEZİKLERİ                                                         

                   İlk kullanılan inhalasyon anestezikleri eter, kloroform ve azot protoksit olmuştur. 

Dietileterin sentezi Valerius Cordus tarafından yapılmış (1540), fakat 1842’ye kadar insanda 

anestezi için kullanılmamıştır. 1842’de Crawford W. Long bir hastanın boynundan tümör 

çıkarılması için eter vermiş ve bunda başarılı olmuştur. 1844’te Horace Wells adlı bir diş hekimi 

Massachusetts General Hospital’de bir hastada azot protoksiti, cerrahi anestezi sağlamak üzere 

kullanmış; ancak bu gösteri başarısızlıkla sonuçlanmış, kendisi de alay konusu olmuştur. Bir diş 

hekimi olan William Morton da eteri kendi üzerinde ve hayvanlarda denemiş, daha sonra da 

Massachusetts General Hospital’de gösteri yapmak için izin istemiştir. Hastayı başarı ile uyutan 

Morton dünyaya eterin bir anestezik olarak kullanılabileceğini göstermiştir. 16 Ekim 1846’da 

yapılan gösterinin yeri olan ameliyathane (Ether Dome), ilk başarılı genel anestezi uygulamasının 

yapıldığı yer olarak tarihe geçmiştir

(4)

. Mevcut ilaçlar içinde eter, azot protoksitten daha iyi bir 



seçenek oluşturmuştur. Sıvı eter şişeleri kolaylıkla taşınmış ve ilacın uçuculuğu etkin şekilde inhale 

edilmesine olanak sağlamıştır. Cerrahi anestezi sağlanması için gerekli olan konsantrasyon o kadar 

düşüktür ki, uygulama sırasında oda havası solumakta olan hastalarda ciddi boyutta hipoksi 

yaşanmamıştır. Solunumu uyarıcı etkisinin bulunması ve yavaş indüksiyon sağlıyor olması, 

hekimlerin bir inhalasyon anesteziğinin uygulanması konusunda deneyim kazanmaya çalıştıkları 

dönemde, hasta yönünden geniş bir güvenlik sınırı sağlamıştır 

(5)

.

     



                Eter ve azot protoksitten sonra yaygın olarak kullanılan diğer ajan, kloroform olmuştur. 

1853’te Kraliçe Victoria’nın doğumlarından birinde, kendisine kloroform verilmesini kabul 

etmesinin de büyük katkısı olmuştur. Hepatotoksik ve şiddetli kardiyovasküler depresyon yapıcı 

etkisi nedeniyle günümüzde pek kullanılmamaktadır 

(4)

.

                                                                         



 

 

6

                 Siklopropan 1929’da bulunmuştur ve 30 yıl boyunca yaygın olarak kullanılmıştır. Fakat 

patlayıcı özelliğinden dolayı kullanımı  sınırlanmıştır. Metoksifluran 1960’larda kullanıma girmiş, 

ancak bu ajan bilinen en potent ve en uçucu volatil anestezik ajan olmasına rağmen, nadir fakat 

ciddi postoperatif hepatotoksisite ve daha sık fakat doza bağımlı nefrotoksisite gösterdiği için 

terkedilmiştir. Yan etkileri, toksisitesi ve fizik özellikleri nedeniyle kullanımı sınırlı olan kloroform, 

dietileter ve siklopropan, potent florlu hidrokarbonların keşfiyle yerlerini bu bileşiklere 

bırakmışlardır. 1951’de keşfedilen halotan 1956 yılında, 1958’de keşfedilen metoksifluran 1960 

yılında, 1963’te sentezi yapılan enfluran 1973 yılında, 1965’de keşfedilen izofluran 1981 yılında 

kullanıma girmiştir. 1992’de kullanımına izin verilen desfluran, izofluranın özelliklerine sahiptir. 

İndüksiyondaki ve uyanmadaki etkisi N

2

O kadar hızlıdır. Sevofluranın ise toksik metabolitleri 



sebebiyle ABD’de kullanımına 1995 yılına kadar izin verilmemiştir 

(6)


.

 

               Genel anestezi uygulamasında en çok kullanılan ilaçlardır. Solunum yolu ile alınan bu 

anestezik gaz ve buharlar; alveollere ve kana diffüze olur, oradan beyne ulaşan anestezik miktarının 

belirli düzeylerinde genel anestezi meydana gelir. 

 

Oda ısısındaki durumlarına göre iki gruba ayrılırlar: 

 

1.Gaz şeklinde olanlar: Dietileter, trikloretilen, siklopropan, N

2

O, xenon bu grupta yer alırlar. 



 

2.Sıvı  şeklinde olanlar: Bu gruptaki ilaçlara volatil anestezikler de denilmektedir. Belli ısı ve 

basınç altında vaporizatör dediğimiz özel buharlaştırıcılar ile buhar haline getirildikten sonra 

uygulanırlar. Halotan, enfluran, metoksifluran, isofluran, sevofluran ve desfluran bu grupta yer 

alırlar.Halotan dışındakilerin hepsi yapısında eter bağı taşımaktadır. 



               İnhalasyon anesteziklerinin etkisinin iyi anlaşılabilmesi için bu ilaçların alınım(uptake), 

dağılım (distribüsyon) ve atılım (eliminasyon) konularının iyi anlaşılması gerekmektedir. 



 

7

A- İnhalasyon Ajanlarının Alınımı 



 

          İnhalasyon ajanlarının meydana getirdiği anestezinin derinliği, doğrudan bu maddelerin 

beyindeki parsiyel basıncına, uyuma ve uyanmanın hızı da bu basıncın değişim hızına bağlıdır. 

Beyindeki anestezik ilaç basıncı, hemen daima arteriyel kandaki basınca çok yakındır. Arteriyel 

kandaki anestezik ajanın parsiyel basıncı da doğrudan alveollerdeki gazın parsiyel basıncına 

bağlıdır. 

                 Bu basınçları kontrol eden faktörleri şöyle sıralayabiliriz: 

a. İnspire edilen gaz karışımı içindeki anestezik yoğunluğu  

b. Anestezik ilacın akciğerlere ulaştırılmasını sağlayan pulmoner ventilasyon 

c. Anestezik ilacın alveollerden arteriyel kana geçmesi 



B- Anestezik Maddenin Dokulara Dağılımı 

                İnhalasyon anestezikleri arteriyel kan tarafından dokulara taşındığında bu dokular 

tarafından tutulur ve giderek parsiyel basıncı yükselir. Gazın kandan dokulara geçiş  hızı, gazın 

dokudaki erirliği, dokuların kan akımı ve doku ile kandaki anestezik parsiyel basıncına bağlıdır. Bu 

etkenler,  anesteziğin akciğerlerden difüzyonundaki etkenler gibi etkili olmaktadır. 

                 Yağ dokusunun da özel bir önemi vardır. Adipoz doku kalp dakika volümünün küçük bir 

yüzdesini almasına rağmen inhalasyon ajanlarının yağda eriyirliklerinin yüksek olmasına bağlı 

olarak, dolaşımdan fazla miktar inhalasyon ajanı çekebilmekte ve potansiyel bir depo görevi 

yapmaktadır. 

                 Bir  inhalasyon  ajanının alımı, daha yüksek konsantrasyonda verilen bir başka ajan 

tarafından hızlandırılabilir.  İkinci gaz etkisi olarak bilinen bu durum yüksek konsantrasyonda 

kullanılan N

2

O ve halotan anestezisinde oldukça önemli bir rol oynamaktadır. Ayrıca inspire edilen 



 

8

gaz yoğunluğunun yüksek olmasının hızla kana geçerek akciğerlere daha fazla gaz çekilmesini 



sağlaması da konsantrasyon etkisi olarak bilinmektedir. Esasen bu durumun tersi olan diffüzyon 

hipoksisinin (Fink Fenomeni) yüksek konsantrasyonda kullanılan ajan olarak özellikle N

2

O için 


anlamlı olduğu vurgulanmıştır. 

C-İnhalasyon Anesteziklerinin Redistribüsyonu ve Eliminasyonu (Anesteziden Uyanma) 

               Başta beyin dokusu olmak üzere kan akımı daha az olan organlara doğru, bu organlarda da 

denge oluşana dek redistribüsyon olur. Anestezi süresi arttıkça, çeşitli dokulardaki anestezik madde 

düzeyi birbirine yaklaşacağından dağılım azalacaktır. Bu arada yağ dokusu, barsaklar, cilt ve cerrahi 

sırasında opere edilen dokulardan kayıplar olacak, indüksiyon sırasındaki gereksinim azalarak sabit 

bir düzeye inecektir (idame). 

                Anesteziklerin  alınımında etkili olan benzer faktörler eliminasyonunda da etkili 

olmaktadır. Anestezik madde verilişi durdurulduktan sonra tersine bir yolla dokulardan venöz kana, 

alveollere ve ekspiryumla dışarı atılmaktadır. Bu atılımın hızına bağlı olarak hasta değişik ajanlarla 

farklı hızda uyanır. Hastanın bilinci dönmesine rağmen yağ dokusundan yavaş eliminasyon nedeni 

ile, saatler hatta gün boyu subanestezik dozda salınım devam edecektir.İnhalasyon anesteziklerinin 

büyük bir kısmı bu şekilde akciğerlerden atılırken az bir kısmı metabolize olur veya ciltten atılır 

(N

2

O’nun az bir kısmı). Uzun süre düşük yoğunluklu inhalasyonlarda metabolize olan kısmın arttığı 



bildirilmiştir. 

İNHALASYON ANESTEZİKLERİNİN METABOLİZMASI 

                 Günümüzde  inhalasyon  anesteziklerinin  tamamen  metabolize  olmadığı, akut ve kronik 

toksisiteye yol açtığı bilinmektedir. Büyük oranda karaciğerde, az oranda GİS, böbrekler, akciğerler 

ve deride metabolize olurlar. 

                  En genel metabolik reaksiyon oksidasyondur. Bu enzim sisteminin temel öğesi sitokrom 

p450’dir.  İnhalasyon anesteziği metabolizmasında dehalojenizasyon ve dealkilasyon olmak üzere 



 

9

başlıca iki çeşit oksidasyon reaksiyonu önemli bulunmuştur. Redüksiyon (indirgeme) reaksiyonu ile 



metabolize olduğu bilinen tek inhalasyon anesteziği halotandır. İnhalasyon anestezikleri ester bağı 

içermediği için hidroliz reaksiyonu tipi hiç görülmez. 

                   Bilinen  en  potent  ve  en  uçucu  inhalasyon  anesteziği olan metoksifluran % 50-75 

oranında metabolize olur. Oksidatif proçesin önemli rol aldığı bu metabolik olayda major metabolit 

florürdür. Belirli bir düzeyden sonra artan toksisitenin nedeni bu florürdür. Başlıca etkiler; dirençli 

poliürik böbrek yetmezliği, enzim sistemi inhibisyonu ve ADH yapımının inhibisyonudur. 

                   Tüm  florize  olmuş inhalasyon anestezikleri arasında en yavaş metabolize olan 

izoflurandır. Oldukça stabildir. Ancak % 0.2’si metabolize olur. Bir halojenli eter olan sevofluranın 

da ana metabolik ürünü florürdür. Ancak bu miktar metoksiflurana göre çok düşüktür. Düşük lipid 

çözünürlüğü olan desfluranın metabolizması kesin olarak bilinmemektedir. Sodalime ve barolime 

ile geçimsizdir. 

 

İNHALASYON ANESTEZİKLERİNİN ETKİNLİĞİ VE MAC DEĞERİ: 

                  Deneysel ve klinik çalışmalarda en çok kullanılan bir etkinlik ifadesi olan MAC değeri 

yani minimal alveoler anestezik yoğunluk; insan veya deney hayvanlarının yarısında, bir atmosfer 

basıncında, ağrılı uyarana cevapsızlık oluşturan anestezik yoğunluğu olarak tarif edilmektedir.  

MAC değerini etkileyen faktörler 

MAC’ı azaltan faktörler: 

-Hipotermi 

-Ciddi hipotansiyon 

-İleri yaş 



 

10

-Opioidler 



-Ketamin 

-Benzodiazepinler 

-Barbitüratlar 

-İntravenöz lokal anestezikler (Lidokain) 

-Gebelik 

-Hipoksemi 

-Anemi 

-Sempatolitikler (Klonidin) 



 

MAC’ı artıran faktörler: 

-Hipertermi 

-Hipertiroidizm 

-Alkolizm 

-Sempatomimetikler 

-İnfantlar 

-Hipernatremi 


 

11

MAC’ı değiştirmeyen faktörler: 

-Anestezi süresi 

-Cinsiyet 

-Aşırı olmayan pCO

2

 değişiklikleri 



-Asidoz, alkaloz 

-Hipertansiyon 

 

A.DESFLURAN 

                Desfluran  1960  yılı başında Terrell ve arkadaşları tarafından Ohio Medical Products 

laboratuarlarında sentezlenmiştir. 1992’de ABD’de daha sonra da tüm Avrupa ülkelerinde piyasaya 

çıkmıştır. 



1. Fiziksel ve Kimyasal Özellikleri 

                 Desfluranın kanda düşük çözünürlük şeklindeki kinetik özelliği; anestezi derinliğine hızlı 

alım, hızlı atılım olarak yansır. Desfluran, birden fazla florlanmış bir metil eter anestetiğidir (CF

2

H-



OCFH-CF

3

). Bu özelliği ile diğer potent inhalasyon ajanlarından ayrılmaktadır. Desfluranın 



moleküler şeklinin etkisi, desfluran ve izofluranın kıyaslanmasında görülebilir. Bu bileşiklerdeki tek 

fark alfa etil karbonundaki Cl¯ atomu yerine flor atomu olmasıdır.Bunun sonucu olarak oluşan 

desfluran 3 kat daha az çözünür ve 5 kat daha az potenttir. Ek olarak desfluran 3 kat daha fazla 

buhar basıncına sahip, in vivo ve in vitro yıkıma 10 kat daha fazla dirençlidir. 

                   Renksiz  ve  patlamayan  bir  gazdır. 22.8ºC altında sıvı haldedir. Buhar basıncının oda 

ısısında 1 atm olması yeni vaporizatör teknolojisini gerektirir. Bu günümüzde kullanılan değişken 



 

12

by-passlı vaporizatörlerden farklıdır. Her ne kadar mekanizma yeni olsa da görüntü ve fonksiyon 



olarak dağıtım sistemi günümüzdeki vaporizatörlere benzer. 

                   Kimyasal  olarak  stabil  bir  bileşiktir. Degradasyon ve toksisite arasında potansiyel bir 

ilişki olduğu için desfluranın degradasyona direnci bu ilacın güvenliğini sağlar. Bilinen tek 

degradasyon ürünü sodalime ile çok uzun süre temasla ortaya çıkan ve düşük miktarlarda oluşan 

fluoroform’dur (CHF

3

). Karaciğerde metabolizması sonucu oluşan florid ölçülemeyecek derecede 



azdır ve izofluranda ölçülenin 1/15’inden daha az trifloroasetata dönüşür. Compound A oluşumuna 

neden olmaz. Desfluran kullanımının sonucu olarak hiç hepatotoksisite ve nefrotoksisite 

bildirilmemiştir. 

Desfluran’ın Fizikokimyasal Özellikleri 

(7) 

Kaynama Noktası (ºC) 22.8 

Buhar Basıncı (mmHg) (20ºC) 669 

Molekül Ağırlığı (g) 168 

Yağ/Gaz Partisyon Katsayısı 19 

Kan/Gaz Partisyon Katsayısı 0.45 

Kan/Beyin Partisyon Katsayısı 1.3 

MAC (% 60-70 N

2

O’da) (%) 2.38 



MAC (% 100 O

2

 ile) (%) 6.6 



MAC >65 yaş (%) 5.17 

 

13

Nemli CO



Absorber’ında Stabilite Stabil 

Yanma Sınırları (% 70 N

2

O/% 30 O



2

) (%) 17 



2. Farmakokinetik 

                Desfluran, insan karaciğerinde minimal biyotransformasyona uğrar. % 0.02’den daha az 

bir oranda metabolitleri üriner sistemle atılır. İlerleyen yaş, benzodiazepinler veya narkotikler MAC 

değerini düşürürler. Desfluran diğer potent inhalasyon anesteziklerine göre en düşük çözünürlüğe 

sahiptir. Düşük kan gaz çözünürlüğü sayesinde alveoler konsantrasyonu hızla değiştirilebilir. (wash-

in) Düşük doku çözünürlüğü sayesinde ise daha hızlı vücuttan atılır(wash-out)

(8)

. Sonuç olarak, 



desfluranla derlenme daha hızlıdır. Bilinç daha hızlı döner ve bazı çalışmalarda gösterildiği gibi bu 

hastaların uyanma odasında kalma süreleri daha kısadır. 



Каталог: tez -> pdf -> anestezi reanimasyon
anestezi reanimasyon -> T. C. Sb göztepe eğ t m hastanes anestez yoloj ve rean masyon kl n ğ a doç. Dr. Melek çel k
anestezi reanimasyon -> TC. sağlik bakanliğI >DR. LÜTFİ kirdar kartal
anestezi reanimasyon -> Elektif histerektomilerde kombine spinal epidural anestezi uygulamalarinda levobupivakain morfin ve levobupivakain fentanil etkileriNİn karşilaştirilmasi
anestezi reanimasyon -> T. C. Sa lık Bakanlı ı
anestezi reanimasyon -> T. C. Bakirköy dr. Sadđ konuk eğĐT
anestezi reanimasyon -> T. c sağlik bakanliği haydarpaşa numune eğİTİm ve araştirma hastanesi
anestezi reanimasyon -> Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal
anestezi reanimasyon -> Aysel altan
anestezi reanimasyon -> Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda
anestezi reanimasyon -> T. C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə