Subkütanöz mikozlar dr. Şebnem Şenol celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Manisa



Yüklə 34.62 Kb.
tarix16.03.2017
ölçüsü34.62 Kb.


SUBKÜTANÖZ MİKOZLAR
Dr. Şebnem ŞENOL

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Manisa


Subkütanöz mikozlar, kromoblastomikoz, miçetom, sporotrikoz, basidiobolomikoz ve lobomikozu içeren, dermis ya da subkütan dokuya ulaştığında hastalığa yol açan, geniş ve çeşitli bir grup mikroorganizmaya bağlı gelişir. Bu yazı ülkemizde nadir görülen hastalıklar hakkında teorik bilgilerimizi yenilemek amacıyla derlenmiştir.
KROMOBLASTOMİKOZ
Kromoblastomikoz “verrükoz dermatit” olarak da bilinir. Pigmentli veya esmer mantarların birkaç cinsi tarafından oluşturulur. Tipik olarak kronik yapıda, alt veya bazen üst ekstremitede, genişleyen verrükoz plak şeklinde bir lezyondur.

Olguların büyük çoğunluğundan altı mantar sorumludur: Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii, Fonsecaea compacta, Fonsecaea monophora ve Rhinocladiella aquaspera (1). Bu mantarların her birinin klinik ortaya çıkış şekli ve koloni morfolojileri çok benzerdir. Ayrımları mikroskopik ve konidyal özelliklerine dayanılarak yapılır. Pedroso, kromoblastomikozu ilk olarak 1911 yılında fark etmiştir. Dört yıl sonra, Medlar ve Lane ABD’de (Boston’da) ilk olguyu bildirmişlerdir (1).

Bu hastalığın isimlendirmesi konusunda bir miktar karışıklık olmuştur. Kromoblastomikozun, blastomikoz ile yakından ilişkili olabileceği düşünülmüştür; ancak hücresel bölünme yolu, tomurcuklanma (‘blasto-’) yerine internal septalanma şeklindedir. Bu nedenle ‘kromomikoz’ terimi tercih edilmiştir. Ancak bu da faeohifomikoz aynı anlamı taşıması nedeni ile karmaşık bulmuş ve bu nedenle ‘kromoblastomikoz’ terimininde karar kılınmıştır.
Epidemiyoloji ve patogenez

Kromoblastomikoz en sık tropikal ve subtropikal iklimlerde, bazen ABD, Avrupa ve Kanada’nın ılıman bölgelerinde bulunur. Çiftçiler, madenciler ve kırsal kesimde çalışan diğer işçiler toplum geneline göre daha yüksek risk altındadır. Muhtemelen mesleki maruziyet nedeniyle 20 ile 60 yaş arasındaki erkeklerde daha sık görülür. Olguların %90’na varan kısmı mesleksel maruziyet sonucu oluşur (2).


Kromoblastomikozdan sorumlu mantarlar toprakta, çürüyen bitki ve odunda bulunur. Hastalık tipik olarak alt ekstiremitelere travmayla, özellikle ayakkabı giymeme sonucu bulaşır. Mikroorganizma bu yol ile ekilerek dermise veya subkütan dokuya ulaşır.
Klinik özellikler

Hastalık genellikle bacakta verrükoz veya granülomatöz plağa dönüşen papül veya nodül şeklinde başlar. Erozyon merkezden skarlı bir şekilde iyileşerek annüler görünüm kazanabilir. Birkaç lezyon multinodüler kitle oluşturacak şekilde birleşebilir ya da çok sayıda lezyon, ayrı ayrı bulunabilir (1,2). Kaşımaya bağlı otoinokülasyonun enfeksiyonun yayılmasından sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Tipik olarak sadece bir ekstremite tutulmuştur.



Ayırıcı tanı

Ayrıntılı bir klinik muayene sonrası kütanöz tüberküloz, tersiyer sifiliz, blastomikoz veya skarla seyredebilen leşmanyaz gibi diğer granülomatöz, enfeksiyöz hastalıkları dışlamak amacı ile biyopsi yapılır (1).

Miçetom, kromoblastomikoz ile ayırıcı tanısı yapılması gereken, alt ekstremiteyi tutan bir diğer mikozdur. Ancak, ödem, drene olan sinüsler ve granüller miçetomu düşündürmelidir.

Biyopsi olanağı yoksa lezyonun pigmentli kısmından alınan kazıntılar KOH ile incelenir. Pigmente Medlar cisimciklerinin (dermiste, hem ekstrasellüler hem de dev hücreler içinde bulunan yuvarlak pigmente cisimcikler) bulunması tanı koydurur, blastomikoz gibi tanıları dışlar, ancak hifa da görülebilir.

Kültürde (25–30°C’de) yavaş ürer ve farklı genuslar oldukca benzer koloni morfolojisi oluşturur. Genuslar arasındaki başlıca farklılıklar özellikle kültürde oluşturdukları konidya tipi olmak üzere mikroskopik görünümleridir.
Başlıca üç tipi vardır:


  • Cladosporium-benzeri (dallanma noktalarında kalkan hücrelerinin olduğu uzun dallanan yan zincirler)

  • Phialophora-benzeri (vazodan taşan tomucukları andıran konidyalar)

  • Rhinocladiella-benzeri (bütünüyle rimel fırcasına benzer görünüm).


Tedavi

Tedavi seçeneği sınırlıdır. Küçük lezyonlarda cerrahi eksizyon (ek olarak sistemik antifungal tedavi) uygulanabilir. Oral tiabendazol, intravenöz amfoterisin B veya bir oral triazol ile 5-Flusitozin kombine edildiğinde etkili olduğu bildirilmiştir. Bir yazara göre, tek başına itrakonazolun (200–400 mg/gün) en az 6 ay süreyle kullanıldığında %80-90’a varan kür oranları ile umut verici olduğu kanıtlanmıştır (3). Vorikonazol ile tedavi edilen başarılı olgu sunumları vardır (4). Küçük serilerde oral terbinafinin (500 mg/gün) en az 7 ay süreyle verildiğinde etkili olduğu tanımlanmıştır (5). Bazı yazarlar, etken mikroorganizmanın yüksek ısıda çoğalamayacağı kanıtına dayanarak ısı tedavisini savunmuştur. Diğer tedavi seçenekleri arasında kriyoterapi ve eğer lezyon sekonder enfekte olmuşsa antibiyotiklerin kullanımı yer alır.


MİÇETOM
Madura ayağı olarak da bilinen Miçetom, Yunanca ‘fungal tümör’ anlamında kullanılan bir terimdir. Dermal ve subkütan dokunun, kas hatta kemiğe yayılan, implantasyon yolu ile oluşan granülomatöz bir enfeksiyonudur. Miçetom diğer mikozlardan, granüller (sklerotik, sülfür granülleri) içeren karakteristik drene olan sinüsler ve lokal ödem varlığı ile ayırt edilir (6).
Üç farklı alt tipi bulunur:

  • Aktinomikotik miçetom (filamentoz aerobik ve anaerobik mikroorganizmalarca oluşturulan, orn. Nocardia brasiliensis, Actinomadura madurae),

  • Mikotik miçetom (gerçek mantarlar tarafından oluşturulan)

  • Botriyomikoz (gerçek bakteriler tarafından oluşturulan, örn. Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.) (6)

Çoğu olguda, etken mikroorganizmalar topraktan deriye direkt inokülasyon yoluyla alınarak dermal ve subkütan mantar enfeksiyonuna yol açar. Bunu takiben derin dokulara invazyon oluşur. Bu süreç hızlı veya yıllar içinde gelişebilir. Bazen orijinal lezyonun yanında, birden fazla yaralanmaya bağlı olarak çok sayıda alanın tutulduğu görülür. Koruyucu ayakkabı giymemek, malnütrisyon, kesi ve abrazyonlar enfeksiyon gelişimindeki risk faktörleridir (7).


Klinik

Enfeksiyon tuttuğu yerde -ayak, el, toraks ve saçlı deri- tutulum tipik olarak tek taraflıdır. Ağrısız papül şeklinde başlar. Cilt altı dokular enfekte olduğunda, çevreleyen yumuşak doku şişer ve pürülan akıntı izlenen sinüsler oluşur. Hemen neredeyse bir santimetre çapa ulaşan mantar kolonilerini temsil eden drenajda karakteristik granüller bulunur. Derin dokulara invazyon olur. Bazen tutulan kemikte kaviteler oluşur. İlginç bir şekilde, görünümü ürkütücü olan hastalık genellikle ağrısızdır. Her üç alt tipte benzeri klinik olabilir (6,7).


Patoloji

Psödoepitelyamatöz hiperplazi en yaygın histolojik bulgudur. Buna, dermis ve subkütan dokudaki süpüratif ve granülomatöz yangıyla birlikte fibrozis eşlik eder. Karakteristik granüller sıkıca paketlenmiş mikroorganizma kolonilerini simgeler. Granülü oluşturan filamanların çaplarını yorumlama (çevreleyen yangısal hücrelerin nükleus boyutları ile karşılaştırarak) mikotik (kalın filamanlar) ve aktinomikotik (zayıf, ince filamanlar) miçetomlar arasında ayırım yapmayı sağlar. Gümüşleme (Grocott) ve Brown–Brenn gibi özel boyalar alt tiplerin ayırt edilmesinde yardımcı olabilir (8).


Ayırıcı tanı

Hem öykü hem de klinik görünüm miçetom tanısının önemli yönleridir. Bununla beraber, miçetomun benzer diğer durumlardan (örneğin aktinomikoz, koksidioidomikoz, osteomiyelit) ayrımı laboratuvar incelemesini gerektirir. Sinüs traktüsünden alınan eksüdada granüllerin rengini kaydetmeye ek olarak KOH incelemesi ve Gram boyama yapılır. Miçetomun tanısal değerlendirilmesinde son basamak eksüda ve/veya dokudan bakteri ve mantar kültürü yapılmasıdır (7).


Tedavi

Mikotik miçetomda en iyi sonucun alınabilmesi için erken tanı konulmalı ve alttaki kemik tutulmadan cerrahi eksizyon (çevredeki normal dokuyu da içerecek şekilde geniş sınırlı) yapılmalıdır. Lezyon eksize edildikten sonra sistemik antifungal tedavi başlanır. Amfoterisin B çok etkili değildir. Bazı mantar gruplarına özgü olarak ketokonazol, itrakonazol, flukonazol ve terbinafin mikotik miçetom tedavisinde kullanılmıştır (9). Vorikonazolünde yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Aktinomikotik miçetomun medikal tedavisi primer olarak streptomisin veya amikasine ek olarak trimetoprim sulfametoksazol veya dapsondan oluşur; tedavi aylarca ve yıllarca sürer (7,9).


SPOROTRİKOZ
Sporotrikoz dimorfik mikroorganizma olan Sporothrix schenckii tarafından oluşturulan, bir diğer subkütan mikozdur. Değişik klinik görünümlerde ortaya çıkabilmesine karşın, en sık karşılaşılan şekli, enfeksiyonun primer inokülasyon bölgesinden lenfatikler boyunca nodüler paternde yayılım gösterdiği lenfokütanöz veya ‘sporotrikoid’ paterndir.

Epidemiyoloji

S.schenckii dünyanın her yerinde toprakta bulunur. Bununla birlikte sporotrikoz Meksika, Orta ve Güney Amerika’da ve Güney Afrika gibi diğer bölgelerde de endemiktir. Bu bölgelerde, toplumun önemli bir kısmı açık havada çalışırken bu mikroorganizma ile sık karşılaşma olasılıkları yüksektir. Hastalık ılıman iklimlerde, sıklıkla bahçıvanlarda özellikle de orkide ve gül yetiştirenlerde ortaya çıkar (10). Sphagnum moss denilen etobur bitki türü sıklıkla S.schenckii’nin kaynağı olarak gösterilmektedir. Bütün yaş grupları etkilenirse de yetişkinlerde daha sıktır (8,10).
Patogenez

Sporotrikoz özellikle diken ve odun gibi bitki örtüsünün kütanoz inokülasyonu ile kazanılır. Hayvandan insana geçiş enderdir. Aynı anda çok sayıda inokülasyon gerçekleşebilir. Bu durum primer tek bir lezyondan yayılım ile karıştırılmamalıdır. Sporotrikozun görünüm ve seyri konağın immün yanıtı yanında inokülümün miktarı ve virülansına da bağlıdır. Daha önce inokülasyonun olmadığı konakta bölgesel lenf nodlarının tutulduğu görülür. S.schenckii ile daha önce karşılaşma öyküsü bulunanlarda lenfatik yayılım oluşmaz. Bazen inokülasyon yerinde ülser veya granülomatöz plak meydana gelir, bu sıklıkla yüzde görülür (11).

Şiddetli kütanöz hastalık, sistemik tutulum olsun ya da olmasın immün direnci bozulmuş konakta gelişebilir. Dissemine histoplazmoz ve diğer dimorfik mantar enfeksiyonlarında olduğu gibi, inhalasyon yoluyla alınan, sistemik ve kütanöz yayılımla seyirli sporotrikoz olguları bildirilmiştir (7).
Klinik özellikler

Sporotrikozun başlangıç belirtisi inokülasyondan birkaç hafta sonra travma yerinde, en sık elde, beliren tek bir papüldür. Lezyon daha sonra pürülan akıntılı erozyon veya ülsere dönüşür ve genellikle ağrısızdır. Başlangıç lezyonun gelişiminden haftalar sonra, tipik olarak lenfatik drenaj yolu üzerinde dermal ve subkütan nodüller şeklinde ek lezyonlar ortaya çıkar. Bu görünüm iyi bilinen ‘sporotrikoid’ paterndir. Tutulan lenfatik damarlar fibroze olabilir (12).


Patoloji

Histolojik olarak dermis ve subkütan dokuda hem süpüratif hem de granülomatöz yangı görülür. Doğrudan mikroskopide etken mikroorganizmalar nadiren gözlenir. Fluoresan işaretli antikorlarla boyama “puro” şeklindeki maya formlarını göstermede yararlı olabilir. Yine de mikroorganizmayı tanımak güçtür (8).


Ayırıcı tanı

Sporotrikozdan şüphelenildiğinde başlıca dışlanması gereken durum, özellikle M.marinum gibi atipik mikobakteriyel enfeksiyonlardır.


Mikroorganizmalar tipik olarak KOH veya histopatolojik incelemede görülmediğinden, sporotrikoz tanısını kesinleştirmek için kültür (püy veya doku) sıklıkla gerekir. Klinik örneklerdeki mikroorganizmaları saptamak için nested-PCR yöntemi de kullanılabilir (13). Büyüme 25°C’de hızlıdır ve beyazdan kahverengiye değişen pürüzsüz yüzeyli küf sertleşir ve kırışır, zamanla koyu pigmentli görünüm kazanır. Mikroskopik olarak ince kondiyalar, konidyoforların uçlarında kümelenir. 37°C’de glukoz içeren zenginleşmiş besiyerinde yavaş büyüyen, beyazımsı, hamurumsu, maya benzeri koloniler izlenir. S.schenckii dimorfik mantar ailesinin bir üyesi olduğundan mikroskopik incelemede puro şeklinde tomurcuklanan mayalar görülür (12).

Tedavi

Topikal tedavi etkisizdir. Satüre potasyum iyodür solüsyonu (SPIS) başarıyla kullanılmıştır. SPIS’in fungostatik veya fungisidal etkisi olmamasına karşın mikroorganizmaya karşı konağın immun yanıtını etkilediği düşünülmektedir. Maliyeti düşüktür, ancak kötü tadı yanında potansiyel yan etkileri bulunur (örneğin iyododerma, gastrointestinal rahatsızlık, troid baskılanması vb.).


İtrakonazol, ketokonazolle karşılaştırıldığında sporotrikozda oldukça etkilidir. Çok merkezli, randomize olmayan çalışmalar ve vaka serilerine dayanarak Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (Infectious Diseases Society of America) Mantar Çalışma Grubu itrakonazolü (100–200 mg/gun) 3-6 ay süreyle, lenfokütanoz sporotrikoz tedavisinde bir seçenek olarak önermiştir (14). Genel olarak güvenilir bir ilaçtır ve iyi tolere edilir. Uygun tedavi ile nüks oranı düşüktür. Şiddetli veya yaygın hastalık durumunda amfoterisin B kullanılabilir (14).
DİĞER NADİR GÖRÜLEN SUBKÜTANÖZ MİKOZLAR
Basidiobolomikoz, Basidiobolus ranarum tarafından oluşturulan kronik, subkütanoz bir enfeksiyondur. Mikroorganizma, dünyada, yaygın görülen, çevresel bir saprofit olmasına karşın, oluşturduğu enfeksiyon en sık tropikal ve subtropikal iklimlerde yaşayan çocuklarda görülür. Etken, en sık deriden, tipik olarak, artropod ısırığı ya da minor travmayı takiben girer. Klinik olarak, hastalık, ağrısız, indure, soliter subkütan nodül ya da uyluk ve kalçada, şişkinlik şeklinde kendini gösterir. Ketokonazol ve trimetoprim-sulfametoksazol ile başarılı sonular bildirilmişse de, tedavide öncelikli olarak SPIS kullanılması önerilir. Cerrahi eksizyon önerilmez (8).

Lobomikoz (keloidal blastomikoz, lakazios) keloidleri andıran, kütanoz nodüllerle karakterize kronik mantar enfeksiyonudur. Primer olarak Orta ve Güney Amerika’da görülür ve etken mikroorganizma Lacazia loboi (onceki adı ile Loboa loboi)’dir. Lobomikoz yunuslarda da bildirilmiştir. Genetik analizlere dayalı olarak, L.loboi, Paracoccidioides brasiliensis ile yakın ilişkilidir ve lobomikozlu hastaların serumu P.brasiliensis’in antijenlerine (örneğin gp43) karşı reaktiftir (15). Olanak varsa cerrahi eksizyon veya kriyoterapi uygulanır. Mevcut güncel antifungaller, etkisiz bulunmasına karşın, cerrahi tedavi için uygun olmayan bazı hastalar klofaziminle iyileşmiştir.

Gercek mantar hastalığı olmayan prototekoz antifungal ajanlar ile tedavi edilen, implantasyon sonucu gelişen nadir bir enfeksiyondur. Prototeka (aklorofilik alg; genellikle P.wickerhamii) deriye travma sonucunda, sıklıkla kontamine su ile temas sonucu bulaşır. Yaygın klinik görünüm şekilleri; tek plak, nodül ya da ülserler yanında olekranon bursitidir. Ekstremiteler en sık tutulan bölgelerdir. İmmunkompetan hastada kronik, durağan hastalık görülürken, immün yetmezlikli hastalarda algemiyi de içeren yaygın hastalık tablosu bulunabilir. Prototekozun tedavisi zordur. İmmunkompetan konakta cerrahi eksizyon ve sistemik antifungaller (örneğin, amfoterisin B) daha etkilidir (8,14).
Kaynaklar
1. Elgart GW. Chromoblastomycosis. Dermatol Clin. 1996;14:77–83

2. Correia RT, Valente NY, Criado PR, Martins JE.Chromoblastomycosis: study of 27 cases and review of medical literature. An Bras Dermatol. 2010 Aug;85(4):448-54

3. Tuffanelli L, Milburn PB. Treatment of chromoblastomycosis. J Am Acad Dermatol. 1990;23:728–32

4. Criado PR, Careta MF, Valente NY, Martins JE, Rivitti EA, Spina R, Belda W Jr. Extensive long-standing chromomycosis due to Fonsecaea pedrosoi: three cases with relevant improvement under voriconazole therapy. J Dermatolog Treat. 2011 Jun;22(3):167-74

5. Bonifaz A, Saul A, Paredes-Solis V, et al. Treatment of chromoblastomycosis with terbinafine: experience with four cases. J Dermatolog Treat. 2005;16:47–51.

6. Welsh O. Mycetoma. Semin Dermatol. 1993;12:290–5

7.Ahmed AA, van de Sande WW, Fahal A, Bakker-Woudenberg I, Verbrugh H, van Belkum A. Management of mycetoma: major challenge in tropical mycoses with limited international recognition. Curr Opin Infect Dis. 2007 Apr;20(2):146-51

8. Patel S, Sethi A Imported tropical diseases..Dermatol Ther. 2009 Nov-Dec;22(6):538-49

9. McGinnis MR. Mycetoma. Dermatol Clin. 1996; 14:97–104.

10. Davis BA. Sporotrichosis. Dermatol Clin. 1996;14:69–76.

11. Elgart ML. Subcutaneous and miscellaneous mycoses. In: Elewski BE (ed.). Cutaneous Fungal Infections, 2nd edn. Massachusetts: Blackwell Science, 1998:155–97.

12. Hoeprich PD. Sporotrichosis. In: Hoeprich PD, Jordan MC, Ronald AR (eds). Infectious Diseases, 5th edn. Philadelphia: JB Lippincott, 1994:1050–4.

13. Hu S, Chung WH, Hung SI, et al. Detection of Sporothrix schenckii in clinical samples by a nested PCR assay. J Clin Microbiol. 2003;41:1414–8.

14 Kauffman CA, Hajjeh R, Chapman SW. Practice guidelines for the management of patients with sporotrichosis. For the Mycoses Study Group, Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000; 30:684–7.

15. Quan C, Spellberg B.Mucormycosis, pseudallescheriasis, and other uncommon mold infections. Proc Am Thorac Soc. 2010 May;7(3):210-5

16. Vilela R, Mendoza L, Rosa PS. Molecular model for studying the uncultivated fungal pathogen Lacazia loboi. J Clin Microbiol. 2005;43:3657–61.








Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©www.azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə