Smjernice hrvatskog društva za štitnjaču za racionalnu dijagnostiku poremećaja funkcije štitnjače croatian thyroid society guidelines for rational detection of thyroid dysfunction

SMJERNICE HRVATSKOG DRUŠTVA ZA ŠTITNJAČU

ZA RACIONALNU DIJAGNOSTIKU POREMEĆAJA FUNKCIJE ŠTITNJAČE
CROATIAN THYROID SOCIETY GUIDELINES FOR RATIONAL DETECTION OF THYROID DYSFUNCTION

*ZVONKO KUSIĆ, TOMISLAV JUKIĆ, MAJA FRANCESCHI, NINA DABELIĆ, SANJA RONČEVIĆ, LJERKA LUKINAC, ŽELJKA LABAR, NEVEN MATEŠA, MILJENKO SOLTER, DAMIR DODIG, MIRKO KORŠIĆ, ZDENKA BENCE-ŽIGMAN

^*Hrvatsko društvo za štitnjaču; Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Zagreb; Zavod za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Zagreb; Zavod za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja, Klinički bolnički centar Zagreb; Zavod za endokrinologiju Klinike za unutrašnje bolesti, Klinički bolnički centar Zagreb
(Akademik Zvonko Kusić; dr. sc. Tomislav Jukić, dr. med.; prim. dr. sc. Maja Franceschi, dr. med.; Nina Dabelić, dr. med.; prim. dr. Sanja Rončević, dr. med.; dr. sc. Ljerka Lukinac; Željka Labar, dr. med.; prim. dr. sc. Neven Mateša, dr. med.; prof. dr. sc. Miljenko Solter, dr. med.; prof. dr. sc. Damir Dodig, dr. med.; prof. dr. sc. Mirko Koršić, dr. med.; prim. dr. sc. Zdenka Bence-Žigman, dr. med.)
Adresa za dopisivanje: Akademik Zvonko Kusić, Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“, Vinogradska 29, 10 000 Zagreb

e-mail: [e-mail]

Sažetak: Poremećaji funkcije štitnjače su česti u populaciji, osobito u žena, a dijagnostički postupci za utvrđivanje bolesti štitnjače danas se svrstavaju među najčešće izvođene pretrage. Mnoga društva za štitnjaču razvila su vlastite smjernice za dijagnostiku poremećaja funkcije štitnjače. Interdisciplinarni tim stručnjaka Hrvatskog društva za štitnjaču proučio je postojeće smjernice drugih društava za štitnjaču i relevantnu literaturu te uvažavajući našu tradiciju i kliničku praksu razvio smjernice za racionalnu dijagnostiku poremećaja funkcije štitnjače; hipotireoze i hipertireoze. Svrha ovih smjernica je preporučiti valjan i racionalan pristup dijagnostici poremećaja funkcije štitnjače.
Deskriptori: Poremećaji funkcije štitnjače, Dijagnostika, Testovi funkcije štitnjače, Tireotropin, Hipotireoza, Hipertireoza, Praćenje, Probir, Algoritmi i smjernice.

CROATIAN THYROID SOCIETY GUIDELINES FOR RATIONAL DETECTION OF THYROID DYSFUNCTION
Summary: Thyroid dysfunction is common in the population, especially in women, and thyroid diagnostic tests are among the most often used diagnostic procedures nowadays. Many thyroid societies developed guidelines for the detection of thyroid dysfunction. An interdisciplinary team of experts from the Croatian Thyroid Society studied guidelines of other thyroid societies and international publications, and according to our tradition and clinical practice developed guidelines for rational detection of thyroid dysfunction; hypothyroidism and hyperthyroidism. The aim of these guidelines is to recommend evidence-based and rational approach to the detection of thyroid dysfunction.

Descriptors: Thyroid dysfunction, Diagnostics, Thyroid function tests, Thyrotropin, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Follow-up, Screening, Algorithms and guidelines

Uvod:

Uvođenjem visoko osjetljivih testova „treće generacije“ za određivanje tireotropina (TSH) u serumu došlo je do značajne promjene u dijagnostici poremećaja funkcije štitnjače i uvođenja entiteta supkliničkih poremećaja funkcije štitnjače.¹ Danas su dostupni brojni laboratorijski testovi dijagnostike poremećaja funkcije štitnjače. Vrlo često se nepotrebno izvode pretrage oba hormona štitnjače i/ili učestalo određivanje tireoidnih protutijela pa postoji potreba za uvođenjem racionalnosti u taj dio medicinske prakse.

Hrvatsko društvo za štitnjaču osnovano je 30. studenog 2005. godine u Zagrebu. Prvi znanstveni simpozij Društva održan je 29. lipnja 2006. u Hrvatskoj akademiji znanosti i umjetnosti u Zagrebu i bio je posvećen donošenju smjernica i algoritama za dijagnostiku bolesti štitnjače. Sva slična društva u svijetu, okušala su se na tom zadatku koji omogućuje bržu i efikasniju dijagnostiku i time bolju skrb bolesnika. Dijagnostičke i terapijske smjernice za diferencirani karcinom štitnjače Hrvatskog društva za štitnjaču već su objavljene u Liječničkom Vijesniku 2008. godine², a one obuhvaćaju i dijagnostičke i terapijske smjernice kod čvora u štitnjači.

U izradi smjernica i algoritama za racionalnu dijagnostiku poremećaja funkcije štitnjače sudjelovali su vodeći hrvatski stručnjaci svih specijalnosti koji se bave područjem dijagnostike i liječenja bolesti štitnjače. Osnovana je radna skupina Hrvatskog društva za štitnjaču HLZ-a na čelu s akademikom Zvonkom Kusićem, Predsjednikom društva.

RADNA SKUPINA HRVATSKOG DRUŠTVA ZA ŠTITNJAČU ZA IZRADU SMJERNICA ZA RACIONALNU DIJAGNOSTIKU BOLESTI ŠTITNJAČE

Zvonko Kusić^1 Tomislav Jukić^1, Miljenko Solter^2, Zdenka Bence-Žigman^3, Mladen Belicza^4, Boris Bonefačić^5, Velimir Božikov^6, Hrvoje Čupić^4, Nina Dabelić^1, Damir Dodig^3, Danijel Došen^7, Maja Franceschi^1, Mira Halbauer^3, Ivan Karner^8, Anka Knežević – Obad^3; Mirko Koršić^9, Ljerka Lukinac^1, Neven Mateša^1, Ivan Mihaljević^8, Marijan Petek^1, Vlado Petric^10, Drago Prgomet^11, Ante Punda^12, Sanja Rončević^1, Vladimir Sarnavka^13, Juraj Smoje^8, Aleksandar Smokvina^5, Ante Staničić^12, Franjo Škreb^14, Hrvojka Tomić – Brzac^3, Milan Vrkljan^2, Josip Žmire^15.

¹Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“; ²Zavod za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“; ³Klinički zavod za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja, Klinički bolnički centar Zagreb; ⁴Klinički zavod za patologiju „Ljudevit Jurak“, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“; ⁵Odjel za nuklearnu medicinu, Klinički bolnički centar Rijeka; ⁶Klinika za internu medicinu, Klinička bolnica Dubrava; ⁷Služba za tumore glave i vrata Klinike za tumore, Zagreb; ⁸Odjel za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja, Klinička bolnica Osijek; ⁹Zavod za endokrinologiju Klinike za unutrašnje bolesti, Klinički bolnički centar Zagreb; ¹⁰Klinika za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“; ¹¹Klinika za bolesti uha, nosa i grla i kirurgiju glave i vrata, Klinički bolnički centar Zagreb; ¹²Odjel za nuklearnu medicinu, Klinički bolnički centar Split; ¹³Klinika za pedijatriju, Klinički bolnički centar Zagreb; ¹⁴Zavod za nuklearnu medicinu, Klinička bolnica Dubrava; ¹⁵Sveučilišna klinika „Vuk Vrhovac“
U tehničkoj podršci sudjelovali su Josip Staničić, Marin Prpić i Jure Murgić iz Klinike za onkologiju i nuklearnu medicinu Kliničke bolnice „Sestre milosrdnice“.
Radna skupina je proučila postojeće smjernice značajnih svjetskih društava za štitnjaču^3-9, relevantnu literaturu, uvažavajući našu tradiciju i kliničku praksu, te je održala više sastanaka sa iscrpnim i korisnim raspravama. Smjernice je akademik Zvonko Kusić predstavio na Prvom znanstvenom simpoziju Društva 29. lipnja 2006. u Hrvatskoj akademiji znanosti i umjetnosti u Zagrebu.

Potom su Smjernice objavljene na stranici Hrvatskog društva za štitnjaču www.stitnjaca.org, za otvorenu raspravu i preporuke.

Ove smjernice predstavljaju znanstveno utemeljenu preporuku za optimalnu i racionalnu obradu bolesnika, a temelje se na kritički revidiranim i primjenjivim dokazima (“evidence based medicine”). Smjernice i algoritmi nisu namijenjeni kao rigidni standard; kod svakog bolesnika neophodan je individualni pristup dijagnostici bolesti štitnjače.

Racionalna primjena laboratorijskih testova funkcije štitnjače

Smjernice svih Društava za štitnjaču ^3-9 predlažu određivanje tireotropina (TSH) u serumu kao prvi test za otkrivanje poremećaja funkcije štitnjače. Određivanje TSH u serumu je izvrstan test probiranja na hipotireozu i hipertireozu, a u ambulantnim uvjetima najosjetljiviji test za otkrivanje blagog (supkliničkog) poremećaja funkcije štitnjače.¹⁰ Ekonomski je opravdan u većini slučajeva kao što je probiranje ili otkrivanje poremećaja funkcije štitnjače u pojedinih bolesnika s nespecifičnim simptomima, anglosaksonski „case finding“.^3,7 Pouzdanost mjerenja TSH podrazumijeva intaktnu hipotalamo-pituitarnu osovinu¹¹ i stabilno stanje štitnjače bez obzira na funkciju.⁴ Tada je odnos TSH i slobodnog tiroksina (FT4) - TSH/FT4 obrnuto log/linearan¹², pa male promjene FT4 uzrokuju višestruke promjene TSH. Zbog poboljšanja osjetljivosti i specifičnosti metoda određivanja TSH, indirektni pristup putem mjerenja TSH omogućava bolju osjetljivost otkrivanja poremećaja funkcije štitnjače u odnosu na FT4.⁴ Tireotropin nije pod utjecajem promjene koncentracije specifičnih proteinskih nosača hormona štitnjače u krvotoku.

Ako je TSH u granicama normale, bolesnik je u eutireozi i nije potrebno daljnje određivanje hormona štitnjače. Povišena vrijednost TSH upućuje na hipotireozu pa je potrebno dodatno odrediti ukupni tiroksin (T4) ili slobodni tiroksin (FT4) radi utvrđivanja radi li se o klinički manifestnoj ili supkliničkoj hipotireozi. Niska (suprimirana) vrijednost TSH zahtijeva određivanje FT4 (T4) i slobodnog trijidtironina (FT3) ili ukupnog trijodtironina (T3) radi obrade hipertireoze.

U stanjima koja utječu na promjenu specifičnih proteinskih nosača, procjena slobodnih hormona štitnjače je pouzdanija od određivanja ukupnih hormona štitnjače. Stanja koja mijenjaju koncentraciju tiroksin-vezujućeg globulina (TBG, od anglosaksonski thyroxine-binding globulin) prikazana su u tablici 1. U praksi najčešće susrećemo uzimanje kontraceptiva, estrogena ili stanje trudnoće. Tada je povišena razina ukupnih hormona štitnjače zbog povišene razine TBG-a, a ne zbog poremećaja funkcije štitnjače. Promjene koncentracije specifičnih proteinskih nosača mijenjaju ukupne hormone štitnjače, ali ne utječu na promjenu funkcije štitnjače, odnosno razinu slobodnih hormona štitnjače.

Tablica 1.

Međutim, današnje laboratorijske metode određivanja slobodnih hormona štitnjače zapravo donose procjenu slobodnih hormona štitnjače i nisu potpuno neovisne o promjeni koncentracije specifičnih proteinskih nosača, ali su dijagnostički pouzdanije od određivanja ukupnih hormona u uvjetima poremećene koncentracije TBG-a.⁴ Jedino tehnike koje se temelje na fizičkom odvajanju slobodnog od ukupnog hormona kao što su ekvilibrijska dijaliza, ultrafiltracija ili gel filtracija izravno mjere FT4 i FT3_, ali su složene i skupe za rutinsku primjenu.⁴

Lijekovi poput furosemida, salicilata, karbamazepina i fenitoina^4,13,14 te posebno heparin^4,15,16 kompetitivno inhibiraju vezanje hormona štitnjače na proteinske nosače u uzorku i akutno povisuju udio FT4 i FT3. U tim slučajevima dolazi do lažnog povišenja slobodne frakcije hormona štitnjače.¹⁴ Heparin indukcijom lipoprotein lipaze dovodi do povišenja slobodnih masnih kiselina u serumu koje su inhibitori vezanja hormona štitnjače na proteinske nosače.^15,16

U slučaju neodgovarajućeg nalaza FT4, u odnosu na kliničku sliku i nalaz TSH, potrebno je odrediti T4, jer pogreške rijetko djeluju na oba sustava u istom smjeru, ali vrijedi i obrnuti princip.

Određivanje T4 (FT4) je pouzdaniji pokazatelj funkcije štitnjače u odnosu na TSH 2-3 mjeseca nakon početka liječenja hipertireoze tireostaticima ili jodom-131 ili 2-3 mjeseca nakon početka liječenja hipotireoze.⁴ U navedenim okolnostima serumski T4 (FT4) se normalizira ranije nego TSH. Najmanje 6-12 tjedana je potrebno za prilagodbu pituitarne sekrecije TSH novoj serumskoj razini hormona štitnjače.¹⁷

U bolesnika u kojih nije postignut adekvatan učinak nadomjesnim liječenjem L-tiroksinom (L-T4) potrebno je odrediti T4 (FT4) i TSH. To uključuje i bolesnike sa sumnjom na neredovito uzimanje L-T4.

U teško oboljelih često nalazimo patološke testove funkcije štitnjače uz odsutnost poremećaja funkcije štitnjače,⁴ a to stanje nazivamo netireoidna bolest štitnjače.¹⁸ Najčešće se javlja u bolesnika hospitaliziranih u jedinicama intenzivne njege. Često nalazimo snižene vrijednosti hormona štitnjače. U akutno oboljelih TSH može biti suprimiran, a u fazi oporavka blago povišen. Zbog toga je specifičnost određivanja TSH u hospitaliziranih bolesnika manja, osobito ako uzimaju glukokortikoide^19,20 u velikim dozama ili dopamin²¹ jer oba lijeka inhibiraju lučenje TSH. Istovremeno određivanje T4 i TSH se preporuča u teško oboljelih radi otkrivanja poremećaja funkcije štitnjače, jer metode procjene FT4 nisu pouzdane u navedenim okolnostima.⁴ Ako su vrijednosti T4 i TSH usklađene, npr. visok TSH uz nizak T4, tada se radi o poremećaju funkcije štitnjače, u navedenom slučaju o primarnoj hipotireozi, ali ako vrijednosti T4 i TSH nisu uklađene tada se najvjerojatnije radi o netireoidnoj bolesti štitnjače.

Određivanje T3 (FT3) rjeđe se primjenjuje u rutinskoj praksi. Zbog povećane pretvorbe FT4 u FT3 u stanju hipotireoze, T3 (FT3) u bolesnika u hipotireozi ostaje dugo u granicama normale i snižen je jedino u dogotrajnoj teškoj hipotireozi. Zbog toga određivanje T3 (FT3) ima malu osjetljivost u otkrivanju hipotireoze i rutinski se ne primjenjuje.

U bolesnika u hipertireozi potrebno je uz T4 (FT4) odrediti i T3 (FT3). Određivanje T3 (FT3) važno je u dijagnostici i praćenju odgovora na liječenje Gravesove hipertireoze, ali i u dijagnostici toksičnog adenoma i multinodulane toksične guše jer je u navednim poremećajima povišen T3 (FT3) često prvi znak hiperfunkcije. Često je povišen T3 (FT3) prvi znak recidiva autoimune Gravesove hipertireoze. Nadalje, povišen T3 (FT3) nalazimo kod tireotropinoma i sindroma rezistencije na hormone štitnjače. Povišen ili paradoksalno normalan T3 upućuje na hipertireozu u netireoidnim bolestima.

Protutijela na tireoidnu peroksidazu (TPO) i/ili protutijela na tireoglobulin (TGA) su čest nalaz u bolesnika s autoimunim poremećajem štitnjače, ali u pojedinih bolesnika mogu biti i negativna. Protutijela na TPO su često pozitivna u bolesnika koji imaju Hashimotov ili atrofični tiroiditis i njihova pojava obično prethodi poremećaju funkcije štitnjače. Nađeno je da 4,3% bolesnika s blago povišenim TSH i pozitivnim TPO prijeđe godišnje u hipotireozu za razliku od 2,6% bolesnika s negativnim TPO.²² Pozitivan nalaz TPO može pomoći pri odluci u liječenju graničnih slučajeva.^23,24 Pozitivna TPO su rizični čimbenik razvoja hipotireoze u bolesnika koji uzimaju amiodaron, interferon ili litij⁴, razvoja hipotireoze tijekom trudnoće^24,25 i nakon postpartalnog tiroiditisa.²⁶ Nađena je povezanost pobačaja i neuspjeha in-vitro fertilizacije s pozitivnim TPO.^24,27

Protutijela na TSH receptor specifična su za Gravesovu bolest. Mogu potvrditi etiologiju hipertireoze u klinički nejasnim slučajevima. Visoka protutijela na TSH receptor predstavljaju rizik pogoršanja oftalmopatije nakon liječenja Gravesove hipertireoze jodom-131.²⁸ Međutim, njihova je najveća praktična vrijednost u predviđanju relapsa Gravesove hipertireoze nakon završetka liječenja tireostaticima.²⁹ Određivanje TSH-receptor protutijela u praćenju medikamentoznog liječenja Graveove hipertireoze se ne preporuča.³⁰

Smjernice za racionalnu dijagnostiku hipotireoze

Hipotireoza je stanje hipometabolizma uslijed smanjene funkcije štitnjače ili točnije izostanak učinka hormona štitnjače u stanicama. Hipotireoza je najčešći poremećaj funkcije štitnjače uz prevalenciju 1-2% u žena i 0,2% u muškaraca²² , a prevalencije supkliničke hipotireoze iznosi čak 5-20% u starijih žena.^{24, 31-36}

Uglavnom je uzrokovana bolešću štitnjače ili postupkom koji dovodi do razaranja žljezdanog parenhima i/ili uzrokuje poremećaj sinteze hormona štitnjače.^37-39 U takvom se obliku naziva primarnom hipotireozom, a obilježena je visokom koncentracijom TSH i sniženom koncentracijom FT4 u serumu. Primarna hipotireoza je uzrok oko 95% svih slučajeva hipotireoze. Zbog toga je određivanje TSH u serumu izvrstan test probiranja na hipotireozu u ambulantnim uvjetima u bolesnika s nespecifičnim simptomima kao što su umor, depresija ili poremećaji menstrualnog ciklusa.¹⁰

Supklinička hipotireoza je stanje blago povišene serumske razine TSH uz normalnu koncentraciju FT4 u serumu.^23,24,35

Najčešći uzrok primarne hipotireoze je kronični autoimuni (Hashimotov) tiroiditis.⁴⁰ Primarna hipotireoza je često posljedica liječenja Gravesove hipertireoze jodom-131.⁴¹ Može također nastati nakon operacije štitnjače ili vanjskog zračenja područja glave i vrata. Lijekovi koji koče sintezu hormona šitnjače mogu uzrokovati hipotireozu, a to su najčešće tireostatici. Amiodaron⁴², litij i interferon također mogu uzrokovati hipotireozu.^38,39 Teški nedostatak joda također može uzrokovati hipotireozu zbog nedostatne sinteze hormona štitnjače. Izrazito rijetki uzroci hipotireoze su infiltrativne bolesti štitnjače kao što je npr. amiloidoza.

Smanjena stimulacija štitnjače putem TSH vrlo je rijedak uzrok hipotireoze, a može biti uzrokovana poremećajem u hipofizi (sekundarna hipotireoza) ili hipotalamusu (tercijarna hipotireoza). Poremećaji u hipotalamusu uzrokuju poremećaj lučenja tireotropin-oslobađajućeg hormona (TRH). Sekundarna i tercijarna hipotireoza obično se nazivaju centralnom hipotireozom, a zajedničko obilježje im je niska ili nedovoljno povišena razina TSH u serumu u odnosu na sniženu razinu FT4.^38,39 Smanjeno lučenje TSH iz hipofize obično je povezano sa smanjenim lučenjem ostalih hormona hipofize.

Uzroci prolazne hipotireoze su tihi, postpartalni i subakutni tiroiditis.^38,39

Konatalna hipotireoza je najčešće uzrokovana poremećajima embriogeneze štitnjače kao što su ektopija, aplazija ili hipoplazija, a nasljedni poremećaji metabolizma hormona štitnjače čine oko 10-15% slučajeva konatalne hipotireoze. Centralna konatalna hipotireoza javlja se izuzetno rijetko, a nastaje zbog poremećaja razvoja na razini hipofize i hipotalamusa. Izuzetno rijetko je uzrokovana nasljednim poremećajem biosinteze TSH.⁴³

Simptomi i znakovi hipotireoze

Klinički simptomi i znakovi hipotireoze posljedica su smanjenog učinka hormona štitnjače u perifernim tkivima. Težina bolesti varira od subkliničke hipotireoze do miksedemske kome. Glavna odrednica kliničkih obilježja bolesti je dob. Hipotireoza tijekom fetalnog života i u ranom djetinjstvu može uzrokovati brojne razvojne i funkcijske poremećaje od kojih je najvažniji poremećen razvoj mozga uz posljedično zaostajanje u psihofizičkom razvoju. Ti razvojni poremećaji su trajni ako se na vrijeme ne započne liječenje supstitucijom hormonima štitnjače. U starije djece simptomi mogu biti teški ali su reverzibilni. Posljedica hipotireoze u starije djece je usporen rast i spolno sazrijevanje. Stariji bolesnici imaju manje simptoma, oni su uglavnom nespecifični i najčešće se pogrešno pripišu starenju.

Opći simptomi i znakovi hipotireoze posljedica su usporenog metabolizma, a to su: osjećaj hladnoće, smanjeno znojenje, porast tjelesne težine, opstipacija, slabost, iznemoglost, pospanost, bezvoljnost, usporeni pokreti i govor. Koža je suha, gruba, blijeda i hladna, a u dugotrajnoj hipotireozi može biti žuto obojena. Kosa u hipotireozi pojačano ispada, a nokti su tanki, krhki i deformirani. Također se mogu javiti poremećaji menstrualnog ciklusa, artralgije i parestezije. U EKG-u nalazimo bradikardiju i mikrovoltažu. U laboratorijskim nalazima možemo naći anemiju, hiperlipidemiju i povišene vrijednosti kreatin fosfokinaze u serumu. Simptomi i znakovi hipotireoze u starijih bolesnika su uglavnom nespecifični i najčešće se pogrešno pripišu starenju.

Dugotrajna teška hipotireoza dovodi do razvoja miksedema koji je klinički obilježen tjestastim edemom zbog nakupljanja gikozaminoglikana u supkutanom tkivu bolesnika. Najčešće nalazimo periorbitalne edeme i edeme ruku i nogu.

U Tablici 2 navedene su skupine bolesnika u kojih se primjenjuju smjernice i algoritam za racionalnu dijagnostiku hipotireoze, a na Slici 1 algoritam racionalne dijagnostike hipotireoze. U Tablici 3 prikazane su smjernice za praćenje bolesnika s hipotireozom.

Tablica 2 Slika 1 Tablica 3

Smjernice za racionalnu dijagnostiku tireotoksikoze

Tireotoksikoza je klinički sindrom hipermetabolizma i hiperaktivnosti kod kojega su povišene serumske vrijednosti hormona štitnjače: slobodnog tiroksina (FT4), slobodnog trijodtironina (FT3) ili oba hormona istovremeno. Tireotoksikoza je širi pojam od hipertireoze jer obuhvaća sva stanja s povišenom razinom hormona štitnjače u serumu. Hipertireoza označava pojačano stvaranje i izlučivanje hormona štitnjače zbog pojačanog rada žlijezde. Većina bolesnika u tireotoksikozi imaju hipertireozu, no kada je tireotoksikoza posljedica upale štitnjače s posljedičnim razaranjem tkiva i oslobađanjem pohranjenih hormona u krvotok, ili su hormoni štitnjače uneseni u organizam izvana, npr. lijekovima ili hranom, tada se ne radi o hiperfunkciji odnosno hipertireozi. Klinička obilježja tireotoksikoze su uglavnom neovisna o uzroku poremećaja, međutim neka upućuju na njen uzrok. Npr. klinički znakovi oftalmopatije uz simptome i znakove hipertireoze upućuju na Gravesovu bolest. Palpatorni nalaz čvorova štitnjače uz simptome i znakove hipertireoze, osobito u starijih bolesnika upućuje na multinodularnu toksičnu gušu. Palpatorni nalaz većeg solitarnog čvora uz simptome i znakove hipertireoze upućuje na toksični adenom, a nalaz bolne, osjetljive i često tvrde, čvoraste štitnjače upućuje na subakutni tireoiditis. Važno kliničko obilježje je i trajanje tireotoksikoze. Bolesnici s tireotoksikozom uzrokovanom upalom štitnjače obično imaju simptome tek nekoliko tjedana dok bolesnici s Gravesovom hipertireozom mogu imati simptome više mjeseci. Neophodno je utvrditi uzrok tireotoksikoze jer je različit terapijski pristup pojedinom poremećaju, a razlikuje se i prognoza.^44,45

Supklinička tireotoksikoza je stanje snižene razine titeotropina (TSH) u serumu uz normalnu vrijednost FT3 i FT4.^24,46,47 Bolesnici u supkliničkoj tireotoksikozi obično nemaju simptome bolesti ili su simptomi blagi i nespecifični. Uzroci supkliničke tireotoksikoze su isti kao i uzroci klinički izražene tireotoksikoze, međutim za razliku od klinički izražene bolesti koja je najčešće uzrokovana Gravesovom hipertireozom, najčešći uzrok supkliničke tireotoksikoze je povećan unos hormona štitnjače u bolesnika na nadomjesnim ili supresijskim liječenjem L-tiroksinom.^24,46,47
Gravesova hipertireoza (Basedowljeva bolest)

U područjima s dostatnim unosom joda Gravesova hipertireoza (Basedowljeva bolest) je daleko najčešći uzrok tireotoksikoze. Obuhvaća oko 80-90%, a u područjima s nedostatnim unosom joda oko 50-60% svih slučajeva tireotoksikoze.^48,49 Najčešće se javlja u žena u dobi 20-50 godina, no može se javiti u svim dobnim skupinama. Gravesova hipertireoza je autoimuna bolest, a patogenetski mehanizam su TSH-receptor stimulirajuća protutijela koja potiču pojačan rad štitnjače neovisno o tireotropinu uz često nastanak difuzne guše.⁵⁰ Vrijednost TSH je izrazito snižena, a uz hipertireozu najčešće nalazimo oftalmopatiju, a rjeđe dermatopatiju i akropatiju.